黎玮
主任医师 教授
4.0
泌尿外科王晓路
主任医师 教授
院长
泌尿外科杨书文
主任医师 教授
4.0
泌尿外科王亚轩
主任医师 教授
4.0
泌尿外科谷军飞
副主任医师 副教授
4.0
泌尿外科瞿长宝
主任医师 教授
4.0
泌尿外科刘凯隆
主任医师 副教授
3.9
泌尿外科霍红旭
主任医师 教授
3.9
泌尿外科李景东
副主任医师 副教授
3.8
泌尿外科蔡广增
主任医师 教授
3.8
张艳平
副主任医师
3.8
泌尿外科齐进春
主任医师 副教授
3.8
泌尿外科薛文勇
主任医师 副教授
3.8
泌尿外科王东彬
主任医师 副教授
3.8
泌尿外科常学良
副主任医师 副教授
3.7
泌尿外科国平英
副主任医师 副教授
3.7
泌尿外科任立新
副主任医师 副教授
3.7
泌尿外科路保赛
副主任医师
3.7
泌尿外科朱猛
主治医师
3.7
泌尿外科贾江华
主治医师
3.7
张明
主治医师
3.7
泌尿外科杜蕾
医师
3.6
尿石症是泌尿外科的常见病。尿石症的人群患病率约为5%,每年发病率为0.04%~0.30%。尿石症是一种终生性疾病,复发率也很高,10年约为50%,两次发病间期平均为9年。尿石症的好发年龄在30~50岁,男女之比大约2.3:1。其家族患病率比普通人群高3倍,而且复发率也高得多。 尿路结石可以引起泌尿系的直接损伤、梗阻、感染甚至恶变。结石本身的直接刺激可致尿路粘膜充血、水肿、甚至糜烂或脱落。一些体积较大或嵌顿在管腔内的结石可在局部引起溃疡、肉芽肿或瘢痕性狭窄,偶尔可并发恶变。结石阻塞尿路后最为重要的病理性改变是肾积水和肾功损害,这取决于梗阻的部位和程度。由于输尿管的管腔较细,引起的梗阻程度往往较重,容易导致进行性肾脏损害,主要表现为肾盂内、集合管内和肾间质的压力升高,肾盂和肾盏扩张,同时肾小球滤过率和肾血浆流量下降。如梗阻持续存在,肾功能在一定程度上将发生不可逆损害。肾盂和膀胱的容积较大,对尿路内压有一定的缓冲作用,所在部位的结石一般仅导致部分性梗阻,对肾脏的损害程度较输尿管结石为轻。尿路结石合并梗阻时,由于尿液淤滞,有时可能会并发尿路感染,而感染又会引发结晶的析出和沉淀,使原有的结石体积迅速增大,结果进一步加重了尿路梗阻,由此形成恶性循环。 尿石症的发病具有明显的地理分布特征,热带和亚热带是其好发地区。尿石症在夏季的发生几率明显高于其它季节。尿石症的发病与水质的硬度似无明显关系。社会经济发展水平对尿石症的发病影响较大,上尿路结石在富裕地区常见,而下尿路结石在贫穷地区居多,其中主要是小儿的膀胱结石,这与饮食结构、营养状况和卫生条件有关。半个世纪以来,这两者的构成比已经发生了很大的逆转,迄今,上尿路结石远比下尿路结石多见。 结石由晶体和基质组成。晶体成分约占97%,多数结石含两种以上的晶体成分,以其中的一种为结石的主体;基质约占结石干重的3%,是一种类似尿粘蛋白的物质,其化学成分主要是氨基已糖,其次是结合水。基质与尿石的因果关系尚未确定。有人认为,基质源于近曲小管,可能是结石形成的基础物质。在上尿路结石中,含钙结石,包括草酸钙结石、磷酸钙结石以及草酸钙与磷酸钙混合性结石,占90%以上。在下尿路结石中,磷酸铵镁和尿酸铵结石的比率高于上尿路结石。 尿石的形成机制尚未完全明了。目前公认,尿石的形成不是单一因素所致,而是多种因素共同促成的结果。尿中成石物质浓度过高所致的尿液过饱和是结石形成过程中最为重要的驱动力。尿饱和度在一天中常有较大幅度的波动。尤其是在短时间内,高度饱和的尿液可能会触发微结石形成。结石形成的初始部位多在肾集合管和肾乳头管,该处成石物质的浓度远高于终尿。结石形成大致经过以下几个步骤。 (1)晶核形成:在形成晶体之前,必须先形成晶核。在尿液中一般是由外来颗粒诱发晶核形成,即异质性成核。这些外来颗粒多为上皮细胞碎片、各种管形、红细胞、基质或其它结晶等。肾集合管基底膜和肾乳头表面的钙化亦可诱发成核。 (2)结晶生长:过饱和尿液中的离子不断沉积到晶核的表面,结合到晶格中,使晶体逐渐长大。尿石患者尿中结晶的体积和数目一般都大于正常人。然而,由于集合管的管腔直径达50~200μm,单靠结晶生长所致的体积还不足以造成管腔阻塞,结果这些晶体被冲入肾盂并随尿液排至体外。 (3)结晶聚集:尿中的晶核或结晶亦可借助化学或电学的驱动力相互聚合成较大的晶体颗粒,这一过程称为结晶聚集。结晶聚集的危险在于其生长速度较快,甚至可发生在未饱和的尿中。聚集体的体积较大,足以阻塞肾集合管和肾乳头管的管腔。 (4)结晶滞留:由于结晶聚集体非常脆弱,即使阻塞肾集合管,一般也达不到形成临床结石所需的时限。结晶或其聚集体往往需要通过基质的粘合作用附着于受损的肾集合管上皮细胞,尔后逐渐长大,最终形成临床结石。 虽然尿液过饱和是重要的前提条件,却不一定是唯一的条件,结石的形成有时还取决于尿饱和度与结晶抑制因子之间的平衡。在正常情况下,尿中某些成石物质的饱和度往往超过其溶解度,例如,正常尿中草酸钙的浓度是其溶解度的4倍,这主要是依赖结晶抑制因子(如枸橼酸盐、焦磷酸盐和镁等)的活性作用。结晶抑制因子能够吸附在晶体表面的生长点,阻止结晶的成核、生长和/或聚集。此外,某些抑制因子还能与某些成石物质结合,形成可溶性结合物,从而降低这些成石物质的尿饱和度。因此,尿中结晶抑制因子的含量降低也是结石形成的重要条件。 尿石的形成比较复杂,大致可分为个体因素和环境因素两大类。 一、个体因素 1.代谢异常 尿路结石大多是由人体代谢产物构成,不同成分的结石可以反映体内相应成分的代谢异常。尿液内常见的成石成分包括钙、草酸、尿酸和胱氨酸等,任何生理紊乱引起这些成石物质在尿液高度过饱和(超饱和)或其结晶抑制因子缺乏时,都有可能启动结石形成和促进结石生长。 (1)草酸钙结石:多数草酸钙结石可能系多基因遗传性疾病。基因通过调控钙、草酸和枸橼酸的代谢来影响结石形成。导致草酸钙结石形成的直接原因主要有以下四种。①高钙尿症:大约30%—60%的草酸钙结石是高钙尿所致,主要原因包括:肠道吸收钙的能力异常增加,使尿钙排出增多;肾小管对钙的重吸收功能受损而造成肾脏漏钙;甲状腺旁腺机能亢进引起骨骼脱钙,致使钙从肾脏滤出增加。②高草酸尿症:尿中80%的草酸是体内肝脏合成的终末代谢产物;另约20%的草酸来源于食物和维生素C。在无草酸代谢异常的情况下,肠道吸收草酸的多少是尿草酸含量波动的重要原因。慢性肠炎或肠道短路及肠道大部切除之后有时亦可引起肠道对草酸吸收增加。另外,原发性高草酸尿是一种罕见的常染色体隐性遗传性疾病,由于肝内草酸合成过多而引起尿中草酸排泄大量增加。③高尿酸尿症:约有15%的高尿酸尿症易引发草酸钙结石。其机理是:尿酸钠晶体与草酸钙晶体的晶核相似,尿酸钠可通过异质性成核促使草酸钙结晶形成,而且也可使草酸钙结晶在尿酸结晶上定向生长。④低枸橼酸尿症:枸橼酸是尿中重要的结晶抑制因子,能够直接抑制草酸钙结晶的成核和生长。枸橼酸也是一种络合剂,可与尿钙络合成可溶性枸橼酸钙,从而降低尿中钙离子的浓度。尿中枸橼酸含量降低也是含钙结石发病的重要原因。约有10%的含钙结石是单纯由低枸橼酸尿症所致,15%~63%的含钙结石合并低枸橼酸尿症。 (2)磷酸钙结石:纯磷酸钙结石比较少见,主要发生于肾小管性酸中毒。后者多系常染色体显性遗传,有时也可继发于海绵肾等疾病。成石的原因在于肾酸化功能减弱,致使尿pH值升高,磷酸钙在碱性环境中较易发生沉淀和析出结晶。 (3)尿酸结石:尿酸是嘌呤代谢的终末产物。诱发尿酸结石形成的首要因素是尿pH值持续过低,尿酸的溶解度具有pH值依赖性,患者的尿pH值平均为5.5,此时尿酸的溶解度很低,容易析出结晶;其次是尿酸产生过量或排泄过多所致的高尿酸尿症;再次是低尿量引起的尿中尿酸浓度增高。尿酸结石患者中约有25%合并痛风症,而相同比率的痛风患者并发尿酸结石。 (4)胱氨酸结石:胱氨酸尿症是其唯一的病因,是一种罕见的常染色体隐性遗传疾病。由于肾小管对胱氨酸的转运发生缺陷,使之重吸收减少,大量胱氨酸被排入尿液。在生理范围pH值的尿中,胱氨酸的溶解度很低,极易在酸性尿液中发生饱和而析出结晶。 2.局部因素 由泌尿系统局部因素所致的结石多属继发性结石,病因易被识别。 (1)尿路感染:由尿路感染引起的结石在临床上称为“感染石”。它的主要晶体成分是磷酸铵镁和碳酸磷灰石,其矿物学名称是“鸟粪石”。最常见的致病菌是变形杆菌,这种具有解脲酶的细菌能将尿素分解为氨和二氧化碳。氨水合成氢氧化铵之后,尿中pH值明显升高,当pH值达到7.2时,铵与尿中镁和磷酸根结合,形成磷酸铵镁。同样在碱性尿液中,钙和磷酸根化合成磷灰石,并与来自尿素的二氧化碳结合成碳酸磷灰石。当这些成石物质达到过饱和时,结晶也将迅速形成。同时,细菌产生的氨还能够破坏上皮粘膜表面的葡胺聚糖保护层,为磷酸铵镁结晶和细菌粘附在尿路上皮提供了便利条件。 (2)尿路梗阻:尿路梗阻有时也会导致结石形成。梗阻可引起近端尿路扩张和尿液滞留,随着尿液水分被不断吸收,尿液发生浓缩而使成石物质过饱和;梗阻还可使结石近端尿路的尿流动力发生改变,在局部产生涡流现象,促使成石物质发生沉淀;梗阻部位妨碍微结石排出,使其体积不断增大,最终形成临床结石。常见的梗阻原因有肾盂输尿管连接处狭窄和前列腺增生症等。其它一些少见的肾脏先天性解剖异常亦可引发结石形成,如海绵肾、多囊肾及马蹄肾等,除其结构异常是导致成石的因素外,而且这些患者也往往同时存在代谢异常。 (3)尿路异物:异物可以作为核心诱发尿液中各种成石物质的沉淀和附着。异物一般是置入尿路的各种导管、内支架或手术时遗留在尿路的丝线,也可以是人为经尿道塞入膀胱的各种金属、木条和塑料等。 二、环境因素 1.气候 气候可以直接或间接诱发结石形成。在热带和亚热带以及其它地区的夏季,结石的发生率较高。其首要原因是气温高、湿度大,人体通过出汗和呼吸丢失的水分大为增加,结果导致尿液浓缩,使成石物质浓度增高。其次是由于日照时间长,人体合成1,25-双羟维生素D3增加,促进了肠道对钙的吸收,尿钙的排泄也随之增高。 2.饮食 ①水分:水分摄入不足可致尿液浓缩。如果尿量
常人的体液必须保持适当的酸碱度,才能维持正常的生命活动。现代社会中,由于日常的工作压力以及长期食用高脂肪、高蛋白、高糖类等酸性食物,导致体液偏酸性的人较多,酸性体质的人常感到身体疲乏,腰酸背疼,记忆力减退,注意力不集中等不适,身体处于“亚健康”状态。相反,当人体体液为弱碱性时,身体就会感觉良好,智力水平也会大为提高。于是市面上出现了多种苏打水、碱性食物、碱性茶甚至碱性酒等所谓健康食品饮料的大肆叫卖。我在这里帮大家算个帐,假设一个60kg的成人,体液约为36kg,换算成水的话大概是36000ml,一瓶250ml的弱碱性水其实对人体内环境改变并不大。所以说喝苏打水来治疗泌尿系结石,是不太靠谱的做法。那我们今天就来说说专注于结石溶解、排出以及预防结石复发的药物友来特,友来特化学名称为枸橼酸氢钾钠颗粒,它的作用机制有两条,其一是能够提高尿液的pH值,直接溶解尿酸结石和胱氨酸结石;其二是能够恢复尿液的正常枸橼酸水平:通过电化腐蚀效应,使已结晶的钙盐中的钙离子与枸橼酸形成可溶性的络合物,促进钙盐结晶的溶解;直接降低尿液中钙离子的浓度,减少钙盐结晶的形成。从而能够减少钙盐沉积,达到溶石的效果。另外实验研究还表明友来特能够在溶石的同时使多棱不规则结石变的圆滑,这样即有利于结石的排出,又能够在结石排出过程中有效避免对输尿管的损伤,减轻患者疼痛、血尿、感染等不适反应。根据友来特的作用机制我们可以总结出,友来特首先适用于尿酸结石和胱氨酸结石,因为能够直接将其溶解。另外还适用于所有含钙结石,包括混合型结石中含有钙离子、尿酸或胱氨酸成分。那病人容易得哪种结石呢?首先通过分析河北医科大学第二医院338例结石成分,结果显示尿酸结石、胱氨酸结石共24例(7.1%),含钙离子结石+混合型含钙离子结石共291例(86.1%),也就是说如果服用友来特的话总有效率能够达93.2%。高逢彬等[1]通过对浙江省4423例结石成分分析证实浙江省混合成分结石占多数,为73.1%(3235/4423),其中以一水草酸钙+二水草酸钙+碳酸磷灰石最多,占36.2%(1604/4423),单一成分结石中以一水草酸钙结石最多,占16.3%(719/4 423),男性较女性的尿酸结石比例高10.6%(325/3041)与5.8%(81/1 382)。可见含钙结石以及尿酸结石总和也超过了90%,友来特对这些结石都是有效的。接下来我们再看陈伟明等[2]对广州353例患者结石成分进行分析,结果显示草酸钙与尿酸钙混合结石比例最高,约占27.7%,其次是单纯的草酸钙结石占25.7%,含尿酸盐结石占61.3%,钙检出率最高占95.8,可见广州的患者尿酸盐结石比例要明显高于其他地方,也就是说友来特对广州患者的结石效果会更好一些。通过以上数据我们可以得出以下结论:几乎所有泌尿系结石病人都可能通过服用友来特而获益,在拿到结石成分分析之前,或者没有条件进行结石成分分析的都可以根据经验应用友来特。接下来我们谈谈友来特的用法,《中国泌尿外科疾病诊治指南》推荐对于小于6mm的小结石,10g/d,分3次服用,持续使用3个月。对于预防结石术后复发以及去除残留结石,如果有结石残留建议10g/d,分3次服用,持续使用12个月,如果无残留结石可以减半至5g/d,分3次服用,持续使用12个月。友来特的排石效果又如何呢?陈志等[3]通过对45例输尿管尿酸结石(结石直径0.5-1.0cm)单纯应用排石冲剂和应用排石冲剂+友来特进行对比,排石冲剂+友来特组排石率为78.3%,明显高于单纯应用排石冲剂组的50%。刘哲等[4]通过对44混合性结石并复发患者(结石直径0.5-1.0cm)应用654-2、黄体酮及排石中药方剂,和应用友来特进行对比,结果显示友来特组排石率为83.33%,明显高于对照组的25%,可见友来特对于0.5-1.0cm小结石有很好的促排作用。友来特对尿酸及胱氨酸结石有很好的溶解排出作用,对含钙结石有很好的溶解以及促进结石排出作用。尤其是对于结石术后残留结石的排出以及预防结石复发都有积极意义。患者需在医生指导下应用本药物,建议患者行泌尿系结石手术后或者结石排出后进行结石成分分析以指导临床上友来特的应用。另外必要时可以通过PH值试纸检测尿液PH值变化来调整友来特的用量。参考文献:[1]凌生涛,谢登娥,姚启盛, 等.湖北十堰地区泌尿系结石成分及特征分析[J].临床外科杂志,2019,27(10):879-881[2]高逢彬,王谦,王荣江, 等.浙江省泌尿系结石患者的结石成分分析(附4423例报告)[J].中华泌尿外科杂志,2019,40(8):619-624. [3]陈志强,谢国海,叶章群."友来特"对输尿管尿酸结石的排石促进作用[J].中华实验外科杂志,2005,22(4):490-491. [4]刘哲.枸橼酸氢钾钠治疗泌尿系混合性结石的疗效分析(附44例报告)[J].临床泌尿外科杂志,2005,20(12):745-746.
肾癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤,学术名词全称为肾细胞癌,又称肾腺癌,简称为肾癌。肾癌约占成人恶性肿瘤的2%~3%,占成人肾脏恶性肿瘤的80%~90%。世界范围内各国或各地区的发病率各不相同,总体上发达国家发病率高于发展中国家,城市地区高于农村地区,男性多于女性,男女患者比例约为2∶1,发病年龄可见于各年龄段,高发年龄50~70岁。 肾癌的病因未明。已经明确的与肾癌发病相关因素有遗传、吸烟、肥胖、高血压及抗高血压治疗等有关。 早期肾癌有哪些表现及特点 早期肾癌多因健康体检时发现而无任何其他症状,且肿瘤一般体积较小,分期较低,局限于肾脏内而未侵及肾周组织、邻近器官或发生淋巴结转移、远处转移及静脉瘤栓形成。其瘤体增长速度慢,转移潜能也较低。 影像学检查 早期肾肿瘤多由腹部超声或者腹部CT等体检检查发现,进一步确诊则需完善肾脏增强CT或者腹部核磁共振检查。 为什么选择腹腔镜肾部分切除术 外科手术是早期局限性肾癌首选治疗方法,而腹腔镜这种手术方式又具有创伤小,并发症少,术后恢复快的优点。 有些患者及家属可能会有这样的认知,认为得了肾肿瘤,无论早期还是晚期,无论肿瘤的大小,把肾整个切除要比只切除瘤体日后复发转移的风险更低。然而事实并非如此,19年欧洲泌尿外科指南指出:根据目前可获得的肿瘤学和生活质量相关结果,早期的局限性肾细胞癌的最佳治疗方法都是保留肾单位手术,而不是根治性肾切除手术。中国泌尿外科指南也指出:对于低分期特别是瘤体直径小于4厘米的肾癌患者,若适合行保留肾单位手术,建议首先选择保留肾单位手术(肾部分切除术),对于不适用者也可选择行根治性肾切除术治疗。对于瘤体直径在4~7cm的肾癌患者,根治性肾切除术和肾部分切除术都是可选择的治疗手段。据统计,根治性肾切除术的死亡率约为2%,局部复发率1%~2%。而肾部分切除术的死亡率约为1%~2%,局部复发率0%~3%。由此可见,对于早期瘤体较小的肾癌患者来说,肾部分切除术与根治性肾切除术术后的复发风险相似。 不仅如此,对于合适行肾部分切除术的患者来说,行此术式还可以保留一部分肾脏功能,并可将慢性肾衰竭或慢性肾衰竭进展的风险降至最低。 哪些患者适合行肾部分切除术 并不是所有肾癌患者都适合行腹腔镜肾部分切除术,可行此术式的条件可概括如下: 1、肾癌发生于孤立肾,根治性肾切除可能会导致肾功能不全或者尿毒症。 2、肾癌对侧肾存在一些良性疾病如肾结石,慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病。 3、对侧肾功能正常,肿瘤直径小于4cm,肿瘤位于肾脏周围,单发的无症状的肾癌患者,一些肿瘤直径在4~7cm的患者也可选择行肾部分切除术。 腹腔镜肾部分切除术是如何进行的 腹腔镜肾部分切除术的手术难度要比根治性肾切除术更大,其手术步骤大致可概括如下: 1、游离肾周脂肪显露肾肿物并寻找肾动脉 2、用bulldog钳阻断肾动脉 3、剪除肾肿瘤 4、连续缝合肾脏创面 5、缝合结束后松开肾动脉阻断,恢复肾脏血供 关于术后随访 治疗后随诊的主要目的是检查是否有复发、转移和新生肿瘤。对行肾部分切除手术的患者术后3个月内应行腹部CT扫描检查,以便医生掌握手术后肾脏形态的变化情况,可为今后的复查做对比之用。之后每3~6个月复查一次,连续2~3年后改为每年复查一次。 复查内容包括:血生化检查,胸部CT,腹部超声或CT等。
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