一 临床概述 鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一,本病好发于中南五省,但近年来我国北方地区的发病率也逐见增高。鼻咽癌约 90% 以上是低分化鳞癌。因其病理特点为分化差的癌故颈淋巴结转移机率较高,就诊时约 80% 左右病人伴有颈淋巴结肿大。 二 诊断依据及要求 鼻咽癌的诊断需要收集以下方面的材料,包括病史采集,体格检查,影像学检查,辅助检查和病理诊断等。 1 .病史采集:病史采集主要包括首发症状 / 主要症状和体征,持续时间,发展过程,诊疗经过,主要阴性体征等 2. 临床症状 血涕、鼻堵,耳鸣、耳聋、听力减退、头痛、面麻及复视是鼻咽癌最常见的症状,晚期时可出现眼睑下垂、眼球固定、吞咽活动不便、伸舌偏斜、声哑、张口困难及颈淋巴结肿大等症。 3. 临床检查 鼻咽部检查为重点,要求掌握后鼻镜或鼻咽光导纤维镜检查方法,明确大体肿瘤的形状,侵犯范围等,检查鼻腔后鼻孔、口咽、眼、耳、喉及 12 对颅神经的感觉和运动反应,颈和锁骨上区淋巴结的改变。常规全身体格检查是必需的 4. 影像检查 CT 或 MRI 扫描检查对鼻咽部肿瘤及邻近结构受侵或颅底骨破坏、颈淋巴结转移等的显示直观,要求所有患者有二者之一。对于调强放射治疗患者,最好行鼻咽颅底 MRI 检查。胸片和腹部 B 超为必须检查。晚期患者还需要骨扫描检查 5. 血清学检查 EB 病毒抗体的检测阳性者,对鼻咽癌的诊断有一定参考价值,其中 EA/IGA 的阳性反应,更有其特异性。 6. 病理检查 经鼻腔或口腔钳取鼻咽部肿瘤组织作病理检验是最可靠的诊断依据。临床难以获得鼻咽部病理标本时,可考虑行颈部淋巴结活检术。 7 .其他辅助检查:血象,肝肾功能,电解质,乙肝,艾滋病,梅毒等病原学和抗体指标。垂体 / 甲状腺功能检查。 三 诊断和分期 根据诊断依据要求,获得病理诊断和影像学资料后,按照 2008福州分期标准和 UICC 2009 第 6 版分期标准,同时分期。 四 治疗原则 早期鼻咽癌 (I/II期):根治性放射治疗 局部晚期鼻咽癌(III/IV M0)患者:同步放化疗(临床科研) M1患者,以化疗为主,辅以放射治疗。 五 放射治疗 疗前处理 主要包括口腔处理,合并症处理 放射治疗目的 根治性放射治疗 姑息性放射治疗 靶区确定 鼻咽癌的靶区通常包括鼻咽,颅底,咽旁间隙,高危及低危淋巴引流区,并根据危险程度给与不同剂量。 六 疗中 /疗后注意事项 治疗中: 1.血象,常规查体(肿瘤消退情况,正常组织反应)每周一次 2.DT50Gy,复查肿瘤影像学资料,疗中肿瘤疗效评价 3.进入同步化放疗患者,复查肝肾功能 4.治疗结束:疗效评价,影像学和临床检查,肝肾功能 5.治疗开始同时张口练习等功能锻炼。 6.密切观察病情变化,警惕远地转移 治疗后: 保护放疗野皮肤 继续功能锻炼 三年内禁止拔牙 生育年龄妇女 2年内避免妊娠,接受放化疗的男性患者,2年内应 取消 生育计划。 一月后复查,近期疗效评价。 七 预后估计 早期鼻咽癌根治性放射治疗疗效满意, 5年生存率在90%左右 中晚期 5年生存率60-70% 晚期5年40-50%左右 八 随诊 疗后应定期到医院随访检查,对比鼻咽、咽旁间隙、颅底等部位的改变。颈部彩色超声检查了解有无残余淋巴结。胸、肝及骨的 X 线摄片、超声波或骨 ECT 扫描的选用有助于全身状况的随访观察。
甲状腺癌是人类内分泌系统最常见的恶性肿瘤,也是近年来人类恶性肿瘤发病率上升最快的肿瘤之一,约占全身恶性肿瘤的1%。发病率逐年增长。甲状腺癌的病理分类为乳头状癌、滤泡样癌、髓样癌及未分化癌。乳头状癌和滤泡样癌亦称分化性甲状腺癌,约占所有甲状腺癌的90%。临床上最常见的是乳头状癌,其次为滤泡样癌、髓样癌,未分化癌很少见,大多发生在老年患者。甲状腺癌的治疗以外科手术为主,对于较晚期或远处转移的患者常采用综合治疗方法,术后辅以放疗、化疗。随着放射核素碘治疗技术的应用,放射方法治疗甲状腺癌已逐渐成为一种重要的治疗和辅助治疗手段。 1.原发病灶的外科手术治疗甲状腺癌的外科治疗又分原发灶与侧颈区治疗,目前采用的术式尚有分歧。因中央区淋巴结转移率可高达50%以上,通常常规行腺叶切除术的同时清扫患侧中央区淋巴结。2.甲状腺癌的放射治疗甲状腺癌的放射治疗分放射性碘内照射(RAI)和体外放射治疗(EBRT)两种,临床上采取何种放射治疗要根据甲状腺癌的病理类型和手术情况选择应用。(1)RAI:1131治疗是目前国际上分化型甲状腺癌手术后的首选治疗方法,适合于分化好乳头状癌和滤泡状癌。因上述两种病理类型甲状腺癌具有高浓缩吸收1131的功能,所以对其术后微小残存或复发转移者可行1131治疗。以下情况不推荐RAI:单灶直径<25px且无其他危险因素;多灶直径<25px且无其他危险因素。(2)EBRT:体外放疗适应证总结如下: ①甲状腺未分化癌应常规行术后放疗,如不能手术切除可行单纯姑息性放疗。 ②分化型甲状腺癌的放疗指证:手术切缘不净或残留者,尤其是不摄取I131的甲状腺癌;外科医师认为局部区域复发高危患者;术后残存病灶较大,虽然吸收I131,但不足以达到治疗剂量者;手术无法切除或I131治疗后复发的患者;广泛淋巴结转移,尤其是包膜受侵者。分化型甲状腺癌靶区范围必须覆盖术前肿瘤区域、术后瘤床、隆凸以上的气管食管以及前纵隔,推荐给予60~66Gy的照射剂量,对于肉眼残留的肿瘤,则需将照射剂量提高至70Gy。未分化型甲状腺癌常规推荐剂量 ≥65Gy。3.甲状腺癌的化疗及分子靶向治疗 一般来说,甲状腺癌对化疗不敏感药物,尤其是分化性甲状腺癌。但对未分化癌或无法手术的患者可采用化疗,主要使用的药物有阿霉素或表阿霉素、铂制剂、5-Fu等药物。关于甲状腺癌的分子靶向治疗还处于探索阶段,部分药物已进入二期和三期临床试验,分子靶向治疗有望成为甲状腺癌治疗的发展方向之一。