王东民医生的科普号

随着医学影像技术的进步，医学设备的敏感度有了显著提高。发现了许多以前临床无法观察到的“结节”。这些结节多处于疾病的早期阶段，没有任何症状，多是体检时偶然发现。这些小结节可以是良性的增生或者炎症，也可以

今天上午出门诊，与我熟识的一位老北京患者来就诊，她今年80岁，乳腺癌手术后10多年了，身体总体状况不错，只是小病不少。她非常会保养，满面红光，隔三差五定期来医院看医生，因此我们彼此非常熟悉。我们之间不仅熟悉，她也非常的信任我，其他科的疾病和用药我也常帮她参谋，她说我对她的建议很好，因此依从度很高。今天，她又满意而归，临走时，我无意间看到了她手里拿的笔记本中，翻开的一页，上面记着她几十年来看病所找的大夫的名字：徐文怀、陈如法、徐玉秀，还有我，我是最后一位。徐文怀教授是我的导师，肿瘤外科教授，78岁因帕金森综合征去世。陈如法教授是我的手术指导教师，普通外科教授，79岁因胰腺癌，手术后化疗并发血液病去世。徐玉秀教授是北大医院外科乳腺专业的前辈，普通外科教授，77岁因乳腺癌和腹腔肿瘤去世。看到这个，我的心里有一种异样的感觉，我下意识地告诉她，这些给你治过病的老大夫都不在了，她听了也是一脸的茫然…… 大多数早期的肿瘤患者治疗后，长期生存、活得好好的大有人在，这已经不是什么奇迹。可是给他们治病的医生却已经都不在了，无论对患者还是对我们这些他们曾经教过的学生来说，心里都很难过。叹息之余，这让我想到一个问题：医生到底是一个怎样的职业？医生的辛苦已经为众多人所熟知。这种辛苦是医生自发的。一则是求知欲使然，一则是职业的要求。这种辛苦是伴随职业的始终，常年累月，夜以继日。以我们北大医院外科为例，90%以上的老大夫都是因肿瘤去世的，这是多年的手术压力、精神高度紧张，所导致的免疫力下降造成的。手术对于医生来说，不是简简单单的体力消耗，而是全身心的投入，这在任何职业中是不多见的，也是常人所无法体会到的。辛苦之外就是致诚，致诚是医生的基本职业素养。荀子曰：“君子养心莫善于诚，致诚则无它事矣。……天地为大矣，不诚则不能化万物；圣人为知矣，不诚则不能化万民；父子为亲矣，不诚则疏；君上为尊矣，不诚则卑。夫诚者，君子之所守也，而政事之本也。唯所居以其类至，操之则得之，舍之则失之。” 在医患这个特殊的关系体中，致诚二字尤为重要。致诚不仅可以让医疗更透明，得失更清楚，沟通更容易，还可以使患者感到心灵的关怀和慰藉。致诚可以弥补医术的不足，可以避免法律的诉讼，还可以远播医者的美名。致诚的方法很多，可以是一个眼神，一个语气、一个拥抱，也可以是几句家常话……总之，它是从内心发出的，是医患间心与心的对话和共鸣…… 医术是医疗的根本，也是一个有涯与无涯的混合体。所谓有涯，那是因为医学技术发展的局限，不可能包治百病。所谓无涯，那是医学可以无限的去探索与追求，医学知识和技术对于医者来说，可以活到老、学到老，学无止境、不断提高。医者要用无涯的求知精神去掌握技术，用致诚与爱心扩展医术的局限。医者也是一个改造社会的职业。“不为良相，愿为良医”。这个典故来自于宋人吴曾的《能改斋漫录》卷十三《文正公愿为良医》，记载宋代名儒范仲淹，有一次到祠堂求签，问以后能否当宰相，签词表明不可以。他又求了一签，祈祷说：“如果不能当宰相，愿意当良医”，结果还是不行。于是他长叹说：“两样都不能，我将来如何实现平生之志呢！” 把“医”与“相”并提，使人深觉医者责任重大。正是职业的缘故，医者在长期的实践中，最了解社会的现状，最懂得百姓的疾苦，因此也最身体力行地去关心和帮助患者，这就是人们所说的“医者仁心”。医者对社会的改造都是从改造自己、改造身边的人做起的，因此更具体、更有可复制性。大而化之者，如孙中山、鲁迅等，更是光大了医者的社会责任。综上，医者的自尊与他誉，需要医患之间长期的构建，它不仅是医患之间的事，更是社会中人与人关系的缩影。愿医生与患者都能长寿、和谐幸福！

王东民副主任医师北京大学第一医院甲状腺乳腺外科

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精选如何恰当处理甲状腺微小癌

1988年，世界卫生组织将甲状腺癌灶最大直径小于等于1厘米的甲状腺癌（无论是否有淋巴结转移）定义为甲状腺微小癌。随着近年体检的普及，B超发现甲状腺微小癌数量显著增加，其中绝大多数为甲状腺微小乳头状癌（PTMC）约占50%。一般认为，PTMC生物学行为较好，肿瘤进展缓慢，是否需要及时手术治疗，临床存在争议。一，美国治疗指南的建议 2015年美国甲状腺协会发布的《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌指南》中，将需要FNAC（针吸细胞活检）检查的结节最大径线提高至1cm；而1cm以下的超声可疑结节，如无甲状腺外侵犯或超声可疑淋巴结，不推荐FNAC，可行密切的超声随访；针吸穿刺细胞学结果如果为原发甲状腺恶性肿瘤，推荐手术治疗。现在临床实际工作中，可以对直径0.3cm以上的甲状腺结节进行准确B超引导下的病理学穿刺活检，且风险很低。二，随访观察的依据甲状腺癌随访观察的依据来自于一个前瞻性临床研究。2014年Yasuhiro Ito发表于Thyroid杂志：在不手术密切观察下，仅5%患者在5年内超声发现肿瘤增大（＞3mm），10年内仅8%；淋巴结转移率在5年和10年仅为1.7%和3.8%。所有观察增大后手术切除者共191例（15.5%），平均随访75个月后，无死亡和远处转移，仅1例复发。因此研究者认为，随访观察未影响患者的预后。在Ito研究中，进行观察的PTMC需满足如下4个条件：1、肿瘤不靠近气管或喉返神经；2、无临床可见的淋巴结转移；3、活检显示不是恶性程度高的甲状腺癌；4、患者知情同意。此外，有研究在常规尸检中发现，偶发甲状腺肿瘤为5.3%-8.6%。早期发现恶性肿瘤的目的就是早治疗。对于呈“惰性”生长的部分甲状腺癌，虽然给我们一个可以观察随访的时间间隔，但是如何甄别谁应该延缓手术，不能简单依据一些临床研究做决断。也就是说，随访中肿瘤进展的风险谁来承担？三，治疗决策中的困难判断甲状腺癌恶性度高低，是我们选择是否及时手术治疗的依据。目前主要从两个方面考虑：1，肿瘤的生物学行为：生长迅速的肿瘤表明肿瘤的分化差，预后不好，应该及时手术治疗。但是现在临床还无法精准判断肿瘤的侵犯转移风险，存在将一个在早期阶段可以通过手术治愈的肿瘤，延误为局部进展的肿瘤。2，关于颈部淋巴结转移问题，目前超声是最主要的检查手段。但大量数据显示，超声对淋巴结转移的检出率仅20%-30%，而实际淋巴结转移率更高。因此，随访观察不能做到万无一失。四，谁更适合随访观察？肿瘤低危、年老多病的患者是最适合的观察随访对象。不同研究均证实，≥60岁以上无颈部淋巴结转移的PTMC中，随访中发现淋巴结转移率也较低。因此，对于临床未发现淋巴结转移的60岁以上PTMC患者，尤其是肿瘤直径≤0.5cm时，风险很小，可以考虑随访观察。五，随访观察中注意的问题甲状腺手术的副作用，如手术疤痕、喉返神经损伤、低钙等，与手术医生的水平密切相关。损伤大小不能一概而论。因此在实际工作中，需要综合考虑各种因素正确施治。只有在患者肿瘤条件允许并且密切配合，同时具备随诊医疗条件的基础上，随诊观察才是安全的。

王东民副主任医师北京大学第一医院甲状腺乳腺外科

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精选说说让人揪心的乳腺钙化

乳腺钼靶摄片是发现乳腺钙化的最主要手段。乳腺钙化按性质可以分为良性钙化和恶性钙化。按发生部位可以分为血管钙化，脂肪钙化，乳腺导管外及导管内钙化等。与乳腺癌有关的钙化，发生于乳腺导管内。钙化是乳腺导管内分泌物经代谢吸收后形成的，成分包括钙盐、脱落细胞以及蛋白质。钙化灶因含钙量的多少，钙化的“亮度”也不同。恶性钙化的密度较低，读片时需要仔细辨认才能发现。乳腺导管由近及远，逐渐分级至乳腺终末导管。乳腺终末导管是一个一端封闭的盲管系统，依导管的走形，管内钙化灶可以表现为不同的形态特征。恶性钙化的典型征像为短棒状，泥沙样和叉状钙化。临床上根据这些典型钙化的特征，做出影像学诊断。当然，乳腺癌除典型的钙化特征外，还有其他的一些典型特征，如肿瘤边缘不规则，肿瘤密度不均质等。经验表明，钼靶检查如果只有典型恶性钙化，而没有肿块，最终确诊乳腺癌的正确率只有15%。如果两者同时存在，诊断乳腺癌的正确率为85%。对于只有可疑钙化、没有肿块的病灶，应该采取钼靶定位下钙化灶切除活检进行确诊。这也是发现早期乳腺癌的主要方法之一。

王东民副主任医师北京大学第一医院甲状腺乳腺外科

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精选绝经后妇女激素替代治疗的利与弊

最近看到北京大学人民医院妇产科杨欣教授关于绝经后女性使用雌激素利弊的综述文章，感觉很有价值，特此推荐给大家。因为文章通俗易懂，就不再赘述，请大家阅读。关于《中国女性心血管疾病预防专家共识》中绝经激素治疗对心血管疾病影响的反馈杨欣穆玉兰郁琦代表中华医学会妇产科学分会绝经学组《中华内科杂志》编辑部: 由于女性心血管疾病与绝经关系密切，我们学组对相关指导性文件一直很重视。贵刊 2017 年第 6 期 472-476 页发表了《中国女性心血管疾病预防专家共识》，拜读之后，深感获益匪浅;但该共识在第一部分中对于绝经和绝经激素治疗与女性心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)的关系有这样的描述“:绝经是女性独有的 CVD 危险因素。心脏与雌/孕激素替代治疗研究(hear't and estrogen / progestin replacement study，HERS)提示，绝经期女性使用雌激素增加血栓栓塞的风险。雌激素治疗 1 年内发生静脉血栓的风险增加。妇女健康行动(women′s health initiative，WHI)为健康女性绝经期后冠心病一级预防的大规模随机对照研究，结果显示雌激素替代治疗增加 CVD 风险，使乳腺癌发病率增加。英国研究显示，口服雌激素增加卒中风险，而使用雌二醇透皮贴不增加卒中风险。”文中提到的 WHI 和 HERS 研究目前已有新的评价，关于绝经管理和绝经激素治疗(menopause related hormone therapy，MHT)也有新的研究结果问世，本着深入探讨，共同发展的原则，特将现有的证据加以总结，供编辑部、作者和读者参考。一、绝经激素治疗与心血管疾病绝经对包括心血管疾病在内的女性健康的多个层面产生负面影响，绝经后妇女体内脂肪从女性型分布转变为男性型分布，糖耐量降低、血脂异常、血压升高、血管内皮功能异常等。动物试验和观察性研究资料强烈支持 MHT 对心血管系统有益，而 2002 年 7 月 WHI 的结果[1]并不支持 MHT 有利于心血管疾病的预防，相反却有不利倾向。如何解读 MHT 对 CVD 的影响? 1. 绝经激素治疗对 CVD 的一级预防试验:在早期大量的观察性研究中，最著名的是“护士健康研究(nurses' health study, NHS)”。NHS 开始于 1976 年，当时对 121 700 例 30~ 55 岁的女护士绝经后 MHT 情况进行了调查。1985 年首次报道了其研究结果，并于 1991、1996 及 2000 年多次报道随访结果，提示绝经后妇女接受 MHT 者与未接受 MHT 者相比，冠心病风险下降(约 40%)，这种保护作用在既往无心脏病史者似乎更明显。总体来说，按年龄及主要 CVD 危险因素进行校正后，正在接受 MHT 者主要冠状动脉疾患的相对危险度(relative risk, RR)为 0.61(95%CI 0.52~0.71)。但长期接受雌激素补充者获得的心脏保护作用不如短期使用者明显，使用雌激素时间不足 2 年者冠心病 RR 为 0.40(95% CI 0.21~0.80)，而使用 10 年以上者 RR 为 0.74(95% CI 0.59~ 0.91)[2-3]。 WHI 研究[1]是以 MHT 对冠心病一级预防的作用为主要研究目的，是评价绝经后妇女长期联合应用 MHT 的疗效-危险比为目的的大规模前瞻性随机双盲对照临床研究，该研究在 1993—1998 年间共入选了 16 608 例 50 到 79 岁美国绝经妇女，平均年龄 63.3 岁，曾患心肌梗死或血运重建术等的患者不到全部病例的 3%。该试验原定随访 8 年，在平均随访 5.2 年后，因安全问题提前终止。研究结果显示，与安慰剂组相比，结合雌激素(CEE)0.625mg/d 和醋酸甲羟孕酮 (medroxy progesterone acetate, MPA)2.5mg/d 的冠心病和卒中的 RR 分别为 1.29(95% CI 1.02~1.82)和 1.41(95% CI 1.07~1.85),而肺栓塞的 RR 为 2.13(95% CI 1.30~3.26)，因而在最初发表的文章中否定了既往将 MHT 作为绝经后女性心血管疾病一级预防的概念。但随后，有大量学者对 WHI 研究进行了再分析，发现了诸多对结果产生本质影响的问题，如WHI研究设计存在的问题(患者开始接受MHT的平均年龄为 63 岁，多是绝经后 10 年以上女性，同时存在高失访率和药物单一等问题)，未严格控制好MHT的适应证而造成结论不当，鉴于此，目前公认的观点是，该研究不能作为准确评估 CVD 的一级预防作用。 2002 年我国妇科内分泌专家组反应迅速，认为研究组妇女的 CVD 和乳腺癌发生的风险，不能代表整个绝经后妇女人群的疾病发生风险[4]。国际绝经协会(International Menopause Society,IMS)于 2007 年 3 月发表了关于 MHT 建议:MHT 在围绝经期(谓之“时间窗”)开始应用并长期使用，具有心血管保护作用[5]。荟萃分析显示，雌激素对 CVD 的影响与 MHT 启动患者的年龄和绝经时间有关，妇女在绝经后短期内开始进行 MHT 可以明显降低冠心病发生的风险，单独使用雌激素时 RR=0.66(95%CI 0.54~0.80)，使用雌激素加孕激素时 RR= 0.72(95%CI 0.56~0.92)。在绝经后 10 年以上开始给予治疗的妇女中，单独使用雌激素 RR=0.87(95%CI 0.69~1.10)，使用雌孕激素的 RR=0.90(95%CI 0.62~1.29)。在年龄>60 岁的妇女开始使用激素替代，冠心病发生的 RR=1.07,95%CI 0.65~1.78)[6]。 2012 年丹麦骨质疏松症预防研究(Danish osteoporosis prevention study，DOPS)进一步提示在时间窗内启动 MHT 并长期应用可有效改善 CVD 结局。DOPS 是一项在丹麦进行的多中心开放随机对照试验。纳入 45~58 岁停经 3~24 个月或有绝经相关症状伴血卵泡刺激素(FSH)升高的有子宫妇女，或 45~52 岁伴血 FSH 升高的无子宫妇女。该研究 MHT 研究期限长，其中随机对照部分已经长达 10 年，随诊长达 16 年，结果显示 MHT 显著减少了上述妇女的总体死亡，心肌梗死和充血性心力衰竭的死亡率和住院率均显著降低，同时并不增加乳腺癌或卒中发生率[7]。 2.MHT 对 CVD 的二级预防研究:HERS [8]是一个较大的冠心病与 MHT 的随机、双盲、安慰剂对照临床试验。研究选取了已确诊冠心病，平均年龄 66.7 岁(平均绝经 18 年)的 2 763 例绝经后妇女为研究对象。旨在研究女性冠心病患者联合应用 CEE 0.625mg/d 和 MPA 2.5mg/d 预防心血管病的效果。研究结果显示，虽然 MHT 对脂代谢有一定益处，但与安慰剂组差异无统计学意义。在治疗的第一年 MHT 组主要心血管事件(非致死性心肌梗死+心血管病死亡)发生率明显高于安慰剂组，此后两组间相对危险度呈下降趋势，在治疗的第 3~5 年 MHT 组心血管事件发生率低于安慰剂组。结论是冠心病患者使用 MHT 早期对病情不利，后期可能有利。 MHT 开始的时机影响其心血管效应，即“时机假说” (timing hypothesis)或“窗口期”[9]，应用 MHT 应从绝经早期开始，MHT 在改善绝经相关症状、提高生活质量的同时，可带来心血管方面的益处。IMS 2016 年提出 60 岁以前的妇女及早启动激素补充治疗可以减低 CVD 和全因死亡率。建议年龄小于 60 岁的女性可以通过 MHT 实现 CVD 的一级预防 [10]。即在最佳时间选择最佳方法(包括最低有效剂量)，可使治疗的风险最小化，获益最大化，即使在绝经 10 年内应用仍然受益[11]。二、MHT 与乳腺癌 WHI 的数据显示，单用雌激素组使用 CEE 达 7 年不会增加乳腺癌发生危险，甚至稍有下降。CEE 加孕激素组，即使采用的是 MPA 这样对乳腺不利的孕激素，在治疗的最初 5~7 年内未明显增加乳腺癌风险，使用 5 年后，乳腺癌的风险也仅有罕见级别的风险增加[1]。中国指南[12]及 2016 年英国国家卫生与临床优化研究所指南(NICE 指南)[13]中明确指出单用雌激素的补充治疗与乳腺癌的风险变化无明显相关，雌激素加孕激素可能与乳腺癌的风险增加有关。目前有限的证据表明，天然黄体酮、地屈孕酮、屈螺酮和 7-甲基异炔诺酮(替勃龙)应具有一定的乳腺安全性，替勃龙可能比经典的雌-孕激素治疗时乳腺癌风险低，尚需更多的数据评估不同类型、剂量和给药途径的雌激素、孕激素和雄激素对乳腺癌发病率的影响。MHT 可能导致乳腺癌的风险与不良生活方式(如久坐不动、肥胖、饮酒等)导致的乳腺癌风险相似或更低。根据目前的研究结果，可以通过优化药物组合，使得 MHT 的乳腺癌风险最小化。三、MHT 总体利弊关系综合评价目前的最新研究结果，MHT 与 CVD、乳腺癌的关系逐渐清晰，MHT 的整体利弊关系中，利大于弊的结论十分明确。由于 2002 年 WHI 的调查者对其结果的过度解释和误读，使更年期女性和医务工作者认为激素治疗风险大于获益，已经损害了更年期女性的健康和幸福[14]。2017 年 WHI 后续研究结果显示，18 年的随访期间绝经后妇女中使用激素治疗 5~7 年与全因死亡风险及心血管或癌症死亡风险没有关联，包括 CVD 和乳腺癌的风险。WHI 后 18 年研究历程提示，MHT 和心血管疾病风险的相关性受到诸多因素的影响，其中，绝经年龄和 MHT 启动的时间尤为关键，而早期 MHT 能阻止女性动脉血管脂肪斑块的形成，如果 MHT 启动时机过晚，血管动脉粥样硬化斑块已经形成，雌激素会使斑块破裂，触发血管阻塞和心脏病突发事件[15-16]。