金春顺
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科主任
耳鼻喉管国芳
主任医师 教授
3.8
耳鼻喉王宗贵
主任医师 教授
3.8
耳鼻喉滕博
主任医师 副教授
3.8
耳鼻喉陈鸥
主任医师 教授
3.8
耳鼻喉文连姬
主任医师 教授
3.7
耳鼻喉赵明
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3.7
耳鼻喉于丹
主任医师 副教授
3.7
耳鼻喉刘岩
副主任医师 副教授
3.7
耳鼻喉程金章
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3.7
杨景朴
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3.7
耳鼻喉辛丁
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耳鼻喉王海涛
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3.7
耳鼻喉冯青杰
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3.6
耳鼻喉徐艳萍
主任医师 教授
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耳鼻喉李野
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3.6
耳鼻喉许承弼
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3.6
耳鼻喉赵胤
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3.6
耳鼻喉金成勋
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3.5
耳鼻喉赵雪
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3.4
刘学识博杰
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3.4
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3.4
耳鼻喉张德军
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耳鼻喉郭海仙
医师
3.4
耳鼻喉韩双
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3.4
耳鼻喉刘悦
医师
3.4
耳鼻喉王三春
医师
3.4
转自微信公众号“刘博士耳科在线资讯”鼓膜穿孔是耳科临床常见病种,导致病患听力下降和中耳反复感染。在本号前几期介绍过导致鼓膜穿孔的多种原因,最常见包括:各种急慢性中耳炎、外耳道胆脂瘤、中耳胆脂瘤、鼓膜外伤、外耳道异物、肿瘤以及各种外耳道和鼓膜治疗或操作继发等。如鼓膜穿孔不能自愈者则需要手术修补。鼓膜修补术是耳显微外科最基本的手术。本文就鼓膜修补材料进行相关科普。鼓膜紧张部大穿孔 鼓膜修补材料 修补鼓膜的材料分为自体组织、同种异体组织、异种生物组织、非生物材料、合成生物材料等几大类,每一类列举介绍如下。1自体组织常用的自体组织: 目前修补鼓膜最常用的是颞肌筋膜、耳屏软骨膜、软骨-软骨衣复合体、乳突骨膜、自体脂肪组织。但过去选用的自体材料更广泛,除了上述所列的材料外,还有外胚层的上皮(包括裂层皮片或游离皮片),中胚层组织的疏松软组织、静脉等。自体组织修补鼓膜的优、缺点:自体组织作为修补材料尤其是中胚层组织的优点:代谢率低、抗感染力强、成活率高,符合生理要求,促进鼓膜生长,鼓膜愈合率高,无过敏或排异现象,并且组织具有足够的强度和韧性。但也有一定的缺点:需再做切口,取材有限尤其是二次同部位的手术等。下面就具体材料分述其特点:颞肌筋膜优点是易于取材,材料足够,适合任何大小的鼓膜穿孔修补,易于塑形。但对于咽鼓管功能差或移植床仍有感染的,较软骨抗感染及抗负压作用差。软骨一般取耳屏软骨,优点是易取、可修补任何大小穿孔,抗感染力强,不易内陷。缺点是塑形较差,在成型初期听力恢复情况较颞筋膜差。脂肪易取,但抗感染差,只能适合小穿孔,不适合大穿孔。骨膜情况类似颞肌筋膜,不过塑形及抗感染能力较颞肌筋膜差。修补材料多种多样,每个术者可能略有偏好,但最终还需要根据手术方式、咽鼓管功能、鼓室粘膜条件和穿孔的原因等综合考量。笔者总结:高龄患者、二次手术(第一次修补未成功)、外伤性鼓膜穿孔经久未愈、咽鼓管功能不好导致鼓膜内陷或不张,鼓室有感染、需要进行上鼓室重建修补、置于人工听小骨外侧用以保护听骨外露脱出者,可考虑用耳屏软骨作修补材料。 自体组织取材的注意事项:(1)根据手术方式和需要材料的大小合理选取材料;(2)掌握各种材料所在部位的解剖知识,做到准确定位;(3)注意自体组织取材的并发症问题。常见并发症:取材区止血不彻底,术后继发出血或局部血肿形成;头皮瘢痕;切口处局部不长毛发,术中头皮毛囊勿损伤;取材区感染:如取耳屏软骨后并发绿脓杆菌性软骨膜炎,注意无菌操作和合理应用抗生素,术前耳分泌物需做细菌培养和药物敏感检测;取材区外形改变:如取耳屏软骨后有耳屏缩小变形,耳廓外观改变,耳屏软骨应保留0.4cm以上;瘢痕体质:疤痕形成。2异体组织 与自体的种类相同,要求供者没有各种传染病,既往报道的有异体角膜,人羊膜,硬脑膜,鼓膜、心包膜等,目前在临床使用数量相对自体的少很多,用的相对较多的是脱细胞真皮基质粘膜组织补片、阔筋膜、脑膜和颞肌筋膜等。同种异体组织:优、缺点:不用另行切口,无附加损伤。但此种材料取之不易,操作复杂、相对费用较高,处理不好可产生免疫反应,而自体组织的组织相容性、结合度良好,符合生理要求,无排异,无额外费用,但对于二次手术有取材限制。异种生物材料: 牛脱细胞真皮基质粘膜组织补片、生物羊膜等,简单易得,成品不需花时间准备,但价格较高。3其他(1)天然大蒜皮、鸡蛋内膜、棉片、滤纸等,此类修补材料容易得到,均采用鼓膜外置法修补。 优点是材料易得,操作简便,可在门诊显微镜或耳内镜下完成,缺点是此类材料相对于人体是异物,很容易排异,并且容易移位,总体的修补成功率较低。(2) 生物蛋白海绵,异种胶原生物膜,组织工程鼓膜,组织工程及生物高分子合成材料(脱细胞真皮基质黏膜组织ADM)补片等。优点是取材方便、得到相对容易,量充足,修复后的新生鼓膜的外观、组织学结构、厚度与正常鼓膜相似,缺点是可有过敏或排异性反应。 综上,鼓膜修补的材料种类很多,可根据患者情况、材料性质及取得难易程度、价格和术者个人习惯综合决定。(图片来自网络,如有版权者异议,请及时联系作者删除)
某些线粒体突变,如A1555G,C1494T突变致聋与氨基糖甙类药物有关。携带这两种突变的个体,应用氨基糖甙类药物后,发生耳聋的风险高。突变是怎么来的?氨基糖甙类药物常见的有哪些种?如何预防耳聋发生?这些是经常被突变携带者问到的问题。我们先来了解一下线粒体遗传的特点:母亲将她的线粒体DNA传递给儿子和女儿,但只有女儿能将其线粒体DNA传递给下一代。也就是说,我们的线粒体DNA都来自于妈妈。携带线粒体A1555G,C1494T突变的个体,接触氨基糖甙类药物后,容易发生耳聋。这种耳聋与“遗传易感性”有关,家族中再发风险高,具有“一针致聋”的特点,即常规剂量一次注射用药即可导致耳聋发生。有别于药物应用过量导致的药物性耳聋。氨基糖甙类药物包括:一般,线粒体A1555G或C1494T突变检测阳性个体可以参照如下用药指导:科学合理地用药,可以预防线粒体突变相关药物性耳聋的发生。需要特别说明的是,所谓“禁用”,并不是绝对的,某些特殊情况下,如严重感染危及生命,细菌培养+药敏检测提示氨基糖甙类药物是唯一敏感抗生素时,为抢救生命,即便用药后会有发生耳聋的风险,还是要以抢救生命为第一要素。药物性耳聋基因突变携带者,能打预防针吗?能。疫苗里有极微量的氨基糖甙类抗生素,目前一些防疫部门不敢给线粒体突变携带者打防疫针。我们的数据支持可以打。迄今为止,解放军总医院聋病分子诊断中心随访的携带线粒体突变的个体,在接种疫苗后尚未见发生耳聋的个例,这是因为疫苗中残留的氨基糖甙类抗生素只有正常剂量的约百万分之一,这种痕量氨基糖甙类抗生素尚不足以引起药物性耳聋;而若因不接种疫苗而发生相关传染性疾病,危害比耳聋更为严重,权衡利弊,推荐按时接种疫苗。
曾听某位患者描述:医生,平时我左耳有时会嗡嗡叫,去外面商场超市,听到音乐声就双耳感觉紧绷,觉得头痛、声音太响太刺耳,现在出门逛街都要带耳塞才感觉好一点,这种情况好像越来越厉害了,我这是怎么了? 临床上,针对该主诉,我们考虑患者为前庭型偏头痛疾病可能性大。这种对声音无法忍受的症状医学上我们称为听觉过敏,从定义上来说,听觉过敏是一种患者对普通环境声音容忍度下降的临床症状。 简单来说,就是听觉过敏者对正常人不会觉得不舒服的声音不能适应或夸大对环境声音的感受。 Jastreboff曾报道耳鸣诊疗中心的60%耳鸣患者对日常生活中常人未感不适的声音表现出异常反应,如不适、烦躁、紧张、害怕、恐惧等消极反应。 早在1938年Perlman第一次提出“听觉过敏(hyperacusis)”概念来描述声过敏症状。 听觉过敏虽然不太常见,一旦发生却很令人困扰。 听觉过敏属于响度感知障碍的一种,会给患者带来不良情绪反应,严重者表现出精神症状和精神症人格特征。 听觉过敏患者会产生过度听觉保护,在各种场合下都使用耳塞等听觉保护或隔声器具,甚至将自己封闭在经过隔声处理的房间内。过度使用听觉保护的后果往往是听觉过敏症状的加重,致使患者甚至完全不能忍受正常或低于正常水平的声音暴露,因而难以正常地生活、工作。 听觉过敏与耳鸣常伴随存在,针对耳鸣为第一主诉伴有听觉过敏的患者所占比例为40%,而以听觉过敏为第一主诉伴有耳鸣的患者所占比例则更高达86%。 临床医师常重点关注耳鸣而忽视听觉过敏症状,导致耳鸣习服治疗效果大大降低。 由于对耳鸣治疗效果欠佳的思考,引起临床医师对听觉过敏极大的关注,越来越多的学者开始对听觉过敏进行研究。 听觉过敏的病因及发病机制目前仍不是十分清楚。听觉过敏可以在外周听器和神经中枢两个水平上发生。 内耳外毛细胞具有一定的伸缩活动能力,据认为在感受到强声刺激时可以发生收缩,降低耳蜗内基底膜的振动幅度,起到一定的动态压缩和自我保护作用。 因此外毛细胞损伤和消失可使这种自我保护功能受到影响,可能导致听觉过敏。 中枢层面上来说,中枢结构对外周听器输入的神经信号进行判读,进而产生主观的响度感受。 如果这一过程受到干扰,所产生的响度感受也可能发生听觉偏差而导致听觉过敏,因此听觉过敏可见于一些中枢神经系统疾患,包括颅脑创伤、颅内压增高等。 另外听觉过敏和耳鸣与疲劳、焦虑和应激亦相关。 机体在应激的过程中,产生内源性强啡肽释放至内毛细胞下的突触区,此物质增强了神经递质谷氨酸的作用,使声音的强度增大,表现为听觉过敏和耳鸣。 文首的患者我们考虑诊断为前庭型偏头痛,在前庭型偏头痛患者中可出现听觉过敏症状,这与前庭型偏头痛发病机制亦有关联,前庭型偏头痛发病机制假说包括: (1)中枢皮质扩散性抑制学说,指各种因素刺激大脑皮层后出现的从刺激部位向周围组织波浪式扩散的皮质电活动抑制,其扩散速度缓慢,到达区域出现局灶性神经症状与体征;在外周听器向中枢结构进行电信号传播时,其过程受到干扰,从而引起听觉过敏症状。 (2)内听动脉痉挛学说可解释偏头痛的外周前庭与听觉症状。内耳供血不足时可导致外毛细胞损伤,从而引起听觉过敏。 听觉过敏和耳鸣的治疗一样,对于耳科医师来说是一个棘手的问题。 听觉过敏既是一种真实存在的临床现象,同时也在很大程度上涉及了心理学的范畴。 对于听觉过敏患者,除进行详细检查,寻找可以医治的病因外,应对患者进行解释及安慰工作,减轻和消除患者的恐惧、紧张和焦虑心理。 在前庭型偏头痛患者中存在听觉过敏症状者应避免压力、焦虑,避免强声及嘈杂环境,适当锻炼,放松心情。(链接:变幻莫测的前庭性偏头痛之四 前庭性偏头痛怎么治疗) 针对听觉过敏本身的治疗以声脱敏和声习服为主。 主要是使患者接触柔和的噪声,并缓慢地(经过数周甚至数月的时间)增加强度,逐渐增加患者对声音耐受程度,以期达到使患者在一定程度上能够耐受正常声音环境的目的。
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