赵东升医生的科普号

有一天接到一个电话，是个朋友说有个亲戚在某三甲医院就诊，查头部CT提示脑出血，当地医生说要开颅手术花费10万左右，而且风险比较大，向我咨询。我详细问了一下病情，原来是一位58岁男性患者，1天前突发偏瘫，然后逐渐失语、昏迷，送往就近医院，查头部CT提示双侧基底节出血。这位患者应该是出血后摔伤了，还导致右侧颞叶脑挫裂伤。我看了片子后告诉他可以不用开颅，做一个钻孔引流微创手术即可，花费少而且对脑损伤较小，后期恢复快。随后家属将病人转往我院，入院查体发现患者神志中昏迷，GCS评分6分，四肢有轻度回缩，没有完全瘫痪，还有希望以后行走。所以完善各项检查后急诊在全麻下给他做了左侧基底节出血钻孔引流术，因为左侧出血最多所以钻孔引流选择左侧。而右侧出血较少，可以保守治疗。经过一周左右的引流和后续对症保守治疗，双侧基底节血肿均吸收完全。随后开始早期给他促醒康复治疗。经过一个月的促醒康复治疗后，患者不仅逐渐苏醒，并且可下地行走了。很多人可能好奇，为什么基底节出血没有偏瘫？这个患者双侧基底节出血应该出现四肢瘫痪，为什么这么快恢复了行走？其实基底节出血早期只是血肿对脑细胞的压迫，如果尽早想办法把血肿清除掉，对脑细胞的破坏性会降低至最低。另外尽早实施早期促醒康复，不仅可以减少并发症，而且可以使残余的神经细胞尽早激活，代偿受损坏死的脑细胞功能，达到功能重塑，甚至恢复以往的生活自理能力。根据笔者的经验，尽早进行中西医结合加有效的电磁刺激，可最大化的促进受损伤的神经功能恢复，选对方法坚持治疗，可以少走很多弯路。赵东升主任擅长：昏迷促醒、脑中风（脑出血、脑梗死）昏迷、脑干出血昏迷、脑外伤后瘫痪的治疗与及康复；脊髓损伤瘫痪的救治、顽固性疼痛，糖尿病足，下肢缺血疼痛，大小便功能障碍，脑肿瘤、脊髓肿瘤、寰枕畸形（脊髓空洞、小脑扁桃体下疝）、脊髓拴系、烟雾病、脑积水等手术及康复治疗、三叉神经痛、面肌痉挛、面瘫、周围神经损伤的治疗西安市红会医院神经外科门诊时间：周四全天门诊三楼310室如果觉得有用，欢迎转发。

一天下午，突然接到一个电话，说有个朋友家的孩子14岁过马路时被车撞伤倒地昏迷了，送往当地县医院说要开颅手术，因为不放心，想转到西安。我安排好床位，让他尽快转过来，来了后看当地检查的头部CT片子，急性硬膜下血肿，中线偏移。再看看病人，神志中昏迷，GCS评分6分，双瞳等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，颈软，上肢刺痛可回缩，下肢刺痛无反应。入院后紧急复查了一下头部CT，发现硬膜下血肿有所减少，中线逐渐居中了，看着这么小的小孩，暂时生命体征平稳，我想想还是保守治疗吧，能不开颅暂时不开颅了。但是患儿下肢瘫痪，用这张头部CT无法解释，随后检查了头部和全脊髓磁共振。经检查提示椎管内无出血压迫脊髓，脊髓也没见明显的损伤表现，考虑下肢瘫痪可能与下肢运动区损伤有关。随后给她行腰椎穿刺释放血性脑脊液，并测颅内压大于330mmH2O，这么高的颅内压需加强脱水，并间断少量多次释放脑脊液缓解颅内压。等颅内压平稳后开始使用经颅磁刺激治疗昏迷和瘫痪。经过20天的治疗后，患儿终于苏醒了，可对答，可用手自行进食，下肢可抬起，肌力可达3级，大小便可自控。随后家属接回家继续康复，再过半个月后家属和患者送来了锦旗表示感谢，看着温馨的一家人，心里非常欣慰。赵主任介绍：弥漫性轴索损伤（DAI）是致残率和病死率较高的一种脑损伤，主要发生于大脑灰、白质交界处、左右大脑半球之间的胼胝体和大脑与小脑之间的脑干上端；其基本病理表现为神经轴索弥漫性损伤、胼胝体及上脑干背侧局灶性损伤，即DAI三联征。DAI患者最突出的临床特点是伤后原发性昏迷，表现为去大脑强直或去皮层强直，意识恢复较慢。 研究显示，重型颅脑损伤患者中DAI占 20％，颅脑死亡患者中 DAI占29％～43％。很多DAI幸存者长期遗留瘫痪、失语、癫痫、认知障碍、记忆力减退、抑郁等后遗症，即便大部分生理功能恢复正常，也常难以重返社会及伤前的工作岗位，患者本人及其家庭的幸福感严重受挫，同时也造成巨大的社会经济损。DAI的影像学诊断方法主要包括CT和MRI。由于CT图像不能直接显示脑内白质纤维的损伤，所以常需借助于敏感的MRI进行诊断。长期以来临床上对于DAI的治疗一直缺乏特异性，效果也差强人意。一直以来很多学者或者医生都在寻求治疗神经损伤的特效药，但至今为止，尚无一种对神经有特效保护或者修复的药物问世，临床上所使用的神经保护剂、神经营养药的作用虽然有一定效果，但并未达到非常理想的效果。那怎么办呢？根据笔者的经验，尽早进行中西医结合加有效的电磁刺激，可最大化的促进受损伤的神经功能恢复，选对方法坚持治疗，可以少走很多弯路。个人擅长：昏迷促醒、脑中风（脑出血、脑梗死）昏迷、脑干出血昏迷、脑外伤后瘫痪的治疗与及康复；脊髓损伤瘫痪的救治、顽固性疼痛，糖尿病足，下肢缺血疼痛，大小便功能障碍，脑肿瘤、脊髓肿瘤、寰枕畸形（脊髓空洞、小脑扁桃体下疝）、脊髓拴系、烟雾病、脑积水等手术及康复治疗、三叉神经痛、面肌痉挛、面瘫、周围神经损伤的治疗西安市红会医院神经外科门诊时间：周四全天门诊三楼310室如果觉得有用，欢迎转发。

工伤事故、突发意外、自然灾害、肢体肿瘤、外伤车祸等导致肢体伤残患者增多，截肢患者主要并发症是幻肢痛（phantom limb pain，PLP）。幻肢痛又称肢幻觉痛，是指主观感觉已截除的肢体仍然存在，并伴有程度不等的疼痛，疼痛多在断肢远端出现。大部分幻肢痛与残肢痛或幻肢感合并存在。多数报道幻肢痛发病率60%-90%，5%-10%的患者出现严重幻肢痛；其主要疼痛特点为跳痛、刺痛、钻孔样痛、挤压痛、灼痛、拧痛，部分患者伴头痛、背痛等，多为发作性疼痛，阵发性加重。除疼痛外，幻肢痛患者见抑郁、焦虑、少言、失眠、强迫症、孤独、自我隔离、自我怜悯、失去信心等，称为“截肢综合征”，可迁延数年乃至数十年。 幻肢痛是一种神经病理性疼痛（neuropathic pain），其病理机制尚无定论。临床试验证明，幻肢痛可能与感觉传入各个环节变化有关，如外周感受器、感觉传入纤维、脊髓传导通路、丘脑，甚至皮质改变，并与患者心理因素关系密切。目前主要认为幻肢痛属于中枢性疼痛。1．保守治疗 包括药物治疗、中医治疗、物理治疗、心理治疗等。药物治疗可以短时间内达到镇痛效果（主要有吗啡、加巴喷丁等）。物理治疗可以帮助患者优化步态和姿势，改善肌肉力量和身体机能（包括经皮电刺激（TENS）疗法、脉冲电刺激疗法、干扰电、磁疗、蜡疗等）。心理治疗包括减压和认知行为治疗等。此外，针灸等替代疗法也不容忽视。这些措施应与药物治疗相结合，使疼痛缓解最大化。2．鞘内缓释镇痛药物植入疗法 该方法多用于癌性镇痛，近年亦开始应用于非癌性慢性镇痛3.外科手术刺激、毁损痛觉传入某些环节、甚至痛觉中枢，包括周围神经刺激术、脊髓热凝疗法、脊索刺激疗法、脊髓和深脑刺激术、脊髓前侧切断术、脊神经根切断术、脊神经入口处毁损术、脊侧柱刺激术等。其中TENS、脊神经后根入髓区（DREZ）毁损术（总体有效率70%-90%）、脊髓刺激术（SCS）和深脑刺激术效果较好。4．脊髓电刺激术脊髓电刺激疗法（spinal cord stimulation，SCS）是通过将刺激电极装置置入椎管的硬膜外腔，由电脉冲发生器持续发生电流来刺激脊髓后角的感觉神经元及后柱传导束，来阻断疼痛信号的传导，从而达到治疗目的治疗方法。 在1975 年，Dooley 等人发明使用穿刺技术将电极线置入硬膜外腔，经过低电流刺激治疗疼痛的方法，引发欧美出现使用脊髓电刺激来治疗疼痛的热潮。当时由于设备以及理论的限制，治疗效果不是很稳定。而近年来随着认识的加深和设备的更新与完善，治疗成功率和有效率得到不断提高。目前SCS 系统包括：刺激电极、延长导线、电脉冲发生器、患者和医生程控设备。通过手术将刺激电极置入硬膜外腔，延长导线通过皮下隧道连接到埋藏腹部或臀部周围的电脉冲发生器。通过电脉冲发生器持续产生低电流达到治疗效果。日美等国目前普遍采用多电极接触的可达到3 节椎体长度的线状或片状电极片。这样就需要脊柱医生通过椎板开窗手术将电极片置入并固定在预定脊髓节段的硬膜外腔。 近年来就SCS 治疗腰椎手术后疼痛以及顽固性神经痛的各种研究表明，SCS 约80% 有效，Kumar 等报道在100 例背部手术失败综合征（failed back surgery syndrome，FBSS）以下肢疼痛为主的患者接受SCS 治疗后，88%的患者有明显的疼痛改善。邻国日本近年也有很多SCS 治疗非神经根或脊髓受压出现的四肢神经痛的报道。疗效也十分明显。而SCS 治疗可避免疼痛患者长期服用镇痛药物出现的药物依赖以及长期服药造成的其他副作用。问：SCS 治疗的禁忌证有哪些？答：在以下疾病或者症状的患者禁止应用SCS：（1）3 个月以内发生过心肌梗死的患者；（2）患有严重高血压或者糖尿病的患者；（3）患有人格障碍或者心理不稳定的患者；（4）妊娠期患者；（5）对于植入性心律转复除颤器（ICD）或对起搏器依赖者；（6）在预植入部位发生局部感染的患者；（7）因为严重的脊柱解剖机构异常导致无法植入电极的患者；（8）在使用抗凝药物的患者；（9）存在药物依赖的患者。问：脊髓电刺激的整个治疗过程是怎样的？答：治疗一般分为两阶段，一期手术（体验治疗）和二期手术（长期治疗）。1 接受评估与设定治疗目标在接受治疗前，您需要和您的医生共同沟通治疗目标与期望值。2 一期手术一个非常微创的小手术，医生将电极置入脊髓硬膜外，在手术中就能让您体验和感觉疼痛控制的效果。3 体验治疗回到病房，继续体验脊髓电刺激治疗，可以在医生设置的安全范围内自我调节刺激强度，充分感受和适应，以判定治疗效果。4 二期手术将长期使用的神经刺激器系统埋入体内。5 出院将患者控制器带回家，就可以自己控制症状了。但需要遵守日常生活自我照顾注意事项哦。6 定期随访每半年或一年需要回医院随访一次。体验治疗准备问：什么是体验治疗？答：脊髓电刺激治疗的优势之一就是在你决定长期植入神经刺激器前，可以先体验一下脊髓电刺激的疗效，试试它可否帮助你改善症状。 接受体验治疗，你需要配合医生完成一个很小的手术。虽然需要在手术室内完成，但这和背部外科手术截然不同。医生通过类似于打封闭的手法，在你的背部放置一根临时电极，电极另一端会连接到一个可以挂在腰上随身携带的体外临时系统上。打开临时刺激器，它可以发挥和植入刺激器几乎相同的功能。这样，你就可以开始体验脊髓电刺激的感觉了。在手术台上，医生会问让你体会哪种设置下感觉最好，由此决定电极留置的位置。结束手术后，你可以带着临时系统回到病房继续体验。体验过程是一种可以体外调节的感受性互动，你可以在医生设定的安全参数范围内亲自调整你的治疗设置。感觉不适时，可以随时终止，不会对身体造成伤害。在体验治疗期间，你需要自己体会与判断效果，改善程度以及是否满意。你可以走动，做你平时习惯做的大多数事情。也但要遵守注意事项，避免装置移位或感染等状况的发生。体验治疗一般不超过10天，最长不超过14天。体验治疗时间过长会导致感染风险增加。 本文章由神经外科专家赵东升主任撰写，赵东升主任为原西京医院神经外科医生，现担任西安市红会医院功能神经外科副主任擅长：昏迷促醒，神经性疼痛，脑外伤昏迷，脑干出血昏迷，脑梗死昏迷，脑积水，脑膜瘤，胶质瘤，脑转移瘤等颅内肿瘤，脊髓肿瘤瘫痪，脊髓损伤瘫痪，小脑扁桃体下疝，脊髓空洞，寰枕畸形，脊髓栓系，大小便失禁，癫痫等门诊时间：周四上下午 门诊三楼310如果觉得本文有帮助，欢迎大量转发共享！

臂丛神经由第5—8 颈神经和第1 胸神经的前支组成; 有时颈5 接受颈4 的部分神经纤维，胸1 接受部分胸2 的纤维，凡组成臂丛的神经受损伤均称为臂丛神经损伤，臂丛神经损伤是一种较难处理的周围神经损伤，常导致上肢的严重功能障碍，造成患者终身残疾，并产生严重的社会经济影响。伤后出现即刻或迟发性疼痛及上肢功能障碍，疼痛性质为烧灼样、压榨样等，自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏可同时存在，是一种慢性顽固性神经病理性疼痛。Ryan Bailey 等对 49 例臂丛神经损伤患者用 pain rating( 10 cm analog scale) 量表进行调查，发现患者的疼痛的平均得分为 5.1，属于中度疼痛; 49 例患者中约有40% 的患者存在抑郁，比普通人群中的 15%～19% 的发病率高很多。而且根性撕脱伤的患者更易出现疼痛。在臂丛神经损伤患者中，疼痛发生率可高达 70％左右。Ciaramitaro[10]报道，臂丛神经根性撕脱伤的患者比一般的臂丛神经部分损伤患者更易出现神经病理性疼痛。臂丛神经撕脱伤后疼痛的发生除与外周因素有关外，大量证据表明中枢神经相关机制也在疼痛的发生发展中起到重要作用。中枢敏化（Central Sensitization，CS）是导致疼痛放大和迁延难治的重要机制，中枢敏化使感觉神经系统兴奋性增强并导致个体对疼痛刺激的敏感性增加（痛觉过敏），疼痛阈值降低（异常性疼痛），这些症状通常会超出损伤神经支配区。在多数情况下，撕脱伤引发的病理生理及临床症状改变多与脊髓病变相关，而不仅仅是脊神经节损伤。如臂丛神经的撕脱伤实验模型与挤压和结扎实验模型相比，可引发更显著和持续时间更长的双侧机械和冷触觉疼痛，且不局限于受损的神经支配的区域，这一现象也证实撕脱伤后出现的症状和中枢改变相关，同时也提示广泛出现的疼痛不能简单地用外周机制或中枢敏化来解释。一些臂丛神经撕脱伤患者仍然能感知患肢有疼痛和运动感觉，这种现象被称为幻肢痛（Phantom Limb Pain，PLP）。这是一种特殊的神经病理性疼痛，也被称为失传入性疼痛（Deafferentation Pain）。这类疼痛一般是持续性的，伴随间歇性加重的向手部放射性疼痛。臂丛神经撕脱伤后幻肢痛发生率为 39.3％（截肢患者的幻肢痛发生率为 54-85％，这些现象与撕脱伤或截肢区域的皮质功能区的不良重塑有关。1．保守治疗 包括药物治疗、中医治疗、物理治疗、心理治疗等。药物治疗可以短时间内达到镇痛效果（主要有吗啡、加巴喷丁等）。物理治疗可以帮助患者优化步态和姿势，改善肌肉力量和身体机能（包括经皮电刺激（TENS）疗法、脉冲电刺激疗法、干扰电、磁疗、蜡疗等）。心理治疗包括减压和认知行为治疗等。此外，针灸等替代疗法也不容忽视。这些措施应与药物治疗相结合，使疼痛缓解最大化。2．鞘内缓释镇痛药物植入疗法该方法多用于癌性镇痛，近年亦开始应用于非癌性慢性镇痛3.外科手术刺激、毁损痛觉传入某些环节、甚至痛觉中枢，包括周围神经刺激术、脊髓热凝疗法、脊索刺激疗法、脊髓和深脑刺激术、脊髓前侧切断术、脊神经根切断术、脊神经入口处毁损术、脊侧柱刺激术等。其中TENS、脊神经后根入髓区（DREZ）毁损术（总体有效率70%~90%）、脊髓刺激术（SCS）和深脑刺激术效果较好。4．脊髓电刺激术脊髓电刺激疗法（spinal cord stimulation，SCS）是通过将刺激电极装置置入椎管的硬膜外腔，由电脉冲发生器持续发生电流来刺激脊髓后角的感觉神经元及后柱传导束，来阻断疼痛信号的传导，从而达到治疗目的治疗方法。国内一例臂丛神经损伤反复疼痛38年的患者，曾多次行臂丛神经阻滞、星状神经节阻滞等治疗，但疗效不能持久，多年来通过口服普瑞巴林、盐酸羟考酮缓释片等药物控制疼痛，病情仍反复发作，且出现多种药物不良反应，最终通过脊髓电刺激手术治疗，术后疼痛立即消失，达到了立竿见影的效果。在1975 年，Dooley 等人发明使用穿刺技术将电极线置入硬膜外腔，经过低电流刺激治疗疼痛的方法，引发欧美出现使用脊髓电刺激来治疗疼痛的热潮。当时由于设备以及理论的限制，治疗效果不是很稳定。而近年来随着认识的加深和设备的更新与完善，治疗成功率和有效率得到不断提高。目前SCS 系统包括：刺激电极、延长导线、电脉冲发生器、患者和医生程控设备。通过手术将刺激电极置入硬膜外腔，延长导线通过皮下隧道连接到埋藏腹部或臀部周围的电脉冲发生器。通过电脉冲发生器持续产生低电流达到治疗效果。日美等国目前普遍采用多电极接触的可达到3 节椎体长度的线状或片状电极片。这样就需要脊柱医生通过椎板开窗手术将电极片置入并固定在预定脊髓节段的硬膜外腔。近年来就SCS 治疗腰椎手术后疼痛以及顽固性神经痛的各种研究表明，SCS 约80% 有效，Kumar 等报道在100 例背部手术失败综合征（failed back surgery syndrome，FBSS）以下肢疼痛为主的患者接受SCS 治疗后，88%的患者有明显的疼痛改善。邻国日本近年也有很多SCS 治疗非神经根或脊髓受压出现的四肢神经痛的报道。疗效也十分明显。而SCS 治疗可避免疼痛患者长期服用镇痛药物出现的药物依赖以及长期服药造成的其他副作用。问：SCS 治疗的禁忌证有哪些？答：在以下疾病或者症状的患者禁止应用SCS：（1）3 个月以内发生过心肌梗死的患者；（2）患有严重高血压或者糖尿病的患者；（3）患有人格障碍或者心理不稳定的患者；（4）妊娠期患者；（5）对于植入性心律转复除颤器（ICD）或对起搏器依赖者；（6）在预植入部位发生局部感染的患者；（7）因为严重的脊柱解剖机构异常导致无法植入电极的患者；（8）在使用抗凝药物的患者；（9）存在药物依赖的患者。问：脊髓电刺激的整个治疗过程是怎样的？答：治疗一般分为两阶段，一期手术（体验治疗）和二期手术（长期治疗）。1 接受评估与设定治疗目标在接受治疗前，您需要和您的医生共同沟通治疗目标与期望值。2 一期手术一个非常微创的小手术，医生将电极置入脊髓硬膜外，在手术中就能让您体验和感觉疼痛控制的效果。3 体验治疗回到病房，继续体验脊髓电刺激治疗，可以在医生设置的安全范围内自我调节刺激强度，充分感受和适应，以判定治疗效果。4 二期手术将长期使用的神经刺激器系统埋入体内。5 出院将患者控制器带回家，就可以自己控制症状了。但需要遵守日常生活自我照顾注意事项哦。6 定期随访每半年或一年需要回医院随访一次。体验治疗准备问：什么是体验治疗？答：脊髓电刺激治疗的优势之一就是在你决定长期植入神经刺激器前，可以先体验一下脊髓电刺激的疗效，试试它可否帮助你改善症状。 接受体验治疗，你需要配合医生完成一个很小的手术。虽然需要在手术室内完成，但这和背部外科手术截然不同。医生通过类似于打封闭的手法，在你的背部放置一根临时电极，电极另一端会连接到一个可以挂在腰上随身携带的体外临时系统上。打开临时刺激器，它可以发挥和植入刺激器几乎相同的功能。这样，你就可以开始体验脊髓电刺激的感觉了。在手术台上，医生会问让你体会哪种设置下感觉最好，由此决定电极留置的位置。结束手术后，你可以带着临时系统回到病房继续体验。体验过程是一种可以体外调节的感受性互动，你可以在医生设定的安全参数范围内亲自调整你的治疗设置。感觉不适时，可以随时终止，不会对身体造成伤害。在体验治疗期间，你需要自己体会与判断效果，改善程度以及是否满意。你可以走动，做你平时习惯做的大多数事情。也但要遵守注意事项，避免装置移位或感染等状况的发生。体验治疗一般不超过10天，最长不超过14天。体验治疗时间过长会导致感染风险增加。 本文章由神经外科专家赵东升主任撰写，赵东升主任为原西京医院神经外科医生，现担任西安市红会医院功能神经外科副主任擅长：昏迷促醒，神经性疼痛，脑外伤昏迷，脑干出血昏迷，脑梗死昏迷，脑积水，脑膜瘤，胶质瘤，脑转移瘤等颅内肿瘤，脊髓肿瘤瘫痪，脊髓损伤瘫痪，小脑扁桃体下疝，脊髓空洞，寰枕畸形，脊髓栓系，大小便失禁，癫痫等门诊时间：周四上下午 门诊三楼310如果觉得本文有帮助，欢迎大量转发共享！

据统计，有80%的人在一生中会发生腰部疼痛。近几十年来，脊柱外科迅猛发展，腰椎手术数量稳步增加。尽管技术有所进步，但多年来腰椎手术失败率并未发生实质性的变化，腰椎手术的整体失败率约为 10％-46％，预计被诊断为腰椎手术失败综合征的患者数量将不断增加。腰椎手术失败综合征的特点是腰腿痛久治不愈，患者痛苦不堪有数据表明，腰椎手术初次成功率超过 50％，但第二次手术后成功率降至30％，第三次手术后降至 15％，第四次手术后降至 5％，腰椎手术的成功率随手术次数增多而下降。Arts 等人发现，消融术治疗腰椎手术失败综合征 15个月后，在感知、功能恢复和疼痛缓解方面的成功率为 35％。Parker 等人发现，椎间盘切除术后2年，背部或腿部疼痛复发率为 5％-36％。Skolasky 等人统计，29.2％的患者在椎板切除术后 12 个月出现相同或增加的疼痛。一项研究随访调查了腰椎间盘突出症椎间盘切除患者手术后 10 年至 22 年的情况，发现74.6％的患者存在残余的腰痛，12％的患者需要重复手术。当然，不同的手术及手术程序之间，失败率也存在差异，例如腰椎间盘切除术表明有较高的成功率。由此可见，腰椎术后症状复发问题不容忽视。1．保守治疗 包括药物治疗、中医治疗、物理治疗、心理治疗等。药物治疗可以短时间内达到镇痛效果。物理治疗可以帮助患者优化步态和姿势，改善肌肉力量和身体机能。心理治疗包括减压和认知行为治疗等。此外，针灸等替代疗法也不容忽视。这些措施应与药物治疗相结合，使疼痛缓解最大化。（2）介入治疗 介入治疗之前需判断患者疼痛是以轴性症状为主还是以根性症状为主，从而采取不同的策略。轴性痛以腰痛为主，患者在躯体受力时疼痛加重，卧床时减轻。根性痛以神经根走行区域的疼痛为主，从臀部、大腿放射到小腿，常伴有感觉过敏，不再局限于坐骨神经痛。针对轴性痛有以下治疗方式：1）脊神经背内侧支阻滞及射频消融2）骶髂关节阻滞：3）椎间盘造影:椎间盘源性腰痛是椎间盘内紊乱（如退变、纤维环撕裂、椎间盘炎等，刺激椎间盘内疼痛感受器）引起的慢性下背痛，是化学物质介导的疼痛。针对根性痛有以下治疗方式：1）硬膜外注射 硬膜外类固醇注射（ESIs）是世界各地疼痛诊所中最常用的手术方法，主要用于治疗神经根病2）粘连松解 术后瘢痕形成是任何手术后组织愈合的自然过程，脊柱手术可能会导致硬膜外腔内形成纤维化粘连。3）鞘内缓释镇痛药物植入疗法 该方法多用于癌性镇痛，近年亦开始应用于非癌性慢性镇痛4）脊髓电刺激脊髓电刺激疗法（spinal cord stimulation，SCS）是通过将刺激电极装置置入椎管的硬膜外腔，由电脉冲发生器持续发生电流来刺激脊髓后角的感觉神经元及后柱传导束，来阻断疼痛信号的传导，从而达到治疗目的治疗方法。在1975 年，Dooley 等人发明使用穿刺技术将电极线置入硬膜外腔，经过低电流刺激治疗疼痛的方法，引发欧美出现使用脊髓电刺激来治疗疼痛的热潮。当时由于设备以及理论的限制，治疗效果不是很稳定。而近年来随着认识的加深和设备的更新与完善，治疗成功率和有效率得到不断提高。目前SCS 系统包括：刺激电极、延长导线、电脉冲发生器、患者和医生程控设备。通过手术将刺激电极置入硬膜外腔，延长导线通过皮下隧道连接到埋藏腹部或臀部周围的电脉冲发生器。通过电脉冲发生器持续产生低电流达到治疗效果。日美等国目前普遍采用多电极接触的可达到3 节椎体长度的线状或片状电极片。这样就需要脊柱医生通过椎板开窗手术将电极片置入并固定在预定脊髓节段的硬膜外腔。近年来就SCS 治疗腰椎手术后疼痛以及顽固性神经痛的各种研究表明，SCS 约80% 有效，Kumar 等报道在100 例背部手术失败综合征（failed back surgery syndrome，FBSS）以下肢疼痛为主的患者接受SCS 治疗后，88%的患者有明显的疼痛改善。邻国日本近年也有很多SCS 治疗非神经根或脊髓受压出现的四肢神经痛的报道。疗效也十分明显。而SCS 治疗可避免疼痛患者长期服用镇痛药物出现的药物依赖以及长期服药造成的其他副作用。问：SCS 治疗的禁忌证有哪些？答：在以下疾病或者症状的患者禁止应用SCS：（1）3 个月以内发生过心肌梗死的患者；（2）患有严重高血压或者糖尿病的患者；（3）患有人格障碍或者心理不稳定的患者；（4）妊娠期患者；（5）对于植入性心律转复除颤器（ICD）或对起搏器依赖者；（6）在预植入部位发生局部感染的患者；（7）因为严重的脊柱解剖机构异常导致无法植入电极的患者；（8）在使用抗凝药物的患者；（9）存在药物依赖的患者。问：脊髓电刺激的整个治疗过程是怎样的？答：治疗一般分为两阶段，一期手术（体验治疗）和二期手术（长期治疗）。1 接受评估与设定治疗目标在接受治疗前，您需要和您的医生共同沟通治疗目标与期望值。2 一期手术一个非常微创的小手术，医生将电极置入脊髓硬膜外，在手术中就能让您体验和感觉疼痛控制的效果。3 体验治疗回到病房，继续体验脊髓电刺激治疗，可以在医生设置的安全范围内自我调节刺激强度，充分感受和适应，以判定治疗效果。4 二期手术将长期使用的神经刺激器系统埋入体内。5 出院将患者控制器带回家，就可以自己控制症状了。但需要遵守日常生活自我照顾注意事项哦。6 定期随访每半年或一年需要回医院随访一次。体验治疗准备问：什么是体验治疗？答：脊髓电刺激治疗的优势之一就是在你决定长期植入神经刺激器前，可以先体验一下脊髓电刺激的疗效，试试它可否帮助你改善症状。 接受体验治疗，你需要配合医生完成一个很小的手术。虽然需要在手术室内完成，但这和背部外科手术截然不同。医生通过类似于打封闭的手法，在你的背部放置一根临时电极，电极另一端会连接到一个可以挂在腰上随身携带的体外临时系统上。打开临时刺激器，它可以发挥和植入刺激器几乎相同的功能。这样，你就可以开始体验脊髓电刺激的感觉了。在手术台上，医生会问让你体会哪种设置下感觉最好，由此决定电极留置的位置。结束手术后，你可以带着临时系统回到病房继续体验。体验过程是一种可以体外调节的感受性互动，你可以在医生设定的安全参数范围内亲自调整你的治疗设置。感觉不适时，可以随时终止，不会对身体造成伤害。在体验治疗期间，你需要自己体会与判断效果，改善程度以及是否满意。你可以走动，做你平时习惯做的大多数事情。也但要遵守注意事项，避免装置移位或感染等状况的发生。体验治疗一般不超过10天，最长不超过14天。体验治疗时间过长会导致感染风险增加。 我是西安市红会医院“功能神经外科赵东升”主任（原西京医院神经外科副主任医师）门诊时间：每周四 上下午擅长：昏迷促醒，神经性疼痛，脑外伤昏迷，脑干出血昏迷，脑梗死昏迷，脑积水，脑膜瘤，胶质瘤，脑转移瘤等颅内肿瘤，脊髓肿瘤瘫痪，脊髓损伤瘫痪，小脑扁桃体下疝，脊髓空洞，寰枕畸形，脊髓栓系，大小便失禁，癫痫等本文仅供参考。如果觉得本文有帮助，欢迎大量转发共享！

有一天，门诊来了一位30岁的王先生，他说头顶部发现了一个包块，2个月前只有2厘米大小，不痛不痒，没想到2个月长到了拳头大小，想查一下是怎么回事。我一听，心里“咯噔”一下，迅速想到了可能是个不好的东西在迅速生长，极有可能是恶性转移瘤，患者虽然年轻，身体没有其他不舒服，但在这么短时间迅速长大，极有可能是个转移瘤。看见这么大个肿瘤，我首先考虑转移瘤可能，予以给他查了头部磁共振肿瘤对颅骨有破坏，查了头部CT，果然，肿瘤穿破颅骨向颅内生长随后查甲状腺B超未见肿瘤查肺部CT见肺部有两处结节，考虑转移瘤可能查腹腔CT提示腹部占位患者入院时血压达160/100mmHg，这么年轻就患了高血压，考虑与这个肿瘤内分泌激素有关。在检查期间，患者一侧肢体逐渐出现无力症状。面对这个多发转移的肿瘤，头部要不要手术。如果不手术患者将面临偏瘫的风险，手术不仅可以快速解除肿瘤对脑组织的压迫，还可以进一步明确肿瘤病理性质，为下一步放化疗作为有力参考。所以最终决定行颅骨肿瘤切除+颅骨修补手术术中完全切除了肿瘤，并使用钛合金网修补了缺损的颅骨部分，术后头部可以保持完整的形状。术后病理提示恶性副神经节瘤。术后顺利拆线后患者无明显不适，随后前往肿瘤医院进一步治疗。 赵东升主任提示：颅骨转移瘤多是其他恶性肿瘤转移至颅骨，由于颅骨血运丰富，使其成为肿瘤转移的好发部位之一。70%的颅骨转移瘤可以找到明确的原发灶，30%原发灶不明。可表现为颅骨单发或多发的肿物，无痛或稍痛，增长迅速，疼痛逐渐加重。肿瘤基底较宽，触之较硬;肿瘤血运丰富者，表面头皮血管异常迂曲怒张;肿瘤坏死者可扪及波动感。肿瘤侵入颅内可出现局限性神经功能缺失和高颅压症状。位于颅底部位的转移瘤易累及颅神经，临床首发症状可为颅神经麻痹，如鼻咽癌向颅底转移多出现外展神经麻痹。一般头痛部位与颅神经麻痹在同侧，累及的颅神经皆与影像学的颅底骨质破坏部位相符。 副神经节瘤是发生在副神经节的肿瘤,一般分布与副神经节的分布相当。肾上腺髓质是一种特殊的副神经节，故一般将肾上腺髓质发生的肿瘤称为嗜铬细胞瘤，而发生在肾上腺外的副神经节瘤称为肾上腺外副神经节瘤。副神经节瘤可分为交感神经副神经节瘤和副交感神经副神经节瘤两大类。发病率为0. 01‰ ～ 0. 02‰，无显著的性别差异，发病年龄为30 ～ 50 岁。副神经节瘤中恶性肿瘤的比例高于嗜铬细胞瘤。节细胞性副神经节瘤: 绝大多数发生在十二指肠, 尤其是壶腹周围区。偶尔发生在空肠、幽门和胰腺。典型的节细胞性副神经节瘤大体上为溃疡或息肉样肿物, 位于肠道的猫膜下层, 可累及肌层, 通常1一4 c m , 偶尔可达7 c m 以上。常常无包膜, 约8% 出现局部淋巴结转移。组织学上, 典型的节细胞性副神经节瘤由3 种细胞构成, 即:上皮样的内分泌细胞、梭形的许旺样细胞和神经节细胞样细胞。因此似乎是类癌、副神经节瘤和节细胞神经瘤的混合体。这3 种细胞在不同病例可比例不同, 偶尔可见到砂粒体或间质淀粉样变。免疫组织化学内分泌细胞表达嗜铬粒素A 和突触素等神经内分泌标志物。 副神经节瘤的临床表现与肿瘤部位和儿茶酚胺增高水平有关，一般表现为缓慢生长的无痛性肿块，少数功能性者由于分泌过多儿茶酚胺产物，可出现阵发性高血压、心悸、头昏和多汗等临床症状。 副神经节瘤多数为良性，仅10％ 左右为恶性。 手术切除标本通常5 ～ 6 cm 。 只有14％ 左右临床可被扪及。 肿瘤大小与症状轻重不一定成比例， 有时体积较小者已有明显症状，而相当大者却保持“生理上宁静”，只是尸检时才偶然发现。 副神经节瘤是非常少见的肿瘤，而且多数是良性的，恶性发生率2.4％ ～ 14％。 Edstr.等对1976－1999 年85例嗜铬细胞瘤的回顾分析发现副神经节瘤中恶性肿瘤的比例高于嗜铬细胞瘤（ 7／15 ， 7／70 ）。 单凭肿瘤的组织形态很难判断副神经节瘤的良恶性， 一般以复发和转移作为诊断恶性的依据。最可靠的鉴别指标为淋巴结转移。包膜和血管侵犯只有相对意义， 如有广泛包膜侵犯， 瘤组织侵入周围软组织可诊断为恶性。 恶性副神经节瘤可以经血道、淋巴转移至肺、肝、肾、脑及淋巴结等处。 目前许多学者认为，副神经节瘤是一种生长缓慢、潜在恶性或低度恶性的肿瘤 。 John 等 研究认为，腹膜后的、术后持续高血压、重量80 g 的副节瘤恶性多。 另外瘤体及其相关血管内有栓子的、位于膀胱和心脏的副神经节瘤恶性的相对多。瘤细胞核的多形性和深染不能作为诊断恶性的标准， 过去认为广泛侵犯血管壁是恶性标志，但目前研究发现，广泛浸润管壁者手术后再无复发，而体积小看似“良性”者却发生转移。远处转移才是确诊恶性的可靠依据。 恶性副神经节瘤随着时间延长可以有复发、转移。 多发性肿瘤本属良性易被误认为恶性转移。 良恶性的鉴别缺乏可靠的生化指标， DNA 的倍体分析猜测副神经节瘤的临床病程，不能作为一种常规的恶性指标。在恶性副神经节瘤中端粒酶的活性明显增高，可资鉴别。治疗手术治疗： 21 世纪以前的文献多报道， 副神经节瘤对放、化疗均不敏感，首选手术治疗。 早期手术彻底清除肿瘤组织是治疗副神经节瘤的最有效途径，即使肿瘤体积较大或已是复发，只要患者能够耐受，都不应轻易放弃手术。放射治疗： 21 世纪后的报道放疗和化疗已逐渐应用到恶性副神经节瘤的治疗上来。 Joynt 等 报道副神经节瘤的治疗主要是手术切除，但这些肿瘤大部分是良性的。Huy 等的研究确定这一点，并用来指导治疗方案的选择，该研究报道了88 例恶性颈静脉副神经节瘤的治疗中， 放疗的平均剂量为45 Gy （ 44 ～ 50 Gy ），结果显示放疗和手术可得到同样的结果，而且放疗可使患者获得更少的不健全。 建议放疗作为恶性颈静脉副神经节瘤的治疗手段，源于放疗可以获得更好的生存质量。 Joynt 也认为在头颈部的恶性副神经节瘤，主要病变部位是颈动脉、鼓膜、迷走神经，手术虽然是主要的治疗手段，但是外照射和立体定向放疗显示了非常好的有效性，外照射需要大的体积包绕病变，而立体定向放疗可达到局部小体积高剂量，在非常精准的条件下，这可以减少远期并发症的发生，而且局控率两种治疗都很好，现有的文献倾向于非手术治疗头颈部恶性副神经节瘤。预后：腹膜后副神经节瘤术后1 年总体生存率97.9 %，3年总体生存率89.0 %，5年总体生存率80.2 %；1 年无瘤生存率96.4 %，3年无瘤生存率86.2 %，5年无瘤生存率74.1 %。肿瘤Ki-67指数、肿瘤局部侵犯是影响腹膜后副神经节瘤患者总体生存的独立危险因素。本文章由神经外科专家赵东升主任撰写，赵东升主任为原西京医院神经外科医生，现担任西安市红会医院功能神经外科副主任门诊时间：周四上下午 门诊三楼310研究领域：昏迷病人促醒，脑干出血，脊髓损伤瘫痪，脑积水，脑肿瘤，脊髓肿瘤，脊髓拴系，脊膜膨出，脊柱裂，脊髓空洞，小脑扁桃体下疝畸形，大小便功能障碍，顽固性神经性疼痛，糖尿病足溃疡疼痛，各种神经损伤的治疗

2020年8月69岁的李大爷不慎摔伤当即昏迷不醒，家属紧急送往当地医院检查头部CT提示重型颅脑损伤，右侧硬膜下血肿伴脑挫裂伤，中线偏移，脑疝形成。面对这么严重的脑外伤，只能手术才能救他一命。随后紧急进行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，手术清除了血肿，并充分解除了血肿的压迫。术后患者依然昏迷不醒，经过早期的促醒康复治疗后患者逐渐恢复仪器，并四肢可活动，可下地行走了。由于早期为了减轻脑肿胀导致的脑疝，右侧颅骨去除了，后期等脑水肿消退后脑组织逐渐塌陷了，右侧大脑明显凹陷下去了一块，脑子没有了颅骨的保护，很容易受伤。这时候应该考虑颅骨修补了。现今多选用钛合金材料的颅骨修补材料进行修补，可以与头皮完美贴合塑型。颅骨修补术后脑组织恢复如初，患者下地行走自如，又恢复了往日的自信和洒脱。目前，我国因各种原因引起的昏迷患者每年新增约200万，尤其以颅脑外伤、脑出血者最多见，其中持续性植物状态者每年约新增20万。长期昏迷患者不仅给家庭造成严重的精神伤害和经济负担，而且给社会带来极大的损失及负担。随着研究的深入，近年来对长期昏迷有了新的认识，治疗上取得了一定的进展。目前对长期昏迷或植物状态的定义仍没有一致的意见。有人认为脑创伤患者伤后持续昏迷1月以上称为长期昏迷，也有人认为颅脑创伤患者伤后持续昏迷2周以上就属于长期昏迷。 我国意识障碍患者的现状有以下几个特点：①数量大：我国对昏迷患者的数量还有明确的流行病学调查数据。美国每百万人口约有46个意识障碍患者。我国颅脑损伤（TBI）的发病率为100-150人/10万人/年。随着交通事故频发、心脑血管事件的增多，每年导致的昏迷病人也在逐渐增多；②时间长：有50%的患者保持持续植物状态（PVS）会超过半年，有70%的患者会超过一年，PVS的寿命平均约2-5年。这类病人丧失生活自理及劳动能力，长期需人陪护；③花费大：美国因救治及护理意识障碍患者每年花费约10-70亿美元。欧洲平均每位意识障碍患者第一年花费在600000-1875000欧元。④我国缺乏专业的促醒治疗中心[9]。 昏迷是由于脑损伤后患者完全丧失对自身及周边环境的认知，丧失语言的理解和表达能力，以及二便失禁等。其病理改变主要是因脑组织缺血缺氧引起的脑水肿和脑细胞改变，是由于脑干上行网状激活系统、丘脑弥散投射系统、大脑皮质受损所致[10]。昏迷病人与正常人相比，许多功能及指标有所改变，如脑血流速度减低；EEG异常波（Φ波、δ波、慢波）增多，正常波（α波、β波、快波）减少[11]；对深浅感觉减退；对嗅觉、味觉感知度降低；对声音、光刺激敏感性降低；植物神经功能紊乱等。一组对112例持续性植物生存状态（PVS）的患者进行局部脑血流量（rCBF）及体感诱发电位(SSEP)检测发现，所有患者双侧大脑半球及小脑－脑干区的rCBF均低于正常范围，其中小脑－脑干区rCBF较大脑半球rCBF下降明显[12]，而94%的患者SSEP出现N20消失或延长[12]。还有学者统计PVS患者听觉脑干诱发电位（BAEP）约有97.1%的患者异常[13]。昏迷给社会和家庭都带来了沉重的负担，如何让这些昏迷病人早日苏醒，医学工作者做了大量研究。 重型颅脑损伤死亡率高，致残率高，一直是临床医生治疗重点。颅脑损伤最好就近尽早手术治疗，随后早期开始促醒及康复治疗，大部分昏迷患者还是有希望苏醒的。如果经过保守的促醒治疗仍未苏醒，可考虑脊髓电刺激手术、DBS手术等神经调控手术进行促醒治疗。迄今为止，国内外已发表30余篇外科治疗Doc的临床研究报道。多数研究显示，神经调控手术对患者意识及行为具有一定的改善作用，极有潜力成为一种治疗Doc的重要手段。 尽管神经调控手术已成为治疗Doc的主要研究热点及方向之一，但外科治疗的相关研究受对Doc的认识水平、实际调控能力及临床经验所限，在患者的选择、治疗靶区的确定、程控参数的设定及疗效的科学验证上存在诸多瓶颈和难题。因此，在成为普遍应用的临床治疗手段前，需谨慎、科学地开展，并详细记录临床疗效及不良事件。本文章由神经外科专家赵东升主任撰写，赵东升主任为原西京医院神经外科医生，现担任西安市红会医院功能神经外科副主任门诊时间：周四上下午 门诊三楼310研究领域：昏迷病人促醒，脑干出血，脊髓损伤瘫痪，脑积水，脑肿瘤，脊髓肿瘤，脊髓拴系，脊膜膨出，脊柱裂，脊髓空洞，小脑扁桃体下疝畸形，大小便功能障碍，顽固性神经性疼痛，糖尿病足溃疡疼痛，各种神经损伤的治疗

目前，我国因各种原因引起的昏迷患者每年新增约200万，尤其以颅脑外伤、脑出血者最多见，其中持续性植物状态者每年约新增20万。长期昏迷患者不仅给家庭造成严重的精神伤害和经济负担，而且给社会带来极大的损失及负担。随着研究的深入，近年来对长期昏迷有了新的认识，治疗上取得了一定的进展。目前对长期昏迷或植物状态的定义仍没有一致的意见。有人认为脑创伤患者伤后持续昏迷1月以上称为长期昏迷，也有人认为颅脑创伤患者伤后持续昏迷2周以上就属于长期昏迷。我国《慢性意识障碍的神经调控外科治疗中国专家共识（2018年版）》指出[1]，发病连续昏迷超过28d成为慢性意识障碍（disoeders of consciousness,Doc）,Doc的外科治疗已有近50年历史。1986年Kanno等在日本首先使用SCS治疗Doc[2]，随后有多项SCS治疗Doc有效的研究报道[3-5］，2009年Kanno等[2］报道其20年间采用SCS治疗201例Doc患者的手术效果，其有效率为54%（109／201）,近年来,我国多家医疗中心开始尝试使用DBS或SCS对Doc患者进行促醒治疗，并取得了一定的成绩［6-8］。 我国意识障碍患者的现状有以下几个特点：①数量大：我国对昏迷患者的数量还有明确的流行病学调查数据。美国每百万人口约有46个意识障碍患者。我国颅脑损伤（TBI）的发病率为100-150人/10万人/年。随着交通事故频发、心脑血管事件的增多，每年导致的昏迷病人也在逐渐增多；②时间长：有50%的患者保持持续植物状态（PVS）会超过半年，有70%的患者会超过一年，PVS的寿命平均约2-5年。这类病人丧失生活自理及劳动能力，长期需人陪护；③花费大：美国因救治及护理意识障碍患者每年花费约10-70亿美元。欧洲平均每位意识障碍患者第一年花费在600000-1875000欧元。④我国缺乏专业的促醒治疗中心[9]。 昏迷是由于脑损伤后患者完全丧失对自身及周边环境的认知，丧失语言的理解和表达能力，以及二便失禁等。其病理改变主要是因脑组织缺血缺氧引起的脑水肿和脑细胞改变，是由于脑干上行网状激活系统、丘脑弥散投射系统、大脑皮质受损所致[10]。昏迷病人与正常人相比，许多功能及指标有所改变，如脑血流速度减低；EEG异常波（Φ波、δ波、慢波）增多，正常波（α波、β波、快波）减少[11]；对深浅感觉减退；对嗅觉、味觉感知度降低；对声音、光刺激敏感性降低；植物神经功能紊乱等。一组对112例持续性植物生存状态（PVS）的患者进行局部脑血流量（rCBF）及体感诱发电位(SSEP)检测发现，所有患者双侧大脑半球及小脑－脑干区的rCBF均低于正常范围，其中小脑－脑干区rCBF较大脑半球rCBF下降明显[12]，而94%的患者SSEP出现N20消失或延长[12]。还有学者统计PVS患者听觉脑干诱发电位（BAEP）约有97.1%的患者异常[13]。昏迷给社会和家庭都带来了沉重的负担，如何让这些昏迷病人早日苏醒，医学工作者做了大量研究。 近年来，在药物和神经康复等领域开展了许多有益的治疗研究和尝试，其中以脑深部电刺激(deep brain stimulation,DBS）和脊髓电刺激（spinal cord stimulation,SCS ）为代表的神经调控技术最受关注。自从日本Komai 1982年开展颈部脊髓硬膜外刺激（cervical Spinal Cord Stimulation,cSCS）促醒PVS以来，神经电刺激促醒PVS较多的应用于临床。Kanno总结治疗的130例PVS中56例（43%）意识恢复，另有23例的GCS评分提高了5分。日本文献报道：对于持续植物状态患者采用脊髓电刺激技术（SCS)后，35岁的患者，也有30%的可以得到改善[14]。 国内董月青等[15]回顾性分析22例重度意识障碍患者的临床资料（植物状态8例，最小意识状态14例），其中15例患者接受高颈段SCS治疗，余7例未接受治疗，结果发现接受SCS治疗的15例患者中清醒9例，GOS评分：轻度残疾2例，中度残疾2例，重度残疾5例，且刺激后脑血流量较刺激前增加了36.6%（t=2.775，P＜0.05），而未接受SCS治疗的患者均未清醒。同时国外研究[16-18]也表明，SCS可改善持续植物状态及最小意识状态患者的意识状态水平。 SCS作用机制主要涉及：①提高全脑血流量，Lee JY等[19]研究发现在蛛网膜下腔出血大鼠模型中，电刺激双侧颈段脊髓可以逆转基底动脉的收缩，增加全脑血流量。②激活脑干网状结构-丘脑-皮质通路，加强了对大脑皮质的投射进而达到促醒作用[20]。③影响大脑相关促醒脑区的神经递质改变。Liu等[21]发现S-CS可以提高昏迷和持续植物状态患者脑脊液中多巴胺和去甲肾上腺素的水平。迄今为止，国内外已发表30余篇外科治疗Doc的临床研究报道[22]。多数研究显示，神经调控手术对患者意识及行为具有一定的改善作用，极有潜力成为一种治疗Doc的重要手段。 尽管神经调控手术已成为治疗Doc的主要研究热点及方向之一，但外科治疗的相关研究受对Doc的认识水平、实际调控能力及临床经验所限，在患者的选择、治疗靶区的确定、程控参数的设定及疗效的科学验证上存在诸多瓶颈和难题。因此，在成为普遍应用的临床治疗手段前，需谨慎、科学地开展，并详细记录临床疗效及不良事件。本文章由神经外科专家赵东升主任撰写，赵东升主任为原西京医院神经外科医生，现担任西安市红会医院功能神经外科副主任门诊时间：周四上下午 门诊三楼310研究领域：昏迷病人促醒，脑干出血，脊髓损伤瘫痪，脑积水，脑肿瘤，脊髓肿瘤，脊髓拴系，脊膜膨出，脊柱裂，脊髓空洞，小脑扁桃体下疝畸形，大小便功能障碍，顽固性神经性疼痛，糖尿病足溃疡疼痛，各种神经损伤的治疗

宋女士今年45岁，腰腿疼有一年多了，一直以为是腰椎间盘突出，吃药、打针、针灸等都不能缓解，最近一周继续加重导致无法行走了，所以才查了磁共振，结果吓一跳磁共振提示胸椎管内肿瘤压迫脊髓，脊髓菲薄住院后完善各项检查，确定病因后择期给她做了椎管肿瘤切除术，手术显显微镜下进行，完整分离并切除肿瘤，保留了脊髓的完整性术后病理提示混合型脊膜瘤术后复查磁共振显示肿瘤切除完全，脊髓形态逐渐恢复术后一周下地活动 赵主任介绍： 椎管肿瘤根据发生部位可分为髓内肿瘤、髓外硬膜内肿瘤、髓外硬膜外肿瘤。髓内肿瘤约占椎管肿瘤15%，常见有星形细胞瘤、室管膜瘤。髓外硬膜内肿瘤占椎管肿瘤60%，常见有神经纤维瘤、神经鞘瘤、脊膜瘤等。髓外硬膜外肿瘤占椎管肿瘤25%，多数是转移瘤、淋巴瘤。髓内肿瘤多发生于20-50岁，以疼痛为最常见的首发症状，逐渐出现肿瘤节段以下的运动障碍和感觉异常，表现为肢体无力、肌肉萎缩和截瘫，肌张力和腱反射异常。髓外硬膜内肿瘤多发生于20-60岁，病程较长，典型症状为神经根疼痛，以后出现肢体麻木、酸胀感或感觉减退。随着症状的进展可出现瘫痪及膀胱、直肠功能障碍。髓外硬膜外肿瘤如转移瘤多见于老年人，病程进展较快，疼痛是最常见的首发症状，很快出现严重的脊髓压迫症。淋巴瘤常累及胸腰椎，主要表现为脊髓和神经根受压症状，以局部疼痛最为多见，逐渐出现下肢运动、感觉障碍和括约肌功能紊乱。治疗以手术切除为主，一般可治愈。术后如果还有瘫痪或者大小便失禁，可使用本人发明的“三位一体”疗法进行治疗，早期治疗，大部分脊髓损伤的功能障碍均可得到恢复。赵东升主任为原西京医院神经外科医生，现担任西安市红会医院功能神经外科副主任门诊时间：周四上下午研究领域：昏迷病人促醒，脑干出血，脊髓损伤瘫痪，脑积水，脑肿瘤，脊髓肿瘤，脊髓拴系，脊膜膨出，脊柱裂，脊髓空洞，小脑扁桃体下疝畸形，大小便功能障碍，顽固性神经性疼痛，各种神经损伤的治疗

在我国脑外伤引起的长期昏迷患者每年以5-10万人的速度递增，长期昏迷患者“死不了，活不好”的状态，给国家和社会带来了严重的经济负担和压力。随着研究的深入，近年来对长期昏迷有了新的认识，治疗上取得了一定的进展。本文就脑外伤引起的长期昏迷的有关问题综述如下：1.基本概念目前对长期昏迷或植物状态的定义仍没有一致的意见。有人认为脑创伤患者伤后持续昏迷1月以上称为长期昏迷，也有人认为颅脑创伤患者伤后持续昏迷2周以上就属于长期昏迷。美国神经病学院（American Academy of Neurology,AAN）对植物状态的临床定义是：“身体周期性清醒和睡眠，但是没有任何具有认知或能够对外界的事情或刺激所表达出行为或大脑新陈代谢的证据。”当这种认知丧失持续超过一段时间后，这种情况被称为持续性植物状态(Persistent Vegetative State,PVS)。这一称谓是Jennett和Plum于1972年首创的。美国PVS多学科研究组于1994年提出PVS的定义是：“患者完全丧失对自身及周边环境的认知，丧失语言理解和表达能力，二便失禁，有睡眠-觉醒周期，下丘脑及脑干自主神经功能完全或部分保留。”对于诊断PVS的最短时间，目前也未统一，日本学者Ohta和Higashi主张植物状态患者必须超过3个月才能诊断为PVS。Bricolo主张外伤昏迷后1年才能诊断为PVS。而美国学者则提出创伤或非创伤性脑损伤后持续处于植物状态1个月，即可诊断PVS。我国倾向于日本学者将创伤性脑损伤后3个月未清醒者确定为PVS。本文指的长期昏迷就是PVS。2.发病机理重型颅脑损伤所致的PVS，绝大多数学者认为是脑干上行网状激活系统神经轴突损伤所致（但确切的昏迷-清醒“路线图”尚不清楚）。意识包括意识的内容和意识的开关系统，意识的“开关系统”包括特异性上行投射系统和非特异性上行投射系统。后者主要指脑干网状结构的上行网状激活系统。意识的“开关系统”可以激活皮质，并使之维持兴奋，使机体处于觉醒状态，意识的内容即大脑皮质的高级活动。意识的内容和“开关系统”两者任何一种受到损害，意识就会发生障碍。3.促醒治疗治疗原则：①防治联合伤。脑损伤患者常合并颅脑以外的损伤，如果其它系统的损伤得不到良好的治疗，将会影响患者苏醒，甚至会加重脑损害。②脑保护治疗。PVS患者的神经细胞会发生脑代谢紊乱、缺血缺氧、自由基增多等病理生理改变，故早期、足量使用神经营养药物保护脑神经细胞，可以避免脑细胞进一步受到损害。③保持呼吸道通畅，保证供氧。由于昏迷患者的咳嗽反射和吞咽反射变浅或消失，呼吸道的分泌物难以有效排出，易导致呼吸道梗阻和吸入性肺炎。必要时应予以行气管切开或呼吸机辅助呼吸。④防治感染。昏迷患者抵抗力低下，易引起肺部、尿道感染及下肢深静脉血栓的形成。故应选用广谱抗生素，以抗菌效果最大而毒性最小为宜。⑤预防和控制高热。患者由于下丘脑体温调节功能紊乱或感染引起的高热对脑神经的损害严重，对意识的恢复不利，应采用物理降温、药物降温或联合使用。⑥预防和控制癫痫。脑外伤后极易引发外伤性癫痫，癫痫尤其是大发作，可以加重神经细胞缺血缺氧。故对癫痫应早预防、早治疗。但抗癫痫药物有镇静作用，长期大量使用反而会加剧患者的意识丧失，有报道称抗癫痫药和解痉药都被认为对PVS的恢复不利。即使使用，也应使用较小剂量。⑦加强营养。昏迷患者的能量消耗是正常人的140%-250%，足够的营养支持是昏迷患者康复的基本条件。⑧防治并发症。加强翻身，叩背及皮肤护理以防止褥疮发生；使用胃黏膜保护剂预防应急性溃疡；行脑室-腹腔分流术治疗脑积水等。3.1药物促醒目前发现对PVS促醒治疗有作用的药物主要有儿茶酚胺激动剂，胆碱能激动剂（包括抗胆碱酯酶抑制剂）和其他一些药物。3.1.1儿茶酚胺激动剂脑损伤后可引起中枢多巴胺神经元及通路破坏，导致多巴胺合成减少儿茶酚胺神经冲动传导受影响。儿茶酚胺激动剂能减轻抑制。另外，兴奋中枢神经系统可以使脑血流量增加，提高脑灌注压。国内张宏等报道从昏迷2个月左右开始由鼻饲管注入嗅隐停2.5mg和美多巴0.25g，3次/天，10天为1疗程，每个疗程结束后每次增加2.5mg嗅隐停和0.25g美多巴，最大剂量为：嗅隐停20mg、美多巴2.0g，3次/天。最大剂量治疗两个疗程后逐渐减量至维持量（开始量）。伤后半年采用GOS评定治疗结果显示：催醒治疗组与常规对照组相比：催醒治疗组伤后6个月GOS评分恢复良好者9例，占30.0%；中残和重残者各7例，占23.3%；PVS者8例，占26.7%。常规对照组恢复良好者4例，占19.1%；中残3例，占14.2%；重残7例，占33.3%；PVS者11例，占52.4%。催醒治疗组与常规对照组比较有显著差异（P〈0.05）。其原理是美多巴在体内可以转化为多巴胺和去甲肾上腺素，补充正常递质的不足；溴隐停则是选择性作用于多巴胺受体的突触后膜使其增强对多巴胺的敏感性，增强多巴胺的疗效。Horiguchi等对曾报道长期服用金刚烷胺，临床及脑电图均有好转，其机理是加强多巴胺的合成与释放，减少其摄取。3.1.2胆碱能激动剂最近从我国石杉科植物千层塔中分离出一种生物碱-石杉碱甲，是一种高效胆碱酯酶抑制剂，对改善认知、记忆及行为作用明显。其他促醒的抗胆碱酯酶类药物还有他克林、维那克林等。常用的胆碱能激动剂为胞二磷胆碱，其使用方法为：静滴1次/日，每次250-1000mg加入5%的葡萄糖液500ml稀释后静滴；或肌注250mg,2次/日。它能增强有关的网状结构功能，对锥体束起兴奋作用。使受损的运动功能得以恢复，还可扩张血管床，增加脑血流量。3.1.3其他药物盐酸纳洛酮（金尔伦）全国多中心双盲临床研究课题组对盐酸纳洛酮（金尔伦）治疗急性颅脑损伤病人随机双盲多中心前瞻性临床研究证实盐酸纳洛酮（金尔伦）治疗组疗效明显优于安慰剂组（P〈0.05〉，且通过剂量-效应的研究认为0.3mg/Kg，盐酸纳洛酮是最合适的临床使用剂量。对颅脑损伤患者，按0.3mg/Kg体重，连用3天，第4日至第10日统一剂量为4.8mg/天，共用10天。虽然文献报道中尚未见单独使用神经生长因子、神经节苷酯、脑复康、脑活素、脑苷肌肽、克脑迷、氯酯醒、细胞色素C、ATP、尼莫地平、银杏叶制剂等对PVS的预后转归的积极疗效，但在综合治疗中又常使用此类药物。3.2中医药治疗中医药作为祖国医学的经典，其在治疗PVS中的基本原则为：“扶正祛邪，扶正以易肾填精，补气养血为主，祛邪以祛淤血、化痰浊、通经络为主，以达到肾精足、脑髓充、淤浊消，从而恢复神志。”国内孙秀娥有报道使用安宫牛黄丸，1丸，3次/日，对PVS促醒取得较好疗效。针灸治疗PVS拓展了针刺治疗病种的范围。在辨证的基础上确立治疗原则：“脑为髓之海，其输上在其盖，下在风府。”在穴位的选择时，主要以头面部、冲、任、督脉及经验穴为主。在针法、炙法方面，我们选用头皮针、面针、毫针长留法、电针法及炙法等。每日针灸1次，10天为1个疗程。结果显示：针灸治疗PVS总有效率为82%，且病程越长，有效率越低；治疗在11-15个疗程者效果最佳，短疗程的治疗意义不大。3.3高压氧治疗（Hyperbaric Oxygen,HBO）HBO疗法是指大于1个标准大气压(lata)的高压氧舱内间断吸入100%氧的治疗方法。临床实践证实高压氧可以①纠正脑缺氧，维持神经细胞的能量供应。②降低颅内压，减轻脑水肿。③改善脑微循环。④改善脑干网状激活系统功能，促进昏迷觉醒。潘贺葵等采用自身对照的方法治疗59例PVS患者，结果与治疗前相比较总有效率为74.6%且治疗72次以上者疗效显著提高。目前认为，高压氧治疗开始越早、疗程越长，效果越好。3.4电刺激治疗神经电刺激包括脊髓电刺激（Spinal Cord Stimulation,SCS），深部脑刺激（Deep Brain Stimulation,DBS,俗称“大脑起搏器”），周围神经刺激，包括正中神经刺激（Medianus Nervi Stimulation，MNS）,迷走神经刺激（Vagus Nervi Stimulation,VNS）等。自从日本Komai 1982年开展颈部脊髓硬膜外刺激（cervical Spinal Cord Stimulation,cSCS）催醒PVS以来，神经电刺激促醒PVS较多的应用于临床。1996年Hirata[11]首次报道应用改良的SCS法（腰穿法植入刺激电极）治疗10例PVS患者，其中4例患者最终能与外界交往。Kanno总结治疗的130例PVS中56例（43%）意识恢复，另有23例的GCS评分提高了5分，目前认为SCS总有效率在20%-40%。DBS则是通过；立体定向技术将针状电极置入非特异丘脑核和/或中脑网状系统核。而Yamamoto应用DBS治疗PVS25例，其中7例能与他人交流，但仍长期卧床。上述两种方法，基础和临床实验研究均取得了较好的疗效。MNS是将盘状电极置于双侧腕关节掌面给予电刺激。Tanaka对近3年16例PVS患者行MNS治疗，4例恢复至中度残废（MD），4例恢复至重度残废（SD），8例可执行简单命令。MNS与SCS、DBS相比具有非创伤性、无并发症、易操作且费用低廉等优点。VNS则需手术自颈部分离出迷走神经，环状电极包饶后外接电刺激，该技术尚处于临床研究阶段。对于昏迷病人只要病情许可，应尽可能早的进行神经电刺激治疗。颈部脊髓电刺激手术促醒右正中神经电刺激经颅磁刺激3.5其他疗法①音乐治疗。②亲情疗法。Delong报道PET检查听母亲讲故事的患者，发现其扣带回、有册颞中回和运动前皮层的脑血流量增加，比对照组（非语言的声刺激）要高。③按摩治疗，杨会道报道，对PVS患者采用头颈部、面部、口内、四肢、腹部、腰背部等各部穴位按摩，适当配合支持疗法，证实按摩促醒PVS病人是有效措施。④环境刺激，可以通过大脑接受外界信息的五个感觉通路（视觉、听觉、嗅觉、味觉和触觉）和物理活动来进行。⑤超声波治疗。⑥神经干细胞、基因治疗以及胚胎脑组织移植是目前研究的热点，但离临床应用还有一段距离。目前国内外对长期昏迷的治疗方法较多，但很多医生对昏迷促醒仍然认识不足，导致很多患者延误治疗影响治疗效果。作者自己总结了一套中西医结合加各种电刺激的“三位一体疗法”，促醒率较高，可达80%左右的促醒率。但需要家属坚持积极配合治疗方才有明显效果，切不可半途而废。赵东升主任为原西京医院神经外科医生，现担任西安市红会医院功能神经外科副主任门诊时间：周四上下午研究领域：昏迷病人促醒，脑干出血，脊髓损伤瘫痪，脑积水，脑肿瘤，脊髓肿瘤，脊髓拴系，脊膜膨出，脊柱裂，脊髓空洞，小脑扁桃体下疝畸形，大小便功能障碍，顽固性神经性疼痛，各种神经损伤的治疗