马延山医生的科普号

脑皮质致痫灶切除术：为较常用、也是效果较好的方法，如脑部有明显的占位病变如肿瘤、脑脓肿、炎性病灶、血管畸形、脑囊肿等，经脑电监测切除致癫痫灶和病灶，手术后约60%-90%的癫痫可以治愈。前颞叶切除术：目前应用最多的手术方法，如果定位准确约80%以上的病人手术后癫痫发作可完全停止，且很少引起功能损伤。选择性杏仁核、海马切除术：选择性切除杏仁核和海马，避免颞叶皮层的操作。癫痫完全控制率为42.85%，有效率为85.71%。大脑半球切除术：适用于顽固性癫痫、致癫痫灶累及大部或全部一侧大脑半球的患者，对侧已有功能代偿、WADA试验证实言语中枢位于健侧半球者。癫痫控制和有效率近100%。胼胝体切开术：胼胝体是连接左右大脑半球的神经组织，是癫痫放电向对侧传导和连接的纤维，将其切断的目的就是将癫痫放电限制在异常的一侧，并对其放电有一定的抑制作用，使癫痫发作局限，此手术较适用于致癫痫灶广泛、多发或位于重要功能区不能切除者，手术后仅5%-0%停止发作，约65%-75%明显改善，也有个别病人发作增加。多处软膜下横纤维切断术：手术在多处软脑膜下切断神经元的横向纤维，以阻断癫痫病灶神经元同步放电的扩散。主要适用于癫痫灶位于重要功能区的难治性癫痫。立体定向手术：此手术优点是不需开颅、对脑组织损伤小，但对定位的精确性要求较高。手术的目的是通过立体定向破坏致癫痫的神经核团、癫痫放电扩散神经纤维，一些不适合开颅手术的难治性癫痫可选用此手术治疗。慢性电刺激术和迷走神经刺激术：慢性脑刺激术是将特制的深部脑刺激电极，放置于双侧小脑皮层的前叶、后叶或丘脑等部位，通过埋于皮下的刺激发生装置刺激小脑或丘脑核团，从而达到抑制癫痫发作的目的，此方法较适用于全身性或双侧颞叶有病灶的患者，临床疗效可达70%。迷走神经刺激术是将微型刺激器埋植在左锁骨下皮下组织，将电极经皮下隧道引入颈下部，缠绕在迷走神经上，通过刺激抑制癫痫发作，有效率在50%-75%不等。

外科手术方法简介㈠已废弃或极少应用的术式脊髓切断术脊髓切开术立体定向脑运动核（主要是丘脑和小脑齿状核）毁换损术：疗效差，极少用脊神经前根切断术周围神经封闭术 ㈡SPR 三项选择原则⑴病例的选择⑵脊神经后根节段的选择⑶各后根切断比例的选择 手术年龄范围 4~16→18岁，最佳时机4~6岁（颈部手术应在6岁以后进行）3.5岁、33岁也有成功的例子 麻醉以全麻为宜 椎板切除方式限制性椎板切除跳跃性椎板切除 术中注意问题无血手术野严格显微镜下操作准确分清前根、后根依靠神经肌电生理刺激仪严格确定切断的小束避免对脊神经根的过度牵拉切断比例有减小趋势充分冲洗（加地塞米松及庆大霉素）止血充分，不置引流 术后腰椎不稳的问题 手术并发症防治 术后康复的重要性㈢周围神经显微缩小术 三项选择原则⑴病例选择 膝关节屈曲痉挛（坐骨神经） 踝关节痉挛导致的马蹄足、内翻足（胫神经） 腕屈曲痉挛（正中神经） 肘屈曲痉挛（肌皮神经）⑵术中相应周围神经肌支的选择⑶切断比例的选择 手术年龄范围： 2岁~18岁 麻醉 配合者可行连硬外，不配合的小儿可全麻 术中注意事项 手术并发症的防治 术后康复 ㈣手足徐动型的手术治疗→颈动脉周围交感神经网剥脱术㈤矫形手术 指征 已有挛缩和骨关节畸形 时机： 年龄 12岁以上 一般应先行解除痉挛的术式 术式 前臂屈肌群起点下移 尺侧腕屈肌或旋前圆肌代桡侧腕长短伸肌 掌长肌代拇长伸肌或拇长展肌 指浅、后屈肌腱、拇长展肌腱延长术 前臂骨间膜松解术 跟腱延长术 胫后肌延长术 胫前肌外移术 胫后肌前移术 腘绳肌延长或止点上移 内收肌切断术 髂腰肌止点上移 腕关节融合术 距下关节外固定术 展望外科手术的中远期随访观察多种外科术式的合理选择和综合应用手术后复发的机理及防治

癫痫手术治疗的原理是将癫痫灶部位的脑组织切除，防止癫痫异常放电的产生，然而，一些重要的脑功能区是不能切除的，否则将会产生手术的并发症，虽然不同人的大脑从外观上看起来并没有什么大的区别，但事实上，相同的神经功能区在不同人大脑上的位置是有很大的差别的，重要的脑功能区包括负责语言的脑功能区，负责肢体运动和感觉的脑中央区等，所以当癫痫灶与这些功能区重叠在一起或非常靠近时，就要明确地划分出癫痫灶与功能区的边界。为此，有些患者要接受更多的术前检查，例如，为了确定记忆和语言的优势半球，需要进行阿米妥试验，也就是把短效麻醉药注射到每一侧的颈内动脉，短暂抑制一侧的大脑功能，模拟观察一侧的部分脑组织切除后，是否会表现出脑功能障碍，有时需要对非常精细范围内的不同脑组织功能进行确定，这时也许会用到功能性磁共振来确定具体的脑回结构与躯体运动及感觉的关系，也可帮助确定语言区的位置。另外，有时也会用到经颅快速磁刺激的方法，也就是利用快速变动的磁场，来暂时干扰大脑某一个区域的功能，进而确定某些部位大脑的功能，这种方法也可以帮助确定不同大脑区域的功能。为了更加精确确定功能区的范围，要以利用颅内电极进行记录确定躯体的各种感觉、视觉、听觉在大脑内诱发出相应的部位，也可以利用微弱的电流刺激大脑两面的不同部位，根据患者的不同反应来确定大脑的功能区。所以定位脑功能区之前对一些病人是不能随便进行手术的，否则会带来严重的后果。

精确定位癫痫灶是手术取得良好治疗效果的关键，目前尚无一种方法能够简单定们癫痫灶，应该根据不同患者的具体情况采取不同的多种手段进行综合定位，一般可以利用多种不同的手段进行分级定位。第一级：检查CT或磁共振，常规脑电图。如果CT或磁共振发现有病灶，脑电图证实癫痫发作与病灶有关，比如不发作时的脑电图发现局部有明显的癫痫样放电，或发作时癫痫放电起源于一个固定的区域，与临床症状相吻合，则可以粗略定位癫痫灶的位置。50%-60%的患者可以在此基础上直接手术，手术当中可以进一步利用皮层脑电图，也就是把电极直接放在大脑表面进行纪录，进一步确定癫痫灶的范围。第二级：如果CT或磁共振检查不能发现病灶，或者所发现的病灶与脑电图检查以及临床发作表现不致，则应该进行其他辅助检查，例如，检查正电子断层扫描等同位素检查，有时也会根据情况选择磁共振波谱分析，这些检查可以辅助帮助定位，如果这些检查结果仍然不能确定癫痫灶的位置，那么我们就要进行有创伤性的侵入性检查。第三级：上述全部检查结果仍然不能定位者，需要接受颅内电极脑电图检查，也就是在手术室接受手术，将电极放在大脑的表面或者大脑的内部缝合固定好，患者回到病房后继续接受颅内电极的脑电图检查，通常会连续记录几天的时间，记录到数次癫痫发作时的脑电图，根据颅内电极脑电图的结果进行癫痫灶定位。

癫痫是由于脑神经细胞反复异常放电引起的各种症状。异常放电可以起源于大脑的不同部位，异常放电可以在大脑表面扩散传导，异常放电起始的部位不同和扩散路径的不一致导致了临床表现的千差万别。癫痫异常放电可以起始于大脑皮层的一个部分，仅在很小的范围内扩散、也可以向脑的其它区域扩散，这种异常放电在临床上表现为局灶性发作。所以，异常放电的起始区就是引起癫痫发作的癫痫灶，如果能够利用手术的方法切除引起发作的癫痫灶，就可以根除癫痫控制发作。

药物治疗癫痫患者控制不理想的，可以考虑通过手术治疗达到控制癫痫发作的目的，目前以癫痫发作是否影响患者的生活质量为标准。一一般手术病人的选择标准为：局限性发作；正规药物治疗无效，2年以上仍无缓解趋势；癫痫发作严重影响患者的生活质量；病人的身体和精神状态能配合完成术前评价和术后康复者；致癫痫病人的病灶不在脑的重要功能区，手术不会给病人带来明显残疾；经CT、核磁共振等检查发现脑部有明确病灶、脑电图可定位致癫痫灶，可经手术切除者。在严格掌握手术适应症的基础上，根据病人的不同情况选择不同的手术方法。

主要的抗癫痫药物有卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠及苯巴比妥类四种。①卡马西平：对精神运动性发作最有效，对癫痫大发作、局灶性发作有效，减轻精神异常症状，对伴有精神症状的癫痫尤为适宜，对三叉神经痛及舌咽神经痛也有效。主要的副作用为头晕、嗜睡、乏力、恶心、呕吐，偶见粒细胞减少、可逆性的血小板减少，甚至收起再生障碍性贫血，和中毒性肝炎等，也可引起皮疹。②丙戊酸钠：为广谱类抗癫痫药物，对各型 癫痫均有效，常见的副作用为胃肠道反应，少数病人可出现淋巴细胞增多、血小板减少、脱发、思睡、无力、共济失调，少数患者出现肝脏毒性，发现后应及时停药处理。③苯巴比妥：主要用于强直阵挛性发作及阵挛性发作，可用于其他部分性发作，但对单纯失神小发作无效，还可用于治疗新生儿惊厥及预防性惊厥复发。它是比较安全的抗癫痫药物，价格便宜。副作用为嗜睡和困倦，对獐来讲更常见是兴奋不安，活动过多。④苯妥英钠：它用于强直阵挛性发访问团、强直发作及部分性发作，不适用于失神发作，它的不良瓜较多，与药物剂量有关的毒性反应也较多，如头痛、眩晕、眼球震颤、失眠、精神错乱、运动失调、视觉模糊甚至发作增多。不良瓜在减药和停药后方可消失。长期服用可以发生慢性毒性反应，引起牙龈增生、皮肤粗糙、多毛症、软骨病、免疫功能障碍。慢性中毒不可以使记忆力减退、注意力不集中、小脑萎缩、言语障碍、人格改变等，它的过敏反应为皮肤瘙痒、皮疹、肝功能受损、血小板减少、贫血。

对于有明确病灶的，可以通过手术进行治疗的，就可以运用手术的方法。对于没有发现局部病灶，不能手术的患者大部分还是用药物进行治疗。药物治疗的原则是从小剂量到大剂量，具体情况还需要具体分析。用药时首先选用单独用药，然后再考虑联合用药。而且要定期进行药物浓度测定。还应该结合辅助检查如脑电图。另外还应该注意经常和大夫进行交流。病人自己通常对如何治疗是不清楚的，应该到医院在医生指导下进行治疗。一般如果是继发癫痫我们首先运用手术把病灶去掉以后多数病人会有好的效果，对于原发癫痫首先系统用药2年，如果药物控制不理想就可以考虑手术治疗。 要点 诊断癫痫一定要到有多种诊断设备的正规医院 听从医生建议，这样才能正确诊断是否为癫痫 病灶在哪里，为正确治疗打好基础

癫病的病因很多，通常将其归为特发性和症状性（继发性）两类。 （1）特发牲 特发性癫痫指无脑部器质性或代谢性疾病表现、致病原因尚不明确的一类癫病，又称真性或原发性癫痫。随着医学科学的不断发展进步，引起癫痫的原因不断被发现，原发性癫痫的比例日渐缩小，故有学者将此类癫痫又称为隐原性癫痫。一部分脑部未见显著的结构变化和代谢异常，但和遗传因素有关，有家族性出现的倾向，起病多在儿童期和青春期，亦有称此类癫癫为遗传性癫痫。 特发性癫痫的发作形式多为全身发作，如全身性强直一阵挛发作、失神发作和肌阵挛性发作。 （2）症状性（继发性） 由多种脑部器质性病损或代谢障碍所致。 ①先天性畸形：如染色体畸形、先天性脑积水、小头畸形，胼胝体发育不全、脑皮质发育不全等。 ②产前期和围生期疾病：产伤是婴儿期症状性癫痫的常见病因。 挫伤、水肿、出血和梗塞也能导致局部脑硬化，若干年后形成病灶。脑性瘫痪患者也常并发癫痫。 ③高热惊厥后遗：严重和持久的高热惊厥可以导致包括神经元缺失和胶质增生的脑损害，主要在颞叶内侧面，尢其在海马体。 ④颅脑损伤：颅脑损伤后遗癫痫者，伴有凹陷性骨折、硬脑膜撕裂以及局部神经系统体征，长期损伤后记忆障碍。损伤后数周内产生早期痫性发作的病例为最多见。 ⑤感染：见于各种细菌性脑膜炎、脑脓肿、肉芽肿、病毒性脑炎，以及寄生虫病，如猪囊虫、血吸虫、弓形虫等。细菌性感染常见的有结核性脑膜炎、流行性脑脊髓膜炎、布鲁杆菌性脑炎、蛛网膜炎、硬脑膜外脓肿等。急性期可作为其临床表现的症状之一，晚朝亦可遗有癫痫发作及脑部电图痫性放电，癫痫发作形式可为全身性或部分性发作。 病毒性感染常见的急性感染有流行性乙型脑炎、单纯疱疹病毒性脑炎、带状疱疹病毒性脑炎等。急性感染者除在急性期发作外，在康复期亦可遗有脑软化、萎缩性病灶及反复的癫痫发作。慢性型者在病情的进展过程中可伴有部分性或全身性癫痫发作。此外，因病毒感染所致的“散发性脑炎”也常有癫痫发作， 或以癫痫为其主要临床表现。寄生虫感染：常见的脑寄生虫病有脑囊虫病、脑包虫病、脑血吸虫病、脑肺吸虫病、脑弓形体病、脑旋毛虫病及脑型疟疾。其中北方最常引起的癫痫发作者为脑囊虫病，系猪绦虫幼虫囊尾蚴寄生于脑内所致。常表现为全身性强直一阵挛性发作和部分性发作。在南方常引起癫痫发作的为脑血吸虫病。 ⑥中毒：铅、汞、一氧化碳、乙醇、番木鳖、异烟肼中毒，以及全身性疾病如妊娠高血压综合征、尿毒症等，均能引致癫痫。 ⑦颅内肿瘤 ⑧脑血管疾病：除脑血管畸形和蛛网膜下腔出血产生癫痫时年龄较轻外，卒中后癫痫多见于中、老年人，尤其是脑栓塞、脑血栓形成和多发性腔隙发作。高血压脑病也常伴有癫痫病。 ⑨营养、代谢性疾病：儿童佝偻病时常发生癫痫。在成人中，胰岛细胞瘤所致低血糖、糖尿病、甲亢、甲状旁腺功能减退、维生素B6缺乏症等均可导致发作。 ⑩变性疾病：癫痫是结节硬化的主要表现之一。老年期痴呆也常伴有癫痫。上述为较常见的致病原因，病人可能有一种或几种。另一方面，疾病的表现可能隐蔽。因此，即使确定为症状性癫痫者，其具体病因也常常不能肯定。

一些可以促使癫痫发作的因素，我们称为癫痫的促发因素。包括：年龄、遗传、醒觉睡眠周期、性激素水平等多种因素。 年龄对癫痫的发病率、发作类型、病因和预后都有很大影响。例如癫痫的初发年龄多在20 岁以前，约占总发病人数的80%左右。而年龄在6个月以内的小儿，首次癫痫发作多为器质性脑疾病，如产伤、感染、先天性脑部疾病等。 通常认为遗传因素在癫痫的病因中具有一定的作用。癫痫患者亲属的患病率较普通人群显著增高，血缘关系越近，遗传因素的作用越明显。 癫痫发作与醒觉睡眠周期也有一定关系。例如全身性强直-阵挛发作容易出现于醒后2小时、夜间入睡后及傍晚松弛期。人们通常把发生于觉醒时及傍晚时的癫痫发作称为觉醒癫痫，约占33%；入睡后或觉醒前发作者称为睡眠癫痫，约占44%；其他为不定期癫痫。 总之有的发作类型多在白天，有的则多在夜间。对于进入青春期的孩子我们必须考虑性腺功能对癫痫发作的影响，有的的患者在月经期间癫痫发作增加、程度加重。 在儿童诱发癫痫最常见的因素是发烧，高烧不但可引起高热惊厥还可促使癫痫发作。过量饮水可诱发强直――阵挛发作；过度换气可引起失神发作；过度疲劳可引起各种癫痫的发作。此外某些患者对某些特定的因素较为敏感，如对某个频谱的光线敏感，可诱发出“电视癫痫”。强烈的感情活动、精神刺激、惊吓,都可诱发癫痫的发作。