平肝补肾法在围绝经期综合征中的应用刘臣1 ,刘笑天2(1.吉林大学第二医院,吉林 长春 130041;2.吉林大学仪器科学与电气工程学院650504班 130051)关键词:平肝补肾;围绝经期综合征;鳖龙汤中国分类号: 文献标识码: 文章编号:围绝经期综合征是指妇女在绝经前后由于性激素减少所致的一系列躯体及精神心理症状。如月经紊乱、潮热汗出、眩晕心悸、烦躁易怒或抑郁寡欢、腰膝痠痛、尿频尿黄等。由于激素替代疗法(HRT)的阴道出血、体重增加、乳房胀痛等不良反应及远期可致子宫内膜癌及乳腺癌等副作用使其应用受到影响,而中医药以其良好的疗效日益受到关注。中医药在围绝经期综合征的治疗上因辨证方法不同,治疗效果也有异。1 病因病机及证候探讨围绝经期综合征相似中医的“绝经前后诸证”、“经断前后诸证”、“脏躁”、“百合病”、“年老血崩”、“老年经断复来”等。中医认为妇女经断前后,由于肾气日衰,天癸将竭,冲任二脉逐渐亏虚,精血日趋不足,肾的阴阳易于失调,进而导致脏腑功能失常而出现各种证候,所以既往多以肾阴虚、肾阳虚、肾阴阳两虚来分型证治,验之临床,难以取得良好疗效。实际上病之初为肾虚,久则因肝肾同源,会出现肝肾阴血俱不足,由于水不涵木,肝木失荣,肝阳偏亢,出现头晕头痛,潮红,潮热出汗,急躁易怒,失眠多梦,腰膝痠软,五心烦热等症,伴月经量少后期,或量多淋漓不断等,病变的重点已为肝阳上亢,根据中医急则治其标的治则,应以平肝潜阳为主,兼顾补肝肾之阴等法。由于五脏之间存在着生克制侮的关系,由肾阴虚可致肝肾阴虚,由于水火不能既济,肾阴亏耗,虚阳亢动,上扰心神,见有心烦少寐,惊悸失眠多梦,头晕耳鸣,腰膝痠软,潮热盗汗等心肾不交之证。瘀血也是围绝经期综合征的一个常见证,因女性患者情志易郁结,血行不畅,多气滞血瘀,肝肾阴虚内热煎熬血液,湿热痰浊阻遏脉络也可形成瘀血,见月经量少色暗多血块,期后错,胸闷胸痛,舌质紫暗有瘀斑等症。因既往下焦蕴有湿热,膀胱气化不利,可有尿频尿急、尿路灼热或带下量多,外阴搔痒等,而妇女年逾七七,稍有劳累等,因肾脾俱亏,中气下陷,下元不固,膀胱气化无权,湿浊留连,淋证反复发作,夜尿多,尿淋漓不已,或有排尿困难,尿失禁等。综上所述,围绝经期综合征病之本为肝肾阴虚,病之标以肝阳上亢为主,兼有心肾不交、瘀血内阻、湿热(浊)留连等,而烘热汗出后畏寒应为肾之阴阳两虚之证,且持续时间多不长,而畏寒肢冷,小便清长,大便稀溏为主证的临床所见并不甚多,其临床症状常混杂出现,治疗用药上亦较难。2 治疗原则围绝经期综合征既往治疗以滋阴补肾,温补肾阳或阴阳双补为主,并多选用淫羊藿、仙茅、菟丝子、巴戟天等具有雌激素样作用的药物,或选用二仙汤、二至丸、六味地黄汤、知柏地黄汤、金匮肾气丸、五子衍宗丸等方剂,但其临床疗效难以令人满意。依据中医辩证施治的原则,围绝经期综合征由肾阴虚、肝肾阴虚进展到阴虚阳亢,表现为眩晕头痛,心烦易怒,面赤烘热汗出,血压多升高等,还可因肾阴亏不能上济,心阳亢动有惊悸失眠多梦,按急则治标,缓则治本的原则,潜降上亢之阳为要,配合滋补肝肾之阴及安神、化瘀、清热利湿等法。3 方药应用围绝经期综合征的治疗潜阳应配合滋补肝肾,但如滋水清肝饮,六味地黄丸、左归丸、知柏地黄丸、二至丸等,其生地,熟地、知母等甘寒滋腻恐恋湿碍胃,丹皮、桅子、黄柏等苦寒辛燥又伤胃伤阳。温阳之法除非见有畏寒肢冷、小便清长、浮肿便溏等症明显者选用二仙汤、右归丸、金匮肾气丸等,选用仙茅、淫羊藿、巴戟、附子、肉桂等。使用活血化瘀药物也是很有必要的,如血府逐瘀汤,桃仁四物汤等。尿频数,尿黄,尿路热痛等反复发作,由肾虚下元不固,膀胱气化无权,湿浊留连,可配用无比山药丸、八正散等,药物如土茯苓、萆薢等。围绝经期综合征睡眠障碍明显,以入眠难,易醒,惊恐多梦且多恶梦等,治选养心、重镇安神药,如龙齿、磁石、鸡血藤、夜交藤等药。腰膝痠痛为肾亏,应选用续断、桑寄生、怀牛膝等补肾强筋骨药。4 鳖龙汤我们组鳖龙汤(冲剂)应用临床有较好疗效。药物组成:鳖甲、龙骨、龟版、牡蛎、当归、丹参、何首乌、怀牛膝、土茯苓、萆薢、夜交藤、黄芪。方中鳖甲咸平,龙骨甘微寒为君药,平肝潜阳滋阴,龟版甘咸平、牡蛎咸微寒为臣药,即平肝潜阳且补肾健骨。上药为甘、咸微寒药物,避免了其它药物伤胃恋湿之嫌。佐药当归、丹参活血养血,何首乌、怀牛膝补肝肾益精血,土茯苓、萆薢清利湿化浊,夜交藤养心安神、黄芪益气固表止汗。诸药合用可潜降肝阳,补益肝肾,活血祛瘀,利湿导浊,兼有安神作用。5 病例贾某某,女性,47岁,2007年4月28日初诊。头晕烘热汗出,伴停经半年。于半年前月量少后渐停,头晕头痛,面颈部烘热汗出,日发数十次,面部潮红,心悸心烦易怒,失眠多梦,乏力明显,腰膝痠痛,尿频尿黄、尿路灼热,便干,经诊投服“更年安”等药效不佳,查心率83次/分,血压126/86mmHg,舌质紫苔白,脉沉弦细。予平肝补肾,化瘀清热利湿法。处方:鳖甲20g(先煎),龙骨30g(先煎),龟版20g(先煎),牡蛎30g(先煎),丹参30g,当归20g,何首乌20g,怀中膝30g,土茯苓30g,萆薢20g,夜交藤30g,黄芪20g,浮小麦20g,日1剂,水煎服。2007年5月5日复诊,服上药3剂后月经即行,量色均可,烘热汗出明显减少,睡眠好转,尿频尿黄减轻,继服原方。2007年5月20日复诊,面颈部烘热汗出已偶发,睡眠可,乏力不著,腰膝痛轻微。2007年6月4日复诊,月经如期,量色均可,无明显不适。
中医药治疗高雄激素血症8例杨燕彬 吉林省长春市宽城区中医院(130051) 刘臣 葛敏 吉林大学第二医院(130041) 关键词:高雄激素血症:中医药疗法: 病案 doi: 文章编号:临床见月经不调或闭经的患者,查激素六项常有睾酮升高,诊治8例,20岁以内1例,21岁至25岁3例,26岁以上者4例。病程1年以内2例,2至5年4例,5年以上2例。我们按阴虚血瘀挟湿热及阳虚血瘀挟痰湿进行辩证施治,其中阴虚血瘀挟湿热者5例,阳虚血瘀挟痰湿者3例。治疗后月经大致正常者4例,月经较前有好转,断续而行者3例,无效1例,睾酮恢复正常3例,报告3例如下。例1 女,35岁,2003年3月11日初诊。月经错后量极少近一年,近期已3月余未行,手足心烦热难耐,口干咽燥,睡眠差梦繁多,烦躁易怒,尿黄,查激素六项睾酮升高,面色红赤,胡须及体毛较重,服用中西药物治疗后效不佳,舌质暗红少苔,弦弦细略数。证属阴虚血瘀,治予养阴清热,化瘀通经,处方:青蒿20g,地骨皮20g,龟版20 g(先煎),黄精20 g,丹参30 g,龙眼肉20 g,旱莲草20 g,女贞子20 g,柴胡15 g,当归20 g,桃仁20 g,赤芍15 g,川芎15 g,楮实子15 g,土茯苓30 g,日1剂,水煎服。以此方为主加减治疗3月余,月经已如期而行,量色可,睡眠良好,面赤不著,胡须体毛见少,查睾酮已降至正常,随访多次病情无变化。例2 女,36岁,2009年6月27日初诊。于5年前出现月经后错数周,渐至数月或半年不行,量渐少色暗,带下量多色黄,周身痠重乏力,于3年前起应用人工周期方可少许行经,曾查激素六项睾酮偏高。近期汗出较多,手足心热,头晕头痛,血压常偏高,心慌气短,睡眠不佳,烦躁易怒,上腹隐痛,返酸,腰膝痠重疼痛,尿黄尿路灼热,大便溏,颜面眼睑下肢肿胀,面红赤,舌质紫暗少许黄苔,脉弦细。证属阴虚血瘀,挟有湿热,方用养阴清热,化瘀利湿法,处方:旱莲草20 g,女贞子20 g,牡蛎30 g(先煎),益母草30 g,白薇20 g,川牛膝30 g,路路通30 g,土茯苓30 g,柴胡15 g,香附20 g,黄芪20 g,日1剂水煎服。服用10剂,手足心热尿黄,浮肿减轻,睡眠好转,黄带减少。换活血化瘀通经法,处方:当归20 g,桃仁20 g,红花15 g,枳壳15 g,赤芍15 g,柴胡15 g,川芎15 g,川牛膝30 g,丹参30 g,苏木10 g,泽兰10 g,王不留30 g,水煎服。服用3剂,月经已行,色暗,量尚可。其后以上两方交替加减应用,月经已40日左右一行,浮肿不著。例3 女,17岁,2011年2月12日初诊。13岁月经初潮后即3至5月一行,经量极少色暗,带下量多色白,常便溏,体胖多痰,手足凉冷,面发部多油脂,轻度丘疹型痤疮,胡须浓重,体毛多,舌淡紫苔白腻,脉弦细。证属阳虚血瘀,挟有痰湿,予温阳化瘀,除湿止带法,处方:菟丝子30 g,淫羊藿30 g,桂枝15 g,黄芪20 g,苍术15g,山药20 g,薏苡仁30 g,陈皮15 g,柴胡15 g,芥穗15 g,土茯苓30 g,当归20 g,白术20 g,茯苓30 g,日1剂,水煎服。服用7剂后带下减少,手足凉减轻。改活血通经法方:当归20 g,川芎15 g,红花10 g,赤芍15 g,枳壳15 g,柴胡10 g,川牛膝30 g,丹参30 g,路路通10 g,王不留30 g,桂枝10 g,苏木15 g,服用3剂月经已行,量较前增多,色暗。然后以上两方按月经周期交替加减服用,月经在30至40天一行。按:高雄激素血症的形成与卵巢间质泡沫细胞增生症及分泌雄激素的肿瘤或肾上腺21-羟化酶缺陷症、皮质醇增生症、肾上腺肿瘤等有关[1],其发生与神经内分泌代谢网络失调相关,临床常表现为多毛、月经紊乱、不孕等。目前此类病人增多,并难以查出确切病因,考虑是否与饮食、情绪因素影响较大。西医治疗的目的在于抑制雄激素的产生或抗雄激素,控制体重减少或控制多毛,中医病因病机多为肾虚,有肾阴虚及肾阳虚,可兼有痰湿或痰热及气滞血瘀等。我们临床常以阴虚血瘀挟湿热及阳虚血瘀挟痰湿进行分型证治,阴虚血瘀者以二至丸、青蒿鳖甲汤养阴清热,桃红四物汤活血化瘀,常选用鳖甲、龟板、牡蛎、大贝等养阴同时软坚散结,带下色黄者,配合应用止带汤,阳虚血瘀者常以二仙汤、金匮肾气丸、右归丸等配合血府逐瘀汤等加减治疗。参考文献[1] 杨建宇,李富旺,张雷等.不孕不育诊疗学[M]北京:中医古籍出版社,2005:298~300
阴虚浮肿证治刘臣1, 刘笑天2(1.吉林大学第二医院,吉林 长春130041;2.吉林大学仪器科学与电气工程学院 ,吉林 长春 650504班 130051) 关键词:阴虚浮肿;中医药疗法;验案阴虚证候伴随浮肿,经典所论不多,代表方剂亦少,但临床常可见到,兹举几例以共同探讨。1典型病例 案例1:患者,女,46岁,2007年12月8日初诊。高血压病病史已5年,常服用施慧达、格平等药,近数月颜面眼睑下肢浮肿较著,头晕头痛,心悸心烦易怒,失眠多梦,面颈部时烘热汗出,腰膝痠痛,手足心热,尿频,舌红苔白,脉弦细略数,BP180/120㎜Hg,予滋阴潜阳,清热利尿法。处方:龙骨30g(先煎),牡蛎30g(先煎),钩藤20g,槐花30g,地骨皮20g,泽泻20g,白薇20g,怀牛膝30g,车前子20g(包煎),土茯苓30g,决明子20g,夜交藤30g,日1剂,水煎服。2008年1月5日复诊,诉服上药十余剂后浮肿已消退,仍感头晕,睡眠多梦,BP150/100㎜Hg。与原方加夏枯草30g,龙齿20g(先煎),日1剂水煎服。2008年1月12日复诊,诉轻微头晕,睡眠尚可,BP150/㎜Hg,嘱可服珍菊降压片,天舒胶囊等药。按:本例患者高血压病出现浮肿,阴虚阳亢挟有水湿,故以龙骨、牡蛎配合钩藤,槐花潜降肝阳,地骨皮、白薇、决明子养阴清热利尿,怀牛膝活血利尿,泽泻、车前子、土茯苓清热利尿,夜交藤养心安神。案例2:患者,男,43岁,2006年12月4日初诊。于一年前因父亲病故过度伤心哭泣后出现双侧眼胞肿胀至今,目干视物易疲劳,头晕失眠多梦,手足心热,身热常自汗,心烦胸闷,时心悸,乏力,尿黄,舌红少苔,脉弦细略数。P89次/min,BP130/70㎜Hg。查甲功三项游离T3(FT3)10.17pmol/L(正常参考值3.19~9.15 pmol/L),游离T4(FT4)17.65 pmol/L(正常参考值9.11~25.47 pmol/L),高灵敏促甲状腺素(hTSH)0.20mu/L)(正常参考值0.3~5.6 mu/L)。予疏肝清热,养阴利水法。处方:柴胡15g,香附20g,蒙花20g,茯苓30g,地骨皮20g,龟甲20g(先煎),当归20g,白薇20g,怀牛膝30g,泽泻20g,黄芪20g,鸡血藤30g,日1剂,水煎服。2006年12月20日二诊,服上方十余剂,眼胞浮肿,手足心热自汗等减轻,继服上方。2007年1月5日三诊,眼胞微肿,手足心热汗出已不著,目干明显,于2006年12月4日方加谷精草10g,日1剂水煎服。2007年1月15日四诊,眼胞浮肿已消,腰痠,查甲功三项,FT36.82 pmol/L 、FT419.39 pmol/L ,hTSH 0.76mu/L。于2006年12月4日方加谷精草10g,寄生20g,川续断20g,2剂合一起研细末,每次5g,日2次冲服。2007年10月17日再诊各症状均不著,复查甲功三项仍正常,嘱注意调节情志起居等。按:本例眼胞浮肿伴肝郁阴亏,查为甲状腺功能亢进症所致,故以柴胡、香附、夏枯草、蒙花疏肝清热,地骨皮、龟甲养阴清热,白薇、怀牛膝,泽泻清热利尿,黄芪益气固表利尿。案例3:患者, 女, 48岁,2008年6月18日初诊。于十年前行甲状腺肿瘤手术后服优甲乐至今,近期查甲状腺功能正常。月经已停一年余。于一月前出现双侧下肢肿胀沉重,面颈部时烘热汗出,睡眠较差,面部出现大片黄褐斑,心悸心烦,手足心灼热难耐,腰痛乏力,尿黄,舌红少许白苔,脉沉细数,予滋阴清热,安神利尿法。处方:旱莲草30g,女贞子20g,地骨皮20g,青蒿20g,白薇20g,怀牛膝30g,泽泻20g,鸡血藤30g,夜交藤30g,茯神30g,龙眼肉20g,黄芪20g,日1剂水煎服。2008年6月25日复诊,服药后下肢浮肿及手足心热已明显减轻,睡眠仍差,胃脘部不适,上方减白薇,泽泻、加佛手20g,龙齿20g(先煎),合欢皮20g,日1剂水煎服。2008年7月3日三诊,浮肿已不著,睡眠尚可,面部褐斑明显变淡,手足心热已轻度,饮食稍差,脘腹时胀。于2008年6月18日方减白薇,泽泻、怀牛膝、龙眼肉、加龟甲20g(先煎),佛手20g,麦芽30g,日1剂水煎服。2008年7月11日随诊, 已无明显不适,嘱可停药观察。按:本例患者较长时间服用甲状腺激素,并有围绝经期综合征的表现,出现肝肾阴亏,伴有水肿,故以滋补肝肾清虚热之药,配合怀牛膝、白薇、泽泻清热利尿,黄芪益气利尿使症状得除。案例4:患者,女,37岁,2008年2月25日初诊。于三个月前出现指间关节肿胀疼痛僵硬,渐及趾、肘、膝,在某院查诊为类风湿性关节炎,治疗两月余有所缓解,但近月余又行加重,双膝关节肿痛,右小腿肿胀剧烈,发红发热疼痛难以忍受,活动严重受限,伴口燥咽干,睡眠极差,多梦时心悸,便干,舌红少许黄腻苔,脉弦细数,查血尿酸无异常,类风湿因子(RF)306.6IU/ml(正常参考值0~30IU/ ml),C-反应蛋白(CRP)5.27mg/L,(正常参考值0~0.8 mg/L),红细胞沉降率(ESR)46㎜/h.予养阴清热通络利尿法。处方:龟甲20g(先煎),怀牛膝30g,秦艽20g,路路通10g,薏苡仁30g,当归20g,萆薢20g,苍术15g,姜黄15g,王不留30g,桃仁20g,红花15g,鸡血藤30g,夜交藤30g,日1剂水煎服。2008年3月5日复诊,右小腿肿胀已明显减轻,疼痛亦减,尿量增多,上方加木瓜20g,土茯苓30g,忍冬藤30g,日1剂水煎服。2008年3月11日再诊,小腿及关节肿胀已不著,关节仍疼痛,继服2008年3月5日方,应患者要求暂不复查有关检验项目,并自购昆明山海棠片,祖师麻片坚持服用。2讨论:经方中有猪苓汤证,亦称阴虚水热互结证,阳明水热互结证,见症有小便不利,发热口渴欲饮等,方中养阴之力不足。心脑血管病某期可有阴虚浮肿,于潜阳活血方中加怀牛膝、决明子、坤草、地龙等,即利尿且有活血清热之功。围绝经期综合征亦有肝肾阴虚伴浮肿者,可用平肝补肾,化瘀利尿法,方中可加白薇清热利尿,楮实养阴利尿,黄芪益气利尿,如兼尿频尿黄尿路灼热或带下量多色黄等可加白花蛇舌草、马鞭草、土茯苓等清热解毒、活血利尿。很多疾病应用激素后可见阴虚浮肿,可酌加路路通、怀牛膝、薏苡仁等通络利尿。
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