https://mp.weixin.qq.com/s/CvZbX-mknEZKye3rW6CJsg济南市中心医院微信公众号推送每年到了寒暑假,总有大批的家长带着孩子前来咨询:大夫,您看我儿子的包皮到底要不要割?其实要回答这个问题,首先得明确三个概念:包皮过长、包茎和包皮嵌顿。简单来说,包皮过长就是包皮覆盖住阴茎头,但是可以轻松的翻开。包茎的话就是包皮外口过小,紧箍住阴茎头,不能轻易翻开,强行上翻的话,可能导致阴茎头和包皮水肿、淤血,称为包皮嵌顿。包茎和包皮过长的危害有哪些?包茎的危害包括:①影响阴茎的正常发育;②包皮垢累积导致龟头包皮炎,甚至引起尿路感染、肾功能损害;③性交疼痛、包皮嵌顿;④长期炎症刺激有可能诱发阴茎癌及配偶宫颈癌。单纯包皮过长的话,危害主要是炎症,但反复炎症也可能造成炎性包茎继发其他损害。割包皮的人多吗? 割包皮,学名包皮环切术,已有数千年的历史,最古老的证据大概是4000年前的一副浮雕。从世界范围来看的话,穆斯林、犹太人和美国人的包皮环切率比较高一些,这与宗教信仰、医学观念等有关。在19世纪中期的美国,割包皮一度成为身份的象征,代表的是清洁、健康的社会精英阶层,甚至有些女性拒绝和没有割过包皮的男性交往。目前在我们国内的话,南方人医学观念强、比较积极,很多家长带着孩子去割包皮,而北方人可能相对保守一些。到底什么情况下应该割包皮呢? 对于包茎的患者,除婴幼儿外,是绝对要割的,看看上面讲的那些危害就知道了,曾经接诊过几个20多岁的先天性包茎患者,龟头发育不良,只有小拇指肚大小。对于包皮过长的患者,一般情况下可以多清洗,不一定非要手术,但是合并包皮外口有明显狭窄环、反复炎症、包皮黏连、炎性增厚、皲裂等情况的还是要手术治疗,而且包皮环切确实可以减轻炎症、减少性传播疾病、降低敏感度,甚至有可能延长“时间”哦…迄今为止,还没有对包皮环切术的最佳年龄达成统一意见。对于儿童来说,三岁以内大部分是生理性包茎,可以等待观察或采用保守治疗。保守治疗一种是外用糖皮质激素软膏,另一种是一岁以后洗澡时家长及时给孩子清洗并慢慢上翻包皮。排尿时包皮鼓泡并不是包皮环切的绝对适应症,但是反复发生炎症的还是要尽早处理。学龄前后的包茎多为真性包茎,部分学者认为需手术处理,也有学者认为可以先保守处理,等到十二三岁青春期发育前再视情况手术治疗。 还有一个特殊人群—老年人。其实这个群体中好多人都存在包茎的问题,大多是包皮过长清洗不及时导致的炎性包茎,但他们大多羞于启齿。对老年人来说要做到经常洗澡还是很困难的,也很危险,因为有可能滑倒导致骨折等情况的发生。所以对于老年人或者即将步入老年的中年男性来说,如果存在包茎、包皮外口狭窄环、反复感染等情况的话,还是尽早手术为好。那么手术怎么做呢? 在非洲某些部落里,割包皮是习俗,但也是很血腥的事情:把包皮拉长放到木头上,然后一刀砍下,想想就不寒而栗。好在我们是文明社会,不会这么粗鲁,具体来说近年来包皮环切术式主要分为三大类:传统手术、套环手术、吻合器手术。具体优缺点如下表所示。目前来讲,套环手术已基本淘汰,而吻合器手术是主流,手术时间短、愈合美观,应用最为广泛。包皮手术有危险吗?包皮环切术作为一种手术方式,肯定存在一定的风险和并发症,简单来说包括麻醉药物过敏、水肿、出血、瘢痕形成等,所以对麻药过敏、凝血功能异常、瘢痕体质的人手术要慎重。但正如我们吃饭、喝水、走路同样存在风险一样,发生率极低,一般来说,门诊局麻手术,随做随走,还是比较安全的。包皮手术什么季节做好呢?关于手术时间,有人觉得夏天好,有人觉得冬天好。其实,包皮手术并不需要选择什么“良辰吉日”。拿吻合器法来说,手术后共需换药三次,7天后就可以拆掉纱布,只要穿宽松的衣裤、避免剧烈活动即可,日常活动不受影响。春夏秋冬皆可做。最后,敲黑板划重点啦!1.对于儿童的包茎,不一定非要手术2.该做的时候一定要做,绝不能耽误,影响发育可是一辈子的事情3.关爱老年人,不要忽视这个群体4.一定要到正规医院!正规医院!正规医院!5.本科室博士亲自主刀,你值得拥有!以上内容参考于:1.《外科学》第八版;2.欧洲泌尿外科协会(EAU)包茎治疗指南(2019);3.包皮环切术中国男科专家共识(2016版)。图片来自网络。
济南市中心医院微信公众号推送https://mp.weixin.qq.com/s/tFr2qu7hXFktJNfPyJWQxQ前不久,我院泌尿外科高兴华医生接到一通咨询电话,对方询问泌尿外科能不能做经皮肾镜碎石术。高大夫告诉患者:作为中华医学会指定的泌尿结石培训基地,经皮肾镜碎石术是我们的常规手术,患者可以随时来门诊就诊,我院对此类手术技术已经非常成熟。患者又说,他的情况有点特殊,他是一位高位截瘫患者,家在章丘,因左肾萎缩并伴有大量结石,当地医院说微创手术保肾取石难度太大,推荐到济南市中心医院泌尿外科咨询就诊。因为他行动不便,所以想提前打电话跟医生交流咨询一下。高兴华医生告诉这位患者,作为山东省医学会泌尿结石学组的组长单位,科室每年都接诊大量复杂性结石患者,但对于这位患者,具体情况还需要当面评估他的身体情况、结石情况,以及左肾目前的功能,才能决定手术方式,建议患者携带检查结果约好时间来院就诊。到了约定的时间,在家属的陪同下,患者来到了中心医院泌尿外科,高兴华医生查体后了解到,这位患者姓耿,男性,55岁,外伤后高位截瘫近20年,目前双上肢可完成部分动作,双上肢以下的肢体瘫痪。CT显示左肾实质萎缩,左肾结石、左输尿管结石、膀胱结石,病情确实比较复杂。高医生立即向张龙洋主任、郭峰主任汇报了患者的病情。张龙洋主任指示:先进行检查,综合评估患者肾功能检查,如果患者的左肾仍有功能,那就进行微创手术保肾取石;如果左肾已经没有功能,就考虑肾切除。3月25日,患者入院,肾功能检查提示左肾仍有部分功能,所以,泌尿外科最终确定了为患者实施“经尿道膀胱结石碎石术+输尿管镜碎石术+经皮肾镜碎石术”,由于前期评估患者结石数量多,加上患者体质较差,为保障安全,决定经皮肾镜手术可分两次完成。高兴华医生仔细向患者及家属讲解了手术方式、风险等情况。考虑到耿先生家庭情况,在确保安全的前提下,手术方案中还考虑到如何紧密衔接、尽可能缩短住院天数,减少花费。2019年4月1日,在麻醉科金树安主任监护下,手术如期进行。因为患者高位截瘫,手术麻醉采用局麻+监护的方式。由于患者不能自主活动并体重达90公斤,所以给手术工作带来巨大挑战,在碎石中心王芳菲、段光兰、江秋芬、陆世祥等护理人员紧密配合下,高兴华医生完成膀胱结石和输尿管结石手术后,张龙洋主任进行经皮肾镜碎石术。张主任在B超引导下精准穿刺左肾中盏后组穹窿部,因为在这个部位穿刺出血最少、手术最安全。穿刺成功后建立直径约6毫米工作通道,见左肾内大量灰白色结石,考虑为患者截瘫后长期尿潴留并感染所致的感染性结石。术中采用超声吸附的方式将此通道可见结石粉碎并吸出体外。术后患者生命体征较平稳,复查显示左肾少部分结石残留,由于患者长期截瘫体质较差,休养一周后,4月9日为患者行经皮肾镜二期碎石术。本次手术由麻醉科王芹主任监护,由碎石中心王芳菲、李海博、宁岩、陆世祥等负责手术护理工作。术中张龙洋主任在B超引导下穿刺目标结石所在肾盏成功,超声吸附碎石并吸出体外。经两通道反复探查未见明显结石残留后结束手术,用时不足半小时。术后CT复查结石已完全取净,患者和家属非常感谢。家属反复说:没想到患者这种高位截瘫的情况,还能保住左肾,而且创伤小,患者恢复快。据张龙洋主任介绍:经皮肾镜碎石术是目前公认的处理复杂性肾结石的首选方式,具有创伤小、时间短、取石效率高等优点。但这种手术方式对于手术者的通道设计、精准穿刺方面具有较高的要求,并且存在出血和感染的风险,所以一般基层医院不具备开展条件。而我院泌尿外科已开展此种手术近20年,完成手术数千例,未出现严重并发症,获得了患者及同行的广泛赞誉。每年都有大量外地复杂性结石患者经推荐转诊来院手术。2016年中华医学会向济南市中心医院泌尿外科颁发了山东省唯一一家“全国县级人才培养计划泌尿结石培训基地”,张龙洋主任担任基地负责人。这也是国内同行及中华医学会对科室工作成绩的充分肯定!济南市中心医院泌尿外科目前可开展体外碎石术、输尿管硬镜碎石术、输尿管软镜碎石术、经皮肾镜碎石术(标准通道、微通道及超微通道)、双镜联合碎石、腹腔镜输尿管切开取石、结石成分分析等一系列的结石相关工作,可以为广大的泌尿结石病患者提供咨询、治疗、康复及预防方面的优质服务。
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家住济南市无影山路的彭女士70多岁了,没想到平静的晚年生活被一次血尿而改变,她说:“2018年9月份,也没什么征兆,一天早晨,突然就发现尿血了,还是鲜血,吓得我不轻,赶紧上医院。”与多数老年人一样,彭女士平时十分注重养生,特别相信中医。这一次发现血尿,她还是到了平时经常就诊的一家大型中医院,她说:“1986年,因为生病,一个月里,我的头发全白了,按中医说我属于气血两亏的体质,所以这些年都是靠中医调理,我特别崇拜中医,没想到,在尿血这个问题上,中医院的医生说肯定是膀胱的问题,反复检查也没找到病因,到了中心医院才知道原来是‘额外肾’作祟!”2019年2月18日,济南市中心医院泌尿外科主治医师高兴华告诉我们:“额外肾,是先天性的,几率很低,实际就是人的第三个肾,通常体积较小,不及正常肾的五分之一。自1656年发现首例额外肾,至今国际上文献报道不超过100例,普通人群中属于极其罕见的个例。但是,如此少见的额外肾,却给这位患者带来了麻烦,就是这个额外肾癌变,才导致患者血尿,因为输尿管镜活检病理性质为尿路上皮癌。我们在手术中,把这个额外肾,连带它所在这一侧的肾一起进行了切除,这也是为了防止癌细胞沿输尿管向上向下蔓延的标准处理方案。”从第一次发现血尿到2018年12月初住进济南市中心医院泌尿外科,这期间彭女士先后就诊过三家大医院:“因为不是持续性血尿,有时候几天自己就好了,所以发现了,我就上医院。每个医院的医生一听病情,就说是膀胱的事儿,都让做B超,然后就显示一切正常,其中一家医院还专门托熟人找了做B超最好的主任也没看出啥问题。我就郁闷,明明是我的身体出了问题,怎么就一切正常?”2018年11月下旬,又出现血尿,这次做B超,还是“正常”,家人提出“能不能办住院,全身都查一查,把病因找出来?”医生的答复更是让患者及家人不解:“不行,查出了问题,才能办理住院,你要想查,就在门诊再做个CT!”全家人一商量,CT做了要是也没事,又该怎么办呢?专家一天换一个,这样啥时候才能查明白?抱着试试看的态度,彭女士又来到离家较远的济南市中心医院。对这次的选择,患者十分感慨:“中心医院泌尿外科高兴华医生一接诊,就告诉我,像这种间歇无痛性肉眼血尿是泌尿系统肿瘤的突出特点,需要办理住院,进行系统检查,必须找到血尿的病因。”济南市中心医院的CT检查显示,“输尿管上有软组织影”,主治医师高兴华解释说:“诊断的过程比较复杂,因为CT只是显示软组织影,一般会考虑输尿管肿瘤,又进行强化CT,主要确定肿瘤情况和周围有无浸润。我们还进行了输尿管镜检查,并取了病理。最终确诊这位患者多长了一个额外肾,而且这个额外肾和正常肾共用一条输尿管,只是目前这个额外肾发生癌变,里面是一个瘤子,已经没有任何功能了。对于为什么患者在此之前的几家医院做B超,都发现不了额外肾的情况,高医生解释道:“由于这个额外肾位于输尿管偏下位置,一般B超检查只看输尿管形态,输尿管周围有很多其他组织遮盖,B超发现不了是正常的,而且额外肾的发生率太低,很难考虑到!”老年人血尿 需警惕泌尿系统肿瘤明明是额外生长成形的一个肾,怎么就恶变,而且还发生间歇性血尿呢?事情如此诡异,难免令多数人想不通。高兴华主治医师介绍说:“人体的组织器官就是这样奇怪,只要是畸形的东西,容易出现炎症、坏死,或者恶变可能。这位患者的间歇性血尿症状,原因就是这个额外肾所生长的肿瘤,由于肿瘤含有丰富的血管组织,所以它生长到一定程度就会破裂、出血,顺着输尿管流到膀胱,最终形成血尿。”2018年12月11日,济南市中心医院泌尿外科副主任郭峰、主治医师高兴华为患者实施了完全腹腔镜下肾输尿管切除术+膀胱袖状切除术(右),郭峰主任告诉我们:“老年患者出现血尿,在临床上是一个较为常见的症状,原因有很多种,泌尿系统感染、结石,都有可能引起血尿,但这些一般会有疼痛等其他症状,而无痛性血尿,对于老年人最值得警惕的原因就是泌尿系统肿瘤,因此建议老年朋友重视这个问题,一旦发生这种情况,要彻底检查,万万不可拖延,以免贻误治疗。”
对于王女士全家来说,刚刚过去的春节并不像往年那样轻松愉快,甚至可以说是心惊胆战。 事情还得从春节前的一次查体说起。春节前,王女士因为腰部不舒服,在离家较近的医院做了一个彩超,结果发现右肾上有一个肿块,接近4公分。王女士的丈夫董先生本身就是一名医生,当他看到彩超结果时,“肾癌”两个字一下子浮现在脑海中,犹如晴天霹雳一般。两人刚刚结婚没多久,还没有孩子,如果真是肾癌的话,对于这个甜蜜幸福的家庭来说,无疑是一个重创。 对于这样的检查结果,董先生不敢对妻子做过多解释。经多方打听他了解到,山东大学附属济南市中心医院泌尿外科郭峰主任团队,对此类手术有丰富的经验。于是他带着检查结果找到了郭峰主任。郭主任根据彩超结果初步考虑右肾肿瘤诊断较明确,但良恶性暂无法鉴别,建议住院进一步检查。 由于临近春节,董先生担心住院会对妻子造成心理压力,所以要求在门诊上进一步检查确诊。然而,强化CT显示肾癌可能性大,这让董先生心头的阴霾更重了。春节刚过,董先生立即给妻子办理了住院手续。住院后进行了肾脏磁共振检查,郭峰主任及放射科周鹏主任仔细阅片后,考虑肾嗜酸细胞瘤可能性大,但也不能完全排除肾癌可能。郭峰主任与高兴华主治医师、邢庆菲住院医师进行病例讨论,考虑到王女士只有27岁,并且综合判断良性肿瘤可能性大,应尽可能减少创伤,在保证充分切除肿瘤的前提下,尽可能保留正常的肾组织,最终制定了腹腔镜下右肾半肾切除术的治疗方案。 2019年2月20日上午,郭峰主任医师与高兴华主治医师采用微创的经腹腹腔镜,仅用4个一公分左右的小孔进行手术操作。术中发现右肾上极直径约4公分肿块,紧邻右肾静脉,并有独立供血动脉。郭峰主任仔细游离出肿瘤与肾静脉的间隙,找到肿瘤的供血动脉并结扎。暂时阻断肾动脉和肾静脉血流后,行右肾半肾切除术,然后将创面严密缝合,松开血管夹的一刻,肾脏立即由青紫变得粉红,血运良好,创面没有丝毫出血,手术非常成功! 术后王女士的身体很快恢复,经过一周的心理煎熬,终于等到了病理报告:肾嗜酸细胞腺瘤!一种发病率仅次于错构瘤的良性肿瘤,全家人心里的石头终于落了地。这也算是虚惊一场。术后复查CT显示手术部位恢复良好,王女士开开心心的出院了。 最近高兴华医生给董先生打电话随访时,董先生说妻子恢复的非常好,上下楼梯、工作、做家务一点儿问题都没有,再三表达了对郭峰主任团队的感谢。 近期我院泌尿外科收治多名肾脏肿瘤患者,而肾脏肿瘤的术前鉴别诊断决定了手术方式。患者李先生,查体B超中发现肾脏囊性占位,辗转多家医院均考虑肾囊肿,后来到我院泌尿外科门诊,郭峰主任接诊后行CT检查发现左肾上极囊实性占位,结合磁共振考虑囊性肾癌可能性大,于是决定行腹腔镜下肾部分切除术。术中超声显示肿瘤与周围组织界限不清,为保证完整切除肿瘤,遂结合术前CT及磁共振确定肿瘤下缘位置,也做了腹腔镜半肾切除术。术后病理显示肾管状囊性癌。 同样幸运的还有因为慢性前列腺炎就诊的孙先生,42岁,高兴华主治医师接诊后发现虽然患者外院检查的CT报告显示未见异常,但仔细阅片发现右肾肾门部轮廓异常,密度与正常肾组织相近,不能除外肾肿瘤。同患者及家属充分沟通后,行强化CT检查,诊断为右肾肾门部肿瘤,郭峰主任主刀行腹腔镜下肾门部肿瘤剜除术,术后病理示透明细胞癌。还有一名中年男性,个体经营者,平常不查体,等腰疼的时候检查发现肾肿瘤已经很大了,所幸还没发生转移,做了腹腔镜根治性肾切除术,恢复良好,需要定期复查。另一名老年男性就没这么幸运了,他从来也不查体,等就诊的时候已经是肾癌并肺、淋巴结转移了,暂时给予靶向药物治疗,需看治疗效果才能考虑是否有手术机会。 在此,郭峰主任医师与高兴华主治医师提醒大家,一定要坚持每年常规查体,尿常规、泌尿系彩超等价格便宜,也有筛查效果。有条件的最好每两三年做个比较全面的查体。肾肿瘤早期并没有什么症状,一旦出现腰痛、血尿等症状的时候可能已经晚期了。肾肿瘤早期可以微创行肾肿瘤剜除、肾部分切除或半肾切除等,有些病人可以达到彻底根治的效果。但中晚期的病人手术以后面临较高的复发风险,而且一旦出现转移生存期就很短了。肾肿瘤对于放化疗等治疗不太敏感,手术是最佳方案,转移后需用靶向药物等治疗,可以延长生存期,但价格较贵。 因此,坚持查体,做到早期筛查、早期治疗才是预防肾脏肿瘤最重要的方法。
Bladder small cell carcinoma:1 case report and literature review高兴华 张龙洋 郭峰作者单位:250013 山东,济南 山东大学附属济南市中心医院泌尿外科【摘要】 目的:探讨原发性膀胱小细胞癌的临床诊断、病理特征、治疗及预后,提高对该病的认识和诊治水平。方法:回顾性分析1例原发性膀胱小细胞癌患者的临床资料,并复习相关文献,综合分析膀胱小细胞癌的诊治现状。结果:该患者活检病理示小细胞神经内分泌癌。患者家属拒绝行膀胱全切+回肠膀胱术,给予行膀胱部分切除+输尿管再植术。术后病理示膀胱小细胞神经内分泌癌,免疫组化:Syn(+),CgA(+)。患者及家属拒绝行进一步治疗。结论:原发性膀胱小细胞癌系高度恶性肿瘤,转移早,预后差,对该病一定要高度重视,做到早发现、早诊断、早治疗。根治性膀胱切除术配合术后化疗是主要的治疗方法。【关键词】膀胱肿瘤;小细胞癌;治疗;预后膀胱小细胞癌(Small cell carcinoma of bladder ,SCCB)是非常罕见的一种恶性肿瘤,约占原发性膀胱肿瘤的0.5%~1%[1],具有恶性度高、进展快、转移早、预后差等特点。所以对于膀胱小细胞癌尽早明确诊断、尽早采用合理治疗非常重要。本文报道我院2016年8月收治的1例原发性膀胱小细胞癌,并复习相关文献,分析其临床诊治现状。1.临床资料患者女,69岁,因“无痛性肉眼血尿11天”于2016年8月26日入院。尿常规示潜血3+,CT示膀胱右侧壁占位累及右侧输尿管口,右侧肾盂输尿管扩张积水。膀胱镜检查见膀胱右侧壁一直径约3cm乳头状肿物,基底宽,活检病理示小细胞神经内分泌癌。行颅脑、肺部及全腹部CT未见远处转移。建议行膀胱全切+回肠膀胱术,患者家属拒绝,于2016年9月8日行膀胱部分切除+输尿管再植术。术后病理示膀胱小细胞神经内分泌癌,其中查见鳞状分化区域约占10%,癌细胞侵及深肌层未达浆膜。免疫组化:p53(3+,80%),Ki-67(+,80%),p40(少部分阳性),TTF-1(+),Syn(+),CgA(+),CD56(+),CK7(-),CK20(-),GATA-3(-),CD117(部分阳性),Villin(部分阳性)。建议行化疗,患者家属商议后拒绝继续治疗,要求出院。2.讨论 小细胞癌又称为未分化癌、小细胞神经内分泌癌或燕麦细胞癌,最常见于肺部,其次见于颈部、气管、乳腺、食管、、胃、肠道、皮肤及泌尿生殖道。膀胱小细胞癌是一种非常罕见的泌尿系统肿瘤。由Cramer等[2]于1981年首次报道。SCCB好发于中老年男性,男女比例约为3~5:l。吸烟是SCCB的一个危险因素,50%~70%的SCCB患者有吸烟史。另外还有一些非特异性的危险因素如膀胱结石、膀胱手术、膀胱炎等。目前对于二手烟及化学物品的作用仍有争议。SCCB的组织来源主要有两种理论:一种是起源于胺前体摄取与脱羧细胞(amine precursor uptake and decarboxylation,APUD):APUD细胞起源于胚胎期的神经外胚层,并迁移至人体不同的上皮区域。另一种是源于膀胱内的多能干细胞,因为此种假说可以解释肿瘤内免疫组化成分异质性的存在,故被大多数人所接受。SCCB最显著的特点是恶性程度高、分化差、生长迅速。SCCB常合并其他类型的膀胱肿瘤,包括移行细胞癌、腺癌和鳞癌。最早及最常见的临床表现为间断性、无痛性肉眼血尿,部分患者还有排尿困难、膀胱区不适、膀胱刺激症状等。SCCB患者在临床症状、体征、实验室检查及影像学检查方面缺乏特异性,尿脱落细胞学检查、静脉肾盂造影、超声、CT、膀胱镜检查有助于早期诊断,而组织病理学检查仍是确诊该病的“金标准”,包括大体、光镜、电镜、免疫化学检查等。电镜下最具特征性的是胞质内可见有界膜、圆形致密核心的神经内分泌颗粒,出现率约为72%。免疫组化对SCCB的诊断起着较为重要的作用,特别是有助于疑难病例的诊断。最常见的神经内分泌标志物为神经元特异性烯醇化酶(NSE)、嗜铬粒蛋白A(CMA)、突触素(Syn)、神经微丝(NF)等,其中NSE最敏感,占90%,多为强阳性,其次为NF(83.3%)、Syn(45.5%)、CMA(40.6%)。迄今为止,SCCB尚无标准的治疗方案。首选手术治疗(包括经尿道膀胱肿瘤等离子电切术、膀胱部分切除术、根治性膀胱切除术),再联合放疗、化疗或新辅助化疗等。Isaka等[3]认为膀胱全切的疗效优于膀胱部分切除或经尿道膀胱肿瘤电切术。Cuesta Alcala等[4]研究发现SCCB的临床分级与术后生存期并无明显相关性,表明肿瘤产生局部症状的同时即存在微小的转移灶。因此单纯手术治疗效果不佳,手术治疗结合化疗、放疗可能会取得较好疗效。化疗包括全身化疗或局部动脉导管化疗。常用化疗药物有顺铂、环磷酰胺、吉西他滨、阿霉素、长春新碱、甲氨蝶呤等药物。目前研究表明SCCB对化疗药物顺铂非常敏感,且联合化疗优于单一药物化疗[5]。全身联合化疗方案最常用MVAC方案(氨甲喋呤、长春新碱、阿霉素、顺铂)。Siefker-Radtke等[6]报道,与单纯膀胱切除相比,术前新辅助化疗可明显延长患者生存时间。单纯放疗疗效较差,当联合化疗或手术治疗结合应用时,放疗可能会增进疗效。目前主张采用三维适形放射治疗(3D-CRT),3D-CRT最大的优势在于更好的保护周围正常组织,降低放疗导致的毒副反应。梅约医学中心[7]建议Ⅱ期以下患者行根治性膀胱切除术,Ⅲ期以上患者手术及化疗。术前使用新辅助化疗可达到病理缓解。对于晚期或身体不能耐受手术患者,放疗联合化疗可有效延长患者的生命。原发性膀胱小细胞癌系高度恶性肿瘤,转移早,预后差,术后2、3、5年生存率分别为20%、13%和8%,平均生存时间为19个月,长期存活者都是在就诊时没有转移的病人(<l0%)[8]。对该病一定要高度重视,做到早发现、早诊断、早治疗。由于膀胱小细胞癌发病率低,目前尚无前瞻性对照研究临床资料,尚需积累更多经验以探求最佳治疗方案。【参考文献】[1] Kanat O,Evrensel T,Adim SB,et a1.Small cell carcinoma of the urinary bladder[J].Tumori,2003,89(3):328-330.[2] Cramer SF,Aikawa M,Cebelin M.Neurosecretory granules in small cell invasive carcinoma of the urinary bladder[J].Cancer,1981, 47(4):724-730.DOI: 10.1002/1097-0142(19810215)47:4<724::aid-cncr2820470417>3.0.CO;2-2[3] Isaka T,Maruno M,Sato M,et a1. Brain metastasis from small cell neuroendocrine carcinoma of the urinary bladder:a case report[J].Brain Tumor Pathol,2002, 19(2):117-122.DOI: 10.1007/BF02478938[4] Cuesta Alcala JA,Ripa Saldias L,Aldave Villanueva J,et a1.Neuroendocrine small cell carcinoma of the bladder.Review of the literature and report of a case[J].Arch Esp Urol,2002,55(4):452-456.[5] Schreiber D,Rineer J,Weiss J,et al.Characterization and outcomes of small cell carcinoma of the bladder Using the surveillance,epidemiology,and end results database[J].Am J Clin Oncol,2012,36(2):126-131.DOI: 10.1016/j.ijrobp.2011.06.750[6] Siefker-Radtke AO,Dinney CP,Abrahams NA,et a1.Evidence supporting preoperative chemotherapy for small cell carcinoma of the bladder:a retrospective review of the M.D. Anderson cancer experience [J].J Urol,2004,172(2): 481-484.DOI: 10.1097/01.ju.0000132413.85866.fc[7] Choonga NW,Quevedo JF,Kaur JS.Small cell carcinoma of the urinary bladder-The Mayo clinic experience[J].Cancer,2005,103(6):1172-1178.DOI: 10.1002/cncr.20903[8] 郭应禄,曾荔.临床泌尿外科病理[M].北京:北京大学医学出版社,2003:206-207.
【摘要】目的:探讨输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石的疗效、安全性及影响因素。方法:回顾性分析2008年3月至2012年l月应用输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石568例,评价手术疗效、安全性,分析影响因素。结果:一期碎石成功率为98.42%(559/568),其中上段结石成功率89.09%(49/55),中段结石成功率98.94%(187/189),下段结石成功率99.69%(323/324)。手术时间(25.6±10.3)min。术中未出现严重并发症。结论:输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石是一种安全有效迅速的方法。结石部位、输尿管狭窄或扭曲、结石移位是影响手术结果的主要因素。【关键词】输尿管镜;激光碎石术;输尿管结石Therapeutic Effects of Ureteroscopic Holmium Laser Lithotripsy in Treating568 Ureteral Calculi CasesGUO Feng,GAO Xing-hua,LIU Shuang-qing,et al.Department ofUrology,Jinan Central Hospital affiliated to Shandong University, Jinan,Shandong250013,P.R.China【Abstract】ObjectiveTo evaluate the efficacy,safety andinfluencing factors of ureteroscopic holmium laser lithotripsy in treatingureteral calculi.MethodsWe retrospectively reviewed the data of 568 patientsfrom March 2008 to January2012 who underwent ureteroscopic holmium laser lithotripsy,and evaluate the efficacy,safety andinfluencing factors.ResultsThe overall success rate of fragmentation for all levels of ureteral calculiin a single procedure was 98.42%(559/568).Among which,the success rate was 89.09%(49/55)in upper ureter,98.94%(187/189)in middleureter,and99.69%(323/324)in lower ureter.The meanoperative time was (25.6±10.3)min.No severe complications occurred during the operation.ConclusionsUreteroscopic holmium laser lithotripsy is a highly effective and safe therapy for patients with ureteral calculi.The site of ureteral calculi,the stricture or twist of ureterand the shift of ureteral calculi are the factors influencingthe the operation.【Key words】ureteroscopes; lithotripsy, laser; ureteral calculi随着钬激光技术的发展,激光碎石已广泛应用于临床。我院自2001年起应用钬激光治疗各类泌尿系结石,取得了良好效果。2008年3月~2012年1月我院应用输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石共568例,现将临床治疗效果总结如下:1资料与方法1.1一般资料:本组共568例,其中男362例,女206例;年龄21~58岁,平均35.8岁;结石位于输尿管上段55例,中段189例,下段324例;左侧312例,右侧254例,双侧2例;结石直径大小(1.02±0.34)cm;所有患者术前均经泌尿系彩超、KUB及CT检查证实。1.2方法:麻醉采用硬膜外麻醉或全身麻醉。设备用德国WolfF8/9.8半硬性输尿管镜,美国科医人钬激光治疗机,直径365um光纤,国产腔镜灌注泵或吊瓶冲水扩张输尿管,奥林巴斯电视监视系统,套石网篮,直径0.38mm斑马导丝,异物钳。患者取截石位,患侧下肢放低,输尿管镜直视下进入膀胱,以F3输尿管导管或斑马导丝为引导,吊瓶冲水或液压灌注泵扩张输尿管口,少数输尿管口明显狭窄者可在直视下以取石钳扩张。输尿管轻度扭曲者以导丝或导管引导继续进镜。进镜至结石下方,观察结石大小,有无合并息肉、狭窄等,合并息肉严重者用钬激光汽化切割息肉,并确切止血;合并狭窄者在直视下以F5导管扩张或以钬激光行内切开。寻找结石与输尿管壁间隙,置入套石网篮至结石上方,打开网篮以固定结石防止其活动。结石与输尿管壁无间隙时以钬激光击碎结石边缘制造间隙置入套石网篮。钬激光击碎结石至结石直径小于2mm,钬激光设置功率为0.5~1.2 J/10~15Hz。直径相对较大的结石碎块可用异物钳取出,小的结石碎末随冲洗液排出。双侧结石同期处理。根据诊疗指南围手术期常规静点抗生素,术后置双猪尾管(double J,DJ)引流。术后均留置尿管1~3 d。术后第二天下床活动。术后复查泌尿系彩超或KUB判断结石排出及肾积水情况。根据排石情况择期拔除DJ管,一般为2-4周,术中输尿管损伤、息肉行汽化切割、狭窄行内切开术者置管4-6周。2 结果 一期碎石成功率为98.42%(559/568)。其中上段结石成功率89.09%(49/55),中段结石成功率98.94%(187/189),下段结石成功率99.69%(323/324)。手术时间25.6±10.3min。55例输尿管上段结石患者中,2例结石冲入肾盂,2例较大结石碎块冲入肾盂,留置DJ管后行ESWL碎石成功;1例较大X线阴性结石碎块冲入肾盂后改用输尿管软镜碎石;1例因输尿管严重扭曲终止手术;5例小残石冲入肾盂留置DJ管后残石自行排出。189例输尿管中段结石患者2例因输尿管严重狭窄终止手术;324例输尿管下段结石患者,1例因输尿管口过于狭窄扩张失败而终止手术。568例患者中,46例合并输尿管口狭窄,其中45例经扩张后进镜碎石成功,1例因输尿管口过于狭窄经扩张后仍无法进镜而终止手术,留置DJ管2周后再次行手术碎石;56例合并输尿管息肉,经机械扩张或钬激光汽化切割后继续手术;36例合并输尿管狭窄,其中34例经机械扩张或内切开后继续手术,2例因狭窄严重置入F5DJ管引流肾积水并二期手术治疗;1例因输尿管严重扭曲无法进镜改开放取石。术中及术后未出现肾盂及膀胱穿孔、输尿管黏膜撕脱、输尿管断裂、水中毒、大出血和严重感染等并发症。12例出现输尿管假道,总发生率2.11%(12/568),均为输尿管导管所致,DJ管引流治愈;术后多数出现肉眼血尿,多在1-3d内自行消失;术后腰痛36例,新发尿路感染27例。术后随访0.5~6个月,未见输尿管及尿道狭窄发生。3讨论随着输尿管镜、经皮肾镜的发展以及钬激光的诞生,泌尿系结石的治疗开始进入微创时代。钬激光属于脉冲式固体激光,波长为2100nm,其产生的光热反应引起瞬间高能量被结石和周围的灌注液吸收,所产生的高温引起结石热化学反应,同时局部水汽化产生气泡破碎结石,从而导致结石碎裂[1]。脉冲的发射时间极短,瞬时功率达10kW,可迅速粉碎各种成分和密度的尿路结石。同时,钬激光的组织穿透深度浅,组织穿透度<0.5mm,可用于精确的切割和止血[2]。钬激光可通过软性硅晶体光纤传送,在水中的吸收系数很高,其释放的多余能量可迅速被水份吸收,尤其适合泌尿外科内镜手术。 输尿管镜钬激光碎石安全高效,但对于输尿管上段结石而言,结石移位仍是影响手术成功率的最大因素。根据笔者经验,可采取以下措施减少结石移位[3-4]:①取头高脚低位,减少结石随水流漂入肾的可能;②采用间断手控低压灌洗,或打开双通道输尿管镜另一通道形成回流,避免结石移位,以能看清结石为度;③使用套石网篮固定结石;④进镜时导管不宜超出输尿管镜前端过长;⑤尽量应用低脉冲能量,减少对结石的直接冲击力,脉冲能量若>1.0J,有可能使结石移位或碎裂为几大块[5];⑥若条件允许,尤其是X线阴性结石,术前尽量备输尿管软镜。 随着输尿管镜的广泛应用,术者的水平也在不断提高,但各种并发症仍时有发生。结合笔者手术经验,体会如下:①术中操作一定要轻柔、细致,切忌动作粗暴,造成不必要的损伤;②输尿管痉挛或狭窄致移镜困难时,尽量避免强行退镜,致黏膜撕脱或输尿管断裂,应加用肌松药物,旋转或左右之字形摆动镜体缓慢退出;③输尿管镜进出输尿管的次数不可太多,尽量将结石击碎直径≤2mm,术后留置DJ管使结石碎块自行排出;④输尿管镜入镜时,以F3输尿管导管或斑马导丝为引导,斑马导丝顶端有约4cm软头,后部导杆较硬,纵向推力好,能使弯曲输尿管伸直,不易致输尿管穿孔、假道;⑤碎石时尽量采用低脉冲能量,避免误伤输尿管壁造成狭窄;⑥碎石过程中应注意避免损伤套石网篮,造成网篮不能回收;⑦输尿管结石碎石后常规放置DJ管,留置导尿1-3d,2-4周后拔除DJ管;输尿管损伤、狭窄、合并息肉增生者,可在4-6周后拔除;⑧如果管腔扭曲或者活动度较大,而不能进境时,可通过调整体位或者由患侧肋缘下向后上按压肾脏,并拉直输尿管,来完成进镜;⑨使用汽化对输尿管息肉进行切割时,光纤应与输尿管管腔保持平行,以免对输尿管肌层造成过多损伤,导致输尿管狭窄;⑩围手术期应用抗生索可有效减少肾实质返流所致的术中、术后高热。 总之,输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石是一种安全、有效、迅速的微创方法,具有一期碎石成功率高、并发症少、手术时间短、恢复快等优点,值得临床广泛推广应用。【参考文献】[1]Vassar GJ,Chan KF,Teichman JM,et al.Holmium:YAG lithotripsy:photothermal mechanism[J].J Endourol,1999,13(3):181-190.[2]Wollin TA,Densteddt JD.The holmium laser in Urology[J].J Clin Laser Med Surg,1998,16(1):13-20.[3] 郭峰,孙光,张龙洋,等.简化输尿管镜术治疗输尿管结石(附470例报告)[J].现代泌尿外科杂志,2006,11(3):153-154.[4] 朱凌峰,谭建明,吴卫真,等.输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石[J].中国内镜杂志,2007,13(6):640-642.[5]孙颖浩,杨波.钬激光在泌尿外科中的应用[J].中华泌尿外科杂志,2005,26(1):62-64.郭峰高兴华刘双庆吴衍麟黄忠献林耘张龙洋(山东大学附属济南市中心医院泌尿外科山东济南250013)