陈祖兵医生的科普号

贲门周围血管离断手术切除了增大的脾脏，因此能够纠正脾功能亢进导致的白细胞和血小板的减少，以及红细胞的过度破坏；同时，将胃的血管及贲门系膜阻断，能够治疗因曲张静脉破裂导致的上消化道出血。以上是患者的获益。但是此手术治标不治本。患者需要承受的风险有：肝功能衰竭以及术后出血等手术并发症风险； 以及曲张血管结扎后可能重新生长出来，可能再次破裂出血的风险。

我国是个肝炎大国，主要是乙肝、丙肝引起，也有酒精性的。其中乙肝的患者就约有1亿人左右，因此，肝硬化在我国的发病率很高。肝炎、肝硬化、门脉高压、食管胃底静脉曲张、上消化道出血、脾大和脾功能亢进，这些疾病之间到底是什么关系呢？简单的说，他们之间的关系，就好比是一棵树，以及树上的果子的关系。肝炎就是那个树苗，慢慢长大以后，就有树干，树干就是肝硬化，肝硬化逐步加重，肝脏的入肝血流受阻，于是出现了门脉高压；内脏血流不能顺畅流到肝脏，就通过一些侧枝循环回到心脏，其中有一条路径是经过胃食管周围的静脉网，这些静脉丛正常情况下很细，在门脉高压时扩张，这就叫食管胃静脉曲张；患者这时候同时出现脾脏淤血增大，并出现脾功能亢进；当患者吃硬食的时候，可能会出现曲张的血管破裂出血，这就是上消化道出血。当出现这些严重症状时，需要立即治疗。本文系陈祖兵医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

从肝炎开始，到肝硬化、门静脉高压，是一个漫长的过程，一般需要20年的时间。早期的病人是不需要外科干预的，只有当病人出现门静脉高压、上消化道出血时，才需要外科干预。有以下几种选择，第一种选择是内镜治疗，包括套扎治疗以及硬化剂治疗，优点是微创、及时有效，缺点是需要反复治疗；第二种选择是TIPS，是一种介入分流操作，优点是微创、有效，缺点是有效时间不够长；第三个选择是贲门周围血管离断术，这个手术方式包含脾切除，这种方式同时处理食管胃曲张血管，以及脾亢，缺点是创伤大，还是有一定的复发率；第四个选择是肝移植，这是一种根本性的治疗方式，缺点是花费较大。在其中，只有肝移植是标本兼治，其他的三种方式是治标不治本，因此，如果打算做肝移植，就不需要做脾切除及断流手术，可以做内镜治疗或TIPS暂时控制症状，等待合适的供体。如果以上选择不考虑，则可以考虑贲门周围血管离断术，道理也很好理解，内镜治疗一次只能处理少数几根血管，外科手术可以处理全部的曲张血管。本文系陈祖兵医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

贲门周围血管离断术最主要的并发症是肝功能衰竭，以及术后出血。最早于1973年，由日本人报道，其设计思路是彻底切断经胃底及食管之间门静脉系统与体静脉系统的联系，包括食管下段、胃底周围的血管离断，及食管横断术，以及脾切除术，其并发症率及死亡率均较高。在我国经过裘法祖院士改进简化了贲门周围血管离断术，仍有一定的死亡率和并发症率。以后随着肝移植时代，以及内镜治疗时代的到来，外科医生可以用另外角度反思手术设计，就像大禹治水一样，洪水只能疏导，不能阻拦，因此断流再彻底，也不可能解决问题。我们也常常能观察到，经过内镜治疗的胃周血管团结成一大块。受此启发，我们完全可以通过新的手术方式将胃的血管及系膜阻断，但不是以前的创伤比较大的游离切断的方式。我们的手术方式具有出血少的特点，自然肝功能衰竭发生率，也降到最低。

肝癌手术后需要定期复查，希望能及时发现肿瘤的复发。由于早期复发更多见，因此术后2年内至少每3月复查一次，每次的检查项目包括超声检查，CT或MRI，以及抽血查肿瘤标志物等。小于一厘米直径的肝癌在超声上容易被忽视，而二至三公分的肝癌能够发现，因此每3月一次检查就很重要，再经过CT以及MRI的确诊。希望能够早期发现复发的小肝癌，部分患者还能接受手术治疗。

针对这一问题，为了减少术后的肿瘤复发，我们先沿肿瘤周围热消融，肿瘤切除在热消融区域进行，这个区域无肿瘤残留及微转移灶。我们的结果表明，消融联合肝切除治疗肝癌复发率较单纯肝切除组明显降低。其具体机制尚不明确，我们推测微波消融封闭和减少了肝癌细胞的转移途径，减少术中出血，从而减少肿瘤复发，使患者生存时间显著提高。

肝癌手术治疗的一个难点就是手术后肝癌的复发，肿瘤复发的原因多种多样，其中一个原因是因为患者肝内有多个肿瘤病灶存在，当肿瘤小于一公分时，常常很难在影像学显现出来，就容易导致治疗的遗漏。另外一个主要原因，是因为肿瘤进展到一个阶段后肿瘤细胞可以侵犯血管，手术时，这些血管内肿瘤细胞向远处的扩散转移，外科医生无法一个一个切除。理想的肿瘤切除是将肿瘤完整切除，不遗留任何一个肿瘤细胞。特别是外科手术操作时，需要翻转肝脏，控制出血时常有挤压的动作，血管内的肿瘤细胞受到压力，就容易向远处转移。

HCC行肝切除后一个关键问题是术后复发率相当高的，复发可分为早期复发（< 2 年）或延迟复发（≥2 年）；大约三分之二的复发为早期复发，据推测可能与术中肿瘤播散或未被发现处理的微转移灶有关。许多发表的研究中肝癌术后5年的复发率多在70% 左右。

不管是腹腔镜下肝切除或是开腹肝切除，首先都是将肝脏游离，然后控制肝脏的血管流入，然后在施行切除。腹腔镜肝切除被认为是创伤小，恢复快。但肝癌的治疗手段无论如何多种多样，最终的评价指标是长期生存率。目前的肝切除术在切肝的过程中，需要将肝脏翻转、压迫、甚至完全托出切口外以便手术切除，但这些操作同时也增加了肝癌细胞进入血管，向肝内其他区域转移到机会。

肝脏有4套管道系统，是一个多血管的器官。肝切除术是个困难和复杂的手术，即使在有先进仪器辅助的情形下，平均每次肝切除出血量为600ml。最经典有效又被广泛接受的切肝方法为钳夹切肝法，同时行肝门阻断以减少肝断面的出血，平均出血量约为600-1000ml，同时反复阻断肝脏的入肝血流，在肝硬化的患者，缺血再灌注损伤会进一步加重肝脏的损伤。每个外科医生都是根据自己的经验和医院的条件来施行肝切除。在日本，外科医师追求的是手技的精湛，常常切口很大，一点一点做手术；欧美的医生不停的改进手术器械，其中超声吸引刀（CUSA）和双极电凝的组合被认为是完美组合，腹腔镜手术也是起源于欧美。中国医生常常受手术条件的限制，习惯于向西方学习。