小儿肌性斜颈又称歪脖子病,指的是小儿一侧胸锁乳突肌发生纤维痉挛,如不及时治疗,常出现头颅、面部左右不对称畸形,还可引起颈椎继发性畸形等严重后果。小儿肌性斜颈的治疗包括手术和非手术(推拿)治疗两种,手术疗法适用3岁以上的病儿,12岁以上者,虽然脸部畸形已难于矫正,但手术仍可使颈部畸形和活动有所改善。手术方法多用胸锁乳突肌切断术,术后将头置于过度矫正位,用头颈胸石膏固定3~4周。推拿治疗小儿肌性斜颈是中医的特色疗法之一,具有很好的疗效。最佳治疗时间是小儿两个月到一岁之间,所以,该病治疗的关键在于早期发现。早期表现 出生两周后,小儿头部常偏向一侧,在患病一侧颈部可摸到一硬肿物,没有明显压痛。3~6个月后,颈部肿物可在胸锁乳突肌处变成一个条索状肿块,患儿颈部活动受限。许丽副教授是中国中医药学会小儿推拿专业委员会委员,她采用揉捏牵转法治疗小儿肌性斜颈,具有轻缓柔和、渗透力强等特色,有效率达95%,且易为患儿接受。治疗手法 ①揉(推揉法):患儿仰卧位,不用枕头,术者坐在患儿头前方,采用滑石粉作为介质。用食、中、无名指三指揉推患侧胸锁乳突肌处5分钟,以舒筋活血。重点在块状物或条锁状处。②捏(拿捏法):体位同上,术者用拇指、食指指腹捏拿、弹拨患侧胸锁乳突肌往返5分钟,以松解其粘连。③牵(牵拉法):体位同上,术者一手扶住患侧肩部,另一手扶住患儿头顶,使患儿头部渐渐向健侧肩部牵拉倾斜,逐渐拉长患侧胸锁乳突肌,幅度由小渐大,在生理范围内反复进行10-20次,以改善恢复颈部活动功能。④转(旋转法):体位同上,固定患儿双肩,在上法基础上,术者托住患儿头部向患侧肩部旋转10-20次。⑤接着再重复操作第一步。如伴有颜面部不对称及胸椎侧弯,可配合局部治疗。以上方法每次治疗时间约为15~20分钟,初期每日治疗1次,20次后可改为隔日1次, 2个月为一疗程,连续治疗1-3疗程。肿块较大或病程较长者可适当延长治疗时间。为提高疗效,在治疗期间也嘱家长适当辅以温热敷,改变头部的睡姿,同时教给家长一些简单的按摩和护理方法,在家辅助治疗。预防和护理 许医生提醒患儿家长,小儿肌性斜颈病因一般认为与孕产过程有关,所以,孕产过程中如有胎位不正、产伤或难产现象,产后要注意观察孩子颈部,看有无肿块或索形肿物,以早发现早治疗。在日常生活中采用与头面畸形相反方向的动作以矫正,如喂奶、睡眠的枕垫或用玩具吸引患儿的注意力等。在治疗过程中,平时可用一低枕,患儿仰卧位时,垫在患侧颈部,以保持头部的正确睡姿;侧身睡眠时,要患侧颈部朝下,将枕头垫在患儿头部的耳朵处,以拉长颈部。家属可经常在患侧胸锁乳突肌按揉并作相反方向的被动牵拉伸展运动。
腰突症继发椎管狭窄合并右下肢动脉硬化致间歇性跛行1例(1 case of intermittent claudication caused by Lumbar spinal stenosis secondary disease process merger right lower limb arteriosclerosis)王 鹏 诸 波 郭少卿Wang Peng Zhu Bo Guo shao-qing(浙江中医药大学附属第三医院推拿科 浙江杭州 庆春路23号)摘 要:间歇性跛行(IC)是骨科、针灸推拿科、神经科、血管外科、内科的临床常见病,表现为“行走-疼痛-休息-缓解”的重复规律。IC概括起来可以分为:神经源性、血管源性及脊髓源性,其中神经源性所造成的间歇性跛行最为常见,所占的比例最高,单致病因素致病较多见,腰椎间盘突出继发椎管狭窄合并双下肢动脉硬化性血管闭塞导致患者行走乏力,双下肢酸痛,IC的病例,鲜有报道。本文通过介绍一例腰突症继发椎管狭窄合并右下肢动脉硬化致间歇性跛行的女性老年病例的诊治过程,为临床诊断治疗间歇性跛行提出了新的学习思考。关键词:间歇性跛行 椎管狭窄 下肢动脉硬化 诊治ABSTRACT: Intermittent claudication (IC) is normal disease in orthopedics, acupuncture and Tuina Branch, neurology, vascular surgery, internal medicine clinical diseases department, the performance always as the law of "walk - pain - to rest - to ease ". IC can be summed up as follows: neurogenic, vascular and spinal cord-derived, caused by neurogenic intermittent claudication is the most common, the proportion of the highest single-disease risk factors, see more, the waist Disc secondary spinal stenosis combined legs of atherosclerosis in patients with occlusion of blood vessels leading to weak to walk, the pain in my legs, IC cases, little is reported. In this paper, by introducing the case of sudden disease secondary to lumbar spinal stenosis merger right lower limbs caused by atherosclerosis intermittent claudication cases of elderly women in the course of treatment for clinical diagnosis and treatment of intermittent claudication a new study of thinking.KEY WORDS: IC; Spinal stenosis; Arteriosclerosis; Diagnosis and Treatment1. 前 言:间歇性跛行(intermittent claudication,IC)1959年由Charcot首先报道[1],该症状表现为“行走-疼痛-休息-缓解”的重复规律,是指患者从开始走路,或走了一段路程以后(一般为数百米左右),出现单侧或双侧腰酸腿痛,下肢麻木无力,以至跛行,但稍许蹲下或坐下休息片刻后,症状可以很快缓解或消失,病人仍可继续行走,再走一段时间后,上述症状间歇性出现 [2]。以60岁以上的老年人为多发人群,病患者主要分布在骨伤、推拿针灸、神经血管外科、内科等领域,属于临床常见病。2. 典型病例2.1 基本资料 浙江省中医院收治患者X某,女性,70岁,2、3年前无明显诱因下出现行走不利,腰部酸痛,伴双下肢酸痛乏力,以右侧小腿后部更为明显,自行扣打双下肢后,感觉症状有所缓解,并逐渐出现间歇性跛行,行不足百米,停下后需弯腰双手支撑双膝休息恢复。于2008年10月因“双下肢乏力酸痛2年,加重伴胸闷”入院,既往高血压病史、下肢动脉硬化病史。2.2 入院诊断入院行相关检查,腰椎CT示:① L4-5椎间盘突出,继发椎管狭窄;②多发椎间盘变性;③腰椎退行性改变。颈椎磁共振:颈椎退行性改变。骨密度检测示:骨质疏松,T值 ≤ -2.5。下肢动脉超声:①双下肢动脉硬化,伴粥样硬化斑块形成;②左侧股浅动脉局部狭窄85%;③右侧股浅动脉闭塞。下肢静脉超声:未见异常。双下肢动脉CTA示:①双肾动脉近端混合斑块形成,管腔轻重度狭窄,以左侧肾动脉为主;②腹主动脉下段弥漫性粥样斑块形成,管腔轻度狭窄。③双侧髂动脉多发混合斑块形成,其中左髂动脉起始段狭窄约70%。④双侧股动脉中下段、腘动脉、胫后动脉多发性混合斑块形成,管腔不同程度狭窄,其中右侧股动脉中下段闭塞,左侧股动脉中下段重度狭窄,双侧腘动脉局部中度狭窄,双侧胫后动脉近段重度狭窄,局部闭塞可能。诊断为:(1). 腰椎间盘突出症合并椎管狭窄;(2). 右下肢闭塞性动脉粥样硬化症;(3). 高血压病3级,极高危。2.3 治疗经过入院后口服骨质疏松药物,静脉以活血化瘀通络药物,另予常规控制血压,波立维、拜阿司匹林抗血小板凝聚,立普妥稳定斑块保护血管内皮,已酮可可碱等对症支持治疗,患者间歇性跛行症状未见明显改善。经骨科、心内科、外科、神经内科等相关科室会诊,患者间歇性跛行排除颈脊髓源性,与腰椎间盘突出继发椎管狭窄以及下肢动脉硬化关系密切,考虑到患者年长不适宜腰椎间盘突出症手术,下肢动脉介入治疗可能会使患者症状有所缓解,几率50%。在患者及患者家属知情及主动要求下,由心内、血管外科经验医师行经皮双下肢股浅动脉支架植入术,分别于双下肢股浅动脉置入支架两支,手术顺利。术后抗凝,6小时拔除鞘管,嘱卧床24小时,术后3天患者可绕病区自如行走5-6圈,近四五百米,下肢乏力酸痛症状明显减轻,余未有不适症状,随出院。3. 讨 论3.1 发病因机造成IC的原因有很多,概括起来可以分为:神经源性、血管源性及脊髓源性。其中神经源性所造成的间歇性跛行最为常见,所占的比例最高,发病中约占90%[3]。单致病因素致病较多见,腰椎间盘突出继发椎管狭窄合并双下肢动脉硬化性血管闭塞导致患者行走乏力,双下肢酸痛,IC的病例,鲜有报道。腰椎管分为中央椎管和神经根椎管两部分,这两部分极易受到腰椎发育性或退变性狭窄的影响,造成一处或多处的狭窄,形成对马尾或神经根的压迫,神经根的机械性受压可引起神经内水肿、血管通透性增加,从而产生神经传导功能障碍,引起间歇性跛行,这以被许多实验研究和临床观察所证实[4,5,6]。本例有影像学证明,以及症状方面支持由于腰椎间盘突出继发椎管狭窄,相关病理因素造成对马尾或神经根刺激,导致间歇性跛行临床症状产生,病因病机符合神经源性间歇性跛行致病机理。因下肢血管病变,导致下肢末梢缺血,当病人行走一定时间或距离后,下肢耗氧量增加,血供不足造成的间歇性跛行称为血管源性间歇性跛行[7]。比较常见的病变如血栓闭塞性脉管炎(Bueger病)、下肢动脉“围困”(entrapment)综合征等 [8]、原发性游走性血栓性浅静脉炎、动脉粥样硬化性闭塞,前二者多见于青壮年男性,均可以造成间歇性跛行。就本例而言,下肢动静脉B超、CTA、踝肱指数等证实了患者患有双下肢动脉粥样硬化性闭塞,由其所造成的间隙性跛行亦不能排除。脊髓源间歇性跛行较为少见,主要是由于退变性疾病导致颈或胸脊髓压迫产生脊髓的动脉循环血量减少、静脉淤血或静脉充血,或上述两种因素共同作用的结果导致脊髓缺血所致间歇性跛行,且临床上患者下肢痛麻不明显,常伴有锥体束征[9]。本例可予以排除。3.2 症状体征的鉴别神经源性、血管源性以及脊髓源性致病IC的临床症状与体征是有区别的,具体表现见下表:神经源性血管源性脊髓源性下肢感觉异常节段性、神经分布性足部袜套式感觉异常可有部分浅感觉不明显下肢异常感觉分布N节段性分布异常足部较为常见整个下肢感觉异常异常感觉性质酸 痛酸 痛沉重、乏力足背皮肤温度正常温度降低或发凉正常足背动脉搏动正常减弱或消失正常直腿抬高诱发有或无有或无无行走情况随病程延长距离逐渐缩短行走距离与病程关系不甚密切难走直线,上下楼梯时症状更加明显3.3 IC的治疗造成间歇性跛行的原因各有不同,治疗方法也有区别。在常规的药物缓解IC症状下,对于神经源性和脊髓源性造成的间歇性跛行,保守疗法可以采用中医传统的推拿针灸治疗,还可以运用穴位注射、液体刀骶疗以及封闭疗法,以缓解病变局部水肿和无菌性炎症所造成的对神经根、脊髓的压迫与刺激,从而缓解间歇性跛行症状[10];另外,还可进行经皮穿刺间盘切除术(PLD)、小切口开窗间盘切除术及神经根管减压术、椎板切除减压术、后路钢板固定及植骨融合术、前路颈椎前路间盘及椎体后缘切除植骨融合等骨科常用的手术治疗方法,直接去除病因。血管源性IC则可已使用活血化瘀、抗血小板凝聚、稳定斑块、扩血管等常规药物治疗,还可在影像学指导下行经皮下肢动脉支架置入术,解决原发问题,从而达到治疗疾病的目的。4. 思 考 间歇性跛行在推拿科腰腿痛的患者当中十分常见,多是由于腰椎间盘突出继发椎管狭窄等神经源性因素造成。按照中医传统的经络腧穴结合神经分布等现代医学理论指导,进行相应的手法治疗可以起到疏通经络、活血止痛的治疗效果,但明确诊断是治疗关键所在。就本例而言患者血管源性导致IC症状发生的因机占有很关键的部分,经多项检查显示患者下肢动脉硬化严重,下肢动脉多处狭窄甚至闭塞,且有斑块形成,此种情况下则不适宜运用下肢推拿的方法进行治疗,以防止出现贻误病情,患者下肢溃疡甚至逐渐坏死,斑块脱落等心血管意外发生,造成不必要的后果。这就要求推拿医生在治疗此类疾病之前一定要小心谨慎,尤其针对老年患者,必须要详细询问病史,仔细进行体格检查如神经内科检查、测量上下肢血压等,完善相关检验如CT、MRI、超声检查、骨密度测试等等,注重相关科室会诊合作,这样才能真正成为一名“详察形候,纤毫勿失。处判针药,无得参差”对病患负责的当代合格医师。[1] Lacombe M. 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腰痛分虚实论治,虚者以补肾壮腰为主,兼调养气血;实者祛邪活络为要,针对病因,施之以活血化瘀,散寒除湿,清泻湿热等法。虚实兼夹者,分清主次,标本兼顾治疗。·寒湿腰痛症状:腰部冷痛重着,转侧不利,逐渐加重,每遇阴雨天或腰部感寒后加剧,痛处喜温,得热则减,苔白腻而润,脉沉紧或沉迟。治法:散寒除湿,温经通络。方药:渗湿汤。方中干姜、甘草、丁香散寒温中,以壮脾阳;苍术、白术、橘红健脾燥湿;茯苓健脾渗湿。诸药合用,温运脾阳以散寒,健运脾气以化湿利湿,故寒去湿除,诸症可解。寒甚痛剧,拘急不适,肢冷面白者,加附子、肉桂、白芷以温阳散寒。湿盛阳微,腰身重滞,加独活、五加皮除湿通络。兼有风象,痛走不定者,加防风、羌活疏风散邪。病久不愈,累伤正气者,改用独活寄生汤扶正祛邪。寒湿之邪,易伤阳气,若年高体弱或久病不愈,势必伤及肾阳,兼见腰膝酸软,脉沉无力等症,治当散寒除湿为主,兼补肾阳,酌加菟丝子、补骨脂、金毛狗脊,以助温阳散寒。本证配合温熨疗法效果较好。以食盐炒热,纱布包裹温熨痛处,冷则炒热再熨,每日4次左右;或以坎离砂温熨患处,药用当归38g、川芎50g、透骨草50g、防风50g、铁屑10kg,上五味,除铁屑外,余药加醋煎煮2次,先将铁屑烧红,以上煎煮液粹之,晾干,粉碎成粗末,用时加醋适量拌之,外以纱布包裹敷患处。·湿热腰痛症状:腰髋弛痛,牵掣拘急,痛处伴有热感,每于夏季或腰部着热后痛剧,遇冷痛碱,口渴不欲饮,尿色黄赤,或午后身热,微汗出,舌红苔黄腻,脉濡数或弦数。治法:清热利湿,舒筋活络。方药:加味二妙散。方中以黄柏、苍术辛开苦燥以清化湿热,绝其病源;防己、萆藓利湿活络,畅达气机;当归、牛膝养血活血,引药下行直达病所;龟板补肾滋肾,既防苦燥伤阴,又寓已病防变。诸药合用,寓攻于补,攻补兼施,使湿热去而不伤正。临证多加土茯苓、木瓜以渗湿舒筋,加强药效。热重烦痛,口渴尿赤者,加栀子、生石膏、银花藤、滑石以清热除烦。湿偏重,伴身重痛、纳呆者,加防己、萆藓、蚕砂、木通等除湿通络。兼有风象而见咽喉肿痛,脉浮数者,加柴胡、黄芩、僵蚕发散风邪。湿热日久兼有伤阴之象者,加二至丸以滋阴补肾。·瘀血腰痛症状:痛处固定,或胀痛不适,或痛如锥刺,日轻夜重,或持续不解,活动不利,甚则不能转侧,痛处拒按,面晦唇暗,舌质隐青或有瘀斑,脉多弦涩或细数。病程迁延,常有外伤、劳损史。治法:活血化瘀,理气止痛。方药:身痛逐瘀汤。方中以当归、川芎、桃仁、红花活血化瘀,以疏达经络;配以没药、五灵脂、地龙化瘀消肿止痛;香附理气行血;牛膝强腰补肾,活血化瘀,又能引药下行直达病所。诸药合用,可使瘀去壅解,经络气血畅达而止腰痛。因无周身疼痛,故可去原方中之秦艽、羌活,若兼风湿痹痛者,仍可保留应用,甚至再加入独活、威灵仙等以兼祛风除湿。若疼痛剧烈,日轻夜重,瘀血痼结者,可酌加广虫、地鳖虫、山甲珠协同方中地龙起虫类搜剔、通络祛瘀作用。由于闪挫扭伤,或体位不正而引起者,加乳香配方中之没药以活络止痛,加青皮配方中香附以行气通络之力,若为新伤也可配服七厘散。有肾虚之象而出现腰膝酸软者,加杜仲、川续断、桑寄生以强壮腰肾。本证也可配合膏药敷贴。如阿魏膏外敷腰部,方由阿魏、羌活、独活、玄参、官桂、赤芍、穿山甲、苏合香油、生地、豭鼠矢、大黄、白芷、天麻、红花、麝香、土木鳖、黄丹、芒硝、乳香、没药组成。或外用成药红花油、速效跌打膏等。配合推拿与理疗,也会取得较好的疗效。·肾虚腰痛症状:腰痛以酸软为主,喜按喜揉,腿膝无力,遇劳则甚,卧则减轻,常反复发作。偏阳虚者,则少腹拘急,面色光白,手足不温,少气乏力,舌淡脉沉细;偏阴虚者,则心烦失眠,口燥咽干,面色潮红,手足心热,舌红少苔,脉弦细数。治法:偏阳虚者,宜温补肾阳;偏阴虚者,宜滋补肾阴。方药:偏阳虚者以右归丸为主方温养命门之火。方中用熟地、山药、山茱萸、枸杞子培补肾精,是为阴中求阳之用;杜仲强腰益精;菟丝子补益肝肾;当归补血行血。诸药合用,共奏温肾壮腰之功。偏阴虚者以左归丸为主方以滋补肾阴。方中熟地、枸杞、山茱萸、龟板胶填补肾阴;配菟丝子、鹿角胶、牛膝以温肾壮腰,肾得滋养则虚痛可除。若虚火甚者,可酌加大补阴丸送服。如腰痛日久不愈,无明显的阴阳偏虚者,可服用青娥丸补肾以治腰痛。肾为先天,脾为后天,二脏相济,温运周身。若肾虚日久,不能温煦脾土,或久行久立,劳力太过,腰肌劳损,常致脾气亏虚,甚则下陷,临床除有肾虚见证外,可兼见气短乏力,语声低弱,食少便溏或肾脏下垂等。治当补肾为主,佐以健脾益气,升举清阳,酌加党参、黄芪、升麻、柴胡、白术等补气升提之药,以助肾升举。