肉芽肿性乳腺炎由于疾病的复杂性(肿块、脓肿、窦道等多种病灶形态),患者就诊时往往心情非常无助,甚至绝望,对治疗的信心不足,对症状的复杂性很恐慌。很多来就诊的患者,转述曾经就诊的医生的一些治疗建议如下。有的医生说,这个病只能做手术才能好。有的说,做手术也不保证一定能好,有可能要做第二次,甚至多次手术。有的说,病灶范围太大,只能乳房全切了。我们说,如果不愿意手术,中药保守治疗也是可以治愈的。今天就给大家分享多年前治疗的一例比较严重的肉芽肿性乳腺炎的病例,即使乳房几乎都坏死了,也仍然可以“起死回生”,保住乳房的,希望能够帮助到大家,要有信心!患者,女,37岁,左侧乳房红肿疼痛1月余,近期症状加重10天。1月余前因运动不慎碰撞左乳,左乳肿痛,出现肿块,患者未予及时就诊,肿块迅速增大红肿,疼痛剧烈难忍,10天前红肿范围波及全乳,并开始破溃流脓,局部颜色变暗呈“紫茄子”坏死状,患者当地就诊,拟行乳房切除,患者难以接受,遂经外院医生介绍来我处求诊保乳。图1 就诊前图片我仔细检查患者局部情况,患乳由于前期未积极治疗,任其发展,炎症反应剧烈,乳房组织大部分坏死,就诊时已破溃出脓,红肿已经部分消退,目前主要是组织坏死比较严重。常规处理方法是要手术清除坏死组织,由于患者坏死范围较大,几乎全乳,所以一般需要乳房切除。但由于我们既往的治疗经验,只要不是肿瘤性病变,由于炎性性病变导致的乳房坏死,可以通过中药进行组织修复新生的,所以,我们安慰患者,制定了中药内服,配合局部外敷及中医化腐生肌换药治疗的方案,以促进坏死组织自身修复,就可以实现保乳,不用切除乳房了。具体治疗方案:由于脓肿破溃,局部皮色转暗,患者亦乏力,精神萎靡,食纳差,大便干,舌质淡暗,苔腻,脉弦,辩证脾虚湿滞,痰瘀互结,治则选用健脾化湿、活血化瘀、软坚散结,并托毒排脓法,外用四黄膏消肿(院内制剂),玉红纱条(院内制剂)以中医化腐生肌治疗。 图2 经过短短一个多月的内服结合外治的综合治疗,患者坏死组织修复较快,很快病灶周边皮肤颜色逐渐恢复正常,有新生组织充填,坏死区域明显缩小,脓性渗出明显减少,患者信心大增。这位患者治疗效果非常明显,后来由于糖尿病并发症入住内分泌科控制糖尿病,乳腺局部病变在我处门诊定期调方继续治疗,直至痊愈。 我们要跟大家说的是,对于肉芽肿性乳腺炎,即便是非常严重的,甚至全乳坏死的,仍然有保乳希望。我们现在倡导中药保守治疗,治疗方式经过多年的探索,已经非常成熟了,只要内服中药配合外敷就可以了,大部分都可以采用门诊定期复诊调方即可,治疗方式简单有效,最大程度降低您的病痛!治愈后外形良好,复发少。当然,对于直接通过服用中药,肿块就能直接消散的患者来说,那就更加方便了。
医学界有相当一部分医生认为,手术是治愈浆细胞性乳腺炎的唯一手段。目前手术方式分两种:一种是出现液化坏死组织或继发脓肿时,采取的切开引流的手术,目的是为了引流出液化坏死组织或脓液。另一种是病灶或病变导管的切除手术。这需要依据病灶大小来决定。一般对于病灶范围局限在一个象限内者,采取区段切除及病变导管切除也可以。病灶范围超过一个象限以上,达到两个、三个甚至全乳病灶时,病灶切除往往会部分切除乳房,导致术后乳房外形严重毁损,甚至有时做全乳切除,,患者难以接受。不过,我目前更加推崇中药保守治疗,认为中药保守治疗无创或微创,疗效好,外形好,复发率低。即便手术,我们也不能盲目及仓促的进行。比如切开引流术,我建议根据肿块与脓肿的比例来决定是否及时实施,如果肿块巨大,脓肿量相对较少时,可不急于进行脓肿切开引流,否则之后会有再次或多次切开的可能,而且切口不易愈合,因为巨大的肿块尚未消除。如果脓肿量较多,可以及时行引流手术,术式主要以微创引流为主,方式有穿刺引流或小切口引流(切口在半公分左右),只要达到引流的目的就可以了,而治疗最主要的还是要消散肿块,只有肿块消散了,疾病才能痊愈。而对于肿块的治疗手段,虽然手术可以切除肿块,甚至需要切除整个乳房,但术后的明显瘢痕、外形的明显改变、甚至术后切口不愈合或者需再次或多次手术,往往也让很多医生头痛、患者不满意。所以我们更加推崇中药保守治疗。今天就给大家分享一例外院术后创口不愈合的浆细胞性乳腺炎患者,值得欣慰的是经过我们中药保守治疗,最终创口愈合了,乳房外形也得到了较好的恢复。患者,女改为34岁,突然发现右侧乳房有一个核桃大小的包块,并伴有肿痛、发热。在当地医院检查结果显示患了浆细胞性乳腺炎,此后两月多的时间一直在治疗,换了几家医院治疗效果一直不理想,包块一直持续增大,疼痛也越来越厉害,夜不能寐,必须吃止痛药才能入睡。最后选择了手术切开引流,但是术后形成窦道一直不愈合,残留的肿块也未消除,患者十分痛苦,为求进一步的治疗来到我处就诊。图1经过详细了解患者的病情及治疗过程,制定了中药内服外洗的治疗方式,通过中药内服以消散肿块和窦漏冲洗、纱条引流,以促进窦道愈合。经过2个月的中药保守治疗,右侧乳房窦道完全愈合,肿块完全消散,无发热症状,无疼痛,乳房外形柔软自然,患者非常满意。 对于浆细胞性乳腺炎的治疗,我们目前采用中药分期分阶段的治疗方法,配合中医外治法,内外兼治,可以逐渐消散肿块、愈合窦道。而对于如果手术后,伤口不愈,或形成窦道,或僵块不消,或新发肿块的患者,如果不愿意再次选择手术治疗,完全可以选择中药保守治疗。据我们观察,中药保守治疗,乳房外形好,患者非常满意,缺点是治疗周期相对较长,毕竟属于免疫相关性疾病范畴,列于慢性病,大部分需要数月或者半年左右的时间。这可以由患者本人参与选择适合自己的治疗手段。
这是一例肉芽肿性乳腺炎案例,患者发病两个多月,自觉越来越重,而且近半个月来还出现持续高热,经过多次治疗,病情总是反复发作,患者非常痛苦,她希望能通过不开刀的方式治疗,尽量保持乳房的完整。值得高兴的是经过中药保守治疗效果非常满意,不仅病症痊愈,还保留了乳房较好的外形,今天把治疗过程分享给大家,希望能帮助更多肉芽肿性乳腺炎的患者们!患者,女,38岁。右侧乳房红肿疼痛两个多月,高热半月余。外院接诊医生由于担心她脓肿切开引流后切口不愈,即便高热也不敢给她进行脓肿引流。患者脓肿疼痛难忍,高热持续不退,实在坚持不住了,慕名辗转来我处就诊。检查:触诊右侧乳房。于是决定不切开引流,让脓肿自溃。由于脓肿自溃,预估高热脓肿情况会有所好转,再给予她清热解毒、消肿排脓、软坚散结的中药内服,辅助局部碘伏消毒溃口,外敷院内制剂四黄膏以清热解毒消肿治疗。治则:中药内服/自溃/换药(脓肿切开引流不是唯一手段,脓肿也可以自溃)。图1图2内服中药以清热解毒、托毒排脓、软坚散结,每日一付,水煎早晚2次服用。外涂外敷四黄膏,一日一次。治疗1个月后复诊,右侧乳房肿块逐渐变软变小,溃口逐渐愈合,疼痛明显减轻,无发热症状。图3复诊调方,局部红肿已退,溃口基本愈合,皮色暗红,治则以温阳化痰、软坚散结、活血化瘀,每日1付,水煎早晚两次服用,继续外敷四黄膏,一日一次,治疗后肿块大部分消散,溃口完全愈合,有轻微疼痛,疤痕颜色变淡。图43个月后复诊,肿块完全消失,乳房无明显疼痛,溃疡愈合良好,乳房外形自然柔软,疤痕减轻,经超声核实,符合痊愈标准。 临床中,很多肉芽肿性乳腺炎病人经常会问,大夫,我这个肿块会不会化脓啊?化脓了是不是就长不好了啊?形成窦道了是不是就再也长不好了?对于肿块化脓、破溃、形成窦道非常恐惧! 其实,我告诉您,完全没必要恐惧!肿块如果化脓了、破溃了、形成窦道了,可以长的好,您不用担心! 当然,能愈合好的前提是,您需要得到能消除肿块的治疗手段,如果肿块或者残留的僵块无法消除,那窦道可能就不太好愈合,或者愈合后会再次破溃,或者反复破溃,可能就会出现您担心的问题了。目前,我们主张中药保守治疗,而且效果非常不错,通过中药治疗只要把肿块消除了,那脓肿、窦道就都迎刃而解了,就不再觉得这是个问题了。
肉芽肿性小叶性乳腺炎,为了叙述方便,简称“肉芽肿”。几年来我们治疗的“浆乳”和“肉芽肿”病人来自全国各地,通过对病人详细询问以往的治疗经过,深知各地对此病的治疗水平良莠不齐,对于这个新的病种认知尚不全面,基本就是新病老办法,毫无例外的应用抗生素消炎,上激素,见到脓肿就切开引流清创,按传统的医疗常规做虽说没错,但其结果经常是流脓不止,肿块不消,病情反反复复。这死不了的病,却折磨人到崩溃的边缘。对于上述传统疗法的一些不甚满意的结果,我们可以最大限度的挽回损失,但是对于激素的使用还是要慎重一些。据我们观察,静脉或口服激素类药物,仅对部分病人有一时之效,特点是起效快,貌似很有效,但停药后很容易复燃如初,甚至更重,有些病人还会出现激素的副作用,比如满月脸、水牛背、失眠、胃肠道反应、痤疮等。长期使用激素的最大危害还有可能导致术中肾上腺皮质功能危象,增加手术的危险性,术中出血,渗血几乎难以控制。今天说的这位患者就是一例典型的肉芽肿性小叶性乳腺炎患者,35岁。起初发现右侧乳房有肿块,1个月后肿块迅速增大,并且局部皮肤开始红肿,进而局部化脓破溃,越来越严重,连绵不断。在当地医院和来京多家三甲医院经多番检查就诊确诊为肉芽肿性乳腺炎,于是进行了多次切开引流,换药,抗生素、激素治疗,效果都不尽如人意,甚至复发的一次比一次厉害,患者痛苦万分。后来当时的主诊医生建议她切除乳房。患者说当时感觉天都塌了。“肉芽肿”不就是一种难治的炎症吗?不就是肿块大,破溃流脓吗?但终归不是癌啊!为什么要牺牲整个乳房?要知道失去一个乳房对于30几岁的年轻妇女意味着什么!因为对患者来说,失去乳房的同时也就失去了生活的希望。我见过不少失去乳房之后消沉甚至抑郁的患者!外院治疗半年后,患者来就诊时,几乎是带着哭腔问我乳房还能不能保住。(图1:患者就诊时乳房情况)(图2:治疗过程之一:外治玉红纱条“以药代刀”的保守方式引流)治疗过程:这个患者前期在多家医院经过了半年的治疗,多次切开引流、激素、抗生素等治疗,使她的身心重创,不仅出现了长期应用激素的副作用:满月脸、水牛背、贫血、低蛋白血症等营养不良的状况,精神上也十分紧张,完全不能再承受任何有创性的治疗方式,哪怕是微创穿刺引流也像“惊弓之鸟”似的不能接受了。一般来说,常规的治疗方式,往往是进行较大范围的清创,会出现乳房严重畸形,甚至是乳房全切。针对患者的具体情况,我们采用了单纯中医药保守治疗的方式,分期分阶段对症治疗,采用中医内服,由于患者就诊时已经进入慢性期,我们采用的治则就是温化的治则,即温阳健脾益肾、活血化瘀软坚散结、托毒排脓法,并应用院内制剂玉红纱条,取其“化腐生肌”之力“以药代刀”,达到无创引流的效果。经过内外合治,仅仅三个多月,患者的残余僵块就完全消散了,多发的溃口窦道就愈合了,通过超声核查也基本无明显病灶了,达到痊愈标准。最终,患者不仅保住了乳房,而且外形恢复相当不错,自然柔软,没有任何畸形,只是有些色素沉着,会随着时间的修复越来越好的。患者也是非常满意。(图3:治疗一个月后,病灶明显缩小)(图4:治疗三月余后,僵块消失,窦道溃口愈合,痊愈)所以,肉芽肿性小叶性乳腺炎的患者朋友们千万不要被这个病的表象吓到了,红肿化脓、反复的破溃、窦道形成,甚至下肢乃至全身的结节红斑、关节痛等等这些症状看起来很严重,加上有的医生认为病情复杂严重,建议切除乳房,您也就狠下心切掉了乳房。我们建议,您还很年轻,这种病即使再复杂,也还是有另一条路可以选择的,那就是它是可以经过中医药保守治疗保住乳房的,您可千万不能一时冲动,做了将来让自己追悔莫及的事,切掉了就没有了,您一定要慎之又慎,千万不要轻易做决定。通过多年的临床案例可以告诉大家,只要没有特殊情况,只要您坚持治疗,肉芽肿性小叶性乳腺炎是可以通过中医药保守治疗的:中药内服、外敷,或者外治(中医化腐清创换药)以获得痊愈,可不用进行大的清创手术,当然更不用切除乳房。祝大家康复顺利!
乳腺结节是现在大家比较关心的问题。经常体检报告提示有乳腺结节。那么乳腺结节严重吗?到底要不要紧?首先,我们来认识一下乳腺结节。乳腺结节,首先是一个小病灶的意思,也就是体积小,多数情况下小于1cm或者1cm左右,而不代表它的性质。而这个小结节是什么性质,是另外一个问题。也就是乳腺结节要不要紧,跟结节的性质有关系,也就是要分析结节的性质很关键。目前,结节的性质判断主要依据美国放射学会颁布的乳腺影像报告和数据系统,BI-RADS分级标准,分为0—6级,一般3级及以上就是我们需要注意的了。3级,代表结节的性质绝大多数是良性范围,极个别几率是恶性可能。4级,是有恶性几率可能,根据4a、4b、4c不同等级,恶性几率逐渐增加,有活检获取病理诊断的指征了。5级,就是临床诊断为恶性肿瘤。6级,就是病理诊断明确为恶性肿瘤。而临床上,我们却又不能单纯看报告的分级结果来判断病情严重与否,而是要进行综合分析评判才更加准确一些。因为我们会发现,结节分级诊断标准的实际执行经常有不统一的情况,跟影像医生对影像诊断分级标准掌握的认知程度不同可能有关。同一个患者,同一时段范围内,不同医生的报告分级不同,尤其3级和4级之间的不统一为多,其次2级和3级不统一,4a和4b不统一,4b和4c不统一。这种不统一的报告结果,有时候让患者无所适从,那到底应该哪个更准确呢?我是这样认为的。分级诊断标准只是一个参考,代表医生对结节性质的判断倾向,而判断倾向除了依据这个影像分级标准之外,医生有时应该还是参考了患者个体的一些患癌高危风险因素,进行综合分级诊断了,另外,超声医生的诊断经验也有也不同,所以就出现了不同医生对同一个患者同一时段的影像报告,分级诊断结果不统一了。我个人更倾向于,进行综合评判,也就是影像诊断分级和患癌高危风险因素结合起来,进行综合评判,这样分级诊断才更准确。举例来说,如果一个结节的形态非常规则,而且也很小,属于触诊阴性结节,如果是年轻女性,可能综合评判报为2级,中年女性报为3级,就是因为夹杂了患癌高危因素而综合评判了。或者一个结节的形态欠规则,也是体积小触诊阴性,那年轻女性可能报为3级,中年女性可能报为4a或以上。当然,高危因素还有很多,比如孕产哺乳因素,月经初潮或者绝经年龄,工作性质压力情绪或者家族史、手术史、放射史,等等。还有结节的稳复查定性也是评判的重要参考因素。所以,我们拿到一份报告,不能单纯看报告的分级结果,一定要结合其他高危因素以及复查稳定性因素进行综合评判,才能更真实的评判结节的患癌风险高低。另外,特别提示一下,超声的诊断报告结果不统一的情况可能比较常见。有时候同一个患者,同一时段,不同超声医生的报告,可能结节的位点、大小都不一致,分级诊断结果也不一致,这对患者及临床医生的判断也造成了困扰,这种情况下,可能需要细致的分析一下结果不统一的大致原因,是由于超声操作的轴向问题,测量的误差问题,结节过小诊断信息不太典型的问题,或者超声医生的经验水平认知问题等等,如果确实分析比较不出来原因,那可能确实需要核实或者再次核查超声,来进一步分析判断哪份报告准确性更高一些,同时,有必要的话,可根据患者的个体化情况制定复查随诊的检查手段和检查时间,比如是否进一步进行乳腺钼靶检查、核磁检查,甚至穿刺活检病理诊断,或者3月复查、6月复查,等等。当然,乳腺结节到底严不严重,实际说到底,就是这个结节的性质严不严重,那结节的性质严不严重,就需要进行综合评判,评判的因素除了影像诊断的分级诊断结果,再结合患者各种患癌高危因素风险高低,再结合结节的前后稳定性比较,进行综合评判。如果评判下来,倾向良性结节,不要紧,定期复查,再评判。如果倾向于恶性结节,就要紧严重了,积极进行后续治疗,比如活检、手术等相关治疗。那结节需不需要治疗呢?还是那句话。如果倾向恶性结节,需要积极活检、手术等。如果倾向良性结节,比如3级这种绝大多数良性几率、小部分恶性几率的结节,可以在定期复查的过程中,结合自身的具体情况,选择是否进行中药调理,改善机体内在不稳定的内分泌环境,达到控制结节发展,降低结节病变风险,甚至缩小或者消散结节的可能性。以上是个人的一点认识,供大家参考。(2019-11-20)
浆细胞性乳腺炎相对来说是比较难治的一类乳腺疾病,很多患者闻之色变,有人说:这种病不好治,容易复发,破溃了不容易愈合,总也好不了,这种病只能手术、不手术好不了,或者乳房只能全切,保不住了。这么说有一定的道理,但是所谓会者不难,难者不会。“难治”一说来源于对疾病的认识不够全面。那么“传说中”的浆细胞乳腺炎为啥难治?1.少见,很多医生不熟悉,没有见过,或者经验不足,在疾病早期很容易误诊,把它当成普通的乳腺炎来治。2.病情特殊,变化多又复杂。大家以为是个炎症,没有啥了不起的,没有重视它。3.方法不对,有些浆乳炎完全可以采用中医药保守治疗却直接进行了手术,如果手术不顺利,就造成了一系列后续问题。就像下面这位浆乳炎患者,在外院手术后切口未愈,残留肿块未完全消散,外形畸形明显,给患者心理造成了一定影响。后续治疗不但要消除肿块,还要进行外形美容修复,十分麻烦。接诊后,我们考虑到目前属于慢性僵块期,通过温化的中药内服配合外敷的方法,将残余的肿块完全消散,溃口愈合,缺损组织部分修复,乳房变得柔软,外形较前有明显好转。相比较而言,近期门诊接诊的另一位浆乳炎患者就很幸运。李某,女,32岁,最初症状表现为右侧乳房有肿块、微痛,患者刚开始以为像以往一样是月经之前的胀痛,没怎么在意。但是一周过去了一直未见好转,反而越来越严重,用手一摸肿块越来越明显,疼痛加重,局部有灼热感,微红,晚上都睡不着觉。她比较重视,立刻来到医院检查,排除了肿瘤性病变,确诊为浆乳炎。经过检查,这位患者的病情还属于急性发作期,尚未形成脓肿和破溃。于是根据她的病情采用中药保守治疗,发病初期,根据肿块疼痛,灼热的临床表现,考虑为阳性肿块,以清化的治则以清热消肿、化痰软坚散结,并配合外用药以清热消肿,2周后,肿块未进一步发展,慢慢变软变小,经治三月后肿块直接完全消散,未出现脓肿破溃窦道,治愈后外形好,外观未遗留任何病变痕迹。(下图)我们把这种由肿块期直接消散的病例,称为顺消,这种消散方式外观上没有任何痕迹,非常好。当然,不是所有的病例都能够顺消,有个体化差异,部分病例还是要经历该类疾病的三个阶段,肿块期,脓肿期,窦道瘘管期,但最终也能达到痊愈,外观自然柔软,比较满意。所以,乳腺疾病一定要早期诊断和治疗,引起足够的重视。这类疾病归属于免疫相关类疾病范围,是一种慢性病,跟机体的免疫异常、免疫低下有关,所以生活中我们也要注意劳逸结合、作息规律不熬夜,饮食节制少辛辣及发物,能有助于疾病的恢复。当然,也不必太担心,浆细胞性乳腺炎和肉芽肿性小叶性乳腺炎,不管病灶范围多大,病情多么复杂,中药保守治疗基本都是可以痊愈的,而且疗效好,外形好,复发率低,可以避免手术的创伤和痛苦,避免乳房外形的畸形甚至乳房全切,是非常值得提倡的!
浆细胞性乳腺炎和肉芽肿性小叶性乳腺炎,是一种和自身免疫异常相关的疾病,表现为乳房肿块,疼痛,红肿,破溃,窦道,僵块,等多种形态表现。网传很多,说:这种病不好治,容易复发,破溃了不容易愈合,总也好不了,这种病只能手术、不手术好不了,或者乳房只能全切,保不住了。还有病人反馈,在外院穿刺时疼痛难忍,换药时疼痛难忍,手术清创时由于疼痛甚至有“痛不欲生”的感受!那我们给您说,不用害怕,这种病可治,也没有那么可怕!而且在治疗过程中,我们会最大程度的减轻您的痛苦感受,穿刺时我们会肌注麻药减轻痛苦,并轻言安慰;换药时会动作轻柔,不会搔刮引起您的过度痛苦;如果需要清创更不会让您非常痛苦,可以小全麻让您睡觉,完全感受不到术中的痛苦,当然我们现在已经很少进行清创手术了。因为我们经过大量的手术治疗和保守治疗的病例对比,认为保守治疗可以更大程度的减轻病痛,而且无创、微创,疗效好,外形好,所以近年来更加主张中药保守治疗了,这样您就不需要承受手术之苦了。我们现在倡导的中药保守治疗,治疗方式经过多年的探索,已经非常成熟了,只要服用中药,外敷中药就可以了,治疗简单有效,最大程度降低您的病痛!治愈后外形良好,复发少。而且大部分情况下,还不用跑医院换药,可以自行在家处理即可,大大节省了您的时间,最大程度的方便了您正常的工作和生活。治疗方式采用定期门诊复诊调方即可。当然,对于直接服用中药,肿块就能直接消散的患者来说,那就更加方便了。那么,这种疾病,治疗过程中,病痛一般会表现在什么阶段呢?我们说,这种病,它是分阶段的,分为三个阶段:肿块期,脓肿期,窦漏期,或者急性期,亚急性期,慢性期。病痛明显时,一般只有在急性期和脓肿期,以及合并全身症状表现时,会让您比较痛苦。急性期,它表现为肿块红肿疼痛,我们会用药帮您减轻症状;脓肿期,在脓肿形成尚未破溃之前,您会感觉比较疼痛,我们会为您穿刺抽脓,或者做小切口引流,减轻您的疼痛,缩小肿块,缓解病情,当然,如果您在外地,没能及时复诊进行处理,或者当地医生也未能及时帮您处理,它自行破溃了,您不用害怕,破溃后疼痛症状会随之缓解,您只需要碘伏消毒溃口就行,继续服药敷药就可,不需要其它特殊处理;如果您合并有全身症状(部分病人会出现一种或多种全身症状,部分病人不会出现),比如发烧,关节痛,足部肿胀,咳嗽,头痛,皮疹,月经失调等(经排查没有其他原因的情况下),我们一方面会用药帮您控制原发病(原发病就是这种乳腺炎,随着乳腺炎的好转,全身症状表现会随之好转的),一方面会对症用药减轻您的症状,一方面会建议您配合综合治疗(比如配合理疗、短期中药制剂的输液等手段),以缓解您的全身并发症,它只是一个阶段性的表现,大部分会在两三周后明显缓解,您不用过分担心害怕!那脓肿破溃后,就进入到慢性恢复期了,表现为溃口,窦道,僵块。这个时期,您就不会有明显痛苦或不适的症状了。到了这个阶段,我们有的病人,甚至有的医生,会认为疾病不容易好了,窦道不好愈合,僵块不好消散。实际上,您完全不必担心。到了这个阶段,我们反而认为,您快走向痊愈阶段了,目前只需要安心服药消散僵块就可以了,那些在脓肿期坏死的组织会自行修复出新生组织,破溃的窦道口会随着僵块的消散会逐渐愈合的,您都不用担心了!只要您有信心,耐心,坚持治疗就好!网传的,溃口或窦道不容易愈合啊,坏死的组织必须手术清除啊,僵块必须切掉啊,或者说乳房保不住啦,必须全切啊,您都不用害怕!最终会好的,只要坚持用药,心态平和,有信心,有耐心,僵块会消掉,溃口窦道会愈合,坏死组织会新生,一切会好的!当然,前提是,一定排除是肿瘤性病变,或排除同时合并有肿瘤性病变,那最终会好的。那怎样排除是否肿瘤性病变呢?发病初期的肿块期,肿块质地韧硬,不红不肿时,是需要鉴别是炎性块还是癌性肿块,手段是通过穿刺病理或者超声、核磁等检查,必要时在治疗过程中,根据病情的变化再次进行复查,以避免是肿瘤性病变,或同时合并有肿瘤性病变这种情况的发生。如果是肿瘤性病变,需要积极手术治疗,以及后续的综合性治疗的。另外,需要特别提到的另一种特殊乳腺炎,导管周围炎,这种乳腺炎虽然病灶不大,只是局限在乳晕区的大导管区域,但我倾向于建议选择手术治疗,损伤小,复发率低,因为据我们观察,导管周围炎,中药保守治疗,部分可愈,部分容易反复。而浆细胞性乳腺炎和肉芽肿性小叶性乳腺炎,不管病灶范围多大,病情多么复杂,中药保守治疗基本都是可以痊愈的,而且疗效好,外形好,复发率低,可以避免手术的创伤和痛苦,避免乳房外形的畸形甚至乳房全切,是非常值得提倡的!以上是我个人的经验总结,分享给大家,只是希望能够帮助到大家,让大家不必担心害怕,它是可治的!而且让大家在治疗浆细胞性乳腺炎和肉芽肿性小叶性乳腺炎时,多一种治疗方法上的选择!供大家参考! 2019-4-28
对于窦道处理的新思路:更注重内治法,也就是“本去而标自愈”的新思路。一般,局部处理为主,比如窦道的冲洗、引流(药线和纱条)、拖线、灌注、搔刮、垫棉缠缚等,以及在促进窦道愈合的过程中,特别注意避免假性愈合的情况发生。所以,这对于换药引流技巧非常有讲究,对于引流深度的掌握、复杂窦道引流通畅度的掌握、垫棉缠缚时机的掌握,是需要技巧和经验的,否则容易前功尽弃和反复溃破不愈,给患者及医生都造成较大的生活和工作压力。而这种局部治疗,往往需要住院或者门诊较长时间找经验丰富的医生或护士来进行操作,以此来减少窦道长久不愈的几率,给患者的就医和生活、工作也带来一定程度的不便。而目前,对于浆乳炎和肉芽肿性小叶性乳腺炎这种特殊类型的乳腺炎,如果通过更注重内治法的新思路,来看待和处理窦道,就很大程度地解决了上述的问题。新思路的认识,来源于临床实践和常年经验的积累。这种特殊类型的乳腺炎形成的窦道,如果我们通过中药内服法来消散窦瘘期遗留未消的僵块,那么窦瘘会随之自然愈合,而且不易复发,期间窦瘘只需要局部消毒即可,患者自己就可以轻松处理,可以不需要住院和门诊换药处理。当然,如果有条件,也可以定期来门诊换药,进行窦瘘的冲洗和引流,以期加速愈合。期间,也不用担心假性愈合的问题,在僵块未完全消散之前,窦瘘口如果“愈合”了,你只要知道它只是暂时闭合而已,并非真正愈合,所以它在某一阶段再次破溃,这属于正常的现象,并非反复破溃不愈,而是由于它的主病灶,也就是僵块还没有消散,病情还没有痊愈,那这种情况就是意料之中,或者可预期的现象。窦瘘暂时闭合,是因为病灶内的渗出少了,它就自然闭合了,而由于主病灶并未完全消失,之后会逐渐又有少量的渗出,而自身不能吸收,那它就会排出一些,闭合口就会再次破溃,由于再次排出的渗出已经不多了,它很短时间会再次闭合,直到僵块完全消散,这个窦瘘也就会完全愈合了,疾病也痊愈了,就很少复发了。也就是“本去而标自愈”的新思路。这种内治法治疗窦瘘的新思路,处理方法简单,对患者的生活和工作影响都不大,很值得推广。2、对于脓肿期引流方式的认识。我们说,浆乳炎和肉芽肿性小叶性乳腺炎,疾病是分阶段、分期的。初期是肿块期,如果没有控制住,就会进展到脓肿期。在进展到脓肿期的过程中,乳房局部病灶的红肿疼痛会明显加重,甚至会伴发一些全身症状,比如发热、关节肿痛、结节性红斑、头痛、皮疹、咳嗽、月经失调等。脓肿期的处理,方式不同:穿刺抽脓、切开引流、清创,或者自溃,均可以缓解红肿疼痛的症状,同时也缓解病情,减轻急性炎症反应的程度,肿块也会随之相应缩小。选择哪种处置方式,我们现在倾向于穿刺抽脓,既能达到引流效果,又微创,而且该病的脓肿灶往往是多发性脓肿灶,而且往往不是同一时间段液化成脓,经常相继成脓,所以穿刺抽脓可以避免多次手术之苦,而且还不需要持续换药,方便,易于患者接受。切开引流,较穿刺引流通畅,但由于是多发脓肿灶而且相继成脓,往往需要多次切开,并需要持续较长时间换药,给工作和生活造成一定程度的不便。清创术,引流更加通畅,同时可以清除一些坏死组织,不过,它的手术创伤也较大,而且由于它多灶的复杂性,有部分几率会遗留病灶,有再次清创的可能,并且需要持续更长时间的换药,有一定的创伤性痛苦,并给生活、工作带来一定的不便。自溃,是患者当时由于各种原因,未能及时进行各种引流方式,或者单纯是由于害怕这些引流方式的操作,而逐渐自然发展到自溃,不过,脓溃之后,病情也会随之有所缓解。同时,在引流的同时,对于疼痛较重的病人,可以对症服用止痛片以缓解疼痛。总之,不管哪种引流方式,脓肿期基本发生在发病一到三个月之内,之后就逐渐进入慢性恢复期了。3、脓肿期:对于疾病转归的认识。该类疾病的发展规律是分期分阶段发展的,依次是肿块期(急性期)、脓肿期(急性期)、窦道瘘管期(慢性恢复期)。如果从发病初期的肿块期,进入到脓肿期,确实是疾病进展的一个过程。不过,我们目前的治疗手段,目前尚没有非常有效的药物能完全控制住病变的这种进展过程。激素治疗,部分病人对缩小肿块有效,部分无效。在有效的病例中,在激素应用的过程中,也仍然有部分会进展到脓肿期,还有部分在停药(激素不能长期应用,否则会产生各种各样的副作用)过程中,病情反弹,不仅肿块会重新变大,仍然还会进展到脓肿期。中药治疗,小部分病例不进入到脓肿期,会一直在肿块期逐渐消散至痊愈,不过,大部分病例也仍然控制不住,会进展到脓肿期。那如果这样,进展到脓肿期,我们是否会理解为药物无效,或者病情加重,距离痊愈更加遥远了吗?那倒也不是。在于我们怎么看待这个进展。首先,激素我们并不推荐,是因为激素对于大部分病例来说,不会由于单纯应用激素得到治愈,而且会有不少的副作用,不能长期应用,停药还会反弹。所以,我们建议中药治疗。中药的效力,虽然没有非常强大的力量,能控制病情不会进展到脓肿期,但是中药最终可以治愈这个病,可以较长时间应用,没有明显副作用。具体我们来认识一下中药对这个病的治疗作用的效力。在疾病的急性期,中药的治则是努力抑制它的进展,尽力在肿块期消散它,但疾病的急性期如果炎症反应较为剧烈,中药也难以完全抑制住它,所以大部分病例依然会如期进入到脓肿期。不过,进入到脓肿期,并不完全意味着病情加重,而只是进入到它的另一个阶段。怎么理解呢?因为,脓肿期,其实就是病灶液化坏死了,并不是真正的脓,而这个液化坏死,也可以理解成病灶消散的另一种方式,也就是“液消”了(肿块直接消散,我把它称为“顺消”,液化成脓了,我称为“液消”,这属于我自创的名称),或者通俗的理解,病灶“玩火自焚”了,它还是消散了一部分,从痊愈的标准:以肿块的完全消散为痊愈标准的话,它也朝着痊愈靠近了,不完全是病情进展的负面作用。那脓肿期,我们对症处理就好,不管哪种引流方式都行,我们推荐穿刺引流的方式。那么脓肿期之后,进入窦瘘期,也称为慢性恢复期,就更是中药治疗的强项了。在这阶段,我们怎样帮助疾病走向痊愈呢?两个方面,液化坏死的部分,中药可以帮助组织新生,恢复成正常组织;未液化的病灶,仍然表现为肿块,我们这阶段可以称为僵块,中药可以帮助它继续消散。这两方面同时进行,最终的结果,就是脓腔新生组织了,窦瘘愈合了,僵块消散了,疾病痊愈了。4、对脓肿本身的认识。脓肿,是炎症反应过程中,出现组织液化坏死的表现,并非真正的脓肿。另外,脓肿往往是多灶性的,因为这种肿块的病灶,往往有很多间隔将这个病灶分隔成很多小空间。每个小空间里都有小脓灶,当炎症反应导致间隔被破坏,相邻的多个小脓灶融合成一片,就出现了集中的一个脓肿区,而集中的脓肿区体现出来的表现,就会出现明显的红肿疼痛。由于这种脓肿区只是相邻的小脓灶的融合。整体病灶越大,形成多发的融合脓肿区会越多,而且往往是相继出现的,不是同时、统一出现一个集中的大脓腔。所以,在治疗过程中,有的会出现脓肿此起彼伏,如果切开引流的话,会出现多次切开引流的现象。基于上述病变特点,我们比较倾向于穿刺引流,就是为了避免多次反复的手术创伤,而通过微创的方式,解决脓肿引流的问题。5、对于肿块的认识:肿块的构造,可以理解成蜂巢的构造,也就是有很多间隔将这个病灶分隔成很多小空间。每个小空间里都有有小脓灶,当炎症反应导致间隔被破坏,相邻的多个小脓灶融合成一片,就出现了集中的一个脓肿区,而集中脓肿区外在的表现,就会出现明显的红肿疼痛。由于这种脓肿区只是相邻的小脓灶的融融合。整体病灶越大,多发脓肿区就会越多,往往是相继出现的,不是同时、统一出现一个集中的大脓腔。而未液化坏死的部分,仍然外在表现为僵硬未消的肿块形态。这些肿块,由于脓肿区的隔离,也被分割成多发的未消散的肿块区。那我们的治疗理念就是肿块形态的,我们主张通过中药的手段,帮助它消散、修复成正常的乳腺组织,也就是我说的“顺消”,而脓肿区,脓肿引流后的窦道或者组织坏死区,我们通过中药帮助组织修复、新生成正常的新生组织,从而达到痊愈的状态。对于个别僵硬难消的肿块,有时也会采用“液消”的手段,也就是应用中药温化的治则,让肿块液化,之后再修复新生成正常组织,最终也达到痊愈的目标。6、痊愈的标准:重点放在肿块的消散上,而不是窦道的愈合上,因为窦道的愈合是会随着肿块的消散而自然愈合的。所以,治疗如果只是盯着窦道是否愈合,往往容易被假象蒙蔽。比如,在肿块尚未消散的情况下,窦道会暂时性的闭合。如果认为窦道闭合就是愈合了,也认为疾病愈合了,那就是假象,因为肿块并没有完全消散。所以,过一段时间,窦道就又破溃了,您就认为这个病情太容易反复了,其实是疾病根本就没痊愈。所以,大家不必特别焦虑于脓肿和窦道,肿块的完全消散才是最终痊愈的主要标准。由此,大家可以认识到,脓肿并不可怕,窦瘘也并不可怕,都只是疾病过程中的一个阶段而已,都会随着肿块的消散而自然痊愈的。7、疗程的长短和复发:决定于病情的复杂程度、病灶的范围以及复杂程度、质地、分期、个体差异,以及就诊的频次等。另外,不同阶段和分期,恢复的大致时间不同。急性期(肿块期和脓肿期)大概1~3个月不等,慢性恢复期(窦瘘期)大概3~6个月不等,所以大概平均半年左右吧。当然,如果在发病和治疗过程中,由于各种诱因的因素(比如:硬物的局部碰撞、饮食不节(辛辣刺激之品和发物)、过度劳累、情绪刺激或者不稳定、作息不规律等),诱发病情出现阶段性反复(比如,原本进入慢性恢复期了,又重新出现了新发病灶,或者新发脓肿灶,等),那痊愈时间就会相应延长,长的也有一年左右了。所以,生活中的维护,也非常重要,也就是上述的各种诱因,生活中要注意避免,这样才会避免病情出现反复,疗程也才能随着缩短。将来,疾病痊愈以后,生活中如果注意生活调护,避免各种诱发因素的产生,那复发的几率是很低的,大家就不必过于担心了。8、以上认识来源于工作中的经验积累,供大家参考。患病不要恐慌,要有信心!——张士云(2018-4-28)
乳腺癌治疗方案的选择——术式选择浅谈乳腺癌目前发病率跃居女性恶性肿瘤的首位,不过死亡率并不占居首位,这充分说明乳腺癌目前治疗的疗效还是不错的,所以不必过度恐慌。乳腺癌的治疗,目前主要秉承综合治疗理念,也就是集手术、化疗、放疗、内分泌治疗、基因靶向治疗,以及术前新辅助治疗、整形手术治疗,以及中医中药治疗等等,多种治疗手段的综合运用,使得目前乳腺癌的治疗效果越来越令人鼓舞。可是,面对这么多眼花缭乱的治疗方案,我们怎样更好地选择更适合自己的手术治疗方案呢?如果您只想获得最大的疗效、花费最少的钱、治疗的程序最简单,就选择乳腺癌的经典治疗术式:乳腺癌的改良根治术,也就是乳房全切加腋窝淋巴结清扫。术后再根据具体病理分型和分期,再看是否还需要进一步其它综合治疗手段,如上述种种。如果您对乳腺的外观非常在意,它对您的生活、您的心理、包括家庭关系的稳定都非常重要,那请医生进行评估,自己病情是否符合保乳手术的术式(有相应的适应症),可以不切除乳房,只进行病灶的局部扩大切除,使乳房得以保留。不过,保留乳房是要付出一定代价的,比如局部复发率的提高,如果您不幸局部复发了,还需要再次进行根治手术,这个局部复发的出现和再次大手术的进行,您心理上是否有思想准备,是否能接受,在选择保乳手术时也要有所考虑。而且,保乳手术,术后要多进行一种治疗方式,也就是需要进行放疗,一般需要五周(25天),每天去医院进行放疗,放疗要花费一万到数万不等的治疗费用,您的时间上、体力上、经济上是否能承受和接受,也要略作考虑。另外,放疗还会产生一些放疗的副作用,轻者皮肤灼痛发红,重者出现皮肤溃疡,或者心肺的轻度损伤,您也要适当的了解。结合自己的具体情况,可以做一下选择。当然,保乳导致的乳房得以保存,对女性的心理安慰也是很大的,手术创伤相对也小,不过美丽是要付出代价的,它的疗效肯定比根治术要小一点,这些代价您是否也有心理准备?您可以根据自己的实际情况,结合医生对您病情的把握,进行权衡选择。除了保乳,还有保腋窝的术式选择。乳腺癌的经典术式,也就是改良根治术,腋窝淋巴结是需要清扫的,它的疗效肯定是治疗比较彻底,复发转移的几率会降低,因为乳腺癌常见的转移途径之一就是淋巴转移。不过,人们发现,腋窝清扫以后,部分病人会出现患臂水肿,以致患臂不能拎重物,对生活有一定影响,所以近年来又衍生出“保腋窝”的术式,也就是术前评估腋窝淋巴结转移风险小的人群,腋窝不进行清扫,只选择前哨淋巴结进行活检,如果没有发现转移,就不做腋窝清扫了,以避免日后患臂水肿等并发症。不过,也有发现,即便只做前哨淋巴结活检,仍有少数病人仍会出现患臂水肿(机理目前不是很明确),如果仍出现患臂水肿,您也要接受。当然,术前评估腋窝淋巴结有转移风险的人群,并不适合前哨淋巴结活检,否则容易出现假阴性结果,发生转移的淋巴结未能被及时发现,有可能对将来生存会产生不利影响。当然,哨淋巴结活检也会随之产生一定费用,不过并不多,大家一般比较容易承受。所以,保腋窝的术式,您也可以根据自己的实际情况和需求,结合医生对您病情的把握,进行权衡选择。所以,近年来由乳癌的改良根治术(经典术式)衍生出的保乳手术和保腋窝手术,并不是它们的疗效更高,它们的疗效总体是不如改良根治术的,不过,研究认为,对生存影响并不是很大(但是,风险几率针对某个个体来说,有时并不是能很好地预测,所以,如果不幸您出现了复发或转移,您是否心理能承受)。但是,基于有些人对保乳美观的强烈需求,和对患肢良好功能的追求,衍生出的这种缩小手术范围的术式,大家可以根据自己的具体情况和需求,加以选择。不过,美丽是要付出代价的,或者说投资有风险,是一个意思,也就是,您想要尽可能的美丽,或尽可能多的收益,是和代价、风险并存的,您在做选择时,要同时考虑到,万一代价降临到您的头上,您是否能承受和接受?整形手术,也是基于对乳房外形的追求,而伴生出的术式。可以随着乳癌手术的同时,进行I期整形手术,包括假体的植入,或者自体皮瓣的转移填充。或者日后再择期进行II期整形手术。这种整形手术,除了增加了手术创伤,其它的危害并不大,也就是对生存期没有影响,追求美丽的您,可以考虑选择。不过,在您选择整形手术时,要同时考虑到,手术带来了美丽,重塑了乳房,但同时带来了手术创伤,尤其自体皮瓣转移术式,手术创伤并不是很小,而且会有相应的瘢痕,也会对美观产生一定影响,您也要同时考虑,根据自身的需求进行选择。那么,乳腺癌的其它治疗手段,比如放疗、化疗、内分泌治疗、基因靶向治疗等,还是要规范进行,这很重要。这些治疗都是有适应症的,如果您符合这些治疗的条件,还是建议积极综合规范治疗的。不过,有人非常介意放化疗的毒副作用。是的,放化疗期间,或者手术之后,会产生各系统的一些不同程度的副损伤,比如消化道反应(恶心、呕吐、腹泻等)、乏力、骨髓抑制(血象低)、心衰、末梢神经疼痛、闭经、胸壁灼热不适等,这可以理解为,放化疗治疗等手段,是以毒攻毒,在很好的杀伤癌细胞时,不可避免地损伤了正气。这时候如果可以辅助中药治疗,能很好地改善这些不良反应,提高机体的免疫力,也就是我们所说的“扶正”,表现出患者精气神很好,有力气了,吃得好,睡得香,生活质量得到很大的改善。我们说,生活质量对于我们的生活也非常重要,可以让我们感觉不到自己得了重病,可以正常的生活。所以,可以酌情选择应用。当然,这也要增加一定的治疗费用。可以结合自身的身体情况和经济情况,来选择应用。身体是革命的本钱,不能由于手术、放化疗等治疗,在治病的同时,连带着身体垮了,那怎么和癌毒抗争,怎么打持久战呢?所以,如果经济条件较好,可以辅助中药治疗。如果经济条件不太好,那积极生活调摄,作息规律,将养身体,恢复体力,也非常重要!所谓,正气存内,邪不可干,是有道理的!以上,是我临床中的一点个人体会,仅供大家选考!张士云2017-7-18本文系张士云医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
乳腺触诊阴性的可疑癌性结节的病理活检建议随着近年来乳腺癌发病率的快速攀升,大家对乳腺结节也越来越重视,乳腺的检查也非常积极,这样,在检查的过程中,就会发现一些触诊不清楚,称为触诊阴性(小于1cm或者1cm左右者)、而影像上检查阳性的结节,一般BI-RADS分级在四级或以上者,可以被称为可疑癌性结节,分级越高,癌性几率越大。对于这类触诊阴性,而影像上又可疑的结节,我们应该怎么办呢?一般来说,分级4级或以上者,一般建议获取病理诊断,方式有两种,穿刺活检病理或者直接手术切除活检病理。但对于触诊阴性结节,不管是穿刺或者手术,都是有一定难度的。相反,触诊非常明显的肿物,也就是》2cm的肿物,不管穿刺或者手术,都是非常容易操作的。那为什么呢?先说穿刺活检,如果触诊阴性,可以在超声引导下进行穿刺,比较直观一些,但是由于结节非常小,乳腺组织游移度比较大,穿刺进针时的推送,以及超声界面和穿刺针的界面未能良好协调的话,有小部分几率,穿刺可能会出现阴性结果,也就是穿刺结果如果显示是良性的话,并不代表您这个小病灶一定是良性的,有很小一部分几率它仍然是有可能恶性的,原因是它体积非常小,穿刺时未能穿中,或者是穿刺的组织只是病灶的一部分,不是病灶的全部,所以不能代表全貌。所以,这种情况下,仍然需要结合年龄、影像上的形态表现等诸多因素,进行综合分析和判断,来决定是否仍然需要进一步手术切除,或者密切随诊。我们就有外院穿刺提示良性病灶,我们结合年龄、形态特征等因素仍然高度怀疑恶性病灶,最终行手术切除活检,证实的确是恶性病灶的病例。再说手术切除活检。由于是触诊阴性的结节,也就是摸不到这个结节,所以很多医生会说结节太小,没法做手术。而我们做这种触诊阴性结节的手术切除,比较有经验。我会根据超声体表定位这个结节,完全无创定位(记号笔标记就好),定位时注意一些细节问题(这是个人经验的积累),往往术中就能比较准确的切除这个结节,手术创伤很小,恢复也快。还有一种手术切除活检的方法,就是术前在超声引导下放置穿刺针,但是这种穿刺针的放置有微创,而且术前或术中穿刺针有脱落、移位、甚至折断的可能,有可能需要再次或反复放置,稍微麻烦一些。还有一种手术切除活检的方式,就是超声定位下,进行麦默通的微创旋切手术。这种手术,优点是外观切口比较小,适合非常在意乳房外观的人群,但是属于自费项目,需要自费数千元,而且对于肿物的旋切,不是整体切除,是分条切除。本人目前还是倾向于超声无创定位下的开放手术切除,手术操作简单,创伤小,定位是无创的,肿物完整切除,还属于医保报销范围,我们目前比较推崇,手术经验也非常丰富。不过,超声无创定位下的手术切除,手术医生的经验还是非常重要的,因为定位时医生需要注意一些细节问题,否则容易导致定位不准确,从而结节未能切除到位。张士云 2017年7月15日