Snodgrass尿道成形术在冠状沟及阴茎体中间型尿道下裂术后并发症及处理体会(本文已经发表)贾炜 广州医学院附属广州市妇女儿童医疗中心 小儿泌尿外科 【摘要】 目的 总结Snodgrass尿道成形术在冠状沟及阴茎体中间型尿道下裂术后并发症及处理体会。方法 回顾性分析2006年~2010年采用Snodgrass尿道成形术治疗的483例冠状沟及阴茎体中间型尿道下裂病例及随访资料,描述手术方法,总结术后并发症及处理方法。结果 平均手术年龄为4岁8月(8月~14岁),平均手术时间68min(45~100min)。术后并发症发生率为5.2%,其中术后尿道瘘的发生率为3.5%,尿道口狭窄发生率为2.3%,伤口感染及裂开发生率为1.0%,阴茎扭转发生率为2.1%,尿道憩室发生率为0.4%。冠状沟型与阴茎体中间型术后并发症发生率无统计学差异。尿道瘘及尿道憩室需要再次手术成形尿道,尿道口狭窄扩张尿道口可改善。结论 Snodgrass尿道成形术不仅手术时间短、并发症少,而且并发症较容易处理,是治疗冠状沟及阴茎体中间型尿道下裂合适的手术矫正方式。【关键词】 尿道下裂;Snodgrass;并发症Analysis of postoperative complication with Snodgrass Urethroplasty for coronal and Mid Penile HypospadiasJIA Wei,WEN Ying-quan,LIU Guo-chang,ZHANG Li-yu,LI Zhong-min,FU Wen, LONG Wang-jun. Department of Pediatric Urology,Guangzhou Women and Children’s Medical Center,Guangzhou Medical college,Guangzhou 510623,China【Abstract】 Objective Aim of the study was to summarize the postoperative complication of Snodgrass urethroplasty in coronal and mid penile hypospadias repair and it’s treatment. Methods In this retrospective study, we analyzed the medical records of 483 boys with coronal and mid penile hypospadias, who underwent Snodgrass urethroplasty between January 2006 and December 2010 in our institution. The details of the procedure are described and the postoperative outcome and treatment of complication is reviewed. Results Mean age of surgery was 4 years and 8 months (range: 8months – 14years). Mean duration of surgery was 68 min (range: 40 – 100min). The overall complication rate was 5.2 %. The rate of fistula, meatal stenosis, wound dehiscence, penile distortion and urethral diverticulum occurrence was 3.5%, 2.3%, 1.0%,2.1% and 0.4% respectively. The difference between the incidence of complication after repair of coronal or mid penile hypospadias was found to be statistically insignificant (p < 0.05). Urethral fistula and diverticulum needs to be repaired through reoperation. Urethral stenosis improve through urethral dilations. Conclusions Snodgrass urethroplasty is a quick, suitable both for coronal and mid penile hypospadias repair. The complication is very few and easy to deal with. 【Key Words】Hypospadias;Snodgrass;Complication尿道下裂是泌尿系常见先天性畸形,发生率约1:300[1]。最近的数据也显示尿道下裂发生率不断上升,而超过75%的病例为冠状沟及阴茎体中间型[2]。Snodgrass尿道成形术是目前国内外最为流行的治疗尿道下裂的术式之一[3,4],因此回顾性分析2006年~2010年本中心采用Snodgrass尿道成形术治疗的483例冠状沟及阴茎体中间型尿道下裂病例及随访资料,总结术后并发症及其处理。资料与方法一、临床资料2006~2010年本中心共收治行Snodgrass尿道成形术的冠状沟及阴茎体中间型尿道下裂483例,其中冠状沟型285例,阴茎体中间型198例,平均年龄4岁8月(8月~14岁)。所有病例全部采用Snodgrass尿道成形术一期手术。平均手术时间68min(45~100min)。术后全部经F8硅胶尿管转流尿液。无并发症者7~10天拔除尿管出院,术后平均带尿管住院时间8.5天(7~12天)。术后第3周开始预防性扩张尿道2周,每周2次。二、手术方法:所有病例均在静脉复合麻醉及骶管麻醉下接受Snodgrass尿道成形术。5-0线牵引阴茎头,止血带扎于阴茎根部止血。探查尿道口情况,切除尿道口隔膜、剪开并修剪发育不良的膜状尿道口至有尿道海绵体的尿道。从尿道口近端2~3mm围绕尿道口做U形切口,两侧平行延伸至阴茎头尿道板的顶端水平,保留尿道板约6~8mm。距冠状沟8~10mm环形切开包皮内板,尿道口近端处贴近皮肤分离,保留部分尿道口基底皮下筋膜,沿白膜分离脱鞘至阴茎根部。充分松解阴茎腹侧的纤维索带,尿道口近端基底部分筋膜根部向上松解,保留血运,使阴茎尽量伸直,行阴茎勃起试验,如仍有阴茎弯曲,则采用5-0线阴茎背侧正中白膜下折叠缝合2针使阴茎完全伸直。尿道板中央纵切深达白膜,以无张力包绕F8硅胶导尿管,6-0单股吸收线全层或皮下无张力连续缝合成形新尿道至阴茎头。部分冠状沟型应用尿道口基底筋膜向上翻起覆盖成形尿道,其余采用尿道口基底筋膜向上翻起覆盖及背侧带血管皮下筋膜转移至腹侧覆盖成形尿道(中间部位筋膜重叠覆盖),再充分分离阴茎头两翼至白膜深度,包绕尿道外口,正中双层缝合。背侧包皮中线劈开,阴茎根部正中白膜与对应包皮皮下组织缝合固定一针,经两侧转移包皮至腹侧覆盖创面,间断全层或皮内缝合皮肤,如合并阴茎阴囊转位,则同时处理。加压包扎阴茎。三、统计学方法统计软件使用SPSS13.0。冠状沟型及阴茎体中间型尿道下裂术后并发症、外观满意及排尿情况的比较采用列联表的卡方检验方法,P<0.05为差异有统计学意义。结果一、术后并发症483例患儿全部于术后2周、3周、1个月、3个月及半年来院复查,其中458例(94.8%)无任何并发症一期愈合。术后并发症见表一。冠状沟型及阴茎体中间型尿道下裂术后各并发症发生率比较均无统计学差异。表1 483例冠状沟及阴茎体中间型尿道下裂病例术后并发症并发症病理分型总数(n=483)P值冠状沟型(n=285)阴茎体中间型(n=198)尿道瘘8(2.8%)9(4.5%)17(3.5%)0.31尿道口狭窄6(2.1%)5(2.5%)11(2.3%)0.76伤口感染或裂开2(0.7%)3(1.5%)5(1.0%)0.39阴茎旋转4(1.4%)6(3.0%)10(2.1%)0.22尿道憩室02(1.0%)2(0.4%)—尿道狭窄000—总并发症数/病例数20(7.0%)/12(4.2%)25(12.6%)/13(6.6%)45(9.3%)/25(5.2%)0.25P值是冠状沟型与阴茎体中间型的比较。二、术后并发症的处理尿道瘘17例中,冠状沟型有8例,阴茎体中间型9例,合并尿道口狭窄6例,于术后2~6周出现,其中1例瘘口如针孔大小,予以贯穿缝合瘘口,保留尿管2周后愈合,11例瘘口直径小于3mm,术后半年予以局部游离缝合并周围筋膜覆盖愈合,4例直径4~10mm术后半年行Y-V皮瓣法修补瘘口成功。1例瘘口直径>1cm,合并严重尿道口狭窄,劈开阴茎头狭窄,再次行Snodgrass尿道成形术治愈。尿道口狭窄11例中,冠状沟型6例,阴茎体中间型5例,其中10例轻度狭窄非麻醉下行尿道扩张治疗成功,每周2~3次,连续3个月。前述1例尿道口严重狭窄合并尿道瘘再次手术成功。伤口感染或裂开5例,1例阴茎体小块皮肤伤口缺血感染坏死,予以每日换药治愈。阴茎头伤口裂开4例,其中3例为尿道口裂开1~2针,使尿道口位置稍低于正位尿道口,不予以处理,另1例阴茎头全层裂开,予以再次松解阴茎头两翼缝合成功。阴茎旋转10例,冠状沟型4例,阴茎体中间型6例,均为<30°轻度旋转,暂时观察不予处理。尿道憩室2例,均出现在阴茎体中间型术后,其中1例伴轻度尿道口狭窄。予以扩张尿道口3个月,术后半年再次手术切除多余憩室,缝合成形尿道,尿道旁周围筋膜及皮肤双层覆盖修复成功。讨论冠状沟型及阴茎体中间型是尿道下裂最常见的类型,约占75%[2],因此提高此两种类型病例一期手术成功率,减少并发症对尿道下裂的治疗有着重要作用。Snodgrass尿道成形术是目前国内外治疗冠状沟及阴茎体中间型尿道下裂的最有效术式之一[3,4]。由于完全利用原尿道板纵切成形尿道,因此该方法具有取材方便,连续性好,无环形吻合口等优点,不仅适用范围广,操作简单易掌握,而且并发症发生率少且容易处理。所有病例术后2周、3周、1个月、3个月及半年来院复查,458例(94.8%)无任何并发症一期愈合,仅25例(5.2%)病例发生并发症,包括尿道瘘、尿道口狭窄、伤口感染或裂开、阴茎旋转及尿道憩室。由于冠状沟及阴茎体中间型大多数病例阴茎头和尿道发育好、尿道缺损较短、阴茎弯曲易于矫正以及背侧包皮组织充足,这些对于Snodgrass尿道成形术有利的因素相差不大,因此两种类型术后并发症发生率无明显统计学差异。术后尿道瘘仍然是该术式最常见的并发症,国内外的大宗病例报道尿道瘘发生率在1%~10%[5,6],本组尿道瘘17例(3.5%),其中合并尿道口狭窄6例。尿道板的发育程度及宽度、成形尿道时的缝合方法、是否有血运好的筋膜覆盖新尿道以及是否合并尿道口狭窄是决定尿道瘘发生的主要因素[4]。预防措施有:①选取尿道板发育好、宽度至少为6mm的病例,否则要考虑Onlay加盖岛状包皮瓣法;②采用连续皮下缝合方法成形新尿道能够促进愈合,减少吸收线生物反应及避免吸收后留下的窦道。③利用游离背侧皮下筋膜转至腹侧、及联合原尿道口基底部分筋膜向上翻转覆盖新尿道也是重要的改良措施,可以明显降低尿道瘘的发生[7]。对于尿道瘘的处理可以根据瘘口大小采取不同的处理方法:①针孔大小的瘘口,可以早期贯穿缝合瘘口并延长尿管停留时间期待自行愈合,本组有1例成功;②瘘口直径小于3mm,术后半年予以局部游离缝合瘘口并周围筋膜覆盖愈合;③直径4~10mm瘘口,术后半年可行Y-V皮瓣法修补瘘口;④而1例直径大于1cm的瘘口可以重新行Snodgrass尿道成形术修复[8]。本组尿道憩室2例(0.4%),相对Duckett法发生率已经很低了,尿道憩室主要还是因为成形新尿道管径不一致且愈合不好,覆盖筋膜不足,以及术后合并尿道或尿道口的狭窄引起。因此预防尿瘘的各种改良方法都可以有效的减少尿道憩室的发生。对于出现尿道憩室可以术后半年再次手术切除多余憩室,缝合成形尿道,尿道旁周围筋膜及皮肤双层覆盖修复。Snodgrass尿道口为裂隙状,尿道口狭窄的发生率明显较其他方法少,本组尿道口狭窄11例(2.3%)。主要原因[9]有:①尿道板纵切位置超过阴茎头尖,最终疤痕形成引起狭窄;②尿道板窄纵切深度不够,卷管位置过高过紧可能会引起狭窄;③少数病例阴茎头小,阴茎头翼分离未深达阴茎白膜,缝合过紧导致狭窄。尿道板纵切位置不能超过阴茎头尖,充分分离尿道板及阴茎头两翼要深达阴茎白膜减少张力可以减少术后尿道狭窄的发生率,另外术后第3、4周复查常规扩张尿道口可以早期发现和预防尿道口的狭窄。对于尿道口轻度狭窄病例可以行尿道口扩张治疗,每周2~3次,持续3个月,效果好;对于严重狭窄合并其他并发症者,需要尿道口成形。本组中伤口感染或裂开有5例(1.0%),其中阴茎头及尿道口裂开4例,原因还是阴茎头小,阴茎头翼瓣松解后仍然不能很好得无张力包绕尿道口。对于裂开1~2针,尿道口位置仅稍降低者不予处理。如果裂开较大需要再次手术松解阴茎头翼瓣,稍降低尿道开口位置,缝合成形阴茎头。这些也是半年随访时尿道口位置偏低的主要原因。利用游离背侧皮下筋膜转至腹侧覆盖新尿道是一种常用的减少尿道瘘发生的方法,但如果游离不够完全,有张力,会引起阴茎的旋转。另外,当背侧皮肤不多时,可能从一侧转移至腹侧覆盖伤口时也会引起阴茎扭转。本组阴茎10例,均为<30°轻度旋转,予以观察暂不处理,可能对远期外观稍有影响。但如果是>60°旋转,则需要手术脱套阴茎皮肤,根部固定矫正。因此,应该在阴茎背浅动静脉的浅深两层之间游离皮下筋膜,这样既可以不影响皮肤及筋膜的血供,也能够充分游离至根部,无张力转移至腹侧覆盖[10]。背侧的皮肤应尽量中线劈开,向两侧转移至腹侧,这样会避免一侧牵拉,形成阴茎旋转。另外背侧阴茎根部白膜与对应包皮皮下组织缝合固定一针对防止阴茎旋转有预防作用。Snodgrass尿道成形术不仅手术时间短、并发症少,而且并发症较容易处理,是治疗冠状沟及阴茎体中间型尿道下裂合适的手术矫正方式。
儿童遗尿症是指孩子5岁以后仍存在日间或夜间小便不能自控,尿湿裤子或床铺的现象。绝大多数(90%以上)的儿童遗尿属于功能性的,即由于遗传因素加上对孩子排便训练不当造成的。 一般来说,这一类型的遗尿尽管病程较长且顽固,但只要治疗方法得当,坚持治疗终能获得好转或治愈。只有少部分的遗尿是由于神经系统,内分泌系统或泌尿系统的器质性疾病造成的,如脑肿瘤,癫痫,糖尿病,尿崩症,尿路感染,尿路畸形等,这部分遗尿属于继发性遗尿。 经常有焦虑不安的父母来到医生门诊,咨询有关孩子尿床的问题。有一位妈妈,她的宝宝才3岁,因为孩子每晚都要尿床一次而非常焦急。她也问了不少孩子幼儿园小朋友们的家长,得到的回答是没有几个小朋友还在尿床,因此大为紧张。另外,令她越想越忧心的是她自己小时候也尿床到将近15岁,回想小时候那种每天洗被单,为此事经常被父母责骂的场景,简直不堪回首。那么到底尿床可不可怕?有哪些知识是家长们应该知道的呢? 什么是儿童遗尿症? 儿童遗尿症是指孩子5岁以后仍存在日间或夜间小便不能自控,尿湿裤子或床铺的现象。但是,家长们必须注意的是,这个5岁并不是绝对的。比如有的孩子在5岁之前曾经出现过半年以上完全不尿床,而后又出现了尿床,那么不管这个孩子超不超过5岁,他的遗尿极有可能是病理性的了。这个道理就如同一个孩子已经学会了走路,后来又不会走路了一样,已经得到的能力丧失了就必定有潜在的病因存在。 识别遗尿症的信号(症状)有哪些? 遗尿症的孩子在临床上的表现千差万别,有的孩子每天尿床,有的一周才1-2次;有的孩子遗尿量很大,有的才尿湿一点;有的孩子尿床后仍保持熟睡,而有的孩子尿湿后即可醒来;还有的孩子不仅晚上尿床,白天还尿湿裤子。遗尿症中,有部分孩子存在便秘,遗粪现象。多数遗尿症的孩子白天喝水少,排尿少,而晚上喝水较多,排尿也较多。值得注意的是,遗尿症的孩子中有更多的人存在注意力不集中,睡眠障碍,脾气差,性格内向,或多动自控力差,学习障碍,肥胖等。另外,夜间睡觉打鼾的孩子,出现遗尿的比例更高。以上所提到的这些症状,都可能与遗尿症有关,家长必须引起重视。 引起儿童遗尿症的主要原因有哪些? 孩子遗尿父母不必过分紧张,因为绝大多数(90%以上)的儿童遗尿属于功能性的,即由于遗传因素加上对孩子排便训练不当造成的。一般来说,这一类型的遗尿尽管病程较长且顽固,但只要治疗方法得当,坚持治疗终能获得好转或治愈。只有少部分的遗尿是由于神经系统,内分泌系统或泌尿系统的器质性疾病造成的,如脑肿瘤,癫痫,糖尿病,尿崩症,尿路感染,尿路畸形等,这部分遗尿属于继发性遗尿。如果真存在这些病因,带孩子到医院就诊遗尿专科专病门诊均可以查出。 出现哪些情况就该及时就医?一般看什么门诊? 一般孩子超过5岁还尿床,就应该及时就医,因为遗尿持续时间越长,对儿童造成的心理损害越大,特别是大龄儿童。如果孩子的遗尿属于在年龄较大时突然发生,更应引起重视而马上到医院就诊,因为这种情况往往是脑、脊髓、肾脏、膀胱或内分泌系统的病变造成的。另外,特别要注意遗尿症的伴随症状,如不仅遗尿还同时出现尿频、尿痛,多饮,口渴,消瘦,头痛,呕吐,抽搐,腹痛,腰背疼痛等症状,更是警示有其它严重疾病的存在,应该迅速就医。对于遗尿的孩子,家长最好带孩子带孩子到三级儿童医院遗尿症专科,但若出现以上所提到的伴随症状,也可带孩子到神经科,肾脏科或内分泌科就诊。 带孩子就诊时,家长怎样向医生陈述孩子的病情? 家长如能有意识地收集孩子病情信息,对于医生的诊断和治疗大有裨益。家长需要留意以下方面:孩子的遗尿何时开始,是否完全停止遗尿半年后又发生,遗尿的频率怎样,是否伴有白天尿湿裤子,遗尿量有多少,是前半夜尿还是后半夜尿,是否存在其它一些伴随症状,遗尿后能否立刻醒来等等。另外,对于家族中是否存在遗尿的情况也要充分了解,以便医生能够准确判断。 对于需就医的情况,家长如何有效参与孩子排尿障碍的治疗呢? 在遗尿症的治疗过程中,家长的积极配合是治疗成功的关键。因为对于占绝大多数比例的功能性遗尿症来说,不仅仅是依赖药物治疗,更需要大量的行为功能训练。夜间排尿控制技能的获得,犹如一个人从不会游泳到学会了游泳一样,必须按照科学的方法进行大量的训练。家长要与孩子一起树立信心,不断地鼓励孩子,并听从医生的指导,采用科学的功能训练方法,并结合药物治疗,一步一步克服遗尿症这个生活中的障碍。