很多人以为鼾症只是与成人有关,儿童不会患有鼾症。专家指出引起儿童打鼾的原因很多,主要有儿童感冒,儿童过于肥胖,儿童扁桃体肿大,儿童增殖体肥大等。小儿鼾症对儿童的危害非常大,主要有以下四种。使儿童身材矮小 1 如果儿童患有鼾症,睡眠时经常会因为呼吸不畅而多次憋醒,不停地中断睡眠,这样减少了真正睡眠的时间,生长激素的分泌就会减少,儿童的身高增长也就必然受到影响。 除此,儿童的成长发育需要充足的营养做后盾,而人体合成许多营养素只有在睡眠和休息的时候才能很好地完成。如果儿童因为打鼾使睡眠受到影响,可能造成营养素不能很好地合成,身体也不能有效地吸收,儿童吃再多有营养的食品,也起不到促进生长的作用。使儿童变得不聪明2 儿童打鼾可引起血液中的氧气含量下降,使身体处于缺氧状态,而大脑对缺氧最为敏感,患有鼾症的儿童大脑发育会最先受到影响。由于儿童时期是一个人智力形成和脑部发育的关键时期,而打鼾会因大脑缺氧,引起注意力不集中、易怒、多动等问题,从而对智力发展起阻碍作用。一项针对打鼾对儿童学习成绩远期影响的研究发现,学习成绩差的中学生中,有12.9%在2-6岁有打鼾病史,远远高出学习成绩好的中学生。引起多种疾病3 睡眠质量差和身体缺氧,易使儿童睡眠时处在呼吸困难的状态,可导致胸廓发育畸形,出现鸡胸、漏斗胸,甚至引起肺原性心脏病。鼾症儿童还表现为夜间睡眠时多汗,其主要原因是缺氧所致的神经内分泌及代谢功能紊乱。所以,梦游、夜惊等异常情况在鼾症儿童中的发生率明显高于正常儿童。另外,鼾症儿童由于上呼吸道阻塞,常常导致嗅觉减退,从而影响食欲。改变儿童面容4 小儿鼾症还可以引起颅面部骨骼发育异常。临床观察发现大约15%的鼾症患儿有面部发育畸形,其原因多与张口呼吸有关。鼾症儿童睡觉时张嘴呼吸,脸部在气流的冲击下可能会发育畸形,变得面无表情,出现“痴呆”面容。由此可知小儿鼾症对儿童的影响是非常大的,为了儿童的健康成长,一定要时刻关注儿童的身体变化,关注儿童的成长,给予儿童足够的关爱。 专家提醒:如果发现儿童打鼾时间长,情况比较严重,甚至伴有呼吸暂停,一定要带儿童去医院检查治疗。但是有些儿童打鼾是因为白天玩太累了,睡眠时发出轻微的鼾声,这是正常的,不需要太紧张,只需要让孩子侧睡,在孩子的背部垫个小枕头就行了。
什么是嗓音训练?为保护嗓音以及提高嗓音质量,通过非手术、非药物的嗓音训练,让患者掌握让喉咙及共鸣腔达到最好发声效果的训练方法。什么类型的疾病适合嗓音治疗?*不良生活习惯(抽烟、喝酒、碳酸饮料过多食用)、不良用声习惯(高声讲话、过度KTV、嗓音滥用)造成的良性声带病变:声带小节、声带息肉*功能性嗓音障碍,没有器质性病变:情绪性失声、男生女调*手术前后希望改善发声功能:声带囊肿、肉芽肿、声带麻痹嗓音训练怎么做?笔者可以提供嗓音训练的网络培训,嗓音训练的简单介绍如下:告知训练者人体发出嗓音的生理基础,了解人类发音的机制基本嗓音保健知识的培训,避免不良生活习惯对嗓音的伤害。条件允许,应该使用的人体喉部的模型进行示教 情绪疏导:认知治疗在临床非常有效,要让患者发自内心地想要改变嗓音,且有信心自己的嗓音质量一定可以得到提高。 学会放松,以轻松的姿态发音,可以放松咽喉肌肉,经常进行喉部肌肉的按摩。吸管练习(含住吸管,发出延长的“呜呜”音,做两分钟)和吐枣练习(屏住呼吸,利用喉部气流尽可能远的吐出枣核)。 共鸣发声和呼吸练习的结合:舒适地利用从丹田、横膈膜处上升的气流,调整呼吸,在口腔和喉腔形成共鸣,发出清晰响亮的声音(丹田是指肚脐眼下部的位置)。
有关扁桃体和腺样体切除手术最常见的问题儿童打鼾最常见的原因是扁桃体和腺样体肥大,常见症状有鼻塞、打鼾、注意力不集中、咳嗽、学习能力减退等症状,外表看起来有些会有典型的“腺样体面容”,如伴发细菌感染,则容易引发慢性鼻窦炎、中耳积液、口臭等,对小孩子的生长发育影响很大。而一谈到手术,家长们往往都会非常担心和害怕。关于扁桃体和腺样体切除术,经常有家长咨询“手术创伤大不大?”“是不是微创手术?”“是等离子射频手术吗?”“小孩能否承受得了此手术吗?”“是用激光手术好还是用等离子手术好?”等等问题,针对父母的这些疑问,现在谈谈扁桃体和腺样体的手术治疗问题。这也是我为什么要写这篇文章的理由所在。1.腺样体一定要手术么?只有在药物治疗被证明无效的情况下,才考虑手术。一般药物治疗两周没有明显好转,或者连续治疗四周症状没有缓解一半以上,需要手术的可能性较大。2.扁桃体一定要手术么?扁桃体肥大,或者反复发作扁桃体炎,都需要手术。药物对于反复发作扁桃体炎和扁桃体肥大效果不好。若不手术反而会导致慢性鼻炎影响鼻腔通气。3.腺样体手术能解决一切问题么?手术最好的效果体现在解决经鼻呼吸困难方面,也就是解决鼻塞,特别是夜间鼻塞和打鼾以及呼吸暂停(憋气)。其次是流涕,咳嗽,再其次是耳部的症状,比如听力下降等。手术只是治疗的一个重要环节,手术后还要依据医生的建议进行复查和后续治疗,如使用鼻用激素和口服抗组胺药物治疗等。4.扁桃体手术能解决什么问题?和腺样体切除术一样,切除扁桃体可以解除上呼吸道的阻塞,使得打鼾明显缓解或消失。此外,如果是以前有反复发作扁桃体炎,手术后将不再发作。5.腺样体和扁桃体,一定要同时都切除么?可以留下其中之一么?一般来说,如果是四岁以上的孩子,手术的原因是打呼噜,那么最好三样(一个腺样体和两个扁桃体)都切掉,以免日后留下的扁桃体或者腺样体再次增生(代偿性增生)而需要二次手术。6.以上三样都切掉,不会对免疫力造成影响么?四岁以上的孩子,切除扁桃体和腺样体,不会对免疫力造成影响。这已经是经过研究得出的可靠结论了,不需要怀疑。并且经过临床大量研究病例证实。我们也做了许多2-4岁的小孩,术后随访也没有发觉对小孩有太大的影响。7.据说扁桃体切除后会导致咽炎,有这么回事么?传统的手术,多在局部麻醉下,患者痛苦不堪,不能配合,出血也难以控制,医生是在一个非常困难的条件下进行手术,有时候不小心就会连同扁桃体下极的一个分泌粘液的腺体也一并切掉了,手术后就有可能发生咽部干燥,或者异物感。目前我们采用的方法可以避免上述缺点(全身麻醉,暴露及视野好,出血容易控制,不会误切粘液腺),切除腺样体是在70度鼻内镜下完成,整过手术过程需要20-30分钟,但术后恢复苏醒需要2个小时左右,一般小孩术后6小时就可吃流质饮食,术后一周可恢复正常饮食,请不必担心。8. 手术有多危险?对于腺样体手术和扁桃体手术本身来说,最大的危险是出血,发生率极低,小于1%。但是由于是全身麻醉,麻醉的风险远远超过手术本身,特别是对于三岁以下的患儿。其实小孩越小手术并发症反而越低,手术后恢复也越快,年龄越大术后反应也越重,恢复也越慢些。9.听说全身麻醉会影响孩子的智力,有这回事么?没有。麻醉药物对孩子的影响只局限在麻醉期间和麻醉结束后的24小时之内,此后不再对身体有任何影响,更不会对智力有什么影响。10. 手术有多痛苦?单纯的腺样体手术痛苦不大,一般孩子在手术当天下午就可以自由活动,当晚可以吃半固体食物,第二天可以吃普通食物。大部分的孩子在手术第二天就看不出刚做过手术了。一般不需要术后镇痛。如果合并扁桃体切除术,痛苦会大一些。但是近来我们使用了术后镇痛技术,在手术结束的时候,麻醉师会为您的孩子接上镇痛泵,镇痛泵持续定量地通过静脉想孩子的身体里释放少量的止痛剂,可以做到手术后两天内基本没有疼痛感。手术当天晚上可以吃半固体食物,一般要吃一周左右。如果是等离子手术,一般建议吃两周。11、 手术时间有多长?单纯的腺样体手术时间大约在20分钟左右(指开始切除到止血完成),如果合并扁桃体切除术,时间大约延长一倍左右(共30-40分钟)。但是由于还有手术前的准备,麻醉和手术后的麻醉复苏时间,孩子在手术室里的时间要远远超过这些(共约150分钟)。对于父母来说,感觉上可能会比一年还长。12、 住院时间要多久?一般需要3-7天不等。13、出院后还要休息多久?一般都可以正常上学,没有特殊的建议需要在家休息的。对于同时施行扁桃体切除术的患儿,如果学校中午无法提供半固体食物,可以考虑在家多休息几天,直到能够进食固体食物为止。14、 手术以后要吃什么?单纯的腺样体手术,当晚可以吃半固体食物,第二天可以吃普通食物。如果合并扁桃体切除术,手术当天晚上可以吃半固体食物,一般要吃一周左右,3周后基本可以恢复正常饮食。如果是等离子手术,一般建议吃两周。要鼓励孩子尽早进食,以便多运动咽部肌肉,可以使疼痛早日消失,并减少日后咽部异物感的可能性。不需要,也不可以吃所谓大补的食物,会增加出血的可能性。15、 可以吃冰激凌么?可以。吃冰激淋可以减轻疼痛,也会降低出血的几率。但是并不是一定要吃的,千万别吃坏了肚子。16、 有什么东西不可以吃么?除了前面提到的大补的东西,固体食物,还有过于辛辣刺激的食物,其他都可以吃。17、 有什么食物可以促进伤口的愈合么?没有。普通的食物就可以。18、做完手术后什么时候要复查?出院后一周和两周各复查一次,如果没有特别需要,就不再需要复查。如果有需要,医生会交代再次复查的时间(一般是在手术后的两个月)。19、若术前合并有慢性鼻-鼻窦炎或变应性鼻炎或分泌性中耳炎的小孩,术后还要坚持使用药物治疗才会有好的治疗效果,并要复诊才行。20、激光能否切除扁桃体和腺样体问题?答:激光是无法切除扁桃体和腺样体,但激光能辅助扁桃体切除时做个小切口,腺样体是无法用激光切除的。
目的正确处理好说话与呼吸的关系是良好发声习惯的基础。下面介绍的方法能有助于您通过学习看似简单的说话-呼吸支持建立良好呼吸节律。 这个训练对于希望加速吸气或者对呼吸节奏掌握困难的人们来说是特别有帮助的。病人建立了这样一种练习:有节奏地数数,并且呼吸,每次呼吸的持续时间原来越短。吸气应该包含了全部有效的呼吸时间,并用于全部或者大部分的呼吸,一直到肚子里的气用完,重新开始数数。PS:有节奏的手指打拍也许有助于您每次的吸气,使得每一次非常舒服,尤其是开始的四次吸气时。训练的具体步骤大声地用稳定的合适的速度从一数到十。然后进行一次四个节拍的慢的吸气。(见下表的形式。每个星标代表一个节拍的吸气。)重复从一数到十,允许一次三个节拍的呼吸。继续重复,减少每次呼吸的换气次数,一直到你不需要一个节拍的呼吸为止。“1-2-3-4-5-6-7-8-9-10”*-*-*-*(连续吸气四次)“1-2-3-4-5-6-7-8-9-10”*-*-*“1-2-3-4-5-6-7-8-9-10”*-*“1-2-3-4-5-6-7-8-9-10”*“1-2-3-4-5-6-7-8-9-10”(摒住呼吸直接念下一句)“1-2-3-4-5-6-7-8-9-10”
哪些患者需要做人工耳蜗植入呢?总的来说,目前人工耳蜗植入主要是适用于双耳重度或极重度感音性聋的患者,也就是导致耳聋的病变部位位于耳蜗或耳蜗神经的突触部分(真正病变位于耳蜗神经或后神经通路的病变效果可能较差或无效)。但听力水平够了,是否适合做耳蜗植入还得看是否有不能或不适合做的禁忌证。所以除了听力检查,还需要影像学检查,家庭情况,以及智力和精神等方面的评估。根据中华医学会耳鼻咽喉-头颈分会的最新《人工耳蜗植入工作指南 (2013)》详细回答这个问题。北京301医院耳鼻咽喉科刘军1.人工耳蜗植入的年龄要求。耳聋发生的时间不同人工耳蜗植入的年龄要求也不一样。根据耳聋时是否学会语言,我们将耳聋分为语前聋和语后聋。语前聋患者最佳年龄应为12 个月~6 岁,因为人的听觉和言语中枢需要有声音刺激才能发育,在6岁上述中枢基本发育完成(脑可塑临界期),7岁以后发育很慢或变化不大,这就是为什么语前聋人工耳蜗有年龄限制; 大于6 岁的儿童或青少年需要有一定的听力语言基础,自幼有助听器配戴史和听力或语言训练史。语后聋患者各年龄段的都可以做耳蜗植入,我科做的最大的是91岁高龄,前提就是术前做好评估,一般情况好,心肺功能等能耐受约2个小时的全身麻醉。2.配戴合适的助听器,经过听力康复训练3~6 个月后听觉语言能力无明显改善; 助听器无效或效果很差,是指在最好助听聆听环境下开放短句识别率≤30 %或双字词识别率≤70 %。人工耳蜗植入价格昂贵,当然不是说最贵的就是最好的,人工耳蜗植入是没有办法的办法,但凡助听器效果良好,可不考虑人工耳蜗植入.3.无手术禁忌证;手术禁忌证包括:(1)内耳严重畸形病例,如Micheal 畸形、无耳蜗畸形等无人工耳蜗电极放置的空间,这种患者只能考虑听觉脑干植入(ABI),目前国内尚未开展此手术;(2)听神经(或称耳蜗神经)缺如,内听道极度狭窄,或术前检查无听觉反应同时内听道MRI水成像提示耳蜗神经发育不良或未发育,这种患者只能考虑听觉脑干植入;(3)严重智力障碍;无法配合语言训练者;严重的精神疾病;中耳乳突有急、慢性炎症尚未清除者,慢性中耳炎伴有鼓膜穿孔者,如果炎症得到控制,可选择一期或分期手术。一期手术是指根治中耳乳突病灶,鼓膜修补(或乳突腔颞肌填塞和封闭外耳道) 的同时行人工耳蜗植入术。分期手术指先行病灶清除,修复鼓膜穿孔或封闭外耳道,3~6 个月后行人工耳蜗植入术;(4)其他。相对禁忌证,包括全身一般情况差;不能控制的癫痫;没有可靠的康复训练条件。分泌性中耳炎和胶耳并非手术禁忌证。4.家庭和(或) 植入者本人对人工耳蜗有正确认识和适当的期望值;1岁左右耳蜗植入的患者效果绝大多数效果良好,可以上正常的幼儿园和小学,可以用电话交流,但大于7岁的语前聋患者定位可能只有听觉反应,听到喇叭和火警等可以紧急避险,对于语言的理解可能交叉,也就是可以听到说话声,但无法理解内容。5.有听力语言康复教育的条件。人工耳蜗植入后相当于重新开始接触声音,重新开始学说话,必须强化听觉和言语训练,建议在专业的康复机构学习或掌握科学的康复办法。6.有家庭的支持。除了经济支持,精神上一定得支持,再就是强化和患者进行听觉和言语交流,有利于康复。7.语后聋患者的发病年龄和耳聋时间与手术后的效果密切相关。一般来说,发病年龄早,耳聋病程较长者手术后效果较差。此外,手术后生活和工作中的聆听环境,也可影响到人工耳蜗植入的效果,在不同的噪声和安静环境,熟悉得环境和交流人与陌生环境和人有差别。8.潜在的人工耳蜗植入适应症:(1)单侧重度感音性聋合并严重的耳鸣患者,可能提高听力的同时,对耳鸣也有一定的掩蔽或治疗作用(2)单侧重度或极重度感音性聋。双侧听觉优于单侧听觉,尤其是在声源辨别,言语识别等方面。
缘起腺样体面容 面骨变丑难恢复 所谓的腺样体面容,是指由腺样体肥大导致面骨发育发生障碍,颌骨变长,腭骨高拱,牙列不齐,上切牙突出,唇厚,缺乏表情的面容,亦可称之为痴呆面容。腺样体面容一旦形成,难以恢复! 孩子原本天真无邪,腺样体面容却犹如一副撕扯不掉的丑陋面罩,强加给孩子。患有腺样体面容的孩子,自尊心不可避免地会受到伤害。长此以往,孩子在社会交往中受到的伤害日积月累,自信心、自尊心严重受挫。极易养成自卑、自闭、孤僻的性格。就这样,孩子不仅要承受疾病带来的生理痛苦,还要承受巨大的心理折磨。质问腺样体面容 腺样体肥大的恶果 腺样体面容,其罪魁祸首是儿童腺样体肥大。致病机理为先是腺样体肥大,随即引起儿童打呼噜和张口呼吸,日久则最终导致腺样体面容。 简明图式为腺样体肥大--打呼噜+张口呼吸--腺样体面容。 那么,腺样体肥大究竟是什么病症?还有哪些危害? 腺样体肥大系咽扁桃体增生。儿童腺样体肥大常属生理性婴儿出生时鼻咽部即有淋巴组织,并随年龄而增生,6岁时即达最大程度,以后逐渐退化。 腺样体因炎症的反复刺激而发生病理性增生,才称腺样体肥大。 目前,腺样体肥大可能造成的严重后果,大多数家长并不清楚。简要来说,腺样体肥大主要有10大危害。1、呼吸暂停;2、张口呼吸打呼噜,形成腺样体面容;3、容易阻塞咽鼓管,导致听力减退和耳鸣;4、并发鼻炎、鼻窦炎;5、导致阵咳、气管炎;6、营养不良体质差,反应慢,夜间磨牙、易惊醒;7、吞咽、呼吸共济运动失调,常发呛咳;8、肺动脉压力会缓增,重者可致右心衰竭;9、长期肥大引起脑部缺氧,严重影响智力和身体发育;10、慢性中毒潜伏长,日久形成鸡胸、漏斗胸!以上危害对孩子的未来造成的不良影响,是难以逆转的。责任敬告家长 留心症状早就医腺样体肥大可以同时表现出多种直接或关联症状。腺样体肥大比较容易观察到并应引起充分注意的症状有:1、表现:夜惊,嗜睡,记忆力下降,上课注意力不集中;2、动静:多动,流鼻涕,流口水;3、日常交流:说话带闭塞性鼻音,语音含糊;4、听觉:听力减退,耳鸣;5、声音:睡觉打呼噜、磨牙、阵咳等。温馨提示您: 如有两种以上症状,请首先到正规医院进行检查。有病早治,无病安心!
几岁的小儿睡觉竟然打呼噜,有的家长觉得奇怪,有的家长却觉得这是孩子睡得香甜的表现。果真如此吗?据临床医生反应,目前抱着这种想法的家长不少。但频繁打鼾可能是因为腺样体肥大阻碍到了呼吸,家长千万不要小看了打鼾这个病征,如果忽视了对打鼾的治疗,可能会引发儿童智力低下,长不高甚至多动、越长越丑等一系列问题。四岁小儿为何鼾声如雷 4岁的童童,最近几个月睡觉时经常张着嘴,打呼噜的动静还不小,睡在隔壁房间的父母都听得清清楚楚。童童妈妈将此当做笑话,讲给亲友听。其中一位亲友告诉童童的妈妈,小儿打呼噜有可能是病。对此,童童妈妈不以为意打呼噜还能有啥事,不就是白天在幼儿园玩累了,晚上睡得香呗。 直到3天前幼儿园的老师找到童童妈妈,说童童最近一两个月在幼儿园表现很不好,多动很烦躁,经常欺负其他小朋友,注意力也不集中,表达能力也不是太好,经常将6、9或者5、2等数字弄混。童童之前虽然活泼,但非常聪明也很听话。听到老师的反映,童童妈妈首先想到的是童童进入逆反期,不听家长话了,为此她还教训了童童一顿,但根本不起效果。这时她突然想起了亲友的劝诫:“难道这真的是病?”小儿打鼾4到6岁高发 小孩睡觉打鼾,也就是睡眠呼吸障碍,家长误以为打鼾是睡得香,其实这恰恰是睡的不好的表现。专家介绍,在正常生理生长期,大多数孩子不会出现呼吸道梗阻的症状,但是当腺样体组织异常增生肥大时,堵塞了上呼吸道,就会出现鼻塞、张口呼吸的症状,尤以夜间会加重,出现睡眠打鼾等症状。 腺样体肥大是儿童的常见病、多发病,由于儿童鼻咽部比较狭小,当腺样体肥大时,堵塞后鼻孔及咽鼓管咽口,舌根后坠,从而出现鼾声。堵塞厉害时鼾声比较明显。 腺样体和扁桃体一样,出生后随着年龄的增长而逐渐长大4到6岁时为增殖最旺盛的时期,青春期以后逐渐萎缩。这也是为何4到6岁儿童为鼾症高发期的主要原因。但根据门诊的病例来看,来就诊的患儿,最小的年龄只有一岁多。 如果孩子是偶尔打鼾,或者感冒后呼吸不畅打鼾,家长不用在意。但如果正常情况下,一周打鼾次数超过半数,那就有可能是因为扁桃体和腺样体肥大引起的鼾症了,家长此时最好带孩子去医院看看。打鼾会引发系列问题 打鼾会引起一系列的问题,家长不能轻视。从长远来看,脑垂体分泌的生长激素是孩子生长发育中极为关键的一环,而这一激素的生成主要是在夜间睡眠中。如果孩子睡眠长期不足脑垂体分泌停滞,必然会导致孩子发育受阻。因此鼾症的孩子与同龄孩子相比,个子较矮,智力发育也不佳。 打鼾还会影响到性格发育,夜间缺氧时因生长激素等分泌不足导致中枢神经系统发育不良,从而表现出注意力不集中、坐不住、记忆力差等。孩子睡眠不足也会和大人一样,出现烦躁的表现。大人睡眠不足会精神萎靡,但有些孩子却因为睡眠不足,出现兴奋多动的情况。 此外,打鼾还有可能让孩子越长越丑,由于鼻塞呼吸不畅长期的张口呼吸会影响颌面骨的发育,形成特殊面容,即“腺样体面容”。表现为上唇上翘,上齿外龇,上腭较高,表情呆滞。孩子打鼾时因为氧气不足会张口呼吸还也可能造成孩子牙齿发育畸形,面部眼间距过宽等难以逆转的负面影响。
孙悦奇 摘译 【背景】扁桃体切除术对免疫功能的影响一直存在临床争议,同时也是患儿父母的主要关注点。本研究试图了解扁桃体切除术对免疫系统的真正影响。【方法】从MEDLINE、EMBASE和COCHRANE数据库检索出分析扁桃体切除术对免疫系统影响的文献。时间截至2014年12月,采用关键词和医学主题词进行检索。浏览所有检出文献的摘要以确定文献是否符合纳入标准。手工交叉核对引用文献。我们检查了每项研究的结果和结论,将其归分为支持或反对“扁桃体切除术对免疫系统造成了不良影响”的假设。【结果】本研究分析了35篇研究文献,发表于1971—2014年,共包括1 997例患者。只有4项研究(11.4%),共406例患者(20.3%)发现扁桃体切除术对免疫系统有负面影响。我们对研究中各种体液免疫和细胞免疫指标(如血浆总的和特异性Ig,SecIgA,细胞免疫参数和抗原特异性Ig)进行了单独的Meta分析。结果显示有更多的证据提示扁桃体切除术对免疫系统没有不良的临床或免疫效应。研究的局限包括诊断工具、检测时机、扁桃体切除术的指征以及患者年龄等方面存在异质性。【结论】已有足够证据可以得出结论:扁桃体切除术不会对免疫系统造成具有临床意义的负面效应。未来的研究应该采用统一的实验室检查指标,包括体液免疫和细胞免疫,以对比分析患儿术前和术后短期、长期的免疫功能变化。本Meta分析结果应该能消除手术医生和患儿父母对扁桃体切除术可能造成不良临床后果的疑虑。如果未来要开展这方面的研究,应该采用统一的标准方案以避免文献的异质性。【原文】Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015 Aug;79(8):1184-91. doi: 10.1016/j.ijporl.2015.05.016. Epub 2015 May 27.The effect of tonsillectomy on the immune system: A systematic review and meta-analysis.Bitar MA, Dowli A, Mourad M.
许志飞 倪鑫 儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea syndrome,OSAS)是常见的儿童睡眠呼吸疾病,儿童发病率高达1%~5.6%。正常睡眠有促进儿童生长发育的特殊意义,因此睡眠呼吸障碍可能会影响到儿童体格发育、神经认知发育、血压、心脏自主神经功能以及内分泌代谢水平,并对其成人期心、脑血管疾病的发病产生影响。随着社会经济的发展,我国营养性疾病和感染性疾病的发病率已逐步下降,儿童睡眠呼吸疾病因而显得日益突出。现就儿童OSAS的治疗及未来在治疗方面需要解决的问题做一介绍。一、腺样体、扁桃体切除术是儿童OSAS一线治疗,部分患儿手术后有OSAS残存或复发 2012年,美国儿科学会收集整理过去10年关于儿童睡眠呼吸障碍治疗的大量文献后指出,儿童OSAS最常见的病因为腺样体、扁桃体肥大,因此,对于腺样体、扁桃体肥大且无手术禁忌证的OSAS患儿,腺样体、扁桃体切除术是首选的治疗方法。与传统的冷器械手术相比,热技术能减少手术时间和术中出血,但会造成周围组织的热损伤,增加迟发出血率,减慢愈合过程。目前尚无一种器械可以达到治愈效果最好、术后疼痛最小、术后出血最少等所有优点。扁桃体的切除方式有两种,全切和部分切除。一项研究表明73%的儿科、耳鼻咽喉科医生会选择扁桃体全切控制OSAS,97%医生会选择全切来控制复发性咽炎。扁桃体部分切除在术后疼痛及恢复正常饮食方面优于全切,但术后扁桃体可能复发,就长期控制效果而言,扁桃体部分切除是否能够等同于全部切除,尚需要有客观观察指标的、大样本对照研究。由于单独腺样体切除不能解除口咽部的阻塞,故对于腺样体、扁桃体肥大的OSAS患儿,只行腺样体切除术是不够的。黏膜下腭裂是腺样体切除的相对禁忌证,对于此类患儿可进行腺样体部分切除,但术后应行睡眠监测复查。近年来一些关于OSAS儿童腺样体、扁桃体切除术效果评价的研究发现,部分患儿手术后仍有OSAS残存。一个欧洲多中心的研究报道,高达62.8%的患儿术后仍有打鼾症状且睡眠监测结果不正常。很多学者指出,单纯手术并不能解决所有的问题。对有些OSAS患儿,需要术后追踪和后续治疗。研究显示,影响手术后残存或复发OSAS的危险因素包括:OSAS严重程度(中重度)、肥胖、鼻部疾病、其他基础疾病(脑瘫、漏斗胸)、牙裂和颅面因素、非洲裔美国人、小年龄以及OSAS家族史、哮喘病史等。二、轻症儿童OSAS是否需要手术有争议对于轻度OSAS的治疗,是手术还是保守治疗尚无定论。2013年新英格兰医学杂志发表的一项儿童OSAS手术治疗效果的随机对照研究发现,与观察组相比,尽早行腺样体、扁桃体切除术,可改善OSAS症状和睡眠监测结果,并提高生活质量,该研究认为,即使是轻度的OSAS儿童也应积极手术。但该研究也发现,手术治疗较之观察组,对患儿注意力和执行力的改变并无差别。也有学者认为,手术面临出血、疼痛、麻醉意外、感染等各种并发症,且由于轻度OSAS术前睡眠监测的结果本不严重,手术后相应指标的改善也不明显,因此,对轻度OSAS患儿,可以应用抗炎药物保守治疗。由上可见,轻症儿童OSAS的治疗选择尚无共识,仍需更多临床研究的证据。三、术后残存或复发的OSAS患儿的后续治疗若患儿发生术后OSAS残存或复发,需对其进行评估,制定进一步的治疗方案。Tagaya指出中重度OSAS患儿术后往往因腺样体再次增生而导致OSAS复发。对于复发的患儿,是再次手术切除,还是应用药物治疗减小腺样体组织,仍待进一步研究。对于其他原因导致的OSAS残存或复发,应进行对因治疗,如体位疗法、控制体重、口腔正畸等,此时,营养、口腔等相关专业人员的参与显得尤为重要,而当前国内对于OSAS患儿的后续综合管理,还缺乏学科之间的会诊和转诊体系。低危的OSAS患儿腺样体扁桃体切除术后,OSAS残存概率为13%~29%,而肥胖患儿OSAS残存的概率为73%。有研究指出,减重对治疗OSAS有益,因此肥胖患儿应控制体重,调整饮食习惯,加以适量运动。研究发现异常肥胖的青春期儿童,减重手术使体重平均下降58 kg后,OSAS也得到明显的改善。但关于减重手术对儿童OSAS的治疗研究尚缺乏高质量的证据。OSAS患儿具有下颌后缩、颏部后缩、舌骨位置低、下面高增加的面型,颅面和气道形态异常可能是其患OSAS的潜在病因,所以,对符合条件的OSAS儿童开展口腔正畸治疗,是对腺样体、扁桃体切除术治疗的重要补充。较为典型的治疗方式有下颌前导、横向扩弓和上颌前方牵引。研究证实口腔矫治器是治疗OSAS的口腔装置中最有效的装置,且不良反应少。主要不良反应是唾液多、口腔干燥、颞下颌关节疼痛和牙齿不适。有变应性鼻炎或鼻阻塞疾病、严重牙周病、牙齿松动的患儿均不适于此疗法。一、药物治疗的理论基础研究表明,OSAS患儿夜间反复缺氧和觉醒可以导致局部和系统炎症,如C反应蛋白、白介素(IL)-1、IL-6、肿瘤坏死因子(TNF)-α等在OSAS患儿明显升高,这些炎症因子在OSAS发生和进展中起到关键性作用,可导致上气道淋巴组织的增生并促使内皮细胞功能异常、血压调控失衡、认知功能受损,因此,抗炎药物成为治疗OSAS和防止并发症形成的新思路。二、抗炎药物有效治疗儿童轻中度OSAS的证据Brouillette报道,使用鼻用激素6周后,与安慰剂组相比,患儿呼吸紊乱指数及最低血氧饱和度明显改善。Kheirandish报道使用鼻用激素6周可以缩小腺样体体积,且效果维持至少8周,进一步肯定了鼻用激素在治疗轻度儿童OSAS中的作用。除了鼻用激素,另有研究发现,OSAS患儿腺样体或扁桃体组织中过度表达半胱氨酸白三烯受体-1,尿液中白三烯水平也明显高于对照组。Goldbart等关于白三烯受体拮抗剂治疗2~10岁轻中度OSAS患儿的随机对照研究证实,经过每日应用白三烯受体拮抗剂治疗12周后复查PSG,患儿阻塞性呼吸暂停指数明显降低,症状明显好转,复查X线片腺样体体积也明显缩小,故提出白三烯受体拮抗剂可以作为轻中度OSAS的新型、无创的治疗方法。三、药物治疗的适应证、疗程等有待明确药物治疗的探索刚刚开始,关于药物的疗程,既往研究从1~16周不等,而对于停药后OSAS是否会复发,至今仍缺乏长期随访。因此,关于药物治疗的适应证、疗程、停药后的远期疗效等,还需要研究证实。同时,单独或者联合使用鼻用激素和白三烯受体拮抗剂的效果有无差异,以及不伴有过敏性鼻炎儿童药物治疗的指征,都有待进一步研究。无创通气包括持续气道正压通气(CPAP)和双水平气道正压通气(bilevel positive airway pressure)。在单纯腺样体、扁桃体肥大的患儿,扁桃体、腺样体切除术能够保证完全解除上呼吸道梗阻。然而,当患儿伴有颅面、颈部畸形,以及上呼吸道畸形等情况时,扁桃体、腺样体切除术只能部分解决呼吸道梗阻的问题。而在某些病例,外科手术可能无法实施甚至是禁忌的。在这种情况下,无创通气(non-invasive ventilation NIV)尤为有用。NIV这种无创技术较气管切开病死率明显减低,且生活质量更高。因此,美国儿科学会在儿童OSAS的诊断治疗指南中指出,无创通气可应用于扁桃体、腺样体手术无效或禁忌的OSAS患儿。 目前,儿童中CPAP应用最多,主要应用于有手术禁忌证或复杂的OSAS患儿,如先天性畸形、神经肌肉疾病、遗传代谢性疾病(如21-三体综合征、黏多糖病),也可作为达到外科手术年龄之前的一种暂时性治疗,以及腺样体、扁桃体切除术后的补充治疗。国内最近对儿童无创通气治疗随访长达8年的研究证实,儿童睡眠呼吸障碍中的一些特殊人群需要呼吸支持,该治疗方法在儿童睡眠呼吸障碍患儿可以有效实施,从而减缓基础疾病的进程,提高生活质量。 儿童无创通气面临最大的挑战是依从性差,文献报道NIV治疗依从性差主要与母亲教育水平低相关,同时还与种族、患儿年龄、社会家庭支持水平相关。在我国,提高社会和父母对睡眠呼吸疾病的关注和重视程度,加强治疗开始后的长期随访尤其重要。
常有家长咨询,我们的孩子患了腺样体肥大,要不要手术切除?切了会不会对孩子生长发育造成影响?作为免疫器官,手术会不会损害孩子的免疫功能?同时,手术出血和麻醉意外也是许多临床医生和家长关心的焦点。腺样体扁桃体切除术是最常见的儿科手术,多用于治疗严重腺样体肥大引起的睡眠呼吸紊乱、反复的扁桃体感染以及药物治疗无效的扁桃体炎和扁桃体肥大。由于腺样体肥大常合并扁桃体炎或扁桃体肥大,扁桃体多一并切除,所以称为腺样体扁桃体切除术。传统的手术主要为腺样体刮除术,目前多以全麻鼻内镜下腺样体切除术或射频消融术为主,具有创伤小、出血少和恢复快的优点。扁桃体手术最早可以追朔到古罗马时期,据称当时直接用手指将发炎的扁桃体摘除。腺样体也叫咽扁桃体,位于鼻咽部顶部与咽后壁处,属于淋巴组织。腺样体和扁桃体一样,出生后随着年龄的增长而逐渐长大,2-7岁时增殖最为旺盛,10岁以后逐渐萎缩。腺样体常因反复的炎症刺激而发生病理性增生,从而引起鼻塞和张口呼吸的症状,尤其是夜间,严重时可出现睡眠呼吸紊乱,是阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)最常见的病因之一。本病常见于儿童,多与扁桃体炎、扁桃体肥大合并存在。儿童腺样体肥大可阻塞鼻咽部,引起中耳炎、鼻咽炎;由于长期张口呼吸,致使面骨发育异常,颌骨变长,腭骨高拱,牙列不齐,表情呆滞,即所谓的“腺样体面容”。夜间呼吸不畅,会使儿童长期缺氧,激素分泌失调,导致生长发育障碍。此外,患儿还可出现厌食和营养不良等全身症状。随着年龄的增长,腺样体将逐渐萎缩,病情可得到缓解或完全消失。有的患儿常常伴有鼻咽炎,合理的抗生素治疗可改善鼻咽通气,临床症状也能得到减轻。如果保守治疗无效,应尽早手术切除腺样体。咽喉部反复感染和睡眠呼吸紊乱是最常见的腺样体扁桃体切除的手术指征,其他指征还包括扁桃体增大导致的吞咽困难或声音改变、扁桃体周围脓肿、抗生素治疗无效的慢性扁桃体炎、肿瘤或扁桃体出血、反复链球菌感染引起的自身免疫性疾病以及慢性A组链球菌携带者。儿童OSA的最主要病因是腺样体扁桃体肥大,特别是扁桃体正在生长期的儿童。未经治疗的儿童OSA会影响学习、生长发育和心血管健康。腺样体扁桃体切除术也是儿童OSA最常见的治疗方法,一项meta分析结果显示,术后OSA的缓解率约为58%。对于轻中度的咽喉部感染,通常只需要对症和合理的抗生素处理,而不推荐手术治疗;严重且反复发作的咽喉部感染,手术切除能使患儿明显获益。手术的禁忌症包括,血液系统疾病、活动性感染以及未控制的系统性疾病,同时要考虑鄂咽部的功能不全。术后感染常会引起出血、口臭、发热、疼痛和切口愈合缓慢,因此推荐术前常规使用抗生素预防感染。有报道显示儿童在腺样体扁桃体切除后引起了体重增加,对于本身发育迟缓的患儿,体重增加是有益的;而对于本来就超重或者肥胖的患儿,体重增加可能会增加肥胖症的风险。这可能是由于能量摄入增加、消耗减少、低氧血症缓解、生长激素分泌增加引起的。扁桃体和腺样体作为淋巴组织,切除后是否会影响儿童的免疫力也是很多家长关心的问题。足够的证据显示腺样体扁桃体切除后儿童免疫球蛋白水平并未发生明显改变,免疫功能没有受到影响,也没有增加儿童感染风险。总之,对于有反复腺样体扁桃体感染和存在OSA的患儿应该及早手术,4-10岁为手术最佳年龄,合并扁桃体中重度肿大者,应与扁桃体一并切除。保守治疗应该及时有效的控制鼻咽部感染和炎症,改善鼻腔通气,必要时可使用糖皮质激素类药物3-5天。鉴于腺样体可随年龄增加而逐渐萎缩,以及症状自发缓解的可能,对于年龄较小的患儿,手术治疗仍应该慎重选择。参考文献:(1)Ingram DG, Friedman NR. Toward Adenotonsillectomy inChildren: A Review for the General Pediatrician. JAMA Pediatr. 2015 Oct 5:1-8.(2)De Luca Canto G, et al. Adenotonsillectomy Complications: A Meta-analysis. Pediatrics. 2015 Oct;136(4):702-18.(3)Venekamp RP, et al. Tonsillectomy or adenotonsillectomy versus non-surgical management for obstructive sleep-disordered breathing in children. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Oct