康维明医生的科普号

摘要：目的：探讨腹腔镜—胃镜联合胃部分切除术治疗胃黏膜下肿物的安全性、可行性及优点。方法：回顾性分析我院胃黏膜下肿物行腹腔镜—胃镜联合微创手术的住院患者101例，对患者临床资料、手术方法、病理特点、临床结局及预后进行分析。结果：101例患者均实施了腹腔镜—胃镜联合微创手术，97例成功保留了贲门及幽门（4例患者行腔镜下近端或远端胃切除），其中男性43例、女性58例，年龄14~76岁，平均(51.2±13.1)岁。胃底、胃窦部肿物77例，距贲门或幽门平均距离（3.4±1.3）cm，最近距离贲门1.5cm。病理结果显示，101例患者肿物直径1~8.2cm；65例（68.4%）肿物1—2cm， 2cm≤32例（30.9%）＜5cm，4例≥5cm。病变分布：胃底68例(64.2%)、胃体22例(18.9%)和胃窦11例(12.6%)。术后病理确诊胃肠间质瘤78例(%)、平滑肌瘤13例、类癌3例、异位胰腺3例、脂肪瘤2例、血管球瘤1例、炎性假瘤1例。平均随访28个月，无复发或死亡。3例贲门切除患者出现反酸、烧心症状，其余患者无明确消化道症状，营养状况及生活质量良好。结论：腹腔镜—胃镜联合胃部分切除术是胃黏膜下肿物的优选治疗方式，尤其是对于肿物临近贲门、幽门患者，胃镜实时定位及支撑保护作用为保留贲门和幽门提供了重要帮助。关键词: 腹腔镜—胃镜联合联合手术；微创手术；腹腔镜；术中内镜；胃黏膜下肿物

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 2011年1月份，发现病情。北京、天津几家医院都说无法通过胃镜取活检，因为长在肌层。咨询过好多医生有建议做穿刺取病理的；有说应该先做手术，后取病理的，有说是间质瘤的，有说可能是良性的。 未治疗，前两天在医院做了增强CT、血化验、上消化道造影，结果未出 是不是间质瘤？有什么好的方法确定性质？可不可以做穿刺？穿刺的风险是什么？拖了四个月了，这样拖下去，是不是会耽误治疗时机？恳请康大夫给予指点。北京协和医院基本外科康维明：若占位明确 手术指征明确 可考虑暂不行穿刺活检，建议手术治疗，应行腹部增强CT，三维重建，协诊，明确诊断。患者：哦，谢谢康大夫回复！腹部增强CT已经做了，301CT科室专门打来电话，说是我父亲的瘤很特别，引起了他们的关注并会诊，科室主任建议做穿刺，因为他们说象是良性的。但是301医院的专家门诊说是间质瘤，该做手术，真不知道怎么办了，难！康大夫，根据以上，您再给个建议吧，还有三维重建是什么？能确定瘤的性质吧？北京协和医院基本外科康维明：若占位明确，手术指征明确，建议手术治疗 不建议穿刺活检 增加播散风险 除非肿物手术困难或创伤较大（如：十二指肠壶腹、低位直肠较大肿瘤、或需行全胃切除等情况） ，拟行术前新辅助治疗者除外患者：康大夫，我父亲的手术会影响到喷们吗？如果是，那会造成食物回流吗？会严重影响生活质量吗？北京协和医院基本外科康维明：请带齐所有资料门诊就诊 建议增强CT三维重建 明确肿物部位性质 我院双镜手术主要目的之一 就是希望能够保留贲门或者幽门 但必须根据具体情况决定患者：康大夫，我父亲的瘤四个月前已经3.5*4.7厘米了，还能做双镜手术吗？北京协和医院基本外科康维明：我院双镜手术最大肿瘤为贲门下8cm

肥胖症目前已成为全球流行性疾病，WHO已将其定位为一种重要的疾病，它已成为世界范围内重要的公共卫生问题。严重威胁着人类的生命健康及生活质量。国内调查显示，2002年我国成年人超重和肥胖发生率分别为22.8%和7.1%。超重和肥胖已经影响到2亿6千万人口，肥胖症及其相关疾病治疗的总费用高达100亿人民币/年，这在大中城市尤其明显，北京协和医院2007年北京地区抽样调查结果显示，超重和肥胖发生率分别达36.4%和13.5%。在美国，64.5%的人群处于超重、肥胖状态，防治肥胖症及其相关并发症的费用迅速增加，2003年花费达750亿美元，2006年花费则增至907亿美元，2009年报道每年花费高达1470亿美元。肥胖不仅严重影响人们健康和生活质量，还可引起高血压（肥胖者发病率为25～55%）、糖尿病（肥胖者发病率为14～20%）、冠心病（肥胖者发病率为10～15%）、高脂血症（肥胖者发病率为35～53%）、睡眠呼吸暂停（肥胖者发病率为10～20%）、抑郁症（肥胖者中发病率为70～90%）等，其它还包括肿瘤、不育症、结石等与寿命及生活质量直接相关的疾病。肥胖症治疗包括运动疗法、饮食控制、药物治疗和手术治疗等，其中减重手术是使重度肥胖症患者获得长期、稳定减重效果的唯一方法，也是治疗肥胖相关2型糖尿病、原发性高血压、高脂血症和阻塞性呼吸睡眠暂停等代谢紊乱性疾病的最有效方法。现代随着科学技术进步，临床学科专业化程度逐步细化，对于肥胖症的治疗也从单纯饮食、运动和药物治疗，转向了多学科综合治疗模式。北京协和医院临床多学科工作团队（multidisplinary team，MDT）从2009年开始对肥胖症多学科综合治疗模式进行临床实践。 对于重度肥胖患者，特别是合并症较多的患者，尤其需要多学科综合治疗模式，北京协和医院多学科治疗团队包括：胃肠外科、内分泌科、营养科、心内科、呼吸科、麻醉科、ICU、妇产科、心理医学科、整形科、骨科和放射科等。已完成胃束带减容手术患者中，术前平均年龄31.0岁、平均体重135.1kg、平均BMI 47.2kg/m2、平均腰围136.1cm。其中60%合并高血压、60%合并OSAS、53%例合并2型DB、5例合并月经紊乱、1例合并下壁心梗、全部均伴有胰岛素抵抗。术前患者最大体重为185kg，术前患者最大BMI为67.1 kg/m2。迄今为止患者平均体重下降为20.6kg，平均BMI下降为8.3 kg/m2，平均腰围减少18.9cm。目前仅2例高血压、1例糖尿病、1例月经紊乱。具体如下表所示，在多学科肥胖症治疗团队的努力下，无一例围手术期并发症发生，取得了良好的治疗效果。同时多学科肥胖症治疗团队积极开展了健康科普教育宣传及义诊活动，开展大型义诊两次，编写科普教育书籍一本。目前我院该项诊治技术在国内处于先进水平。 治疗前 治疗后 效果 平均体重 135.1kg 114.5 20.6kg 平均BMI 47.2kg/m2 38.9 8.3 kg/m2 平均腰围 136.1cm 117.2 18.9cm 高血压 9例 2例 减药 OSAS 9例 全部明显缓解 2型DB 8例 1例 减药 月经紊乱 5例 全部明显缓解（妊娠1例） 典型病例：我院第一例患者病案号1604093， 目前已术后14个月，患者术前体重129Kg，BMI 52.3Kg/m2，术前诊断单纯性肥胖症、高血压病、2型糖尿病、呼吸睡眠暂停综合征（2型呼吸衰竭）、月经紊乱、脂肪肝（肝功异常）、胆囊结石、陈旧性心肌梗塞。术前患者已无法进行正常的日常生活，治疗后疗效显著如下表所示： 治疗前 治疗后 减重效果 平均体重 129kg 78.9kg 50.1kg 平均BMI 52.3kg/m2 32.0 20.3kg/m2 平均腰围 140.5cm 92 48.5cm 活动耐量 下床困难 10000步 高血压 有（三种药物） 明显缓解（1种药物） OSAS 有（二型呼衰） 明显缓解（停呼吸机治疗） 2型DB 有 停药 月经紊乱 有 规律月经（妇科调理助孕） 脂肪肝 有（肝功能损害，二种药物） 停药 胆囊结石 有 治愈 冠心病 有（陈旧下壁心梗） 停药 患者目前已恢复了正常的工作生活，挽救了病人的生命。 该病例得到国内及北京众多媒体报道，包括北京电视台、搜狐新闻、网易新闻、新浪网、人民网、千龙网该等，为我院赢得了良好的声誉。

临床营养支持经过近30年的研究和实践，已经取得了长足发展。目前，肠外营养（PN）和肠内营养（EN）的临床效果已逐渐被循证医学证实，临床医师对肠外营养和肠内营养的了解也更加全面。进展期胃癌患者多存在营养不良，接受全胃切除的患者因消化道重建手术创伤大、术后禁食时间长，营养状况普遍不佳。因此，在围手术期对这类患者实施合理的营养支持对其顺利康复至关重要。 营养支持的适应证 用欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）2002年提出的《营养风险筛查》（NRS 2002）评估患者的营养风险，对积分高于3分者给予营养支持。有证据表明，术前1～2周的营养支持可减少术后感染性并发症的发生，改善患者预后。对术前即开始接受营养支持的营养不良患者，术后应继续给予营养支持。对因并发症术后7～10天仍不能恢复正常饮食的患者，也应给予营养支持。 术前营养支持 由于胃癌患者术前存在消化道功能紊乱，术前营养支持应根据患者情况，采取肠内+肠外营养支持模式。 围手术期营养支持 推荐在手术中放置经腹壁空肠造瘘管。 虽然有多中心随机对照研究显示，全胃切除术后早期肠内营养最早可以在术后6小时开始，但多数中心和医师达成的共识是从术后1～2天开始。术后第1天起逐渐增加用量，约在4～5天内过渡到全肠内营养。输入速度开始应控制在20ml/h，之后可逐渐增加，维持时间一般不少于12h。出现不良反应（如腹痛、呕吐、腹泻等）时，应及时减慢输入速度或间断输入，甚至停止肠内营养。 由于人们认识到维持肠道功能的重要性，因此，肠内营养在很多国家得到了应有重视和合理应用。在我国，虽然很多医师都知道“当肠道有功能时，应采用肠内营养（If the gut works，use it）”的说法，但在实践中，仍有滥用肠外营养的现象存在。盲目的TPN会增加住院花费，还可能导致并发症发生率上升。相比之下，肠内营养在术后早期是更合理的选择。许多很有说服力的证据显示，肠内营养和TPN对改善胃肠手术后转归和减少感染性并发症发生具有相似的效果。全胃切除患者对早期肠内喂养（EEF）耐受良好，只发生轻微和可逆的并发症。即使在术后早期、肠功能未恢复时，肠内营养也可作为这些患者术后营养支持的首选途径。 免疫营养支持 近年来，对创伤后营养代谢支持与免疫反应相关性的研究显示，尽管临床给予创伤后患者充分的肠外或肠内营养，患者的细胞和体液免疫反应仍较迟缓。加入一些免疫营养素（如谷胺酰胺二肽、精氨酸、ω-3多不饱和脂肪酸等），可显着改善接受全胃切除的胃癌患者的转归，包括缩短住院时间、降低医疗花费、减少术后的感染性并发症发生等。因此，添加免疫增强营养素的营养支持，对于创伤后，特别是肿瘤术后（如接受全胃切除的进展期胃癌）患者，有良好的应用前景。

康维明 于健春 张群 陈军 樊跃平 梁乃新（中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院外科，北京 100730）摘要 目的：探讨胃肿瘤病人术后早期应用肠内营养（enteral nutrition，EN）的可行性、安全性及临床疗效。 方法：伴营养不良的胃部肿瘤病人，均采用术后早期EN，分别在营养支持前、后测定体重（BW）、体质指数（BMI）、血浆白蛋白（Alb）、前白蛋白（PreA）、转铁蛋白（TFN）、免疫球蛋白、淋巴细胞计数、C反应蛋白（CRP）、肝肾功能、胃泌素（Gastrin、GAS）、胃动素（Motilin、MTL）、胆囊收缩素（Cholecystokinin、CCK）水平，观察病人生命体征、胃肠道功能恢复状况、胃肠道不良反应及手术并发症。 结果：所有病人在研究期间均未发生严重不良反应、均可安全耐受术后早期EN，Alb、PreA、免疫球蛋白、细胞免疫功能、GAS、MTL于术后第7天即可恢复正常水平，TFN、CCK水平则较术前明显升高。 结论：胃肿瘤术后早期EN安全、可靠，能够早期改善病人营养不良状态，改善肿瘤及手术创伤所导致的免疫功能紊乱，有利于促进和维护胃肠道功能。

康维明1，于健春1，马志强1，刘晓红2中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院1基本外科 2消化内科，北京100730通信作者：于健春 电话：010-65306038，电子邮件：yu-jch@vip.sohu.com摘要： 目的 探讨经皮内窥镜下胃/空肠造口术（PEG/J）在危重患者中的临床应用。 方法 回顾性分析了45例行PEG/J危重患者的临床资料，并对手术指征、操作要点、围手术期处理、手术相关并发症和临床疗效进行总结。 结果 44例危重患者PEG/J获得成功，PEG平均操作时间为（7.5±2.3） min，PEJ为（10.3±8.5） min，PEG/J平均留置时间为（168±121）d，未发生术中置管相关并发症及术后严重并发症。术中1例出现心率、血氧饱和度明显下降，对症处理后好转。术后1例患者出现局部软组织感染，1例出现J管脱入体内，1例出现包埋综合征，2例出现空肠营养管堵塞。与术前相比，术后第4周患者的血清白蛋白和前白蛋白水平均有升高趋势，但差异无显著性。结论 在危重患者中行PEG/J是建立长期胃肠道营养通路的有效方法，具有微创、安全、并发症少和易于护理等特点，患者耐受良好，可长期留置营养管。

腹腔镜联合胃镜治疗胃间质肿瘤 胃肠道间质瘤( gastrointestina1 stromal tumors,GISTs)是消化道最常见的起源于中胚层组织的间叶性肿瘤, 1983年由Mazur等通过电镜和免疫组织化学法研究发现后首先命名。60% ～70%的GISTs发生于胃部,手术切除是首选的治疗措施。 胃间质瘤,主要分布于胃体( 40% ) 、胃窦( 25% ) 、贲门(25% )。胃间质瘤缺乏特有的临床表现,瘤体小者无任何症状,其诊断主要依靠上消化道钡餐造影、胃镜、超声内镜( endoscop ic ultra sound, EUS) 、CT等检查,两种以上影像学诊断联合应用,意义较大,特别是EUS对胃间质瘤的诊断价值更高, CD117和CD34标记阳性是确诊间质瘤最具有诊断价值的依据。由于常规胃镜对粘膜下病变难以定性,手术前难以判断胃间质瘤的良恶性,胃间质瘤一经发现就应采取积极治疗措施,暂无条件者,应胃镜下密切随访。 治疗胃间质瘤以局部切除为主,包括胃镜下治疗、开腹治疗、经腹腔镜治疗。胃镜下治疗常难以完整切除肿瘤,临床上应用较少;开腹手术可完整切除肿瘤,但存在肿瘤较小时定位困难，手术创伤大,术中出血较多,术后恢复慢,住院时间长等缺点,腹腔镜手术则无此缺点,是目前治疗胃间质肿瘤的最佳措施。但对腔内型、特别是瘤体较小者,使用该术式时对肿瘤的定位难度较大,需采用双镜技术即胃镜定位、腹腔镜胃部分切除术,既可以保证肿瘤完整切除,又最大限度地保了留正常胃组织。特别是对于靠近幽门、贲门等部位的胃间质肿瘤,既可以微创完整切除肿瘤，又可以保留幽门、贲门的功能。 我院胃肠外科从2003年就开始了该项技术的尝试，目前已经能够熟练开展该项技术，特别是对于靠近幽门、贲门的胃间质肿瘤，采用双镜技术切除，既可以保证肿瘤完整切除,又能最大限度地保留幽门、贲门的功能，极大的改善了患者术后的生活质量。

胃肠道间质瘤的研究李晔 康维明 摘要: 胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors，GISTs)是一组独立起源于胃肠道间质干细胞的肿瘤，近10年来随着临床病理技术不断