中医药科普系列北京市朝阳区第三医院北京市朝阳区精神疾病预防控中心主编马良北京市朝阳区第三医院顾问王彦恒首都医科大学附属北京安定医院贾竑晓首都医科大学附属北京安定医院徐唯北京市朝阳区精神疾病预防控制中心编委(以姓氏笔画为序)文娜煤炭总医院冯萍北京市朝阳区第三医院宋珺北京市朝阳区精神疾病预防控制中心张静北京市朝阳区精神疾病预防控制中心张晓钢北京市朝阳区第三医院陈艳辉北京市朝阳区第三医院徐会利北京市朝阳区精神疾病预防控制中心康玉春北京市朝阳区第三医院董烁北京市朝阳区第三医院谢衡辉首都医科大学附属北京朝阳医院前言睡眠是人类最基本的需求之一,而失眠是最为常见的睡眠问题。失眠不但是入睡困难、睡眠质量下降或睡眠时间减少,还常伴有记忆力、注意力下降等,影响日常生活。近10年越来越多的证据显示失眠是多种精神障碍和躯体疾病的危险因素,失眠不仅可出现情绪紊乱、精神衰弱,严重者出现心理障碍、轻生自杀,还可导致免疫功能失调、诱发或加重心脏疾病、高血压病、糖尿病等。因此,失眠的危害不容忽视。一般人群中约有30%有失眠症状,25%对睡眠不满意,10%~15%会因为失眠导致日间疲倦,6%~10%的人符合失眠症的国际诊断标准。在我国,45.4%的人在过去一个月中曾经历不同程度的失眠。2003年北京市进行的随机抽样调查中,普通成年人群的失眠患病率达到9.2%,农村、城区分别为9.7%和8.8%,女性、男性的失眠患病率分别为11.5%、7.2%,15~24岁、25~34岁、35~44岁、45~54岁、55~64岁、65岁以上的失眠患病率分别为2.3%、7.7%、8.3%、12.4%、17.1%和14.0%。由此可见,无论在不同性别还是不同年龄段上,失眠都是一个普遍存在的问题。失眠是一个多学科的综合问题,综合医院很多科室比如心身医学科、神经内科、疼痛科、呼吸科、心理科都在进行临床诊治。失眠不仅有生理问题,也常伴有心理学问题。很多失眠者对睡眠质量不满意并产生忧虑或恐惧,在心理上形成恶性循环而持续存在。对于长期不缓解和严重的患者,伴神情恍惚、焦虑不安、情绪低落或高涨,甚或多疑、幻觉等症状的,则需要尽快到临床心理科或精神科进一步处置。对于失眠这一最常见的临床症状,首先需要了解简单的知识和常用的心理行为疗法、物理疗法、药物治疗、中医治疗方法,进行早期干预。中医药是中华文明的瑰宝。中医认为失眠多由饮食不节、情志内伤、劳逸失度、久病体虚等因素引起,与心、肝、胆、脾、胃、肾关系密切,由于脏腑功能失调而引起心神不安。中医讲求“未病先防”、“既病防变”、“愈后防复”,采取针灸、按摩、食疗、养生、药物等预防或治疗手段,促进人体主动适应自然规律,增强体质,达到防病、治病的效果。而结合运用规范性和操作性较强的心理学方法进行早期干预,可以进一步提高社会适应性和心理健康程度,阻断或延缓疾病进程,防止严重问题的发生。一、失眠的定义和诊断(一)失眠的定义失眠是以频繁而持续的入睡困难和(或)睡眠维持困难并导致睡眠质和量不能满足正常需要的一种状况。失眠的表现有多种形式,包括难以入睡、睡眠不深、易醒、多梦早醒、醒后不易再睡、醒后不适感、疲乏或白天困倦等。失眠者往往白天不同程度地感到未能充分休息和恢复精力,因而躯体困乏,精神萎靡,注意力减退,思考困难,反应迟钝。由于失眠→担心→焦虑→失眠的连锁反应不断循环,反复强化迁延难愈。到底多严重的睡眠紊乱程度方可诊断为失眠,主要依赖于个体的主观感觉,并且该程度是否足以引起临床关注因不同年龄而异。尽管如此,目前普遍认为在儿童和青年成人中,睡眠潜伏期或入睡后觉醒时间大于20分钟则可被认为是临床上显著的睡眠紊乱。而在中老年中,该标准为大于30分钟。关于早醒的定义未得到较好的定义,但一般认为比预期的起床早醒30分钟并引起总睡眠时间的减少(与既往一般睡眠情况比较)则可视为早醒。(二)失眠的诊断慢性失眠的诊断必须存在以下症状之一:入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、睡眠质量下降或日常睡眠晨醒后无恢复感。且患者主诉至少下述一种与睡眠相关的日间功能损害:①疲劳或全身不适;②注意力、注意维持能力或记忆力减退;③学习、工作和(或)社交能力下降;④情绪波动或易激惹;⑤日间思睡;⑥兴趣、精力减退;⑦工作或驾驶过程中错误倾向增加;⑧紧张、头痛、头晕,或与睡眠缺失有关的其他躯体症状;⑨对睡眠过度关注。这些睡眠困难和相关的白天症状至少每周出现3次,持续至少3个月。睡眠和觉醒的异常不能完全被不合适的睡眠机会(比如:充足的睡眠时间)或者不合适的睡眠环境(比如:黑暗、安静、安全、舒适的环境)所解释,也不能被其他的睡眠障碍更好地解释。在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍然出现上述症状。与慢性失眠相比,短期失眠的诊断不要求病程≥3个月以及频度≥3次/周。(三)失眠的中医概述失眠在《内经》中称为“目不瞑”、“不得眠”、“不得卧”,《难经》最早提出“不寐”这一病名,《景岳全书》认为睡眠与人的精神活动密切相关,并存在邪实与正虚两种主要病机:“神不安则不寐,其所以不安者,一由邪气之扰,一由营气之不足”。现代中医认为失眠是由于情志不遂、饮食不节、先天体弱、病后产后或年老体虚,以致出现肝郁化火、胃滞痰火、心胆气虚、心脾两虚或阴虚火旺等病机,从而表现为各种夜寐不安、日间疲倦的病症。二、睡眠的环境要求1、床人的一生中有三分之一的时间将在床上度过,太软或太硬的床都会引起腰背酸痛。所以,根据自身的要求,选择舒适的床是保证睡眠的关键。人入睡时头部与地球磁场方向保持一致,更有利于保证睡眠质量。因此床头尽量要朝向北方,但也不要因此影响居室合理的布局而引起不适。2、枕头枕头太硬,会使颈动脉受压,引发大脑缺氧、微循环局部障碍,缺氧后易流口水,并习惯性张口呼吸。枕头太软,头部就会深陷其中,血流集中,面部肌肉受力,早上起来眼睛微肿或轻微头疼。枕头的科学高度是8~10厘米,但这个数据不是绝对的。枕头过高会破坏颈椎的自然弯曲度,使颈后的肌群和韧带紧张、僵硬,也使咽喉受到压迫,阻塞呼吸道,容易打鼾。如果习惯仰睡,枕头的高度应与自己的拳头高度大致相等;如果喜欢侧睡,那就挑选一款与自己的肩膀厚度相当的枕头;如果习惯脸朝下,把枕头放在胸口睡,就挑选那种轻薄柔软的枕头吧,因为太大的枕头会压迫心脏,造成供血不足。失眠者,不宜选择稻谷壳糠皮枕头或者慢回弹枕头,因为这些材料的弹性不稳定,稍微移动,就会发出响声,影响睡眠。可以选用记忆棉的枕头或适合颈部生理弯曲的枕头,使得睡眠时无论仰卧、侧卧,颈椎和呼吸道都能保持较正常的生理曲线。3、床上用品床上用品的手感、颜色、重量、保温程度也很重要。舒适是第一标准,夏季时要注意被褥散热良好,冬季则要注意保暖。4、卧室环境卧室内家具的位置要适宜,电器尽量远离床,不要在卧室内摆放与睡眠无关的设施。要避免光线、噪声等外界因素的干扰,避免钟表、电话等干扰。卧室的温度夏季应保持在20℃~23℃,冬季应保持在18℃~20℃。保持卧室通风良好,空气湿度控制在45%~55%。植物夜间会吸收氧气排出二氧化碳,香气也不利于调整兴奋度,因此不宜在卧室内放置花卉、绿植。三、失眠的心理行为治疗心理行为治疗的本质是改变患者的信念系统,发挥其自我效能,进而改善失眠症状。要达到这一目标,常常需要专业医师的参与。心理行为治疗对于成人原发性失眠和继发性失眠具有良好效果,通常包括睡眠卫生教育、刺激控制疗法、睡眠限制疗法、认知治疗和松弛疗法。这些方法或独立、或组合用于成人原发性或继发性失眠的治疗。(一)睡眠卫生基础好的睡眠习惯是保持良好睡眠的基础。大部分失眠者存在不良睡眠习惯和对睡眠的错误概念。不良睡眠习惯在失眠的发生与发展中起着重要作用。应注意如下几点:1、睡前数小时(一般下午4点以后)避免使用兴奋性物质(咖啡、浓茶或吸烟等)。2、睡前不要饮酒。虽然酒精对某些人可以促进入睡,但可干扰睡眠模式而加重睡眠问题。3、规律的体育锻炼,但睡前应避免剧烈运动。4、睡前不要大吃大喝或进食不易消化的食物。5、睡前至少1小时内不做容易引起兴奋的脑力劳动或观看容易引起兴奋的书籍和影视节目。6、睡前有足够的时间让自己放松,建立睡前放松的行为习惯,如洗一个温水澡,或十分钟的阅读。7、卧室环境应安静、舒适,光线及温度适宜。8、保持规律的作息时间。(二)松弛疗法应激、紧张和焦虑是诱发失眠的常见因素。放松治疗可以缓解上述因素带来的不良效应,因此是治疗失眠最常用的非药物疗法,其目的是降低卧床时的警觉性及减少夜间觉醒。对因焦虑情绪引起的失眠,或对睡不好的恐惧引起的失眠,适宜采用放松训练。放松训练包括渐进性肌肉放松、指导性想象和腹式呼吸训练。患者计划进行松弛训练后应坚持每天练习2~3次,环境要求整洁、安静,初期应在专业人员指导下进行。松弛疗法可作为独立的干预措施用于失眠治疗(I级推荐)。放松训练不一定能让人很快入睡,但对缓解紧张、提高睡眠效率有好处。首先要了解紧张与放松的差别。紧张时,手指凉,心跳快,肌肉紧;放松时,手指温暖,心跳和缓,肌肉放松。也可以先紧握一下拳头,并持续5~8秒钟,注意体验有何感觉,然后将手放松,看是否有手臂温暖的感觉。在了解放松感觉后,再进行放松训练。可以采取如下方法:方法一,肌肉放松。平躺,把注意力集中在右手,右手握紧拳头,持续大约5秒钟后,再松开,肌肉放松。注意观察完全放松后与自然放松的左手的感觉的不同。然后再用左手重复做一遍。接着以相同方法对手臂、脸、颈部、肩部、腹部、臀部、大腿、小腿、脚的肌肉,重复练习。方法二,呼吸训练。平卧,两手自然舒展,两腿自然分开,两脚与肩同宽。两眼微闭,意守下腹,用舌抵上腭,深呼吸24次,并同步意念“呼”、“吸”。之后改为自然呼吸。如果尚未放松或有困意,可重复进行几次。但一般不过多地重复。不要数做了几次,以免引起兴奋。方法三,自由联想。平躺,或靠在长椅上,闭目,想象一些比较熟悉或向往的景象。比如说喜欢森林,就想象自己在森林中呼吸的新鲜的空气;喜欢大海,就想象着自己在海边轻松的散步,迎面吹来的海风,非常地舒适;如想象漫步来到一片绿油油的草地,草地里长着各色小花,芳香扑鼻。再往前走,隐隐约约听到了清脆的流水声音,清澈的小溪,几条小鱼儿在畅游着……可以再想象下去。有身临其境的感觉。想象的题材很多,但不要想象过于刺激的东西。在想象的场景里,是闲适舒缓的,整个人都处于美好、舒适的感受之中。可以从想象中得到放松、愉悦,暂时忘却了失眠或不适带来的紧张,说不定在美好的遐想中就酣然入梦了。(三)刺激控制疗法是一套改善睡眠环境与睡眠倾向(睡意)之间相互作用的行为干预措施,恢复卧床作为诱导睡眠信号的功能,使患者易于入睡,重建睡眠-觉醒生物节律。刺激控制疗法可作为独立的干预措施应用(I级推荐)。具体内容:1、床只留给睡觉用:不要在床上做与睡眠无关的活动,如进食、看电视、听收音机及思考复杂问题等;2、只有在有睡意时才上床;3、如果卧床20分钟不能入睡,应起床离开卧室,可从事一些简单活动,等有睡意时再返回卧室睡觉;4、重复2、3直到当晚睡着为止;5、固定时间起床,不管前晚睡眠时间有多长,保持规律的起床时间。(四)睡眠限制疗法很多失眠者企图通过增加卧床时间来增加睡眠的机会,但常常事与愿违,反而使睡眠质量进一步下降。睡眠限制疗法通过缩短卧床清醒时间,增加入睡的驱动能力以提高睡眠效率(睡眠效率=(实际睡着时间/躺床总时间)×100%)。推荐的睡眠限制疗法具体内容如下(Ⅱ级推荐):1、减少卧床时间以使其和实际睡眠时间相符,并且只有在1周的睡眠效率超过85%的情况下才可增加15~20分钟的卧床时间;2、当睡眠效率低于80%时则减少15~20分钟的卧床时间,睡眠效率在80%~85%之间则保持卧床时间不变;3、避免日间小睡,并且保持起床时间规律。(五)认知行为治疗失眠者常对失眠本身感到恐惧,过分关注失眠的不良后果,常在临近睡眠时感到紧张、担心睡不好,这些负性情绪使睡眠进一步恶化,失眠的加重又反过来影响患者的情绪,两者形成恶性循环。认知治疗的目的就是改变患者对失眠的认知偏差,改变患者对于睡眠问题的非理性信念和态度。认知行为疗法常与刺激控制疗法和睡眠限制疗法联合使用,组成失眠的CBT-I,是失眠心理行为治疗的核心(I级推荐)。同时还可以叠加松弛疗法以及辅以睡眠卫生教育。认知行为疗法的基本内容有:1、保持合理的睡眠期望;2、不要把所有的问题都归咎于失眠;3、保持自然入睡,避免过度主观的入睡意图(强行要求自己入睡);4、不要过分关注睡眠;5、不要因为一晚没睡好就产生挫败感;6、培养对失眠不利影响的耐受性。四、失眠的饮食疗法经常失眠的人,第二天起床很难免心烦气躁,起急发脾气。经常失眠该如何调理?我们来看看治疗失眠的几款药膳粥。(一)百合粥原料:百合30克,糯米50克,冰糖适量。做法:将百合洗净、切碎,加糯米煮粥,煮至米烂汤稠,加入冰糖化开。功效:宁心安神,润肺止咳。适合感冒后或其他原因发热后仍有干咳、烦热的失眠者。百合养心安神、滋阴清热、润肺止咳,是治疗虚烦失眠的主要药物。(二)玄参百合粥原料:玄参15克,百合30克,合欢皮15克,粳米100克,冰糖适量。做法:水煎上3味药,取汁待用;粳米煮粥,煮至粥稠,加入药汁及冰糖,再煮5分钟即可。功效:适合心烦不寐、头晕耳鸣、口干津少、腰酸梦遗、五心烦热的失眠者。玄参为滋阴降火要药。百合滋阴,兼清心安神。合欢皮为治虚烦不寐之妙品。诸药合之,使阴虚除,心火降,志得宁,眠亦酣。(三)甘麦大枣粥原料:生甘草20克,小麦100克,大枣10枚。做法:甘草水煎取汁待用,大枣去核切碎,小麦与大枣同煮成粥,加入甘草汁,再煮3分钟即可。功效:适合心神不宁、失眠多梦、精神恍惚、饮食无味、面色少华的女性患者。生甘草养心健脾、清热安神。大枣补中益气、养血安神。(四)酸枣仁粥原料:生酸枣仁15克,熟地15克,粳米100克。做法:生酸枣仁炒熟后捣碎,与熟地共煎,取汁待用;粳米煮粥,煮至粥稠时加入药汁,再煮5分钟即可。功效:适合心悸、心烦、不寐、多梦的失眠者。酸枣仁为养心安神之要药。熟地为滋阴补血之主药。两者合用,适用于心血不足,肝血亏虚之失眠。(五)核桃桂枣小米粥原料:核桃仁20克,桂圆肉20克,红枣8颗,小米150克,冰糖适量(也可省去),开水400ml(2人份)。做法:小米洗净后,以等量的水泡半小时,再沥去水分。核桃、桂圆切小块,红枣去核切碎。将小米、桂圆、红枣加水煮沸。再转小火熬煮20分钟,小米米粒开成粥状。加入核桃和冰糖拌匀即可。功效:小米味甘性温,健胃和脾、助除湿、安眠;红枣味甘性温,归脾、胃经,有助养脾胃之气、养阴血而安神。核桃味甘性温,有润肺、健胃、补血、养神,并含丰富的色胺酸,有助补充血清素,稳定情绪,因而容易入睡。(六)桂圆莲子粥原料:桂圆肉30克,莲子肉50克,糯米60克。做法:加水同煮成粥,做早餐食之。功效:适合多梦易醒、心悸健忘、体倦神疲、饮食无味、面色少华的患者。莲子益肾、补脾、养心。桂圆“益脾胃,葆心血,润五脏,治不寐”。此粥适用于劳伤心脾、气血不足之不寐。(七)米糠枣莲粥原料:米糠30克,高粱米30克,炒酸枣仁15克,莲子30个。做法:先将高粱米、炒酸枣仁洗净,用牙签把莲子里的莲心取出,随同米糠,加清水适量,煮成粥。每晚临睡时食用。功效:适合治疗顽固性失眠,伴有心神不宁、善惊易烦、胃肠不适等症者有较好疗效。酸枣仁养心安神,莲子清心宁神。米糠和高粱米可以健脾止泻、化痰安神。(八)谷糠杞菊粥原料:谷糠30克,枸杞子30克,菊花15克,粳米100克,红枣10枚。做法:先将谷糠、枸杞子、菊花浓煎取汁,去掉药渣,加入粳米和红枣,红枣需去核切碎,煮粥食用。功效:适合老年体虚、失眠多梦、头晕耳鸣、久视昏暗、反应迟钝、腰膝酸软等症。枸杞子、菊花、红枣有补肝肾、明肝目、安心神的功效。(九)麦皮牛奶粥原料:麦皮100克,牛奶100克,砂糖100克,黄油5克,精盐适量。做法:先将麦皮用清水浸泡半小时,加清水如常法煮粥,将熟时倒入牛奶,再煮约10分钟,加入砂糖、黄油、精盐,煮到麦皮已烂,稀稠适当时即可。功效:适合夜卧不安、脾胃不适、营养不良、身体消瘦等症。麦皮牛奶粥中的麦皮即小麦的皮壳。牛奶具有优质且均衡的营养价值,改善大脑功能的作用十分明显,还有安睡促眠的功效。注意事项:治失眠有个民间经验,就是临睡时喝杯牛奶。但这个经验也要分人,如果舌苔厚本身就说明有湿热瘀滞,再喝牛奶就是给夜间的胃肠增加负担,可能加重病情。五、失眠的穴位治疗治疗失眠,自我调理很重要。每天花十几分钟,点按治疗失眠的特效穴位,坚持做正确的按摩,可以帮助驱走失眠困扰。1、按揉百会穴位置:在头顶,前发际直上正中5寸,两耳尖连线的中点就是。治疗方法:将用右手拇指尖在百会穴点按,待局部产生重胀麻感后立即改用拇指腹旋摩,如此反复交替进行约30秒,紧接用掌心以百会穴为轴心,均匀用力按压与旋摩约30秒。功效:治疗失眠。百会是手三阳经、足三阳经、足厥阴经、督脉的交会处,通常所说的“三阳五会”就是百会。百会有提阳气、醒神开窍的作用,能够治疗气血不足、肝火旺盛、风邪侵袭引起的各种头昏、头疼,临床常将它作为治疗头顶痛的首选穴。2、点揉四神聪位置:在头顶部,两耳尖连线的中点就是百会穴,百会穴前、后、左、右各1寸处,共4个穴位,统称四神聪。按摩方法:用双手的食指或中指分别对准四神聪的4个穴位,持续点揉1分钟,以局部有酸胀感为佳。功效:治疗神经衰弱、失眠不寐、眩晕、健忘、耳鸣、耳聋等。3、按揉安眠穴位置:在颈部,耳后高骨的外后缘。按摩方法:双手中指或拇指顺时针按揉安眠穴约2分钟,再逆时针按揉2分钟,以局部有酸胀感为佳。功效:治疗失眠、心慌、头痛、烦躁、头晕耳鸣、高血压等。4、点按神门穴位置:掌心向上,前臂靠小指侧的腕横纹上,尺侧的腕屈肌腱的桡侧凹陷处。取穴的时候可以把手掌朝上,手掌小鱼际上角有一个突起的圆骨,从圆骨的后缘向上用手按,能按到一条大筋,这条大筋外侧缘与掌后横纹的交点就是神门。按摩方法:用拇指点按对侧神门穴约1分钟,左右手交替进行,以局部有酸胀感为佳。功效:治疗失眠、多梦、神经衰弱、心慌、精神分裂症等。心主神明,心藏神。看名字就知道,神门这个穴位善治“神”之疾病。神门是手少阴心经的原穴,“五脏有疾取之十二原”,所以神门通治各种神志疾病。5、点按内关穴位置:在前臂内侧,腕横纹上2寸。按摩方法:用拇指点按对侧内关穴约1分钟,左右手交替进行,以局部有酸胀感为佳。功效:治疗紧张、焦虑、心慌、心悸、胸前痛等。内关是手厥阴心包经的络穴。如果把心看成是身体里的君主,心包就可以看成是君主居住的宫殿。心包有代心受邪的作用,用心包经的络穴调节心包的功能,也就是在调节心的功能。神门和内关相配,能够宁心安神,针灸医生大多把它们作为治疗失眠的主穴。6、按揉三阴交位置:小腿内侧,内踝尖直上4横指,胫骨后侧。按摩方法:用拇指顺时针按揉三阴交约2分钟,然后逆时针按揉2分钟,以局部有酸胀感为佳。功效:治疗失眠、高血压、食欲减退、经前紧张、月经不调、痛经、阳痿、遗精等。7、推按失眠穴位置:在足底跟部、足底中线与内外踝连线相交处。按摩方法:用大拇指朝足跟的方向推按失眠穴3分钟,以局部有酸胀感为佳。功效:失眠特效穴位,治疗失眠、足跟疼痛等。8、头部局部按摩梳头:用牛角梳或者用手指分开梳理头发60次,顺便轻轻按压头顶,可以缓解疲劳和减轻精神压力,治疗头胀头痛,预防失眠。五指抓拿法:按摩者取坐位,用右手五指分别置于头部督脉、膀胱经及胆经上,自前发际推向后发际5~7次。9、天门开穴法两拇指指腹紧贴于印堂穴(位于两眉头之间),双手余指固定头部二侧。左拇指先自印堂穴垂直向上推移,经神庭穴(位于人体的头部,当前发际正中直上0.5寸)推至上星穴(位于人体的头部,当前发际正中直上1寸),然后两拇指呈左下、右上,左上、右下同时交替推摩。手法由缓至速、由轻至重,反复推摩约1分钟,此时推摩局部产生热感,并向眉心集中。六、治疗失眠的泡脚疗法脚被称作人体的第二心脏,泡脚一直被认为是一种很好的缓解疲劳的方法,而且在寒冷的冬天里,泡泡脚还可以增加不少暖意。人的双脚上存在着与各脏腑器官相对应的反射区,当用温水泡脚时,可以刺激这些反射区,促进人体血液循环,调理内分泌系统,增强人体器官机能。对于失眠者来说,如果能用中药泡脚还可以帮助改善睡眠。(一)泡脚药方1、磁石30克、菊花15克、黄芩15克、夜交藤15克、生龙骨30克、合欢花l5克、红花10g;2、磁石60克、菊花20克、黄芩15克、夜交藤30克、红花10g;3、夏枯草30克,桑枝20克,桂枝20克,白芍20克;4、丹参20克、远志20克、石菖蒲20克、珍珠母30克、酸枣仁(打碎)20克、黄连10克、白芍20克。把中药倒入锅中后加入凉水,中药煎煮前,最好先用凉水浸泡药物约30分钟,让有效成分更容易溶解入水中。煮中药一般先用猛火,待水沸后改用小火,煎煮约30分钟,在煎药期间,将药搅拌二至三次直至剩余约1000ml,加入适量温水兑成药汤,水温保持在38℃~43℃,就可以泡脚了。以上失眠泡脚药方的应用可以有效缓解烦热失眠、心火亢盛所致失眠等,但具体药方辨证最好因人而异。(二)泡脚的方法时间:睡前,晚饭后一小时。每次泡脚一般为30分钟以上。水温:一般来说,泡脚水的温度以38~43度为宜,最好不要超过45度。泡脚时,最好用高一点的桶来泡,可以用双手食指、中指、无名指按摩涌泉穴各1分钟,再用双手按摩足趾间隙半分钟,反复数次;也可以用双手拇指反复按压双足失眠反射区(双足后跟内缘上方中间位置)来放松脚上及小腿处的经络,加快血液循环,改善心脑等器官的供血,经络疏通,排出体内的寒气和废物。每次泡脚一般以泡到全身发热,有微微出汗为宜。应用泡脚缓解失眠需长期坚持,不能以为偶尔泡个一两次便能有明显效果。(三)泡脚的注意事项首先,保持泡脚水的温度略高于人体体温,对于儿童、高血压患者、皮肤感觉迟钝者、糖尿病人、中风后遗症患者,更要注意水的温度,防止损伤皮肤,因此一定要配个温度计。其次,泡脚时间要视具体情况而定,老年人一般泡20~30分钟为宜,但低血压的老人或身体比较虚弱的老人要缩短泡脚时间,一般20分钟就足够了。而儿童的皮肤比较细嫩,所以泡10分钟左右就行。而中青年人每天泡15~20分钟就可以了。另外,泡脚水不要太浅,至少要没过脚面,当然连小腿一起泡,效果会更好。热水泡脚并非人人适用。比如,足部皮肤有破溃的人,就不宜热水泡脚;另外,心脑血管疾病患者也不宜用过热的水泡脚,因为高温加速血液流量,短时间内增加了心脏、血管的负担,有加重病情的危险。此外,泡脚要避免在过饱、过饥或进食状态下,因为沐足会加快全身血液循环,容易出现头晕不适的情况。饭后半小时内不宜泡脚,会影响胃部血液的供给。七、失眠的导引疗法导引法旨在舒畅脏腑气机,调整脏腑阴阳,使阳入于阴,心神安宁。整套导引法共3节,分别名为:三调放松、摩腹和气、握固培元,分述如下。(一)三调放松1、导引操作(1)调身:仰卧,头正直,口眼轻闭。四肢自然伸展,两腿可稍稍分开,两脚自然斜向两侧。双臂自然分放在身体两侧,双手掌心向内,轻放于大腿外侧。(2)调息:鼻吸鼻呼或鼻吸口呼,只注意呼气,不问吸气;做5次缓慢的呼气,不要完全呼尽,要适当留有余地,使之能够平缓地过渡到下一次呼吸。(3)调心:意念放在呼气上,跟随着呼气,将所有负面情绪或杂念一并排出体外,逐渐达到安静放松。2、技术要领(1)调整好枕头及被褥舒适度,使身体达到最大程度的放松。(2)心中烦闷异常者可采取鼻吸口呼的调息方式,更利于排除负面感觉。(3)调息次数当视个人情况适当加减,标准为达到心中舒畅或自我感觉舒适时为宜。3、功理阐释所谓“三调”乃气功修炼术语中所讲的调身、调息、调心,即通过一些特定的姿势、呼吸和意念起到放松的作用,这些操作均来自于气功基本操作内容,称为简易气功放松训练“三调放松”。(二)摩腹和气1、导引操作(1)调身:仰卧,双腿屈膝亦可,两手掌部交叠置于脐上,以顺时针方向由脐中开始,逐渐缓慢向外旋转按摩,如此反复。(2)调息:自然呼吸,鼻吸鼻呼。(3)调心:意念放松,可体会按摩时腹部的温热舒适感。2、技术要领(1)摩腹时可根据个人习惯决定是否屈膝,姿势应以舒适为宜。(2)按摩时,手掌部着力,力度要适中,旋转应缓慢匀速,手法宜柔和。(3)按摩圈数可凭个人感觉适当加减,自觉舒服满意后可停止。3、功理阐释“胃不和则卧不安”。脾胃居中焦,为气机升降之枢纽。若饮食不节,损伤肠胃,则聚湿成饮,酿热生痰,或宿食停滞,浊气不降,上扰心神而致失眠。睡前吃东西,特别是烧烤、零食等,易致胃中嘈杂,多梦、难入睡。有慢性胃炎、肠炎、胃溃疡、十二指肠溃疡急性期患者,或者长期大便硬结不畅者,大部分不易入睡,睡后易醒,睡眠时间少于4小时,许多患者出现睡眠不实,起床后乏力、头昏、记忆力差。(三)握固培元1、导引操作(1)调身:仰卧,握固,即两手大拇指向掌心弯曲,其余四指握住大拇指。(2)调息:自然呼吸,鼻吸鼻呼。(3)调心:意守丹田。丹田:脐下3寸。2、技术要领(1)握固力度依个人感觉和习惯而定,但不宜过紧或过松,适中最佳。(2)初学者建议自然呼吸即可。有练功经验者,可在教师指导下进行逆腹式呼吸,即只注重呼气,不理会吸气,意念在呼气时引内气下行,聚于丹田。(3)若觉意守丹田有困难,也可转而意守某一部位,如足底涌泉穴。意守切忌用“力”,只需将意识轻轻放置在那里即可。3、功理阐释肾主水,纳气藏精。心肾不交多致入睡困难、易醒早醒等。恐惧、惊吓等不良情绪也可使肾水不固、失济于心而生不寐。本节导引法取双手握固行功,有助于将意识引于下,使头窍清宁。而四指抱大拇指于内,也可以封闭劳宫等手三阴经在掌指部位的重要穴道,可使心火下交于肾水之中。以意引内气下行,聚于丹田,可培肾固本,日久可贯通经络,调理阴阳气血,协调脏腑功能。涌泉穴是足少阴肾经的井穴,具有宁神苏厥的作用,意守涌泉穴可交通阴阳,滋阴降火,宁心安神。八、常用于失眠的中成药在日常生活中,偶尔的失眠是在所难免的,不要一见失眠就立即服药。如果失眠持续时间较长,已经影响到正常的生活,则就需要开始重视和治疗,有时也需要使用药物。药物对于睡眠有很好的疗效,特别是西药,见效快,能保证一定的睡眠时间,但是有些治疗并不能保证良好的睡眠感受。很多的失眠者乱服保健品、安神药等,或者持续要求好的疗效而不断加量,都不利于巩固疗效和减少病情复发。在这种情况下,选择合适的中成药治疗不失为好的选择。(一)非处方药1、加味逍遥丸舒肝清热,健脾养血。用于两胁胀痛,心烦易怒,倦怠食少,或月经失调者。治疗因为紧张、生气导致的失眠更合适。2、越鞠保和丸舒肝解郁,开胃消食。适用于气郁停滞,倒饱嘈杂,胸腹胀痛,消化不良,伴多梦、晨起疲倦、胃口不好、舌苔厚腻者。3、人参归脾丸益气补血,健脾养心。对于伴有心悸、记忆力下降、食少乏力、面色萎黄、月经量少色淡等脾虚气血不足导致的失眠非它不可。4、解郁安神颗粒舒肝解郁,安神定志。适用于因情绪不畅导致的入睡困难,多梦、睡眠浅,可伴有心烦、焦虑、健忘、胸闷等症状。5、枣仁安神液(颗粒/胶囊)补心安神。用于失眠、头晕、健忘。由于消化不良所导致的睡眠差者忌用。6、静心口服液滋养肝肾,宁心安神。用于更年期妇女阴虚肝旺所致的烘热汗出,头晕耳鸣,烦躁,腰膝酸软,失眠多梦的辅助治疗。7、百乐眠胶囊滋阴清热,养心安神。用于肝郁阴虚型失眠,症见入睡困难、多梦易醒、醒后不眠、头晕乏力、烦躁易怒、心悸不安者。8、乌灵胶囊补肾健脑,养心安神。用于心肾不交所致的失眠,伴健忘、心悸心烦、神疲乏力、腰膝酸软、头晕耳鸣、少气懒言者。9、养血安神颗粒滋阴养血,宁心安神。用于阴虚血少所致的失眠,伴头眩心悸、健忘。10、心神宁片养血除烦,宁心安神。用于心肝血虚所致的失眠,伴多梦、烦躁而惊、疲倦食少。11、养心安神丸补肾益智,养心安神。用于心肾不交引起的失眠,伴多梦、头晕心悸、耳鸣健忘、倦怠无力。12、孔圣枕中丸补益心肾,益智安神。用于心肾不交所致的失眠,伴健忘、头晕耳鸣、神疲体倦。13、安神健脑液益气养血,滋阴生津,养心安神。用于气血两亏、阴津不足所致的失眠,伴多梦、神疲健忘、头晕头痛、心悸乏力、口干津少。14、泻肝安神丸清肝泻火,重镇安神。用于肝火亢盛,心神不宁所致的失眠多梦,心烦。15、琥珀安神丸育阴养血、补心安神。用于心血不足的失眠,伴健忘、心悸怔忡、虚烦不安。(二)处方药1、天王补心丹滋阴养血,补心安神。适用于阴虚血少的失眠,尤其是常熬夜者,心血耗伤,易失眠、健忘、心慌,睡眠不安,手脚心发热,大便干,舌红少苔,舌尖生疮。含朱砂,不宜久服。2、牛黄清心丸清心化痰,镇惊祛风。适用于心火旺的失眠,伴有头晕昏沉、胸中郁热、心烦起急,舌尖红者。含朱砂、雄黄,不宜久服。3、柏子养心丸补气,养血,安神,适用于气血亏虚者。用于心悸、胆小易惊,健忘者。含朱砂,不宜久服。4、朱砂安神丸清心养血,镇惊安神。用于胸中烦热,心神不宁,失眠多梦。心气不足,心神不安者勿用。含朱砂,不宜久服。5、七叶安神片益气安神,活血止痛。用于气血不足、心血瘀阻伴有心悸、胸痛、胸闷者。6、甜梦口服液(胶囊)益气补肾,健脾和胃,养心安神。用于脾肾两虚的失眠,伴头晕耳鸣,视减听衰,健忘,食欲不振,腰膝酸软,心慌气短。对脑功能减退、中风后遗症、脱发也有一定作用。7、舒眠胶囊疏肝解郁、宁心安神。适用于失眠伴多梦、情绪不稳、胸胁苦满或胸膈不畅、口苦,舌边尖略红,舌苔白或微黄者。8、血府逐瘀丸活血祛瘀,行气止痛。用于气滞血瘀所致的胸痛、头痛日久,痛如针刺而有定处,内热烦闷,心悸失眠,急躁易怒。9、九味镇心颗粒养心补脾,益气安神。用于广泛性焦虑症心脾两虚证,症见善思多虑不解、失眠或多梦、心悸、食欲不振、神疲乏力、头晕、易汗出、善太息、面色萎黄、舌淡苔薄白、脉弦细或沉细。10、舒肝解郁胶囊疏肝解郁,健脾安神。适用于轻、中度单相抑郁症属肝郁脾虚证者,症见情绪低落、兴趣下迟滞、入睡困难、早醒、多梦、紧张不安、急躁易怒、食少纳呆、胸闷、疲乏无力、多汗、疼痛、舌苔白或腻,脉弦或细。11、参松养心胶囊益气养阴,活血通络,清心安神。用于治疗冠心病室性早搏属气阴两虚,心络瘀阻证,症见心悸不安,气短乏力,动则加剧,胸部闷痛,失眠多梦,盗汗,神倦懒言。本文参考了同道的相关资料,结合自身的经验编撰而成。对于同道的无私帮助,一并予以感谢!
中医药科普系列北京市朝阳区第三医院北京市朝阳区精神疾病预防控中心主编马良北京市朝阳区第三医院顾问王彦恒首都医科大学附属北京安定医院唐启盛北京中医药大学第三附属医院编委马良北京市朝阳区第三医院康玉春北京市朝阳区第三医院张晓钢北京市朝阳区第三医院冯萍北京市朝阳区第三医院董烁北京市朝阳区第三医院段硕北京市朝阳区第三医院陈艳辉北京市朝阳区第三医院张静北京市朝阳区精神疾病预防控制中心前言便秘不仅是一种疾病,也是一种临床上最为常见的消化道症状。对于不同人,便秘有着不同的含义。最常见的症状是腹胀、腹痛、排便次数明显减少,2-3天一次或更长时间,无规律,粪便干燥,排出困难。随着年龄的增长和现代生活节奏的加快,患病率也有所增加。多数人认为便秘不是病,不用治疗,但实际上便秘的危害很大,会给身心健康带来很多危害。大便干燥,易造成肛裂,肛门直肠过度充血,久之易致痔疮,亦可导致肠梗阻等严重疾病。粪块长时间滞留肠道,异常发酵、腐败后产生对人体有害的毒素,令人腹部胀满,嗳气、胃酸,饮食无味,容易导致皮肤粗糙瘙痒,面部色素沉着、痤疮、皮疹等。很多患者还会出现如头晕、心悸、乏力、焦虑、烦躁、失眠等症状,甚或记忆力下降、注意力分散、思维迟钝,引起性生活障碍、不孕不育,严重影响生活质量。便秘会因体内产生的有害物质不能及时排出而导致肠道生态平衡失调,增加大肠癌发生的危险。患有高血压、冠心病的患者便秘时用力排便,可造成心肌缺血、脑缺血,轻者头晕脑胀、头重脚轻、心悸气短,重者猝死。伴肝硬化便秘者,可导致食道胃底静脉破裂发生消化道大出血。因此,积极预防便秘是当今社会人们不可忽视的健康的重要内容。一般慢性便秘的发生率约为2%-10%。国内有研究显示在慢性便秘中,功能性疾病(无器质性疾病而以功能性改变为特征)占57.1%。我国研究发现随年龄增加便秘患病率明显增加,60岁以上者明显增多。对北京市区和近郊村60岁以上的老年人进行调查,发现患病率为20.39%。便秘与性别有密切关系,女性是高危人群,成人男女患病率比为1:4.59。由此可见,便秘是一个普遍问题,并且在老年人中发生率更高。便秘的病因极其复杂,其治疗应在明确病因的基础上,采取针对性措施。若能确定原发病时,首先纠正原发病,当原发病一时难以发现或在原发病未能有效治疗之前,应调整饮食结构、生活规律,给予适当的药物,以缓解便秘的症状。中医认为便秘病因有多种,与饮食不节、情志失调、年老体虚、感受外邪等因素有关,中医治未病讲究“未病先防,既病防变”,调畅情志,保持心情愉悦,纠正不良的生活习惯,调整饮食结构,预防便秘的发生。已经患有便秘的患者可在医生的指导下,合理正确使用药物帮助排便,防止发生其他疾病。一、便秘的定义和诊断(一)便秘的定义便秘是临床常见的症状,是指排便次数减少、粪便量减少、粪便干结、排便费力,粪质不硬,虽有便意,但便而不畅。如超过6个月即为慢性便秘。诊断必须结合粪便的性状、本人平时排便习惯和排便有无困难作出有无便秘的判断。一般大便1日1次、软便或香蕉便、有便意、排便不费力为正常。有的人1日1-2次,或2日1次,如果没有痛苦,不能算是便秘。不同个体对“便秘”这个词的理解有所不同,文化和地域的不同也会造成理解的差异,目前对于便秘尚缺乏一个广泛被接受的定义。(二)便秘的诊断便秘无论在西方国家还是我国,都有着较高的患病率,但因为诊断标准的不统一。比较公认的诊断为罗马Ⅳ诊断标准,具体如下:将慢性功能性便秘(成人)的诊断标准定为:过去6个月中至少3个月出现以下2个或2个以上状:①排便费力;②排干硬便;③排便不尽感;④排便时肛门、直肠堵塞感;⑤需要手法辅助排便协助;⑥排便频率(每周排便少于三次)。(以上症状不少于1/4时间)。评估时应停用补充纤维素制剂和影响排便药物,便秘次数为自发排便次数;不存在稀便,且不符合肠易激综合征的诊断标准。(三)便秘的中医概述东汉著名医家张仲景在《伤寒杂病论》中则将便秘描述为“大便硬”、“不大便”、“脾约”、“不更衣”、“有燥屎”、“阳结”、“阴结”、“闭”、“大便坚”等。中医认为便秘总属大肠传导失职,又与脾、胃、肺肾等脏腑的功能失调有关,其中有实有虚。或饮食不节,过食辛辣肥甘厚味,宿食积于胃中,导致肠胃积热;或药物毒邪,纳入胃后,直损阳明,邪热作用于中州,耗伤津液,损碍气机;或情志失调,气机郁滞,不能宣达,通降失常;或素体虚弱,气血两亏,气虚则大肠传送无力,血虚则津枯肠道失润,肠道愈加涩滞难行。常见分型有:肠燥腑热,津伤便结;热积胃肠,腑气不畅,胃火上逆;痰食湿热内蕴,气机不利;胃阴不足,胃失濡养;气虚津亏,传导无力等。二、发生便秘的原因(一)不良饮食习惯食物过于精细,缺少含膳食纤维、脂肪的食物,使粪便体积缩小,黏滞度增加,在肠内运动减慢,水分过度吸收而致便秘。或由于进食量少,胃肠通过时间减慢,亦可引起便秘。(二)不良的情绪睡眠不足、持续高度的精神紧张状态等,可造成肠蠕动失常和痉挛性收缩引起便秘。老年性痴呆或重度精神抑郁等不良的情绪容易使条件反射发生障碍,胃肠蠕动障碍,从而引起便秘。(三)排便习惯不规律生活习惯改变、排便姿式不当、没有养成定时排便的习惯,常常忽视正常的便意,致使排便反射受到抑制而引起便秘。生活规律和环境的改变、长途旅行过度疲劳等未能及时排便的情况下,也易引起便秘。(四)活动减少老年人、长期卧病或肥胖者,因体力活动明显减少,腹腔及盆底肌肉乏力,肛门内外括约肌肌肉力量减弱,肠道反射减弱,缺少运动性刺激以推动粪便的运动,往往易患便秘。(五)药源性(滥用药物)经常服用强泻剂及灌肠等,均可造成直肠反射敏感性下降,以致虽有粪便进入,而不足以引起有效的神经冲动,使排便反射不能产生而引起便秘。引起便秘的其他药物还有如阿片类镇痛药、抗精神病药、抗胆碱类药、抗组胺药、抗抑郁药、钙离子拮抗剂、利尿剂等。(六)胃肠道疾病患有或潜在有胃肠道疾病可能是便秘的原因,所以便秘或排便规律改变也是很多疾病的信号和预兆。引起便秘的原因有很多,除上述原因外,中医认为体质也是影响排便的一个因素,其中气虚质、阳虚质、阴虚质、湿热质易患有便秘。(七)其他系统疾病内分泌或代谢性疾病的糖尿病、甲状腺功能低下、甲状旁腺疾病,免疫系统疾病的硬皮病、红斑狼疮,神经系统疾病的中枢性脑部疾患、脑卒中、脊髓损伤以及周围神经病变等,神经心理障碍等,也可以引起便秘。三、便秘的自我调适(一)养成良好的排便习惯改善生活方式在功能性便秘的防治中占有重要的地位。养成每日定时排便的习惯,一般每天早晨起床后或餐后,或自己认为合适的时间,形成条件反射,建立良好的排便规律。如果发现便意不要忽视,应及时排便。排便时应注意力集中,不听音乐或看书、看手机。排便的环境和姿势尽量方便,免得抑制便意、破坏排便习惯。排便避免用力过大,(二)合理安排工作和生活适当的文体活动和运动,做到劳逸结合,放松心情,不但可以改善情绪,降低兴奋度,也有利于胃肠功能的改善,对于久坐少动和精神高度集中的脑力劳动者尤为重要。规律的饮食可调节消化吸收,增加粪便容积和稠度,保持正常的胃肠蠕动和直肠排空。(三)改善情绪重度便秘患者常有焦虑甚至抑郁等心理因素或障碍的表现,应予以认知疗法,使患者消除紧张情绪,必要时给予抗抑郁、抗焦虑治疗,并请心理专科医师协助诊治。四、便秘的运动按摩(一)适当运动少坐多行,饭后慢行20分钟,根据体质适当进行体育锻炼,以强壮身体增强食欲,改善结肠运动,提高排便辅助肌的收缩力,缓解便秘症状。对因病需要绝对卧床休息或因肢体活动不灵的患者,应每天被动活动肢体以促进肠蠕动,预防便秘的发生。(二)自我按摩先行腹部运气。仰卧位或半卧位,双脚稍屈曲,腹部放松,双口微闭,舌舔上颚,意在脐部,平静腹式深呼吸3分钟。每分钟呼气6次,腹式呼吸幅度越大效果越好。再行绕脐按摩。在腹部运气基础上,继续行腹式深呼吸,同时双手重叠,右手掌在下,均匀用力,平卧放松,从右下腹开始—向上—向左—再向下,按顺时针方向按摩腹部(即顺着升结肠横结肠降结肠-乙状结肠的次序按摩),深度一般下陷3-5厘米,以触碰到肠子为宜。一般呼吸1次绕脐1周,按摩5分钟后再运气2分钟,每天2-3次,每次15-20分钟,或每次按摩200圈,14天为1个疗程。也可在便前20分钟或餐后2小时进行。(三)抖动腹部法在保证排便姿势正确的前提下,抖动自己肚子。因肠道位于腹部,抖动肚子可以使得肠道物质流动性加强,从而促进排便,可以前后左右方位抖动也可以上下抖动。也可快频率的颤动,一般不出数分钟,就能产生强烈便意。(四)习惯性便秘防治操习惯性便秘防治操以腹部运动为主,坚持练习能强健腹部肌肉,促进胃肠蠕动,纠正习惯性便秘,使大便保持顺畅。①屈腿运动仰卧位,两同时屈膝提起,使大腿贴腹,然后还原。重复做15次。②举腿运动仰卧位,两腿同时举起,然后慢慢放下。重复做15次。③踏自行车运动仰卧位,两腿轮流屈伸,模仿踏自行车的运动。动作要快而灵活,屈伸范围尽量大。可坚持做做20~30秒钟。④仰卧起坐从仰卧位坐起,坐起后上体前倾,两手摸足尖连续做8-10次。(五)肛门会阴运动锻炼法肛门会阴运动也称缩肛运动,即在主动意识支配下,收缩放松-收缩肛门和会阴,进行锻炼的方法。肛门会阴运动锻炼法可增强肛门外括约肌、耻骨直肠肌、肛提肌等随意舒缩功能,从而增强使排便动力加大,使排便顺畅,有利于预防和治疗便秘。具体方法常用的有以下几种。1.随意收缩肛门和会阴5秒钟,再舒张5秒钟,连续进行5分钟,通常每天练习2-3次。练习时注意缩肛时吸气并稍屏气闭。2.仰卧屈膝,抬头,右手伸到左膝,然后松弛复原;再屈膝,抬头,左手伸到右膝,松弛还原。如此反复练习10-15遍,通常每日练习1-2次。3.仰卧,向内收缩腹部,并将臀部紧缩,持续5秒钟,然后放,再重复做,连续进行5分钟,通常每天练习2-3次。4.坐位深呼吸法,深吸气时紧缩臀部和肛门,呼气时松弛,如此随深呼吸连续做10-30次;也可站立收腹缩肛,然后放松,再收缩肛,反复练习10-30次;或者步行时有意做缩肛运动。五、便秘的穴位治疗(一)耳穴压豆用75%乙醇消毒耳廓,将王不留行籽(或磁珠)置于直径4-5毫米的圆形胶布中央,贴于双侧耳穴(大肠、直肠、三焦、内分泌、交感、肺、脾)上,以拇、食指置于耳廓正、背而进行对压1-2分钟,以局部出现酸、麻、热、胀、痛感为度,3-5次/天,每5天更换1次王不留行籽,连续治疗15天。(二)脐部贴敷将药物直接敷贴在脐部通过脐部吸收,作用于肠道,调和气血,刺激肠道的传导而达排便之目的。①取新鲜葱白100克捣碎压成饼贴于肚脐上,用纱布覆盖,上置热水袋敷20-30分钟。②将芒硝研成粉末,用红花油2-3毫升调成糊状,填满脐窝,用纱布覆盖,胶布固定,2-3天换药1次,5次为1个疗程;③大黄粉5-10克,用50-60℃白酒调成糊状,贴敷于神厥穴,外用敷料覆盖,胶布固定(胶布过敏者用绷带),局部用50-60℃白酒约5毫升加温,每天1次,3天换药1次,5次为1个疗程。④芦荟粉100g,加入70%乙醇150ml搅拌成糊状,将芦荟糊置于脐内填满(5克左右)轻轻按压,用宽胶布呈十字形固定,勿让药糊外漏,每天1次。方一适用于便秘症状较轻,体质虚弱者。方二、三、四适用于便秘症状严重,平素体壮者。(三)指压疗法指压疗法又称指针法,是用手指在穴位处紧按揉压的治疗方法。操作时,一般用拇、食两指捏住中指末节以中指尖按压揉穴位。指力由轻至重,至局部有得气感觉。方1尺泽、委中穴(双侧)。方法用指压法,强压上穴,每穴5分钟。必要时,多可重复做1次,或压后点刺放血。方2曲泽、委中穴(双侧)。方法用指压配合刺血法,强压上穴,每穴1.5-3分钟。休息五分钟可重复操作。方3足三里(双)、天枢(双)、中脘、气海穴。方法用指压法,以双拇指依次强压上述穴位,每穴3-5分钟,每日1次。(四)足浴法通过温水刺激,使双足底的小肠、结肠、肛门等反射区血液循环活跃,从而加强了这些器官的功能,促进了肠蠕动。如可配合足底反射区按压则更有效。六、便秘的饮食疗法便秘的饮食疗法,又称为饮食促排法,主要适用于年轻人和便秘较轻的朋友。可以多食用水果、蔬菜、粗纤维的食物,例如红薯、芹菜、胡萝卜、韭菜、奇异果等。(一)调整饮食1、增加食物中粗纤维素含量。采取多渣饮食,包括富含纤维素的蔬菜、水果、粗粮及生拌鲜菜和瓜果,必要时可加些琼脂(石花菜),利用它们的吸水性,使肠内容物膨胀而增高,并作为肠道细菌的营养物质,使肠内菌群增加,产生气体,刺激肠蠕动,从而缩短结肠运输时间,减少肠腔内压力,并软化大便。2、多用产气食品。如生葱、生蒜、蜂蜜和生黄瓜、生萝卜等,利用它们在肠中的发酵作用,借以产气,促进肠蠕动,利于排便。3、多饮水。每日饮水至少6杯250毫升的水(1-2升)。每日清晨空腹喝1杯温开水,刺激胃肠蠕动,并能使大便软化,同时对排便有刺激作用。应注意饮水技巧:宜大口多量,晨起空腹饮温开水300ml-400ml,分2-3次饮尽。4、改正偏食习惯。少用过于精细的食品,多用粗粮、豆类及其制品,以增加维生素B的摄取量。禁食刺激性食物,如浓茶、咖啡、辣椒等,不要喝酒或含有大量咖啡因的饮料。5、多食含油食品。对体重正常、血脂不高的患者,可指导其多食含油食物,多食黑芝麻、胡桃仁、蜂蜜及植物油等润滑肠道的食物。6、酸奶。有条件者每天喝1-2杯酸奶,可促进消化,具有通便作用。(二)便捷食疗验方便秘的饮食疗法,又称为饮食促排法,主要适用于年轻人和便秘较轻的朋友,有人提到香蕉,但是香蕉不适合气虚的人食用,那样会使得大便更加干燥。可以多食用水果、蔬菜、粗纤维的食物,例如红薯、芹菜、韭菜、奇异果等。1、醋蛋疗法鸡蛋1个,米醋180毫升。将蛋放醋内2个昼夜后,敲破去壳搅匀,再放置4天后服用。日服2次,每次15毫升。一般服用1天见效,1周好转。2、番泻鸡蛋汤番泻叶5-10g,鸡蛋1个,菠菜少许,食盐、味精适量。鸡蛋盛入碗中搅散备用,番泻叶水煎,去渣留汁,倒入鸡蛋,加菠菜、食盐、味精、煮沸即成。此汤具有泻热导滞之功效,实热便秘为其适应症。食之不宜过热。3、黄白萝卜面大黄3g,生地黄10g,白菜100g,胡萝卜100g,面粉200g,白糖、食盐、味精、香油适量。将白菜、胡萝卜洗净切丝备用。水煎大黄、生地,去渣留汁,加白糖少许调味。待凉以药汁合面,常法切做面条。锅内加清水,置武火烧沸,下面条,沸后入白菜、萝卜丝及适量食盐,继续煮熟,加少许味精,香油即成。实热便秘兼见口干舌燥,津液耗伤者,宜用此膳食以泄热、养阴、通便。4、香槟粥木香5g,槟榔5g,粳米100g,冰糖适量。做法:水煎木香、槟榔,去渣留汁,入粳米煮粥。将粥加冰糖适量,稍煎待溶即成。功能顺气行滞,适用于气滞便秘者服食。此药膳可分2次食用。5、香参炖大肠木香10g,降香5g,海参10g,猪大肠1具,盐、酱油、葱、姜、味精适量。将海参泡发,洗净切片。猪大肠洗净,切细。降香、木香装入纱布袋中。锅内加水适量,入大肠,煮沸去沫,加葱、姜,煮至肠将熟时,放海参、药袋,煮至大肠极软,再加适量盐、味精、酱油,稍煮即成。此药膳具有行气、养血、通便之功效,气滞兼津亏便秘者,服之尤宜。6、何首乌煲鸡蛋何首乌50g,鸡蛋2个。将何首乌与鸡蛋加水同煮,鸡蛋熟后,去壳取蛋再煮片刻,吃蛋饮汤。此药膳为血虚便秘者而设。何首乌补益精血,润肠通便,鸡蛋补气养血。7、生地炖香蕉生地20g,香蕉2只,冰糖适量。水煎生地,去渣留汁,香蕉去皮、切段,入锅,加冰糖适量同煮。生地养阴清热,香蕉生津润肠。此药膳适用于便秘证属阴虚内热服食,日服2次。9、归莱蜜膏当归、莱菔子各20克,蜂蜜200克。按常规制成膏剂,每服50克。日2次。用药2天,有效率94.17%。9、炒红薯叶鲜红薯叶500克,火麻油适量。加盐适量炒熟,1次服食。每日2次。一般食用7天便畅。10、红薯大枣粥红薯200g,大枣30g。将红薯洗净,去皮,切小块,与大枣一同人锅,加水500 ml左右,用旺火煮至200ml即可,稍凉后加适量蜂蜜食用,每日1-2次,治疗习惯性便秘。(三)水果水果中含有大量果胶、纤维素、维生素,对人体大有裨益,但并不是所有的水果都有助于通便,因此不普遍推荐。比如常用的香蕉,味甘性寒,具有清热、润肠、解毒的特性,但不适用于体虚、经期、肾功能不全、糖尿病患者,且内地的香蕉多为催熟,含有大量鞣酸,多吃反而会加重便秘。1、苹果苹果含有丰富的膳食纤维——果胶,有保护肠壁、活化肠内有用的细菌、调整胃肠功能的作用,所以它能够有效地清理肠道。苹果在通便问题上能起到双向调节作用。当大便秘结时,多吃苹果可以起到润肠通便的作用。苹果中的果胶可以吸收与自己本身容积2.5倍的水分,使粪便变软易于排出,可以解除便秘之忧。腹泻时,果胶又能够吸收粪便中的水分,使稀便变稠,从而起到止泻的作用。苹果的这种双向调节十分柔和,尤其适合老人和婴幼儿。可以每天早晚空腹吃1个。2、猕猴桃猕猴桃含有较多的膳食纤维和寡糖、蛋白质分解酵素,除了可以快速清除体内堆积的有害代谢产物,预防便秘外。还可以预防结肠癌。猕猴桃含有丰富的维生素C,是提高免疫力和软化血管。每天早晨空腹食用1~2个,隔1小时再正常进食即可。3、柑橘柑橘含有丰富的膳食纤维,促进胃肠蠕动和消化,不能降血脂、血压。每天吃2~3个既可以,多了怕有些人容易上火。橘子肉上的白色经络丝都可以吃的。4、柚子柚子味甘酸、性寒,含有丰富的蛋白质、有机酸、维生素以及钙、磷、镁、钠等人体必需的元素,含果胶、以及类胰岛素等成分,具有理气化痰、润肺清肠、补血健脾等功效,能帮助消化、除痰止渴、理气散结,能润肠通便。5、梨梨含有水分很多,润肠通便,利尿降压,而且对咽炎也很好。每天吃1~2个。6、桃子桃子果肉中含有较多的蛋白质、脂肪、糖、钙、铁、维生素B、C等人体所需的营养物质,可起到活血化瘀、润肠通便的作用。7、草莓草莓不仅含有丰富的维生素和矿物质,膳食纤维也很高,润燥生津,调理肠胃。多吃几个也不会受凉或上火。是老少咸宜的好水果。8、菠萝菠萝有清肠排毒作用。菠萝蛋白酶有有效分解食物中蛋白质,增加肠胃蠕动。将菠萝去皮后切成小块,放入果汁机中搅拌,倒出汁后与蜂蜜和柠檬汁一起混匀后饮用。9、火龙果火龙果是一种热带水果,其能量较低,不仅味道香甜而且营养价值高、功能独特,含有丰富的维生素C有润肠通便的功能。丰富的纤维也有预防便秘的功能,有无便秘者都可食用。10、柿子柿子味甘、涩,性寒,有清热去燥、润肺化痰、软坚、止渴生津、健脾、治痢、止血等功能,可以缓解大便干结、痔疮疼痛或出血、干咳、喉痛、高血压等症。柿子富含果胶,有良好的润肠通便作用,对于纠正便秘,保持肠道正常菌群生长等有很好的作用。但要注意柿子要熟透才能吃,柿子皮不能吃,空腹不宜食用,不要与含高蛋白的蟹、鱼、虾等食品一起吃,糖尿病患者慎用。七、便秘的药物治疗经高纤维素饮食、训练排便习惯等方法仍无效者或顽固性便秘者可考虑给予药物治疗,可以包括西药、中药。选用药物应以毒性小、副作用小、药物依赖性小为原则,如用缓泻剂、中成药;对于便秘严重者,可用甘油灌肠;对于慢传输性便秘可加用促动剂;顽固性便秘则应到医院就诊,接受专业的治疗。常用中西药物有很多,建议在医生的指导下使用:(1)容积性泻剂:主要包括可溶性纤维素(果胶、燕麦麸等)和不可溶性纤维(植物纤维、木质素等)。起效慢而副作用小、安全,故对妊娠便秘或轻症便秘有较好疗效,但不适于作为暂时性便秘的迅速通便治疗。部分保健品含有此类药物。(2)润滑性泻剂:能润滑肠壁,软化大便,使粪便易于排出,使用方便,如甘油灌肠剂(开塞露)、矿物油或液状石蜡。以开塞露为例,先将顶部剪断,使之光滑,挤出少量液体润滑开塞露头部,左侧卧位,轻插人肛门内,将药液缓慢注入直肠内,注完后,将注入管缓缓拔出,然后用清洁棉球按住肛门1-2分钟,通常5-15分钟可以排便。(3)盐类泻剂:如硫酸镁、镁乳,这类药可引起严重不良反应,临床应慎用。(4)渗透性泻剂:常用的药物有乳果糖、山梨醇、聚乙二醇4000、聚乙二醇(PEG)等。适用于粪块嵌塞或作为慢性便秘者的临时治疗措施,是对容积性轻泻剂疗效差的便秘患者的较好选择。(5)刺激性泻剂:包括含蒽醌类的植物性泻药(大黄、番泻叶、芦荟)、酚酞、蓖麻油、双酯酚汀等。刺激性泻剂应在容积性泻剂和盐类泻剂无效时才使用,有的较为强烈,不适于长期使用。蒽醌类泻剂长期应用可造成结肠黑便病或泻药结肠,引起平滑肌的萎缩和损伤肠肌间神经丛,反而加重便秘,停药后可逆。(6)促动力剂:莫沙必利、伊托必利有促胃肠动力作用,普卢卡比利可选择性作用于结肠。需要在医生指导下选用。(7)微生态制剂:微生态制剂通过肠道繁殖并产生大量乳酸和醋酸而促进肠蠕动,如双歧杆菌三联活菌制剂(金双歧片、培菲康)等,可缓解便秘症状。(8)维生素B1:对于长期服用精神类药物或者饮酒等导致维生素B1缺乏的,可口服补充维生素B1。八、便秘常用中成药(一)非处方药1.三黄片功能主治清热通便。用于热结便秘,口疮齿痛,心烦口渴,小便黄赤。用法用量口服,每次4片,每日2次。2.麻仁润肠丸(胶囊/软胶囊)功能主治润肠通便。用于肠胃积热,津液不足,肠燥失润,大便秘结。用法用量口服,每次1~2丸(每丸6g),每目2次。3.五仁润肠丸功能主治润肠通便化滞。用于久病、产后、术后、年老体弱之血虚便秘,腹胀食少。用法用量口服,蜜丸每次1丸(9g),每日1~2次。4.六味安消胶囊功能主治健脾和胃,消积导滞,活血止痛。用于胃痛胀满,消化不良,便秘,痛经。用法用量口服,一次3-6粒,一日2-3次。5.槟榔四消丸功能主治理气导滞通便。用于气滞食积便秘,胁腹胀满,纳差厌食。用法用量口服,每服6g,每日2次。6.补中益气丸功能主治补益中气。用于气虚排便困难,粪质并不干硬,疲乏气短。用法用量口服,蜜丸每次1丸(9g),水丸每次6g,每日2次。7.地榆槐角丸功能主治疏风凉血,泻热润燥。用于脏腑实热、大肠火盛所致痔疮、湿热便秘、肛门肿痛。止血效果好,通便之力较弱。用法用量口服。大蜜丸一次1丸,水蜜丸一次5克,一日2次。8.通便灵胶囊功能主治泻热导滞,润肠通便。用于热结便秘,长期卧床便秘,一时性腹胀便秘,老年习惯性便秘。用法用量口服,一次5~6粒,一日1次。9.防风通圣丸功能主治解表通里,清热解毒。用于外寒内热,表里俱实,恶寒壮热,头痛咽干,小便短赤,大便秘结,瘰疬初起,风疹湿疮。用法用量口服,一次1袋(6克),一日2次。10.当归龙荟丸功能主治泻火通便。用于肝胆火旺,心烦不宁,头晕目眩,耳鸣耳聋,胁肋疼痛,脘腹胀痛,大便秘结。用法用量口服,一次6克,一日2次。(二)处方药1.牛黄清胃丸功能主治清热通便。用于热结便秘,口舌生疮,牙龈肿痛,小便短赤。用法用量口服,每次2丸(每丸6g),每日2次。2.更衣丸(朱砂芦荟丸)功能主治清肝通便。用于肝热内积,大使不通,心烦易怒,睡眠不安。用法用量口服,每次1.5~3g,每日2次。3.木香槟榔丸功能主治导滞通便。用于饮食积滞,脘腹胀满之大便秘结。用法用量口服,每次6g,每日2~3次。4.芪蓉润肠口服液功能主治益气养阴,健脾滋肾,润肠通便。用于气阴两虚,脾肾不足,大肠失于濡润而致的虚症便秘。用法用量口服。一次20ml(1支),一日3次,或遵医嘱。5.四磨汤口服液功能主治顺气降逆,消积止痛。用于中老年气滞、食积证,症见脘腹胀满、腹痛、便秘;以及腹部手术后促进肠胃功能的恢复。用法用量口服。成人一次20ml,一日3次,疗程一周。6.枳实导滞丸功能主治消积导滞,清利湿热。用于饮食积滞,湿热内阻所致的脘腹胀痛,不思饮食,大便秘结,痢疾里急后重。用法用量口服。一次6~9克,一日2次。7.便通片(胶囊)功能主治健脾益肾,润肠通便。用于脾肾不足,肠腑气滞所致的虚秘。症见:大便秘结或排便乏力,神疲气短,头晕目眩,腰膝酸软等,以及原发性习惯性便秘、肛周疾患所引起的便秘见以上证候者。用法用量口服。规格为每片0.46g,一次3片,一日2次,或遵医嘱。8.番泻叶冲剂(颗粒)功能主治泻热行滞,通便。用于便秘。也可用于肠道手术、内窥镜、B超、腹部X线平片检查前的肠道清洁准备。本药泻下之力较大,易形成水样泻,不宜与长期服用。用法用量开水冲服,便秘患者一次10g,一日2次。九、特殊注意事项(一)活动不便者卧床、活动不便的患者如果病情允许,可抬高床头,协助患者坐在便盆上排便,对在床上排便有顾虑的患者,应向其解释需要床上排便的理由,并给予屏风遮挡,避免打扰排便。排便时嘱患者勿用力过猛,以防引起心脑血管并发症及直肠脱垂等。(二)精神科患者精神科患者由于要坚持服药,几乎每一位精神科患者都曾经或正在饱受便秘之苦,便秘问题常贯穿于病程的各个阶段。服用精神科药物常在治疗初期出现便秘,数周后往往产生耐受。便秘影响人体气机,导致人体气血不畅,百病丛生,伤正毁形,严重影响患者的生活质量和社会功能。精神科患者的便秘不仅给患者带来不舒适,也严重影响患者的身心健康,影响患者的服药依从性。便秘常由药物的抗胆碱能作用引起,药物抑制肠道分泌肠液,减缓肠蠕动,导致粪便在肠腔内滞留,水分被过多地吸收,使粪便干燥、坚硬、大便次数减少;另外,服药导致的镇静、乏力、喜卧和运动减少也不可忽视。临床处理中除了增加饮水、进食纤维含量高的饮食、加强身体锻炼和运动、自我按摩等方法,还需要更专业的指导和帮助。运用中医药防治精神科药物各种毒副作用和药源性疾患时,非常重视通便,保持微泻。精神科患者保持大便通畅,不仅具有改善体质,提高生活质量,防止并发症,还可以改善对治疗的依从性,从而改善精神疾患的治疗,促进康复。(三)滥用泻药的危害滥用泻药是指一些便秘患者不经医生诊断和指导,不明便秘病因和泻药的药理作用,一有便秘症状就自行服用泻药,长期经常使用会有危害。1.掩盖病因服用泻药能解决暂时便秘的问题,但不知其原因则很易使一些器质性疾病被延误诊断和治疗,危害很大。2.欲速则不达为一时痛快,暂时解决了便秘,但因用药不合理,造成再次便秘时症状更重,更难以解决。3.依赖性可养成对泻药的习惯性、依赖性,不服泻药则不能通便,从而不能自拔。4.耐药性可产生对泻药的耐药性,久服某种泻药则效果渐差,不得不逐渐加大泻药剂量。5.副作用长期服用泻药可产生副作用,甚至加重便秘,对身体产生更为不利的影响。如影响肠道脂溶性维生素A、D、K及钙、磷的吸收,可刺激盆腔器官充血,使女性月经过多,孕妇发生流产等。医学上的“泻药性便秘”就是指长期服用刺激性泻药等引起或加重的便秘,是一种慢性顽固性便秘。番泻叶、大黄等泻药中均含有蒽醌类物质,长期应用后可导致肠壁平滑肌神经细胞损伤,导致肠动力降低,使排便的感觉弱化而加重便秘。同时,刺激性泻药可引起色素在结肠沉着。造成结肠黑变病,而结肠黑变病可发生癌变。内镜检查发现,约22.62%的功能性便秘患者由于长期服用泻药出现结肠黑变病。本文参考了同道的相关资料,结合自身的经验编撰而成。对于同道的无私帮助,一并予以感谢!
“精残政策进万家”宣讲手册(朝阳区2015年版)前 言党和政府高度重视精神残疾人的康复、保障等问题,近年来不断出台各种惠及精神残疾人的政策。但由于种种原因,有些政策并没有完全落实到位。特别是一些精神残疾人和家庭对某些政策还不知道或不清楚,使本该享受的政策没能及时享受。为此,中国精协启动了“政策进万家”活动,组织宣讲志愿者深入社区和家庭,宣传讲解政策,调查研究现状,帮助精神残疾人兄弟姐妹将本地已经出台的相关政策落实到家。本宣讲手册扼要地摘编了北京市和朝阳区有关精神疾病患者的各项政策,提供给宣讲志愿者,以便简要和准确地使精神残疾人及监护人通俗易懂地了解相关政策,享受党和政府的温暖。中国精神残疾人及亲友协会北京市朝阳区精神疾病预防控制中心2015年1月基础提示:精神残疾人按残疾的级别不同享受不同的政策补贴。精神残疾分为四级,即:精神残疾一级、精神残疾二级、精神残疾三级、精神残疾四级。政策出处:《残疾人残疾分类和分级》,中华人民共和国国家标准2011年第2号公告,GB/T26341-2010北京市对重性精神疾病患者在北京市精神卫生信息管理系统中建档并由居住地基层卫生服务机构提供服务管理(以下简称社区建档管理)。一、低保政策(一)政策提示家庭人均收入低于最低标准的精神残疾人,可按规定到社区居委会申请低保补助。(二)补贴金额1、2014年北京市城市重残人享受的低保费为每月715元(高于北京城市户口普通居民低保每月650元、北京市农村户口人员每月560元的标准)。同时,每月额外还有100元的生活补助及40元的粮油补助。总计享受低保的北京市城市重残人每月可以领取金额855元(存折上的总数)。政策出处:《关于印发<北京市城市居民最低生活保障制度实施细则>的通知》(京民救发〔2000〕516号);《关于印发<北京市农村居民最低生活保障制度实施细则>的通知》(京民救发〔2002〕165号)2、城市重残人(年满16周岁以上且生活不能自理的一级、二级和三级精神残疾人)家庭月人均收入高于本市当年城市低保标准(650元)、低于本市当年最低工资标准的(1560元),重残人本人参照城市低保标准享受生活补助,并按救助系数1.1享受分类救助待遇(715元),但不享受粮油帮困等其他城市低保配套帮困待遇。政策出处:《关于印发<关于落实城市重残人生活补助有关问题的实施意见(试行)>的通知》(京残发〔2002〕155号);《关于完善本市城市居民最低生活保障分类救助制度的通知》(京民救发〔2006〕200号)(三)申请条件申请低保须以家庭为单位,2014年家庭人均收入低于650元。政策出处:《北京市城市居民最低生活保障制度实施细则》(京民救发〔2006〕200号)(四)重要提醒“靠父母或兄弟姐妹供养的成年重度残疾人单独立户的,按规定纳入低保范围。”政策出处:《中共中央国务院关于促进残疾人事业发展的意见》(中发[2008]7号)二、残疾人生活补助(一)政策提示无工作的残疾人可按规定到社区居委会申请残疾人生活补助。(二)补贴金额及条件1、享受低保待遇的精神残疾人补贴标准:享受低保待遇的残疾人(含享受民政部门城市重残人生活补助的残疾人),按照每月100元的标准享受生活补助。(在发低保时一起发放)2、未享受低保待遇的一、二、三级精神残疾人补贴条件及标准:未享受低保待遇的、失业且无稳定收入且残疾程度为一级、二级、三级的精神残疾人,男满16周岁不满60周岁、女满16周岁不满55周岁(不含在校生),按其户籍类别参照城市或农村低保标准按月给予生活补助(见低保条款,2014年每月650元,随着低保标准走)。政策出处:《北京市残联市财政局关于印发<北京市残疾人生活补助办法>的通知》(京残发〔2010〕94号)3、未享受低保待遇的精神四级精神残疾人补贴条件及标准:未享受低保待遇的、失业且无稳定收入的、男满16周岁不满60周岁、女满16周岁不满55周岁(不含在校生)的精神四级残疾人按每月100元的标准给予生活补助。4、居家养老(助残)卷补贴:16至59周岁无工作的一、二、三级精神残疾人;60至79岁一、二、三级精神残疾人;80周岁及以上老年人,每月由政府发放养老(助残)卷。目前养老(助残)券统一标准为:每人每月100元。政策出处:《北京市人民政府办公厅转发市民政局市残联关于北京市市民居家养老(助残)服务(“九养”)办法的通知》(京政办发〔2009〕104号)5、独生子女重残补助:独生子女是重残人(精残3级以上)的,母亲年龄超过49周岁,父母每月各可获得160元的补助。(北京户籍)政策出处:《北京市独生子女伤残家庭扶助制度实施方案》(京人口发〔2009〕38号)6、孤儿基本生活费:父母都是重残人的其子女可算孤儿,18岁前(初中、中等专业学校学习期间可以继续享受),每月有1400元的基本生活费。政策出处:《关于发放孤儿基本生活费有关事项的通知》(京民福发〔2011〕173号)三、养老保险和医疗保险(一)政策提示无工作的精神残疾人,可以到社区办理相关手续,由残联补贴办理城乡居民养老保险和城镇居民医疗保险。(二)补贴金额及条件1、养老保险补贴标准及条件:参加城乡居民基本养老保险的残疾人按其年度缴费享受补贴。补贴标准为:重度精神残疾人(精神残疾一二三级)个人缴费按城乡居民养老保险最低缴费标准给予全额补贴;四级精神残疾人个人缴费按城乡居民养老保险最低缴费标准50%补贴。补贴资金全部计入个人账户政府补贴部分,补贴年限不超过15年。目前退休年龄男60岁,女55岁。到退休年龄后领取养老金,养老金的多少与缴费年限有关系,目前基础养老金430元。(在此政策实施日男未满45、女未满40要缴费15年,方享受养老待遇)(参加职工保险因病提前退休:养老缴费在15年以上,享受终身医保的男要缴费在20年以上、女25年。)政策出处:《关于对本市残疾人参加城乡养老保险缴费补贴的通知》(京残发〔2009〕99号)2、医疗保险补贴标准及条件:参加城镇居民医疗保险的一级、二级、三级精神残疾人免交个人应缴纳的医疗保险费。无业的四级残疾人个人缴纳300元(一般无业居民为600元)。门诊报销:年度累计门诊费用超过650元以后的部分报50%,年度最高报销金额为2000元。住院报销:起付标准为1300元。起付标准以上部分由城镇居民基本医疗保险基金支付70%,在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额为15万元。3、住院费用:精神病患者在精神病定点专科医院及综合医院精神科病房住院,360天内只收取一次统筹基金起付标准费用1300元,并减收起付标准的50%。政策出处:京人社医发〔2010〕287号、304号四、免费服药(一)政策提示北京市对重性精神疾病患者在北京市精神卫生信息管理系统中建档并由居住地基层卫生服务机构提供服务管理(以下简称社区建档管理)。本市户籍的精神分裂症等六类重性精神疾病患者在自愿基础上,可以享受门诊免费服药。重性精神疾病指的是精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍六种严重精神障碍。朝阳区结合现行精神障碍患者的管理服务和补助政策,经相关部门共同讨论制定了朝阳区相应政策。(二)享受政策基本条件1、北京市户籍(享受户籍地免费服药政策)。2、六种严重精神障碍。3、接受社区建档管理的门诊患者。(三)朝阳区户籍免费服药流程1、建立档案:通过有精神科诊疗资格的专科或综合医院进行疾病信息上报,在社区建档管理,开具“严重精神障碍患者建档管理证明”。2、申请:在朝阳区居住地基层卫生服务机构填写免费治疗手册(即“申请审核表”,在外区居住者在朝阳区户籍地基层卫生服务机构填写)及确认,提供建档管理证明、居民户口簿、身份证和北京银行卡(银行卡账户名须为患者本人)的原件及复印件各1份、一寸近期免冠彩色照片2张。3、审批:经区精神疾病预防控制中心批准。4、免费服药:指定的药品、规格目录。⑴垫付:持免费治疗手册到朝阳三院门诊免费垫付。⑵报销:到指定的70多家医疗机构诊疗,每半年报销一次。(四)其他区县户籍免费服药流程免费服药政策由各区县在北京市政策的基础上根据各自情况制定,不同区县政策具有差异,可能是到指定医疗机构领取目录内药品或报销。朝阳区社区医疗机构可为在本区建档管理的患者开具建档管理证明,患者持证明和相关材料向户籍所在地社区医疗机构申请。(五)重要提醒在这项政策出台前,虽然在执行时有些区县有所突破,但按原有规定原则上只有贫困的精神残疾人才能享受免费服药政策。朝阳区户籍的贫困重性精神疾病患者在享受免费服药政策的基础上仍可享受原相应政策。政策出处:《北京市实施<中华人民共和国残疾人保障法>办法》(2011年11月18日北京市第十三届人民代表大会常务委员会第28次会议修订);《关于印发<北京市门诊使用免费基本药品治疗严重精神障碍管理办法(试行)>的通知》(京卫精卫字[2013]9号);《关于门诊治疗严重精神障碍所需免费基本药品目录的通知》(京卫精卫字〔2013〕12号);《朝阳区门诊使用免费基本药品治疗严重精神障碍管理办法(试行)》(朝卫通字〔2014〕113号)五、朝阳区贫困重性精神病人精神科诊疗费用补助(一)政策提示朝阳区户籍接受社区建档管理的贫困精神病患者,可以享受精神专科医疗机构门诊医保费用自付部分,全年最高限额500元补助;住院费医保内自付部分,全年补助最高限额2000元(自费项目除外)。(二)申请条件1、具有北京市朝阳区户籍;2、享受最低生活保障或重残补助;家庭属于老残一体、一户多残的贫困或贫困边缘的重性精神疾病患者;3、已经办理医保(或医疗救助、新农合)。(三)申请流程1、申请 符合条件的贫困重性精神疾病患者,须由本人或监护人持患者身份证、户口本、残疾证、低保或重残补助证明、医保手册、医疗救助手册、新农合手册等证件的原件及复印件,到居村委会领取并填写《朝阳区贫困重性精神病人精神科医疗费用补助申请审批表》。2、审核 居村委会接到申请审批材料后,上报街道(地区)残联。街道(地区)残联会同社区精防医生,完成审核,并将患者的门诊票据或者住院票据原件交至区精防中心。3、复审 区精防中心复核通过后,将患者补助资金转账至各街道(地区),由街道(地区)残联部门统一下发。(四)重要提醒申请补助的患者必须在社区建档管理;补助费用仅限于专科医疗机构门诊费用中精神科医保药品的自付部分以及住院费用的医保自付部分。政策出处:《关于印发<2009年朝阳区贫困重性精神病人精神科诊疗费用补助方案>的通知》(朝卫通字〔2009〕16号)六、免费健康体检(一)政策提示接受社区建档管理的严重精神障碍患者,每年均可享受1次免费健康体检。(二)体检项目一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图等。(三)重要提醒朝阳区每年的免费健康体检多数在上半年完成,部分基层卫生服务机构提供更多的体检项目,请及时向社区精防医生或村居委会工作人员了解。政策出处:《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》、《重性精神疾病管理治疗工作规范(2012年版)》七、公租房(廉租房纳入公租房,基本政策不变)(一)政策提示申请家庭人均住房面积、家庭收入、家庭资产符合规定的标准可享有廉租房政策。具体标准按照北京市每年向社会公布的标准(附后)执行。(二)申请条件申请人必须具有本市城镇户籍,在本市生活,申请家庭应推举具有完全民事行为能力的家庭成员作为申请人。(三)重要提醒重残人员家庭1人户按2人计算(需开重残证明),如因廉租房排队等待时间较长而放弃,可以选择租房补助每月800元(一人为550元),补助上线1500元。政策出处:《关于印发<北京市城市廉租住房申请、审核及配租管理办法>的通知》(京建住〔2007〕1176号)八、托养(一)政策提示具有本市户籍,持有“中华人民共和国残疾人证”(以下简称“残疾人证”),年满16周岁未满60周岁,失业且无稳定性收入的残疾人可以入住社会福利机构。(二)免费入住条件“三无”精神残疾人(无法定赡养人或抚养人,无工作能力、无生活来源)可以免费入住第三社会福利院。(三)入住托养机构补贴1、残疾程度为一级的精神残疾人入住社会福利机构的,每人每月补贴400元;2、残疾程度为二级、三级的精神残疾人入住社会福利机构的,每人每月补贴200元;3、对享受本市城乡最低生活保障待遇的残疾程度为一级、二级、三级的精神残疾人入住社会福利机构的,在上述补贴的基础上,每人每月再补贴600元。政策出处:《关于印发<北京市残疾人入住社会福利机构补贴办法>的通知》(京残发〔2012〕77号)九、康复(职业康复劳动)(一)政策提示具有北京市户籍,男16-59周岁、女16-49周岁,有基本的生活自理能力,有一定的劳动能力和劳动愿望的处于稳定期的精神残疾人可以参加职业康复劳动。街乡镇社区职业康复劳动项目(各级残联职康站)和民办残疾人职业康复劳动项目每个项目的服务对象一般不低于10人,全部签订服务协议。(二)补贴标准1、职康站伙食补贴:对在街乡镇社区职业康复劳动项目和民办残疾人职业康复劳动项目中参加职业康复劳动的残疾人,给予每人每天5-10元伙食补助,统一使用,不发到个人。伙食补助按实际参加职业康复劳动的残疾人人数计算。2、劳动项目和时间:有生产性、生活性、服务性劳动项目。劳动项目设置符合精神残疾人身体、心理、社会适应等特点,且安全、简单、易操作。残疾人参加劳动时间每周3天以上,每天2小时以上;精神残疾人可适当缩短劳动时间。3、养护补贴:目前北京市正在研究,参加温馨家园给予补贴的政策以及在家康复的精神残疾人给予居家养护补贴。十、就业(一)政策提示本市人力资源和社会保障局各级部门、本市各级残疾人就业服务机构和其他公共就业服务机构以及残疾人户籍所在地街道办事处或乡镇人民政府等均可为残疾人提供就业服务。(二)政策要点1、从业优惠:从事个体经营的享受最低生活保障的残疾人和中重度残疾人,免收其个体工商户管理费;其他残疾人,减半缴纳个体工商户管理费。2、自主创业补贴:自主创业并取得了《企业法人营业执照》的残疾人,按照最高不超过2万元的标准享受创业扶持;租赁场地的,再享受最高不超过2万元的场地租赁费扶持;从事个体经营(含农村民俗旅游经营)实现就业并取得了《个体工商户营业执照》的残疾人,按照最高不超过1万元的标准享受扶持;租赁场地的,再享受最高不超过1万元的场地租赁费扶持;进入市场从事个体经营或由街道(乡镇)、社区安排,在社区内从事个体经营或便民服务的残疾人,按照最高不超过5000元的标准享受扶持。十一、交通出行(一)政策提示1、残疾人凭残疾人证可以免费乘坐本市公共汽电车。外地残疾人持残疾人证同样可以免费乘坐北京公交。2、残疾人持残疾人证,可以免费参观全市和区县所属所有公园,还可以免费参观北京市所有A级旅游景区。(二)免费乘车范围包括北京公共交通控股(集团)有限公司、北京祥龙公交客运有限公司、远郊区县境内客运企业所属公交运营线路。本市公交包括:从1路到700多路的市区公交车,8字头、9字头的市郊公交车,以及昌字头、房字头等远郊区县内运营的公交车,还有运通公交车。附件一 精神残疾分级标准精神残疾级别分级标准精神残疾一级WHO-DASⅡ值≥116分,适应行为严重障碍;生活完全不能自理,忽视自己的生理、心理的基本要求。不与人交往,无法从事工作,不能学习新事物。需要环境提供全面、广泛的支持,生活长期、全部需他人监护。精神残疾二级WHO-DASⅡ值在106~115分之间,适应行为重度障碍;生活大部分不能自理,基本不与人交往,只与照顾者简单交往,能理解照顾者的简单指令,有一定学习能力。监护下能从事简单劳动。能表达自己的基本需求,偶尔被动参与社交活动;需要环境提供广泛的支持,大部分生活仍需他人照料。精神残疾三级WHO-DASⅡ值在96~105分之间,适应行为中度障碍;生活上不能完全自理,可以与人进行简单交流,能表达自己的情感。能独立从事简单劳动,能学习新事物,但学习能力明显比一般人差。被动参与社交活动,偶尔能主动参与社交活动;需要环境提供部分的支持,即所需要的支持服务是经常性的、短时间的需求,部分生活需由他人照料。精神残疾四级WHO-DASⅡ值在52~95分之间,适应行为轻度障碍;生活上基本自理,但自理能力比一般人差,有时忽略个人卫生。能与人交往,能表达自己的情感,体会他人情感的能力较差,能从事一般的工作,学习新事物的能力比一般人稍差;偶尔需要环境提供支持,一般情况下生活不需要由他人照料。附件二 北京市各区县精神残疾医学诊断指定医疗机构名单区县医 院 名 称东城区东城区精神卫生保健院西城区西城区平安医院、静安医院朝阳区朝阳区第三医院,安定医院,回龙观医院,北京大学第六医院海淀区海淀区精神卫生防治院、北京大学第六医院丰台区丰台区精神病防治院、北京安定医院石景山区石景山区五里坨医院、玉泉医院门头沟区门头沟区龙泉医院、安定医院、回龙观医院房山区房山区精神卫生保健院大兴区大兴区精神病医院通州区通州区精神病医院顺义区顺义区精神病医院昌平区昌平区精神卫生保健院平谷区平谷区精神病医院怀柔区怀柔安佳医院(原淮北铁路医院)密云县密云县精神卫生保健院延庆县延庆县精神卫生保健院附件三 北京市城六区申请廉租住房准入标准家庭人口家庭年收入人均住房使用面积家庭总资产净值1人11520元及以下7.5平米及以下15万元及以下2人23040元及以下7.5平米及以下23万元及以下3人34560元及以下7.5平米及以下30万元及以下4人46080元及以下7.5平米及以下38万元及以下5人及以上57600元及以下7.5平米及以下40万元及以下
“精残政策进万家”宣讲手册(朝阳区2015年版)前 言党和政府高度重视精神残疾人的康复、保障等问题,近年来不断出台各种惠及精神残疾人的政策。但由于种种原因,有些政策并没有完全落实到位。特别是一些精神残疾人和家庭对某些政策还不知道或不清楚,使本该享受的政策没能及时享受。为此,中国精协启动了“政策进万家”活动,组织宣讲志愿者深入社区和家庭,宣传讲解政策,调查研究现状,帮助精神残疾人兄弟姐妹将本地已经出台的相关政策落实到家。本宣讲手册扼要地摘编了北京市和朝阳区有关精神疾病患者的各项政策,提供给宣讲志愿者,以便简要和准确地使精神残疾人及监护人通俗易懂地了解相关政策,享受党和政府的温暖。中国精神残疾人及亲友协会北京市朝阳区精神疾病预防控制中心2015年1月附件四 北京市城市特困人员供养办法关于印发《北京市城市特困人员供养办法》的通知京民社救发〔2014〕307号各区县民政局、人力社保局、卫生计生委、教委、住房城乡建设委、财政局、统计局和调查队:为贯彻落实《社会救助暂行办法》,完善我市社会救助体系,切实做好城市特困人员供养工作,现将《北京市城市特困人员供养办法》印发给你们,请认真贯彻执行。北京市民政局 北京市人力资源和社会保障局北京市卫生和计划生育委员会 北京市教育委员会北京市住房和城乡建设委员会 北京市财政局北京市统计局 国家统计局北京调查总队2014年8月5日北京市城市特困人员供养办法第一章 总 则第一条 为进一步完善我市社会救助体系,切实维护城市特困人员基本生存权益,按照《社会救助暂行办法》有关规定,结合我市社会救助工作实际,制定本办法。第二章 供养人员第五条 持有本市非农业户籍的无劳动能力、无生活来源且无法定赡养、抚养、扶养义务人,或者其法定赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能力的老年人、残疾人以及未满16周岁的未成年人,由当地政府给予特困人员供养。城市特困人员家庭财产状况应当符合《北京市社会救助家庭经济状况认定指导意见(试行)》有关规定。其法定赡养、抚养、扶养义务人范围的确定和赡养能力的确定,参照《北京市农村五保供养制度实施细则》(京民救发〔2008〕270号)执行。城市特困人员中的未成年人,符合本市孤儿养育政策的,按照本市孤儿保障工作相关规定执行。第三章 申请审批程序第六条 申请城市特困人员供养的,由本人向户籍所在地乡镇人民政府(街道办事处)提出书面申请,并提交居民身份证、户口本、残疾证等相关证明的复印件。本人申请有困难的,可以委托社区居民委员会代为提出申请。第四章 供养内容第十条 城市特困人员供养内容:(一)提供基本生活条件,具体包括:符合基本居住条件的住房,供给粮油、副食品、生活用燃料、服装、被褥等生活用品和零用钱; (二)对生活不能自理的给予照料;(三)提供疾病治疗;(四)办理丧葬事宜。城市特困人员的疾病治疗,应当与城镇居民基本医疗保险制度相衔接。政府资助城市特困人员参加城镇居民基本医疗保险。医疗费用在经过基本医疗保险报销后,政策范围内个人负担部分由区(县)民政部门实报实销,所需资金由区(县)财政全额负担。已经享受老年保障待遇或参加且符合领取城乡居民养老保险待遇条件的城市特困人员,可按月领取城乡居民养老保险金,其收入计算方式,按照《关于做好城乡居民养老保险及老年保障福利养老金制度与城乡居民最低生活保障农村五保供养优抚制度衔接有关问题的通知》(京人社居发〔2013〕192号)规定执行。城市特困人员在接受各类教育期间,按照本市教育救助有关规定保障其顺利完成学业。分散供养且住房困难的城市特困人员,可优先享受配租公共租赁住房和住房租赁补贴等住房救助政策。第五章 供养方式第十一条 城市特困人员供养可以在当地供养服务机构集中供养,也可以在家分散供养。特困人员可以自行选择供养方式。第十二条 集中供养的城市特困人员,应当优先由户籍所在地区(县)的供养服务机构提供供养服务。区(县)民政部门、乡镇人民政府(街道办事处)举办的福利机构,应优先为集中供养的城市特困人员提供供养服务。分散供养的城市特困人员,由户籍所在地乡镇人民政府(街道办事处)委托社区居民委员会或供养服务机构提供日常照料服务。第十三条 乡镇人民政府(街道办事处)应当与提供集中供养服务的供养机构签订供养服务协议,保证供养人员享受符合要求的供养。第六章 供养标准第十四条 城市特困人员供养标准不得低于当地城镇居民平均生活水平,并应根据当地城镇居民平均生活水平的提高适时调整。第十五条 城市特困人员供养最低标准按照市统计局、国家统计局北京调查总队公布的各区县上年度城镇居民人均消费性支出确定。每年第二季度,各区(县)民政、财政部门根据市统计局、国家统计局北京调查总队公布的数据,制定本区(县)当年城市特困人员供养标准,报本级人民政府批准后于当年7月1日实施。第二十六条 《北京市城市特困人员供养证》由市级民政部门统一印制。第二十七条 本办法自2014年9月1日起施行。北京市民政局办公室2014年8月6日附件五 关于规范和统筹我市城乡居民最低生活保障分类救助制度的通知北京市民政局 北京市财政局关于规范和统筹我市城乡居民最低生活保障分类救助制度的通知京民社救发〔2014〕484号各区县民政局、财政局:为贯彻落实国务院《社会救助暂行办法》,进一步优化我市城乡社会救助体系,根据《国务院关于进一步加强和改进最低生活保障工作的意见》(国发〔2012〕45号)和《北京市人民政府关于进一步加强和改进社会救助工作的意见》(京政发〔2013〕24号),经市政府批准,现就规范和统筹我市城乡居民最低生活保障分类救助制度(下称低保分类救助制度)有关问题通知如下:一、分类救助原则(一)城乡统筹的原则。统筹城乡发展,建立适应首都社会经济发展的城乡统一的低保分类救助制度。(二)重点保障的原则。合理区分最低生活保障家庭(下称低保家庭)困难情况,综合考虑年龄、身体状况、家庭结构和困难程度等因素,对特殊困难群体加大救助力度。(三)促进就业的原则。鼓励有劳动能力的低保人员求职就业,变被动救助为劳动自救,通过劳动就业改变生活现状。(四)政策衔接的原则。将原有分类救助政策和粮油帮困政策调整合并,本着整合提高的原则科学设定救助方式,进一步提高特殊困难群体救助水平。二、分类救助方式(一)收入核减根据申请家庭困难情况,在对申请家庭收入作适当核减后再计算家庭月人均收入,其中:1.申请家庭中有罹患重大疾病或重度残疾人的,其家庭收入按照城乡低保标准的100%进行收入核减;其中,法定抚养人达到60周岁的,家庭收入还可按照城乡低保标准的50%再次进行收入核减。申请人所患疾病或残疾等级应符合《重大疾病参考名目》(见附件1)或《重度残疾人范围》(见附件2)要求。2.单亲家庭中法定抚养人单独抚养16周岁及以下未成年人或16周岁以上全日制在校学生的,家庭收入按照城乡低保标准的100%进行收入核减。申请家庭同时符合1、2项收入核减条件的,按核减标准高的执行。(二)标准上浮综合考虑低保家庭困难程度,对下列特殊困难群体实施救助标准上浮,其中:1.分散供养的城乡特困人员(城市特困人员和农村五保供养对象),按照城乡低保标准的40%上浮救助标准,按月发放生活费。2.罹患重大疾病人员,按照城市低保标准的35%上浮救助标准。3.享受低保或生活困难补助的重度残疾人,按照城市低保标准的30%上浮救助标准。4.民政部门管理的因公(病)致残返城知青、精减退职人员、原国民党人员、生活困难的“老归侨”等传统民政救济对象,以及经户籍所在地区县政府侨务部门认定的归国华侨和侨眷,按照城市低保标准的25%上浮救助标准。5.60周岁(含)以上老年人、16周岁及以下未成年人和16周岁以上全日制在校学生,按照城市低保标准的20%上浮救助标准。6.60周岁以下达到退休年龄人员,以及完全丧失或大部分丧失劳动能力人员,按照城市低保标准的15%上浮救助标准。上述人员同时符合两种及以上上浮条件的,按上浮标准高的执行。(三)就业奖励对于实现就业的申请人,在核算家庭收入时,可先扣除必要的就业奖励再计算家庭月人均收入,其中:1.有固定工作岗位的在职职工或按照《北京市城镇失业人员灵活就业社会保险补贴办法》享受灵活就业社会保险补贴的就业人员,申请低保时可按照户籍类别,先从其收入中扣除本市当年城乡低保标准的80%再计算家庭月人均收入。2.从事弹性就业的人员申请低保时,可根据户籍类别按照以下方式核定收入:(1)收入达到或超过本市当年城乡低保标准180%的,可先从其收入中扣除本市当年城乡低保标准的80%作为就业奖励,再计算家庭收入。(2)收入高于本市当年城乡低保标准、低于本市城乡低保标准180%的,可按照本市当年城乡低保标准核定其收入。(3)收入低于本市城乡低保标准的,按实际收入计算。3.城乡低保人员实现就业后,其就业奖励政策参照上述办法执行。(四)救助渐退城乡低保人员就业后应主动申报,符合条件的可享受6个月的救助渐退,即低保人员在享受就业奖励后,家庭月人均收入仍高于低保标准的可继续按月享受低保金,具体标准为:前三个月按其家庭原享受低保金100%发放,后三个月按50%发放。三、其它事项(一)按照本市现行救助政策享受生活困难补助人员,符合分类救助条件的,参照本通知规定享受分类救助。(二)罹患重大疾病人员需提供本市二级及以上医保或新农合定点医疗机构当年出具的诊断证明。(三)法定劳动年龄内有劳动能力人员不享受救助标准上浮政策。(四)政策调整后,城镇居民粮油供应帮困金不再发放。四、工作要求规范和统筹城乡低保分类救助制度,是我市贯彻落实《社会救助暂行办法》的又一重要举措,是依法保障困难群众基本生存权利的有效途径,对保障特殊困难群体基本生活、让改革发展成果更多更公平惠及全体人民具有重要意义。各级民政、财政部门要高度重视、通力合作,切实做好相关政策的贯彻落实,确保惠民利民政策落到实处。五、本通知自2015年1月起实施。《关于实施城镇低收入居民粮油供应帮困措施的通知》(京民救字〔1996〕402号)、《关于实施城镇低收入居民粮油供应帮困措施有关具体问题的通知》(京民救字〔1996〕404号)和《关于完善本市粮油供应帮困工作的通知》(京民救发〔2002〕226号),以及《关于对城市低保对象实行分类救助的通知》(京民救发〔2004〕198号)、《关于完善本市城市居民最低生活保障分类救助制度的通知》(京民救发〔2006〕200号)和《关于进一步做好本市归侨侨眷低保家庭救助工作的通知》(京民救发〔2008〕454号)、《关于建立和实施本市农村低保分类救助制度的通知》(京民救发〔2008〕551号)同时废止。其他有关城乡低保人员分类救助的规定与本通知相抵触的以本通知为准。附件: 1. 重大疾病参考名录2. 重度残疾人范围北京市民政局 北京市财政局2014年12月19日附件1:重大疾病参考名录1.恶性肿瘤2.终末期肾病(肾透析)3.重性精神病4.I型糖尿病5.白血病6.血友病7.再生障碍性贫血8.重大器官移植(与职工医保一致)9.艾滋病机会性感染附件2:重度残疾人范围1.残疾程度为一级、二级的视力残疾人2.残疾程度为一级、二级的肢体残疾人3.残疾程度为一级、二级、三级的智力残疾人4.残疾程度为一级、二级、三级的精神残疾人附件六 名词解释1、法定监护人——监护是指依照法律规定,对特定自然人的人身权益和财产权益进行监督和保护的法律制度。监护主要是保护民事行为能力欠缺者即未成年人和精神病人的人身,财产等合法权益。法定监护人就是具有监护责任的对象。2、法定赡养人——指老年人的子女以及其他依法负有赡养义务的人。子女,是指婚生子女、非婚生子女、养子女和依法负有赡养义务的继子女。其他依法负有赡养义务的人,是指老年人的孙子女、外孙子女。3、法定抚养人——父母对子女有抚养教育的义务。父母不履行抚养义务时,未成年的或不能独立生活的子女,有要求父母付给抚养费的权利。4、完全民事行为人——18周岁以上的公民是成年人,具有完全民事行为能力,可以独立进行民事活动,是完全民事行为能力人。不能辨认自己行为的精神病人是无民事行为能力人。不能完全辨认自己行为的精神病人是限制民事行为能力人。间歇性精神病人在精神正常的情况下属于完全民事行为能力人,在精神不正常的情况下是无行为能力人。文件依据:《中华人民共和国婚姻法》、《中华人民共和国民法通则》
过去二十年门诊里看不到多少首发控制不了的精神分裂症患者,但是这几年见到不少,而且最终都变成了大量合并用药而又控制不好的病人。看看这个21岁年轻人的用药:现在每天吃奥氮平35mg,氨磺必利1600mg,五氟利多20mg,氟哌啶醇50mg,哌罗匹隆60mg,氟西汀40mg,苯海索12mg,她还活着我觉得很幸运。这样的药物,如果是医生开出来的,就四个字——谋财害命!(如果按照北京市招标采购平台价格,每年费用最低95600.11元,最高141422.9元)他们中绝大多数是年轻人,首发病就一直治疗,年龄多在弱冠到而立之间。很多最后的治疗都是三种以上的抗精神病药物合并使用,常见的是奥氮平+氨磺必利+五氟利多,或者还有氟西汀、盐酸苯海索、丙戊酸钠、劳拉西泮等,总之五种以上精神科药物。但他们常常还伴有大量幻觉,情绪低落或者焦虑,妄想,强迫,锥体外系副作用或多或少,病虽然没有控制住,但有一定自知力,吃药配合,生活基本自理。粗浅分析了一下:患者初发病,受体功能异常比较单一,严重的病人多数有多巴胺受体功能异常,过去用传统药物能够很好控制。而现在很多人认为新药副作用少,对阴性阳性症状都有效,都喜欢用新药。新药的多巴胺机制不强或者没有,是通过别的途径起作用的,而这些作用不像传统药物那样直来直去,比如阿立哌唑、氨磺必利、奥氮平等,因此如果医生缺乏耐心,追求快速周转,就会快速加药,很快突破治疗窗(比如首发患者,阿立哌唑的治疗窗是15-20mg、利培酮是3-4mg),然后觉得效果不好就加药,药物过大效果反倒不好;然后不好就换药,不好再换药,不好再换药……打个比方,就像开锁,第一把钥匙本来能开开,大多轻上轻下来回几次就能开开,但是没有耐心没使好,没开开还把锁眼捅坏了,就换了一把钥匙,又是一通瞎捅咕,最后反反复复导致锁眼完全被捅坏了,最后所有的钥匙都没用了。换一种稍微专业的说法,药物对受体都有影响,即使没有疗效也会产生影响,会产生一些改变;每个药物作用的受体也不一样,本来一种没有治好就换一种,于是就有又一种受体受影响产生变化,反复几种药物就有很多受体都受了影响——平衡被破坏了,就没有一种药物能控制了。这时候一般就只能选择多种药物合并,而几种药物的配合就跟开高级防盗锁一样,每种多大剂量,先用哪个后用哪个根本不是凡人能够判断出来的,所以就没法治疗。产生这样的问题,原因是多方面的。核心的首要的问题就是全社会的“浮躁”和“功利”。我们刚从业的时候,医生告诉我们住院至少2-3个月,现在我所在的二级医院也还是这样。再看现在的大医院,都要求快速周转,因为快速周转带来的是更多的病人和更高的收益,很多大医院一般治疗精神分裂症20多天就出院。但是,有谁相信这种快速周转是因为医术高明呢?!业内很多人都知道快速周转不好,但三级医院一直拒绝做一项科研,就是研究患者快速周转后的复发率和再住院率,因为说快速周转不好就是跟政府对着干,就是否定多年医改的成效和目标,就无法增加诊疗费收入。去年某大医院数个病人出院后自杀,已经有多个官司缠身,内部要求加强出院前的风险评估,增加了更多的医疗“投入”,但是却不去评估是什么导致了这个结果。这项工作只有医保中心和医师协会能启动和参与,但是谁会去做呢?再回头说这样大量合并用药的病人。建议找一下精神分裂症治疗指南或者规范,看看规范和最后合并用药治疗的途径应该是什么。不由我说,这种问题很难处理,但减药是必然的,至少要回归到二种抗精神病药,其中也许最好有一种多巴胺机制的药物。但这个过程是缓慢的,非常缓慢,半年一年是完成的难度是很大的。因为,受体体系受损,要靠人体的康复能力逐渐恢复,就像让一块被剜掉的肉长出来可不是件容易的事儿。患者在减药初期可能会出现病情波动,但不是绝对的;情绪焦虑不好说也许减轻也许加重,通过心理干预、苯二氮卓类药物帮助患者度过焦虑抑郁关。实在不行就考虑使用MECT,包括MECT的维持治疗。因为患者的受体功能已经非常混乱了,必须加强患者的自我康复能力才能让混乱的受体功能逐步回归,所以必须用中药(汤药)来处理,所用的方法包括滋阴清热、补肾健脾、化痰活血等,中医在多数精神病院可能根本没有,所以可能还不如找个老中医纯粹以调理的角度用中药处理好。再次强调,就这样的病例,任何人都没有处理的把握。但是,为了孩子,不妨再勇敢地试一试。回头再看一下,之所以这些违背诊疗规范的合并用药方法能够流行,不单是我们过度鼓励快速周转的原因,也与某几位著名专家在“科普”方面的影响力有关。从这个角度讲,正规军的作用还太微弱,需要我们跳出自己的小圈子,从广大患者的利益去考虑,多做些真正的科普工作。
减药快是不好的,一定要均匀减,这是大多数人理解不到位的。多数人认为药物发挥的是治疗作用,而实际上药物的作用在一定意义上说是替代作用,是替代了机体的某些功能。精神疾病从生物学上就像缺少某种物质,药物是替代了这部分差距。当差距很大时,影响的环节和递质系统较多,处于功能紊乱、失代偿,人体无法修复;只有当差距缩小到一定范围的时候,才可以通过自然修复能力解决;修复后,就可以在把差距拉大到可以自然修复的范围内,也就是减药。人体的自然康复过程是很慢的,而且因人而异。随着年龄的增大,修复能力也在下降;长期患病或反复发作会使一些可逆的功能性损害转变成为难以逆转的带有器质性因素的损害,从而造成无法彻底康复。修复能力也与人的生理、心理状态有关。所以,有的人能够减掉,有的人减不完。 在治疗有效,也就是药物使人体的功能体基本达到正常的时候,机体才会发挥自身修复的本能(疾病已经刺激了人体的康复,但是速度还比不上平衡被破坏的速度,所以是一种恶性循环;当药物阻止/减缓了进一步的破坏,这时康复的速度大于破坏的速度,才能够进入良性循环),使人真正意义上康复,药量才能够逐渐减,但当机体康复到一定程度,而且药物减到一定程度时,由于人体自身的疾病发生的原因(不详,因为精神疾病的治疗不是对因治疗),达到了一种新的平衡(机体的康复速度已经很慢了甚至停止了,而疾病的因素虽然不强,但是二者重新取得平衡),就不能继续减了,再减又会造成不平衡,产生恶性循环,病情恶化/复发。同样的因素,如果人体有这种康复能力,而不及时减药,可能也是不利的。慢性患者这种康复能力已经减弱或消失,所以不能够停药,只能长期服用。 因为机体的自我修复不是一蹴而就,而是逐步完成的,所以不应该有药物浓度的大幅波动。这也就是为什么目前药物的发展趋势不是产生新的药物,而是缓释剂型的开发,为了就是维持平稳的血药浓度。长效针的好处就包括了这点,也就是为什么长效针在阴性症状等的疗效好于口服片剂。 中药的主要作用就是促进这种康复能力,所以中药多数的作用是锦上添花,而不是雪中送炭。
王彦恒 《中西医结合论治抑郁症》 迟发性运动障碍是指由长期服用精神药物引起的一种持续性运动障碍。服用抗精神病药物时间在一年以上者容易出现,且多在减药或停药时出现。临床以不自主的、有节律的、刻板式的运动为主,睡眠时消失,情绪紧张、激动时加重为特征。常表现为吸吮、鼓腮、舐唇、转舌、咀嚼等口-舌-颊三联征及肢体不自主、无目的的摆动,肌张力低下,全身躯干运动不协调等特征。目前对本病尚无理想的治疗方法,运用中医中药治疗此病,收效满意。【病因病机】 药物毒邪,蕴结体内,郁久化热,热聚成毒,积于阳明,耗伤胃阴,导致脾无所禀,运化失司。热邪上炎,津不上荣,故出现口-舌-颊三联征;毒热之邪久蕴体内,损及肝血,血亏筋脉失养,故出现四肢不自主、有节律地摆动震颤;并常出现舌红苔黄、脉弦数等热象舌脉。热邪郁久则易伤阴血,故亦见到舌红少苔,或舌质淡红无苔,脉细数等阴血亏虚之象。由于体质差异,也常见颈部左右前后歪斜强直者,此阳明经行于颈部两侧,热毒炽盛于阳明经,蕴久不行,经络阻滞,筋脉失养,故出现颈部为主的症状。【辨证论治】1.阳明热盛,阴液不足主症:口唇舌不自主、有节律地运动,常表现吸吮、鼓腮、舐唇、转舌、伸舌、歪颈,甚则言语不清,进食困难,伴咽干舌燥,渴喜冷饮,烦躁不宁,大便秘结,舌红苔黄少津,脉弦数有力。治法:荡涤阳明,滋阴清热方药:生石膏80~400g(先下) 石斛30g 麦冬30g 生地黄30g 天花粉30g 栝楼30g 黄连10g 酒制大黄10g(后下)加减:若烦渴重者,可加知母10g、栀子10g。2.肝阴不足,筋脉失养主症:四肢不自主、有节律地刻板式运动,上肢呈捻球样运动,下肢表现为不自主地踱步,抬起放下,伴有伸舌、咬牙,面色无华,头晕目眩,夜寐梦扰,耳鸣如蝉,双目干涩,视物不清,月经量少或闭经,舌红少苔,脉弦细。治法:滋养肝阴,荣濡筋脉方药:生地黄30g 熟地黄30g 女贞子30g 白芍30g 当归20g 鸡血藤30g 怀牛膝30g加减:失眠者,可加夜交藤30g、炒枣仁30g。3.脾肾两虚,中气不足主症:不自主的舐唇、吸吮、转舌,吞咽困难,或四肢偶尔多动,伴多卧少动,倦怠懒言,心悸健忘,少寐多梦,腹胀纳呆,形体消瘦,面色萎黄,舌淡嫩,苔薄白有津,亦可出现舌面光滑如镜,脉沉细弱。治法:养心健脾,益气育阴方药:党参15g 白术10g 茯苓30g 生地黄30g 麦冬30g 夜交藤30g 枸杞子15g 女贞子30g 炒枣仁60g 焦三仙30g4.肝郁气滞,瘀血内阻主症:四肢不自主地运动,咀嚼、转舌,伴情绪低落,烦躁易怒,两胁胀痛,月经不调,舌质紫黯有瘀斑,脉沉弦涩。治法:疏肝理气,活血化瘀方药:柴胡6g 陈皮10g 木香10g 香附10g 桃仁15g 红花10g 赤芍30g 当归15g 鸡血藤30g 怀牛膝30g加减:或可使用血府逐瘀口服液,每日2次,每次1支。5.胃阴不足,项肌失调主症:口舌干燥,转舌、舐唇、卷舌、努嘴,项背强直硬痛、歪斜,不自主地伸颈、仰头,头后仰、歪斜,单侧或双侧上肢向后歪斜,腰及下肢行走挛急,其痛难以忍受,紧张时加重,多汗出,舌红苔薄黄或无苔,脉弦细。治法:养阴解肌方药:生石膏80~550g 玄参30g 麦门冬30g 生地黄30g 鸡血藤30g 葛根30~80g 炒麦芽30g上方均为水煎服,1日1剂,早晚分服,30~60剂为1疗程。【典型病例】 钟某,女性,33岁,已婚。精神失常5年,于1988年1月6日以精神分裂症收住院,服用氟奋乃静系统治疗73天,精神症状基本平稳而出院,后因停药减药,病情波动,于同年5月换服奋乃静治疗,日量维持在20mg时出现颈部歪斜,家属将其接回,并自行停药,症状加重,终日须用手用力托住头,颈项强直,疼痛难忍,日常生活十分困难。于1993年6月接受中医治疗,诊断“精神分裂症,迟发性运动障碍”,主要临床表现为颈部歪斜,并不自主地、有节律地向右后倾斜并摇动。予养阴解肌方药,随时加减调整,服70余剂略有好转,方中生石膏加至420g,葛根至60g,继服50余剂,症状显著减轻,继以本方药为主,随证加减治疗,于1994年7月颈部歪斜症状基本消失,改为2日1剂,服药3个月,痊愈。随访至今,病情平稳,无复发。【体会】 病程在1年以内,接受中医治疗是较好的阶段,且脏腑功能损害尚不严重。比如一男孩,15岁,因精神障碍服用氟哌啶醇,1日8mg,病情控制较好,在减药数日后出现歪脖子,走路不正,舌头不自如,四肢有节律地颤抖,时而停止,改服安定、安坦后略有减轻,但2日后复发如故,诊断为迟发性运动障碍。大便干燥舌红苔黄,脉弦滑,辨证为阳明热盛,拟开泄阳明、滋阴清热,服用生石膏、葛根、鸡血藤、玄参、麦门冬、炒麦芽等药物为主的方剂治疗14剂,症状减半,再进14剂,完全治愈。说明病程短,治疗及时,疗效满意。 就迟发性运动障碍的症状分布来看,部位较广泛,可见于头面部、颈部及四肢,可同时出现,症状丰富。发现及时,病程不长,首次接受中医治疗,效果较好。单一地遗留脖子不正,且用力扳动头部,患者可出现剧烈性颈部疼痛,其身体相应方向转动,其脖子歪如故,有些专家认为可手术治疗或局部封闭治疗,但只能临时缓解局部肌群症状,不能解决根本问题。临床曾遇到一例手术后患者,经服中药论治2年,其症状如故。说明单一的残留症状,手术后更难治疗。 本病病程较长,或老年患者,其症状表现多以口舌不自主地蠕动、咀嚼,偶尔四肢末端不自主地伸曲,常伴静坐不能,睡眠时消失,此类患者治疗较为棘手,可能与脏腑功能下降,阴阳气血两亏,病久可伤正而致心、脾、肾俱虚,临床虽不多见,但提示临床医生,要把握阴阳,掌握病机,不可贻误。该证类患者中,年老者宜以固本为法。在治疗过程中,当禁用或慎用辛燥之品,以防损伤阴液。 治疗中,必须遵循辨证论治的原则,在用药用量上,当随时调配。如生石膏为主药时,其常用有效用量为80~380g;葛根在治疗颈部强直、歪斜时为首选药物,其有效用量为30~80g之间,取其解肌除烦,滋养津液的作用,使阳明经得以濡养而症除矣。
在精神疾病中,精神分裂症为常见病、多发病,对家庭、社会有较大的危害和影响,所以研究开发及合理运用治疗精神分裂症的药物,显得格外重要。抗精神病药又称神经阻滞剂。主要作用于中脑的网状结构激动系统;边缘系统的杏仁核、海马、丘脑下部;锥体外系的苍白球、纹状体,药理作用复杂。常用抗精神病药物分为酚噻嗪类(氯丙嗪、甲硫哒嗪、哌普嗪棕榈酸酯、奋乃静、氟奋乃静、氟奋乃静癸酸酯、三氟拉嗪等等)、硫杂蒽类(如泰尔登、三氟噻吨等等)、丁酰苯类(如氟哌啶醇、五氟利多、氟哌啶醇癸酸酯等)及其它非经典抗精神病药物二苯氧氮平类(如氯氮平、奥氮平等)、苯甲酰胺类(如舒必利)、利培酮等等。品名规格及包装品性、用法及副作用1氯丙嗪Chlorpromazine,简C.P.Z.,别名 冬眠灵25mg*10050mg*10025mg/ml50mg/2ml酚噻嗪类代表用药。本药物是最早使用的抗精神病药物,为D2/D1受体阻断剂,且对5-HT6、7受体亲和力高。有较强的镇静作用,主要用于治疗精神分裂症、情感性精神障碍的躁狂发作、反应性精神障碍以及具有幻觉、妄想、兴奋躁动等症状的其它精神疾病。T1/2=17h,5~10天达到稳态,此时T1/2=30h。口服初次剂量25~50mg,1日3次,以后根据病情及反应酌情增加。治疗剂量为400~800mg/d,分次服用。急性期患者治疗时间需6~8周。症状缓解后,逐渐减量。维持量300mg/d以下。主要副作用有锥体外系症状(EPS),表现急性肌张力障碍、类震颤麻痹、静坐不能、迟发性运动障碍(TD);抗胆碱能作用,出现口干、便秘、视力模糊、排尿困难、尿潴留、心动过速等;体位性低血压,多由注射给药或剂量过大引起;药源性肝脏损害较多,引起转氨酶增高;对内分泌系统的作用,偶有乳房增大、泌乳、月经改变;可见有日光性皮炎、药物性皮炎、皮肤色素沉着;偶有粒细胞减少症发生;本品可致过度镇静、药源性抑郁。2三氟拉嗪Trifluoprozine,别名 Stelazine5mg*100酚噻嗪类,强D2和弱D1受体阻滞剂,抗精神病和镇吐作用都很强,作用快,持续时间较长,尚有抗组胺作用。主要用于治疗精神分裂症。对急性幻觉、妄想、被控制感、违拗等症状有较好的疗效。对慢性精神分裂症,可使情感淡漠、行为退缩有所改善,增加活动。对联想障碍、躁狂状态、情感欣快疗效较差。T1/2=13.3h。口服初次剂量5mg,1日1~2次,此后逐渐增加,最高量40~60mg/d,分次服,症状缓解2~3周后递减,维持剂量为10~20mg/d。主要副作用为明显的锥体外系反应(EPS),以类震颤麻痹、静坐不能、肌张力障碍最为常见。减少剂量或应用抗震颤麻痹药物可以减轻。可能出现烦躁不安、口干、眼花、排尿困难、心动过速、食欲减退。而肝功能异常、血象改变等较氯丙嗪少见。3奋乃静Perphenazine,别名 Trilafon2mg*1004mg*1005mg/2ml酚噻嗪类,高效价DA受体阻断剂,作用与氯丙嗪相似,特点为剂量小、毒性低,镇静作用较弱。适用于精神分裂症的各个亚型。本品对急性幻觉、被害、嫉妒、关系妄想、违拗有较好的效果,能改善情感淡漠,控制兴奋躁动不如氯丙嗪。T1/2=9h,可经胆汁排泄,代谢产物从尿及粪便中排出。口服初次剂量2~4mg,1日3次,以后逐渐增量,常用量为20~60mg/d。主要副作用有锥体外系反应,口干、便秘、视力模糊、复视、鼻塞、心动过速、尿频、食欲改变、体重增加等症状。可有体位性低血压、乳房肿大、月经失调。偶有发生皮疹、心电图改变、迟发性运动障碍。4氟奋乃静Fluphenazine,商品名 Anatensol2mg*100酚噻嗪类,D2/D1受体阻断剂,对5-HT6、7受体亲和力高,作用快,且持续久。主要用于治疗急、慢性精神分裂症,可改善慢性患者的接触,活跃情绪,对思维障碍、幻觉妄想、紧张有效。对缄默、违拗、冲动及淡漠孤独等症状作用比奋乃静强。降压、催眠作用弱,镇吐作用强。T1/2=13h。口服首次剂量2mg,1日2~3次,常用治疗量20~30mg/d,最高量60mg/d,维持剂量10~20mg/d。主要副作用为很强的锥体外系反应,其中动眼危象、痉挛性斜颈、扭转性痉挛、静坐不能、震颤、肌强直常见。注射东莨菪碱、口服安坦,症状可以减轻。偶有低血压、粒细胞减少症及迟发性运动障碍。5氟奋乃静癸酸酯Fluophenazine Decanoate,简称氟癸酯 F.D.25mg*2支酚噻嗪类,氟奋乃静长效制剂。T1/2=3.7天,42~72h起效,48~96h作用最明显,可维持2~4周。肌肉注射,初始剂量一般12.5~25mg/次,2~4周一次,可渐增至50~100mg/2周。副作用EPS多见,植物神经反应较轻。可见口干、视物模糊。对心肝肾无明显损害。偶有低血压、粒细胞减少,心、肝、脑器质性疾病患者及年老体弱者慎用。6硫利哒嗪 Thioridazine,别名 甲硫达嗪,商品名 Ridazine 利达新25mg*10050mg*100酚噻嗪类,本药物的药理作用与氯丙嗪大致相同,但其镇静作用、锥体外系反应较氯丙嗪为轻。用语治疗急、慢性精神分裂症、情感性障碍。因其具有抗焦虑和抗抑郁作用,对伴有疑病、妄想的抑郁症疗效较好。老年人对其耐受性较好而广泛应用。最初剂量25~50mg,1日2~3次。治疗剂量200~600mg/d,维持剂量300mg/d以下。主要副作用为口干、视物模糊、鼻塞、体位性低血压。心电图异常率较高,主要为T波异常、Q-T延长、束支传导阻滞,可导致猝死,如出现应引起重视。长期大量应用可引起色素性视网膜病变,减药或停药后可恢复。7哌普嗪棕榈酸酯Pipotiazine Palmitate,商品名 哌泊塞嗪或安棕酯50mg/2ml酚噻嗪类,长效制剂。DA受体阻断剂,降压及降体温作用较氯丙嗪弱。用于幻觉妄想、不协调运动性兴奋、冲动等症状,对慢性行为退缩患者有激活作用。Tmax≈14天,排泄慢,20d后排出50%。2%~7%从尿液排泄,可由胆汁排泄进行肠肝循环,大部分从粪便排泄。肌肉注射,初始剂量一般25~50mg/次,4~6周一次,治疗量50~200mg/次。副作用为EPS,但较氯丙嗪少。偶见严重失眠、黄疸、粒细胞减少,心、肝、肾病患者及年老体弱者慎用。粒细胞减少症及闭角型青光眼患者禁用。8氯普噻吨Chlorprothixene,别名 泰尔登 Tardone25mg*100硫杂蒽类,药理作用与氯丙嗪大致相同。有一定的抗抑郁作用,对改善焦虑、紧张、抑郁、消极和睡眠障碍效果明显。常用于治疗伴有抑郁、焦虑症状的精神分裂症、分裂情感性精神病。此外,还有镇静,加强止痛药、乙醇及巴比妥类等催眠药物的药效及松弛横纹肌、降温作用。抗胆碱、抗肾上腺素能作用较弱,对精神分裂症疗效不如氯丙嗪。初始剂量25mg,1日3次,治疗量50~400mg最高剂量可达800mg,维持剂量200mg/d。主要副作用为体位性低血压,头晕、嗜睡、乏力、口干、便秘、心动过速、EPS少。大剂量时可引起癫痫发作。偶有肝损害、粒细胞减少及皮疹发生。严重心脏病、肝脏疾患、骨髓抑制、青光眼、前列腺肥大、尿潴留、癫痫者慎用;与酚塞嗪类交叉过敏;制酸药可影响本品吸收;与三环类抗抑郁药并用,镇静及抗胆碱作用增强。9氯噻吨Clopenthixol,商品名 Cisordinol 高抗素10/25mg/片10mg/ml硫杂蒽类,D2/D1受体阻断剂,长期使用不易引起耐药性增加和DA受体过敏。对幻觉妄想、思维障碍、行为紊乱、兴奋躁动等精神症状效果较好,用于急、慢性精神分裂症的幻觉妄想及思维障碍、躁狂症激越状态、智能障碍伴精神运动性兴奋状态、儿童攻击性行为障碍和老年动脉硬化性痴呆。T1/2=20h,生物利用度44%,分布至全身,肝、肺、肾中浓度较高,脑内浓度较低,肝脏代谢,从粪便及尿液中排出。开始10~50mg/d,分2~3次服用,增至20~75mg/d,最高150mg/d。副作用可见嗜睡、口干、视物模糊、便秘、EPS等。长期使用偶见TD。还可发生眩晕、尿潴留、直立性低血压及一过性肝损害。心、肝、肾疾病患者及孕妇慎用。10氯噻吨癸酸酯商品名 高抗素100mg/ml200mg/ml硫杂蒽类,长效制剂。T1/2=19d。用于维持治疗或慢性精神分裂症。肌肉注射,200~400mg/2~4周。11三氟噻吨Flupentixol,商品名 Tropax 复康素0.25mg/片0.5mg/片1.5mg/片硫杂蒽类,D1、D2、5-HT2受体阻断剂。无镇静作用,抗精神病效价比泰尔登强4~8倍,有振奋作用。用于精神分裂症,对淡漠、意志减退、违拗等症状效果较好。小剂量有稳定情绪、抗焦虑和抗抑郁作用,也用于精神分裂症后抑郁。Tmax=4h,生物利用度40%,肠肝循环明显。开始1~4mg/d,分2~3次服用,治疗量10~60mg/d,维持量5~20mg/d。焦虑、抑郁0.5~3mg/d,分2~3次服。较少,但轻度EPS常见,以静坐不能和急性肌张力障碍较为突出。偶可致失眠、兴奋,不宜用于兴奋躁动患者。对植物神经系统及心血管系统影响较小。长期用药可引发TD。与胃复安及哌普嗪并用可加重EPS。妊娠、肝肾心功能不全及癫痫史患者慎用。12三氟噻吨癸酸酯商品名 复康素20mg/ml40mg/ml硫杂蒽类,长效制剂。用于维持治疗或慢性精神分裂症。T1/2为3~8d,作用持续2~3周。肌肉注射,20~40mg/2~4周。13氟哌啶醇Haloperidol,别名 Haldol2mg*1005mg/ml丁酰苯类抗精神病药的代表要。有较强的DA能受体作用,主要作用于D2为治疗兴奋状态的首选药物。抗精神病作用强,疗效好,显效快,毒性低,镇静作用比氯丙嗪弱,止吐作用较强,对体温及血压无明显影响,有较弱的抗胆碱能作用和抗肾上腺素受体作用。对幻觉、妄想作用明显,对慢性患者也有激活作用。主要用于精神分裂症,对控制不协调精神运动性兴奋、幻觉、妄想、敌对情绪、攻击行为疗效好,对情感性精神障碍的躁狂发作效果显著。亦常用于中毒性、感染性、躯体性和心因性精神障碍,对某些不自主运动(舞蹈症、抽动症)疗效也可。口服Tmax为3~4h,肌注Tmax=30min,T1/2为12~36h,全身分布,肝内含量最高。排泄较慢,从尿液和粪便中排泄,24h排出近50%。口服治疗量一般为8~20mg/d。快速氟哌啶醇治疗:肌肉注射5~10mg/次,每0.5~1h可重复给药,直至兴奋控制。用于治疗抽动秽语综合征,由于此类患者易产生EPS,应使用小剂量,一般开始0.5~1mg/次,睡前一次服用,必要时缓慢加量,3~5d加药1次,儿童剂量为2~4mg/d,成人剂量为10~16mg/d,可1~3次/d分服。主要副作用中,EPS最为常见,以震颤、运动不能、肌强直、静坐不能、动眼危象、痉挛性斜颈、扭转性痉挛为主。注射用药EPS明显少于口服。长期使用可能引起TD。此外,尚有乏力、口干、便秘、视物模糊、出汗、嗜睡、食欲不振。一般认为本品毒性低,肝脏损害较小,对心血管系统的影响比氯丙嗪轻微,很少引起心电图改变。有导致药源性抑郁的可能,超大剂量时可致角弓反张、痉挛、抽搐、昏迷等急性脑病症状和心肌损害。与苯巴比妥类并用,可使本药物浓度下降。14氟哌啶醇癸酸酯Haloperidol decanote,商品名 安度利可或哈力多50mg/2ml长效制剂。Tmax为4~11h,T1/2约3周。疗效长,镇静作用弱,用于慢性精神搞分裂症及维持治疗。肌肉注射,50~200mg/次,每2~4周肌注一次。最大剂量为300mg/4周。副作用与氟哌啶醇类似。长期大剂量使用可因其心律紊乱、心肌损伤,亦可影响肝功能。长期在同一部位大量注射时肌肉可出现硬结。老年患者慎用。曾有致畸报告,孕妇勿用。15五氟利多Penfluridol10mg/片20mg*24丁酰苯类,高效价DA受体阻滞剂,钙离子拮抗剂。口服一次作用维持1周,无抗肾上腺素作用,镇静作用轻。能控制幻觉、妄想、兴奋、冲动等症状,对慢性精神分裂症可消除幻觉,活跃情感,改善接触。多用于维持治疗。Tmax为12~24h,T1/2为70~230h,贮存在脂肪组织,缓慢释放。透入及离开脑组织均较慢,在脑与受体结合稳定。肠肝循环是起作用时间长的主要原因。大部分以原形从粪便排出,少量从尿排出。每周1~2次,饭后服用,首次20mg,渐增至40~60mg/周,最大量为120mg/周,维持量20~40mg/周。副作用以EPS多见,此外尚有无力、头晕、睡眠障碍、焦虑抑郁及胃肠道症状。肝功能损害者禁用,老年患者兼有震颤麻痹症者忌用,孕妇慎用。16氯氮平Clozapine25mg*100非经典抗精神病药物,作用受体广泛,包括D1、D2、D4、5-HT、M、α2、H1等,是较强的5-HT2受体阻滞剂,对D2作用弱,D4作用强,对黑指纹状体DA影响较小。具有疗效高,显效快,锥体外系反应轻等特点。具有较强的镇静催眠作用。适用于急、慢性精神分裂症,对兴奋躁动、幻觉、妄想、思维障碍、接触被动、行为退缩均有良好效果。是目前抗精神病作用最强的药物,与D2受体作用的快速离解特性可能是其疗效好的主要原因。也可用于躁狂发作和改善顽固睡眠障碍。Tmax个体差异大,1.5~6h,血浆蛋白结合率94%,T1/2为3.6~14.3h,7~10天达到稳态血浓度。有效血浓度300~600ng/ml。代谢产物80%由粪便排出,20%经尿排泄。开始剂量25~75mg/d,分2~3次服,治疗量一般300~400mg/d,维持量50~200mg/d。副作用较多,有嗜睡、头昏、流涎、便秘、乏力、恶心、腹胀、心动过速、视物模糊、体重增加等。EPS发生率低;易引起ECG改变如心动过速和T波改变;抗胆碱能作用较强,引起肠麻痹;对性功能影响较少;大剂量可导致脑电图改变,诱发癫痫;个别患者可发生粒细胞减少症,且与剂量无关,是该药最严重的副作用。凡服用氯氮平的患者,应定期检查粒细胞数及分类,一般门诊每月1次。不宜与诱发白细胞减少的药物合用,如卡马西平、磺胺类、氯霉素、氨基比林等。17奥氮平Olanzapine,别名奥兰扎平,商品名 再普乐5mg*20非经典抗精神病药物,结构与氯氮平相似,疗效相似,兼有抗焦虑作用,作用受体谱较氯氮平仅少5-HT1、5-HT7、α2,因而副作用减少。T1/2为21~54h,Tmax=6.3h。口服治疗量5~20mg/d,首次服用即可迅速加至治疗量。国内目前尚无注射剂和长效制剂。未见粒细胞减少副作用,心电图、脑电图改变均较少,治疗量内EPS少见,嗜睡、抗胆碱能作用较氯氮平轻,可有短暂的泌乳素增高。18克塞平Loxapine,商品名 洛沙平10mg/片D2/D3受体阻滞剂,与D3受体亲和力大于D2,化学结构类似氯氮平。药理作用与氯丙嗪相似,显效快。适用于急性精神分裂症,对思维障碍、焦虑、抑郁疗效显著。治疗慢性精神分裂症与三氟拉嗪相似。T1/2为3~4h,口服生物利用对引首过效应降低,易通过血脑屏障,主要由尿排泄。开始10mg/d,治疗量100~300mg/d,分2~4次服。副作用EPS常见,也可有恶心、呕吐、体重增加、上睑下垂、头痛、烦渴、焦虑不安、心悸、泌乳、抑制排精等。19奎太平Quetiapine 别名 奎的平、喹硫平,商品名 启维、思瑞康25mg*28100mg*30Dibenzothiazepine类非经典抗精神病药物。与氯氮平相似,与D1、D2、5-HT1A、5-HT2A、组胺、α1、α2受体亲和,与5-HT2受体亲和力比D2受体强,同时对组胺和肾上腺素受体也有相当的阻滞作用,对胆碱能受体几乎无亲合力。对阴阳性精神症状均有效,且对情感症状和认知障碍有利。EPS发生率较低,对易出现EPS的患者疗效好且耐受性好,包括老年人、儿童及已经存在DA病理改变者,如阿尔采默氏病(AD)和帕金森病。Tmax为1~1.5h,在肝脏由细胞色素P450系统代谢,肾脏排泄73%。初始剂量为25mg/次,每日2次;第二天或第三天增加剂量25~50mg/次,每日2~3次;若能耐受,第四天可加至300~400mg/d,分2~3次服用。成人治疗剂量为150~750mg/d,开放研究的平均剂量为478mg/d。EPS发生与安慰剂相似,对泌乳素、心电图、血液系统、体重的影响均较轻,不需要常规的血液和ECG监测。用药初期可出现嗜睡和直立性低血压,可在1~2周内消失,此阶段老年病活体弱患者需要监护。20舒必利Sulpiride,别名 止呕灵100mg*100苯甲酰胺类,非经典抗精神病药物。选择性阻断DA受体,其作用不依赖于cAMP。具有抗精神病作用、镇吐作用,但无、镇静催眠作用。镇吐作用比氯丙嗪强166倍。适用于精神分裂症各种亚型,对木僵、幻觉、妄想、淡漠孤僻、接触被动等症状有较好的效果。对精神分裂症的疗效不亚于氯丙嗪,而锥体外系反应明显较少。中小剂量具有抗孤独性和抗抑郁性作用。可用于治疗抑郁症、抑郁性神经症、心身疾病伴有抑郁状态者。Tmax=2h,T1/2=8h。不能通过胎盘屏障进入脐血循环。口服开始剂量50~100mg,1日2~3次。递增剂量,治疗剂量600~1200mg/d,最高量1600mg/d,维持剂量200~400mg/d。治疗抽动障碍,起始50~100mg/次,2~3次/d,最高剂量为400~600mg/d。副作用有睡眠障碍,因而大多服药时间安排在早晨和中午。EPS较轻微,也有少数EPS较重者。此外,有焦虑、烦躁不安、月经失调、阳萎、男性乳房发育、泌乳、射精不能、口渴、出汗、排尿困难、运动失调、胃肠道反应、低血压。心电图异常可见ST-T改变和束支传导阻滞。易引起持续的泌乳素增高。高血压、嗜铬细胞瘤患者忌用,严重心血管疾病和肝损害者慎用,尽量少合并使用抗胆碱能药,幼儿禁用。21泰必利Tiapride100mg*100苯甲酰胺类,有阻滞中脑边缘系统DA能受体作用,对纹状体DA2受体兴奋作用所致运动障碍有拮抗作用,并可阻滞痛神经冲动经脊髓丘脑束向网状结构的传导。具有安定、镇静、镇吐、镇痛及兴奋胃肠平滑肌作用。用于精神运动性兴奋、焦虑紧张、恐惧不安、行为紊乱、幻觉妄想症状,目前主要用于治疗抽动秽语综合征、顽固性头痛、老年认知障碍及TD等。Tmax=1h,T1/2为3~4h,主要以原形随尿排泄。开始100~300mg/d,以后逐渐增至300~600mg/d。治疗抽动症,开始剂量50~100mg/次,2~3次/d,最高剂量400~600mg/d。副作用轻微,为嗜睡、头晕、乏力、胃肠道反应,其次可见溢乳、闭经。个别可出现兴奋、失眠。22利培酮Risperidone,商品名 Risperdal 维思通1mg*20(白)2mg*20(橙)抗精神病作用强,非经典抗精神病药物。5-HT受体和DA受体平衡阻滞剂。作用迅速,维持时间长而稳定,EPS轻。适用于各型精神分裂症、分裂情感性精神病和情感性障碍。不仅对精神分裂症的幻觉、妄想等阳性症状有效,且对情感淡漠、活动迟滞、行为退缩等阴性症状亦有效。有助于改善和提高认知功能。Tmax=2h,T1/2为2~4h。5~6天达到稳态血浓度。口服治疗量一般为2~6mg/d,分1~2次服。最大剂量不超过20mg/d。副作用较轻,有剂量相关的EPS,易引起持续的泌乳素增高。主要副作用有月经障碍、眩晕、心悸、眼球震颤,少数出现记忆力集中困难,EPS较轻。23齐拉西酮20mg* 20(片/胶囊)60mg*10(胶囊)非典型抗精神病药,其结构与吩噻嗪类或丁酞苯类抗精神病药物不同。体外研究显示,齐拉西酮对多巴胺D2, D3, 5-羟色胺5HT2A, 5HT2C、5HT1A、5HT1D、a-肾上腺素能受体具有较高的亲和力,对组胺H1受体具有中等亲和力,对包括M胆碱能受体在内的其他受试受体/结合位点未见亲和力。齐拉西酮对D2, 5HT2A, 5HT1D受体具有拮抗作用,对5HT1A受体具有激动作用。齐拉西酮能抑制突触对5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取。口服经胃肠道吸收良好,6-8小时达血浆峰浓度,1-3天达到稳态血浓度,血浆蛋白结合率大于99%,表现分布容积为1.5L/kg,餐时服用20mg的绝对生物利用度约为60%,食物能增加本品的吸收约2倍。平均终末半衰期(T1/2)约为7小时,平均表观系统清除率为7.5ml/min/kg。血浆蛋白结合率大约99%。口服齐拉西酮后、主要经肝脏充分代谢,仅少量原形药经尿液(<1%)和粪便(<4%)排泄。代谢产物经尿液和粪便排泄分别约为20%和66%,血清中原形齐拉西酮约为44%。氧化代谢的的酶主要是CYP3A4,CYP1AZ的作用较弱,低于1/3的齐拉西酮细胞色素P450氧化代谢消除,约2/3齐拉西酮经醛氧化酶代谢清除。初始治疗:一次20mg(一片),一日二次,餐时口服。视病情可逐渐增加到一次80mg(四片)、一日二次。为了确保最低有效剂量,在调整剂量前应仔细观察患者用药后的反应。剂量调整间隔一般应不少于2天,因为口服本品在1-3天内血药浓度达到稳定状态。维持治疗:应定期评估并确定患者是否需维持治疗。尽管齐拉西酮维持治疗的时间长尚未确定,但在52周临床试验中,精神分裂症患者持续使用齐拉西酮的有效剂量为:一次20-80mg,一日二次。不良反应:治疗剂量的副作用与利培酮相似,对体重和血糖影响小;对心脏影响须关注,尤其是QTC延长问题。具体请参见各药物的说明书及询问主治医生。
首都医科大学附属北京安定医院 马良摘要:某男,23岁。8年前出现抽搐、多疑。间断发作为每隔一段时间就少语,不能工作学习。2月前曾有过冲动行为。经过评估后确定为:癔症。与求助者协商后,确定以改变错误的自我认知,发展健康的情绪情感,进而提高心理承受能力,建立适宜的行为模式,避免再次发作的咨询目标。使用支持性心理治疗、合理情绪疗法进行咨询,取得初步效果。正文:一.求助者的一般资料×××,男,23岁,未婚。中专毕业,汉族,出生于河南省。现为某银行职员,与父母、弟弟同住在河南洛阳。求助者父亲是某银行办公室主任,应酬较多,十几年来多是早出晚归。父亲性格比较平和,但发怒时比较厉害。母亲是银行普通职员,性格内向,勤快,家务活都归母亲干,干净,做事相当认真,做事相当执著,不吃亏,也不占便宜,较急躁,声音大,动不动就大声训斥孩子,父亲若嚷,母亲声音更大。母亲对父亲打麻将非常敏感。夫妻关系较好,但认识不同,偶尔吵架。该男孩是家中长子,有一弟小其5岁。父亲对2人对待无明显偏倚。求助者自幼生长发育正常,从未患过重大疾病。求助者家境较好。自幼为父母带大。由于父亲的工作性质,对求助者缺乏关爱。对其生活较宽容,但对其他方面管理较严,尤其学习较关心。父亲管理简单,并不能关心孩子的心理,总认为孩子必须听家长的。两个孩子与家长的沟通都比较差,自小学学习成绩较差,很多功课不及格,好玩,好打游戏,小学时父亲经常打他。父亲与老师关系处理越好,反而成绩越来越差。小学、初中学校都是一般的好学校,不是重点,与同学关系尚可。升入中专后与同学关系一般。2001年财会中专毕业后就被家长安排工作,自己表达意见,都要征求家长的意见。做专职运钞车司机。工作压力较大,每天早出晚归,基本上没有周末。一“有病”就休息,单位也不处理他,都被父亲摆平了。个性:内向,不爱说话,但是与同学话多,能够开玩笑。心眼小,同学欺负他,回家也不讲。同学关系较好。疾病史:1998年在上体育课时,突然发作抽搐,经同学护送去医院,半路上发作停止,住院检查一夜,建议送至当地精神病院住院治疗,当时诊断为“癔病”,数天即好转。因当地认为是中邪了,住院期间找神婆处理,过程中有打的行为,1周多就好多了。1998年12月到省精神病院,检查认为“分裂样精神病”,给予氯氮平治疗数天。因为氯氮平为二线用药,在当地医院换为舒必利治疗,有效,逐渐加量,最高为1000mg/日。间断服用,效果稳定。偶尔出现病情波动,均表现为少语,发呆,不愿意上学等。如果病情波动,短暂服用或输舒必利3支2天即好。一直坚持到毕业。最长时间停药2-3个月。2001-2002年较好。停药后完全正常。2003年开始发病较多,所以换了医生,改为合并舒必利、碳酸锂、维思通治疗。当年11月份没上班。求助者每隔一段时间就会出现呆愣、少语,不想吃饭,眼圈发乌,经过休息,加药,很快就能够恢复。如此反复数次。2004年完全停药,基本正常。2005年曾出现一次反复,症状同前,经过休息1个月,自行恢复。2006年3月19日星期日,求助者自行到办公室,把柜子推翻,领导的抽屉拉出来倒掉,用警械乱砸。被父亲电话叫回后,开着运钞车就飞快地开到父亲单位,甚至要撞到树上,幸好未出事。此次也没吃药,自然缓解。近2月没吃药。但是家人仍觉得其未完全好,眼圈仍发乌,睡眠不太好。单位因怕其精神问题影响工作,安排其内勤工作。但是工作一段时间后就需要休息几天。因此向单位请假来北京看病。身体状态:良好,既往无重大疾病。心理测验结果:MMPI:矛盾题7,为无效问卷。QLFKHsDHyPdMfPaPtScMaSi8143414348234638213035425820EPQ:P 70分,E 65分,N 50分,L 40分。二.主诉与个人陈诉主诉:我觉得自己没病。肯定不是精神分裂症。关于幻听:感觉是每次都是睡觉前,迷迷糊糊的,听到楼下有人说话,有的是在脑子里,当时就知道不是真的。白天从来没有。关于疑心被议论:我总怕别人说我有病,特别是邻居。有时候就觉得他们说我有病。与同学能一块玩,但还有戒备的心理,担心他们说自己有病。首次发病是我去看大伯(出车祸,较重,住在医院),当时就非常害怕,待了一会儿走的,路上还在想这个场景,想了1、2天。有些事情记不清了。第一次发病时,跑操的时候,觉得同学说自己什么,好像是自己脸色不好,说没有精神,现在忘了,反正觉得不痛快。当时没事儿,2天后就抽了,过程我都记得。(补充:曾在初中时见到过同班同学2次癫痫大发作,全身抽搐,口吐白沫。)我每次犯的时候就觉得有些不痛快,多数都是不想说话,也说不清楚怎么想的。总之是觉得他们都不公平,不该让我干的事也让我干,不让别人干,欺负人。没发病时也有这种感觉,但是好点。有时实在难受还觉得活着没意思,有想死的念头。上次发作就是头天打了一宿电脑,早晨到单位后想起他们欺负我,所以就发泄了一下。所有事我都知道,没考虑后果,但我能够控制住自己不至于出大事,开车我有谱,绝对不会出事,不会撞着人。对自己的评价:小学到初中还是比较内向的。小学时与同学关系尚可,男孩女孩均有。升入中专后与同学关系一般,交往较多,打电话联系也较多。工作以后逐渐主动增加交往。现在朋友多,10-20个,但能谈心的几乎没有。我觉得能力中上等,应变反应比较快,但是自控能力不强。处理问题果断,一件事情尽最大努力做好,若做不好,就会较关注,再想其他办法。处理不顺心的事,第一反应是若无其事,愿说就说去,从不跟领导顶嘴。但总的方式是“服从”。我比较能换位思考,但有时会想偏,或者回避想问题。最不喜欢的事是妈妈吆喝,我想清静,回家就烦,说过他们,但改不了。我很不想依赖父亲,但他对我控制得太严了,规定时间,每天10点必须回家。嚷我两句就不吱声了,不愿跟他们正面冲突。对他们一般是“且进且退”,话中带话,委婉地表达自己的想法。希望他们能够脾气小一点。我的生活目标,快乐就行。我对银行司机的工作有看法,操心太大,紧张,没意思,不想干。近期目标是把工作干好,想往经商方面考虑。个人问题是人好就行,还没有具体打算。想实现得一步一步来。三.观察和他人反映医生观察:求助者身高、体重均适中,面目清秀。精神状态良好,衣着整洁,行动自如,从面貌上无法看出其有明显的精神疾病。进入诊室后自然地就座。在医生与其父亲交谈时,对于医生、父亲的玩笑式的话,表露出会心及略带天真的微笑,显示其情感协调。在倾听他人谈话时,有礼貌,从不插话,能积极倾听。多采用河南方言讲话。谈话时略显被动,极少主动提问或自述,也从无长篇发言。父亲的反映:这孩子小时候我对他关心不够,但对他学习要求很严。他学习成绩一般。性格很内向。1998年他发病前2-3天,大伯发生车祸住院,因此颅骨摘除部分,他还在晚上去医院看了,谁知道2天后就发病了,现在想起来可能有一定的关系。这几年发病过几次,每次时间都不长,发病时就是发呆,不想吃饭,眼圈发黑,大多经过治疗一阵就好了,好了就跟没事一样,中医说他是肾虚,还吃过一阵药。好了过一段就停药了,跟没病一样,完全正常。有时不用吃药也能好,只要休息好了。有几次觉得他情绪有点不对劲,就让他休息几天,就好了。毕业后经常到外面去“耍”,主要是打游戏机,玩到半夜也不回家,打电话给他就把手机关掉。四.评估与诊断㈠心理问题评估1.对求助者资料的收集和整理⑴求助者提出需要解决的问题:证明自己没有病。⑵自我体验和行为表现:①异常的体验:睡前幻听;认为有人议论自己患病。②多疑多虑:怕邻居议论自己,对同学也怀有戒心。③对家庭管制的环境不满,同时又依赖于父亲的帮助。④人际交往能力很差,不知道如何适度灵活地与人交往。⑤对自己缺乏正确认识:否认有病,认为自己外向,有能力,但实际上却少言寡语,表达能力较差。⑥遇困难采取不成熟应对方法,如服从、回避、想死等。⑶严重程度:目前的心理问题自己难以摆脱,家长和玩伴的帮助下也是如此,考虑比较严重。既有常形,也有变形。⑷相关资料:①求助者家境较好。②父亲管理简单,总认为孩子必须听家长的,求助者自小缺乏自主。③父母均为强势地位。④孩子与家长的沟通都比较差,没有较好地了解求助者的心理,尤其是青春期问题。⑸心理问题的关键点:家长的过度保护尤其是青春期的处理不当,使求助者失去了自我锻炼、成长成熟的机会,经验少、自信心差,不能正确处理生活中的困难。2.求助者的心理、生理及社会功能状态评估⑴心理:睡前幻觉、援引观念;依赖性很强;多疑多虑,精神处于紧张状态;遇到挫折可产生情绪悲观绝望;认知脱离现实。⑵生理:没有明显的异常表现。⑶社会功能:中等程度损害。被降职安排做内勤,工作一段时间后需要连续休息几天。工作以外能与同龄人一同玩游戏等。3.心理问题原因分析⑴生物学因素:男性,首次出现问题时已进入青春期。⑵社会因素:父母均属强势,家长的过度保护,使求助者失去了自我锻炼、成长成熟的机会,心理没有得到自由充分发展,导致成年后人际交往困难,适应性差;第二反抗期的处理不当,导致与家人缺乏应有的沟通;朋友中缺乏有水平的社会支持;成人后的环境仍缺乏自主,工作压力较大;伯父受伤及癫痫发作的不良暗示影响疾病的发生。社会因素对求助者的心理问题起着很大的作用。⑶心理因素:认知错误,社会经验少;遇到挫折后很容易形成外归因,对他人绝对化的要求;行为模式上,解决问题的策略技巧、人际沟通技巧缺乏,对待挫折采取退避等不成熟的应对方式;依赖性强,自信心差,心理发育相对滞后。心理因素是求助者问题的主要因素。㈡诊断与鉴别诊断1.病与非病的判断:主观世界与客观世界在某些条件下不相统一,如睡前幻听;除少数如首次抽搐发作以外,内心与行为基本一致;人格相对稳定;对答准确,有一定的判断能力,如知道自己的行为是一种发泄,但批判力不足,部分自知力;缺乏相应的痛苦,有一定程度的回避;是在家人的督促下就诊;病程大于1年;有中等程度的社会功能损害。从以上条件判断,该求助者应为有病。2.除外精神病性障碍:虽然存在睡前幻觉、援引观念,但目前无思维逻辑的障碍,无一级精神病性症状,所以排除精神病性障碍。3.除外情感障碍:有过抑郁情绪,但是继发于其被欺负的观念下的,为外归因,也不持久;无情感高涨等躁狂表现,故也可排除。4.诊断为神经症:按照许又新神经症的诊断标准,该求助者的心理问题虽然涉及生活中的事件,但许多是小事,缺乏明显的道德特点或现实意义,是变形的。按照评分标准:病程>1年,评3分;精神痛苦程度较重,即使有娱乐或朋友开导也无济于事,评3分;社会功能中等程度,评2分,总分为8分。故属于传统意义的神经症范围。5.诊断分离(转换)障碍:典型的发作为1998年的抽搐发作,表现为不寻常或戏剧性的躯体症状,抽搐,很快自行缓解,有一定程度的意识障碍,除外躯体疾病。对疾病缺乏自知力。多次发作较轻,表现为不说明原因的少语、不与人交流,经休息、治疗或短时间即康复,有继发性获益。综合以上理由,诊断为分离转换障碍。6.心理问题:求助者诊断为分离转换障碍,按照疾病诊断原则,不能再有轻一级的诊断。但是求助者的有些问题表现为由于现实的因素、错误的认知和行为模式导致的不良情绪和行为,在表现当时有清醒的认识,有些有明确的目的,仍属心理问题性质。五.咨询目标的制定根据以上的评估诊断,向求助者说明,情绪上的和行为上的问题存在心理因素,须双方共同合作,方能逐步改善。经过与求助者协商,确定如下咨询目标:1.改变错误认知,正确评价自己。2.以合理的态度对待周围人和事,改善人际关系。3.平静对待所遇到的问题,学会成熟的应对方式,减少焦虑和敌意去生活。4.建立自信心,减少依赖心理。长远目标:完善求助者个性,提高心理承受能力,发展健康的情绪情感,建立适宜的行为模式,敢于面对挫折和挑战,避免再次发作。六.咨询方案的制定由于求助者来自外地,其时间安排只能进行如下工作。向求助者及其家属说明后,取得理解。确定如下方案:1.主要咨询方法:主要咨询方法:支持性心理治疗,合理情绪行为疗法,心理教育。原理:求助者多年只是按照重性精神病对待,一味地服药,内心痛苦迷茫,有消极情绪。支持性的心理治疗能够使他认识到问题的真实情况、原因和所在,积极关注起正确的认知和行为,解除消极情绪,增强战胜心理问题的信心。在与求助者建立良好的咨询关系以后,使他认识到自己错误的认知,是导致目前不良情绪和心理困境的主要原因,而不是外界事件本身,错误认知的改善一定会带来情绪和行为的改善;通过错误认知的消除,减低求助者的不良情绪体验,建立合理的认知行为模式,对其心理产生良性循环的作用。而由于求助者依赖性较强,主动性差,利用专业人员的威信对求助者及其家人必要的心理教育,将有利于求助者态度的转变和正常行为模式的建立。2.双方责任权利咨询师的责权:帮助求助者解决心理问题,严守保密原则;与求助者建立平等友好的咨询关系;不与求助者建立任何咨询以外的关系;若认为自己不合适求助者时,向求助者说明,负责转介。求助者的责权:提供自己心理问题的资料,与咨询师探讨心理问题;完成和咨询师共同商定的家庭作业;可以按照自己的意愿选择或更换咨询师;有权了解咨询师的背景;有权提出中断或转介。3.咨询的时间与次数由于时间短暂,只能尽最大可能解决问题。定为2次,初次时间1小时,第二次为2小时。咨询收费: 每小时50元。测验收费: MMPI 100元 EPQ 50元4.咨询的结束2次咨询结束后,携相关资料转介到当地。七.咨询过程第一次咨询:2006年5月22日目的:建立咨询关系,收集相关信息,进行心理诊断,确立咨询目标,制定初步咨询方案。过程:1.收集求助者与心理问题有关的资料。2.引导其探索行为异常的思维过程和情绪、体验。3.进行评估和诊断。4.告知诊断,提高求助者对诊断和疾病发生原理的正确认识。5.进而改善求助者与家属的对抗情绪,正确对待来访的目的;6.制定咨询方案。7.留家庭作业,是否有负性经验,找出与主要事件、结果伴随的信念。8.安排其进行心理测查:MMPI、EPQ。第2次咨询:2006年5月23日目的:改变错误认知,建立合理行为模式,促进与家人、社会良好的沟通。过程:1.继续收集求助者与心理问题有关的资料,并进行分析。2.引导其认识到认知上的错误是导致自己问题的部分原因;通过与不合理信念的辩论,达到错误认知的消除,建立合理的认知行为模式。3.指导其处理挫折、缓解压力、宣泄情绪的方法。4.与家属一同分析生活事件和家庭因素对求助者心理发展的影响。5.引导求助者与家属进行沟通,共同发现问题,制定目标。6.与求助者共同总结咨询。7.安排转介。八.咨询效果评估求助者评估:有所收获。了解到自己不是严重精神疾病,对自己疾病大致了解;自己在处理问题尚有欠缺,以前做得好与不好都不跟家长说,与父母沟通不够,需要加强;略微了解了心理不舒服时怎么处理会更好。家人(父亲)评估:与家人的沟通是前所未有的,表达出自己的真实想法,但是交流仍缺乏主动。今后回到河南还需要继续心理咨询。咨询师评估:求助者对自己的认知错误和行为方式问题提高了认识,可能在今后的生活中起作用,减少发作;初步建立起战胜自己的自信心,明确了自己的生活目标,更加现实。仍不能暴露和分析自己,需要建立良好的咨询关系,进行长程的心理咨询。心理测评和社会适应评估:条件所限,未进行。参考文献1. 郭念锋主编.国家职业资格培训教程心理咨询师(基础知识).北京:民族出版社,2005年第1版.2. 郭念锋主编.国家职业资格培训教程心理咨询师(三级).北京:民族出版社,2005年第1版.3. 郭念锋主编.国家职业资格培训教程心理咨询师(二级).北京:民族出版社,2005年第1版.
抗焦虑药主要作用于大脑的边缘系统。主要用于消除或减轻紧张、焦虑、惊恐、稳定情绪和具有镇静催眠作用。常用的抗焦虑药主要包括苯二氮卓类的地西泮、硝西泮、艾司唑仑、阿普唑仑、氯硝西泮、劳拉西泮;新型抗焦虑药丁螺环酮等。镇静催眠药包括司可巴比妥、水合氯醛等。品名规格及包装品性、用法及副作用1地西泮Diazepam,别名Valium 安定2.5mg*100(二类精神药品,限量100片)具有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥、肌松作用。常用于治疗焦虑紧张状态、恐怖、强迫、癫痫、睡眠障碍等。Tmax为60~90min,T1/2为35~50h。肝脏代谢,部分转化为有活性的去甲羟基安定,再与葡萄糖醛酸结合从尿排出。静注安定是控制癫痫持续状态的首选药物,也用于酒精戒断治疗。注射剂用于治疗焦虑惊恐发作可以注射10~20mg,治疗癫痫可以即刻静脉推10~20mg。口服抗焦虑一般1次5~10mg,1日3次;用于睡眠可以5~20mg。副作用较轻,主要为嗜睡、眩晕、共济失调、心动过速等。注意服药时应避免饮酒;青光眼、重症肌无力患者忌用;久用可以导致依赖和认知功能障碍。苯二氮卓类药物过量可以采用苯二氮卓类拮抗剂安易醒静脉给药治疗。2硝西泮Nitrozepam,别名 硝基安定5mg*100(二类精神药品,限量100片)具有镇静、催眠、抗焦虑、抗癫痫作用。催眠作用近似生理睡眠,较少后遗效应。对癫痫小发作、婴儿痉挛亦有较好的效果。临床多用于治疗睡眠和抗癫痫。Tmax为0.5~5h,T1/2为21~30h。用于催眠每晚5~20mg,抗癫痫10~30mg,分次服用。主要副作用偶有嗜睡、易激惹、共济失调、眩晕、头痛、便秘白细胞减少等。服药时应避免饮酒,久用可以导致依赖。3艾司唑仑Estazolam,别名 去甲阿普唑仑 舒乐安定 Surazepam1mg*201mg*100(二类精神药品,限量100片)具有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥作用,中枢性骨骼肌松弛作用较弱。主要用于失眠、焦虑、紧张、恐惧等症。镇静催眠作用比硝西泮强2.5~4倍。味苦,不溶于水用于。Tmax为1~2h,T1/2约17h。肝脏代谢,代谢产物有活性,肾脏排泄较慢。口服,用于镇静,1~2mg/次,1~3次/d;用于失眠,睡前服1~4mg。主要副作用为轻微乏力、口干、嗜睡、头晕。高血压、孕妇、婴儿、肝肾功能不全患者慎用。久用可以导致依赖。4阿普唑仑Alprazolam,别名 佳静安定 Xanax0.4mg*200.4mg*100(二类精神药品,限量100片)具有镇静、催眠作用,并兼有一定的三环类抗抑郁作用,作用快、剂量小、副作用小。还有中枢性肌松作用。适用于焦虑、抑郁、顽固性失眠、癫痫及术前镇静。Tmax为1~2h,T1/2为12~15h。主要代谢产物为3-羟甲基三唑安定和3-羟基-5-甲基三唑安定,前者活性为原药的一半,后者无活性。80%从尿中排出,能通过胎盘屏障和从乳汁排出。用于催眠,睡前服用0.4~0.8mg;用于焦虑抑郁,0.4~0.8mg/次,3次/d,最高日量4~5mg/d。不良反应较低,主要为疲倦、头晕、头痛、口干、便秘、恶心、多汗、心动过速、低血压、震颤等。孕妇、哺乳妇女、青光眼患者禁用或慎用,久用易导致依赖。5氯硝西泮Clonazepam,别名 氯硝安定2mg*1001mg/ml(二类精神药品,限量100片)具有较强的镇静、催眠、肌肉松弛、控制精神运动兴奋、抗癫痫、抗焦虑作用。可以用于抗躁狂、抽动秽语综合征的辅助治疗。略溶于水,口服吸收迅速,Tmax为1~2h,T1/2为19~30h作用时间5~7h。肝脏代谢成乙酰胺衍生物,以葡萄糖醛酸基硫酸盐结合形式从尿排泄。用于催眠,睡前服1~4mg。用于控制兴奋静注或肌注1~2mg,老年人酌减。抗癫痫,口服4~8mg/d,分次服用,最高可达20mg/d;静注1~4mg/次,30sec内缓慢推注,必要时可静点。主要副作用为嗜睡、共济失调、疲乏、眩晕、言语不清、肌张力下降、流涎、消化道反应。经注对心率、呼吸有抑制作用。有致畸作用,孕妇禁用。肝肾功能不全患者及青光眼患者禁用。长期服用可产生药物依赖。突然停药易致癫痫发作。6氟西泮Flurazepam,别名 氟安定,商品名 妥眠当15mg*100(二类精神药品,限量100片)主要作用于边缘系统与情绪有关的部位,对脑干网状激活系统的抑制作用较弱。对焦虑所致的失眠症具有较好的疗效。用于改善睡眠及镇静,作用为安定的1/4,但缓解焦虑作用为安定的8倍,适用于焦虑症和各种类型的失眠症,能缩短睡眠诱导时间和延长睡眠,维持睡眠7~8h。易溶于水,Tmax=1h,T1/2约23h。因T1/2长,连续服用第2~3天催眠效果有所增强,停药后1~2天仍有催眠作用。肝脏迅速代谢,主要代谢产物N-1-羟乙基氟安定T1/2为47~100h。代谢产物从尿中排泄。口服15~30mg/次,临睡前服用。年老体弱者15mg/次。常见副作用为嗜睡、眩晕、头昏、共济失调。还可能有胃肠道反应、胸痛、关节痛、心悸和泌尿道反应等。禁用与孕妇、15岁以下青少年,深用于严重抑郁症患者、肝肾功能不全者。注意服药时应避免饮酒;久用可以导致依赖。7三唑仑Triazolam,商品名 海洛神 酣乐欣0.25mg*50(一类精神药品,限量)具有显著的镇静、抗焦虑和催眠作用。诱导睡眠作用迅速,半衰期短,排泄快,无蓄积作用,无嗜睡作用。催眠作用比安定强45倍,能缩短清醒期和延长第Ⅰ期睡眠,对Ⅱ、Ⅲ期睡眠影响较小。主要用于焦虑、失眠,尤其是入睡困难者。口服易吸收,难溶于水,Tmax为1.5±0.7h,T1/2约2.7h。肝脏代谢,代谢产物有六种,但只有7α-羟基三唑仑有活性,主要经肾脏排泄,8%有粪便排泄。能通过胎盘屏障及从乳汁排出。抗焦虑治疗口服0.25~0.5mg/次,3次/d。大剂量使用连续不超过2周。主要副作用为疲乏、无力、头晕、嗜睡、视物模糊等。老年及肝肾功能不全者慎用。易于产生药物依赖和觅药行为。8劳拉西泮Lorazepam,别名 氯羟安定 洛拉酮,商品名 罗拉0.5mg*200.5mg*100(二类精神药品,限量100片)具有中枢镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用,有较强的抗焦虑和催眠作用。主要用于焦虑、失眠,有明显的诱导睡眠作用,可使睡眠持续8h。口服易吸收,不溶于水,Tmax=2h,T1/2约10~18h。肝脏代谢,代谢产物与葡萄糖醛酸结合,经肾脏排泄,肾病一般不影响清除率。抗焦虑治疗口服0.5~2mg/次,3次/d。大剂量使用连续不超过2周。主要副作用为疲乏、头晕、嗜睡等。无心血管系统不良反应,有轻度的呼吸抑制作用。孕妇、儿童、肝肾功能不全者慎用。长期使用易产生药物依赖。9米哒唑仑Midazolam,别名 咪唑安定,商品名 力月西15mg*20(二类精神药品,限量100片)短效镇静剂,具有镇静、抗焦虑、催眠、肌肉松弛、抗惊厥作用。作用快,代谢灭活快,持续时间短,有明显的诱导睡眠作用。主要用于失眠、睡眠节律障碍。口服易吸收,溶于水,Tmax=0.5h,首过效应40%,T1/2约2h。肝脏代谢,代谢产物α-羟基咪唑安定迅速与葡萄糖醛酸结合灭活,经肾脏排泄。给药7h后,体内无残留作用,因此对肝脏功能不全及老年人几乎无影响。口服7.5~15mg/次,睡前服用。副作用较少见,服药初期可有遗忘发生,易感患者可致药物依赖。10丁螺环酮Buspirone,商品名 Bespar一舒 奇比特5mg*20芳香族哌嗪类抗焦虑药。主要作用于海马5-HT1A受体及D1受体,降低5-HT能神经元的能力,产生抗焦虑作用。也能降低体内5-HT2受体的敏感性,故也有抗抑郁作用。为高度选择性的抗焦虑药物,不具有镇静催眠作用。对神经内分泌功能无影响,适用于急、慢性焦虑状态。对伴有焦虑性激动、内心不安定、紧张效果良好,对焦虑伴有轻度抑郁者也有效。口服易吸收,Tmax约0.5~1h,T1/2约2~11h。大部分肝脏代谢,主要代谢产物为5-羟丁螺环酮和1-嘧啶基哌嗪,后者有部分活性。60%由尿排泄,40%由粪便排出。口服,开始剂量5mg/次,3次/d,逐渐递增到20~30mg/d,最高量为60mg/d。老年人一般不超过15mg/d。主要副作用为胃肠道不适、恶心、腹泻、头痛、眩晕、激动、失眠。严重肝肾疾病、青光眼、重症肌无力、孕妇禁用。不宜与酒精、降压药、降糖药、抗凝药、避孕药、MAOI并用。本品不与其他催眠药产生协同作用,亦不加强酒精的作用,不能消除成瘾药物的戒断反应,也不会产生药物依赖及戒断反应。11唑吡坦Zolpidem,商品名思诺思 乐坦 诺宾5mg*4010mg*610mg*20(二类精神药品,限量100片)选择性作用于ω1受体亚型,用于失眠症的短期治疗。小剂量时,能缩短入睡时间,延长睡眠时间;大剂量时,第二、三、四相睡眠时间和REM潜伏期延长,REM时间缩短。唑吡坦Tmax约0.3~3h,T1/2约2.4h(0.7~3.5h),作用可维持6h,肝首过效应35%。尿液排出56%,粪便排出37%。睡前服用,成人推荐剂量为10mg,不超过20mg,老人或肝功能不全者推荐从5mg开始。疗程可从数天到1年。对中枢神经及胃肠蠕动影响,老年人最易发生。包括思睡、头晕、头痛、恶心、腹泻、眩晕,极少数有记忆障碍(顺行性遗忘)、夜间烦躁、抑郁、意识障碍、复视、颤抖、舞蹈步等。禁用于梗阻性睡眠呼吸暂停综合症、重症肌无力、严重肝功能不全、急性呼吸功能不全伴呼吸抑制、妊娠及哺乳期。12佐匹克隆Zopiclone,商品名Imovan 忆梦返三辰7.5mg*107.5mg*20哌嗪羧化物抗焦虑药。可与BZ受体结合,有与BZ类相似的抗焦虑、抗惊厥、肌肉松弛作用。可改善睡眠,使睡眠延长减少觉醒次数。用于失眠症的治疗。Tmax约1.5~2h,T1/2约5h,肝硬化及老年患者可延长到8h,肾衰患者T1/2不延长。肝脏代谢,主要代谢产物为N-去甲基及N-氧化衍生物,活性低。尿液排出80%,粪便排出10%。睡前服用,成人推荐剂量为7.5~15mg/次,睡前30min服用。不良反应少,常见为晨间嗜睡、口苦、口干、肌无力等。长期服药后突然停药可出现戒断症状。严重呼吸功能不全者及对本药过敏者禁用,孕妇及哺乳期妇女不宜使用。肝功能不全患者应减少剂量。13氯苯甲酮Chlormezanone,别名 芬那露200mg*20噻嗪和噻唑衍生物抗焦虑药,髓内多突触反射抑制剂。具有弱镇静及肌肉松弛作用。用于睡眠障碍、焦虑和紧张。亦可用于偏头痛的治疗。略溶于水,T1/2约29h。口服成人200mg/次,2~3次/d。有嗜睡、潮红、药疹、厌食、抑郁等副作用。不宜与酚噻嗪类、MAOI合用。14羟嗪Hydroxyzine,别名Atarax 安泰乐 安他乐25mg*100二苯甲烷衍生物抗焦虑药,皮质下活动抑制剂,具有弱的抗焦虑、镇静催眠、中枢性肌肉松弛、抗胆碱(解痉)及抗组胺作用。用于紧张、焦虑、激动性神经症及胃肠道疾病伴有的焦虑,也可用于催眠及心身疾病,如慢性过敏性皮肤病。口服易吸收,Tmax=3h,T1/2青壮年14~33h,60岁以上18~48h。口服6d达到稳态血浓度。95%在肝脏代谢,主要代谢产物为去甲基、8-羟化和N-氧化衍生物,前二者有活性,主要在尿中排泄。口服25~50mg/次,2~3次/d。不良反应有嗜睡、头昏等。久服易产生耐受,有诱发癫痫发作的可能。6岁以下慎用。15苯巴比妥Phenobarbital,别名Luminal 鲁米那30mg*100500mg/ml(二类精神药品,限量100片)长效巴比妥类抗癫痫药。用于癫痫大发作、持续状态和局限性发作。对小发作疗效差。还有镇静、催眠作用,可用于焦虑、甲状腺功能亢进、高血压、恶心等症。口服Tmax2~18h,注射Tmax约15min,T1/2约72~96h,儿童约40h,部分肝脏代谢,转化为无活性的产物,30%以原药形式经肾脏排出,能被肾小管再吸收,使作用时间延长。乳汁中浓度为血浓度的10%~30%。口服15~100mg/次,30~200mg/d,最高250mg/次或500mg/d,分次服。肌注或静注,100~250mg/次,1~2次/d,最高250mg/次或500mg/d。对于癫痫大发作常用,易于从肌注改为口服。副作用有嗜睡、烦躁、共济失调、药物性肝损害、皮疹、呼吸抑制、昏迷。长期应用可产生药物依赖,突然停药可引起癫痫发作。中毒可经血液、腹膜透析排出。16司可巴比妥Secobarbital,别名Seconol 速可眠0.1g*10(一类精神药品,限量10片)短效巴比妥类镇静催眠药。作用快,服药15~20min即可入睡,持续时间亦短。主要用于入睡困难患者。略溶于水,易溶于乙醇。主要经肝脏代谢,由肾脏排出。睡前口服0.1~0.2g。不良反应主要有,头晕、困倦,少数患者可出现皮疹、药热等过敏反应,可以抑制呼吸,过量服药可导致中毒。易造成药物依赖,长期使用不可突然断药,以免引起戒断反应。肝肾功能减退者慎用。17水合氯醛Chloral Hydrate,简C.H.10%*100ml(精神药品,限量200ml)有较强的催眠和抗惊厥作用,安全有效,不易蓄积中毒。服药10~20min即可入睡,可持续6~8h,醒后无不适感。多用于严重失眠、兴