河北医科大学第四医院神经外科李建峰2009年10月,正值我院东院区开始接诊之际,一名因肺部肿瘤行右肺切除术后两年的年轻女性患者,年仅24岁,因再次发现右肾占位于我院东院泌尿外科行右肾切除,手术当日夜,患者突然昏迷,一侧瞳孔散大,急查头部CT发现左额叶巨大占位,周围水肿明显,脑内结构受压严重。考虑脑转移瘤。向家属交待病情后,家属治疗态度积极。于东院神经外科立即行急诊开颅手术,切除颅内6*5*5cm大小肿瘤。患者术后清醒,恢复顺利,于术后11天出院。一个月后复查,精神状态及生存质量良好,经过5个疗程化疗,半年后复查生存状态仍良好,未见肿瘤复发。我院是以诊治肿瘤为主的综合性医院,各种肿瘤患者众多。文献显示,15%-30%的颅外恶性肿瘤会发生颅内转移,其中50%的患者死于脑转移瘤所致的各种并发症。多项研究显示,颅内转移瘤虽提示患者进入肿瘤晚期,但通过积极合理治疗,可明显延长患者生命,改善患者生存质量。传统认为,脑转移瘤属肿瘤远隔器官转移,在疾病分期上属晚期阶段,无论医生还是患者,对脑转移瘤的治疗大都消极对待,多采取姑息性治疗手段,使一些存在治疗机会的患者错失良机,失去延长生命和改善症状的机会。脑转移瘤的形成是一个复杂的病理过程,先前的“解剖-机械”假说(anatomical-mechanical hypothesis)认为,某些原位肿瘤细胞随血流和淋巴机械性滞留在远隔器官的毛细血管或毛细淋巴管,并穿过血管在局部增殖,形成转移灶。认为转移是一种偶然行为。近年来,随着“转移性肿瘤干细胞”概念的提出,“种子-土壤”学说(seed-soil hypothesis)越来越受到大家重视。此学说认为,做为种子的具有无限自我更新能力和分化潜能的肿瘤干细胞和做为土壤的转移靶器官的微环境,在转移灶的形成过程中起重要作用,同时二者之间的相互作用和影响贯穿转移形成过程始终。有研究发现,开始从原发瘤处逃逸的肿瘤转移细胞,尽管90%能到达预转移处,却只有2%的细胞能形成微转移灶,而最后能产生临床上明显的转移灶的肿瘤转移细胞仅为0.02%,提示完成转移过程的肿瘤细胞可能需要一定的内在特性,能在转移处的微环境中维持自我生长并大量增殖,而肿瘤干细胞正是这种细胞的最佳候选者。肿瘤干细胞小生境(niche),即维持干细胞自身生物学特性的微环境,也逐渐受到关注。它对维系干细胞自我更新与增殖分化间的平衡起着重要作用,并能锚定干细胞及募集新的干细胞,也称作干细胞的归巢现象。有学者认为,肿瘤干细胞小生境在肿瘤细胞到达之前就已形成,从而对转移细胞发挥趋化作用。在脑转移瘤基础理论发展的同时,临床治疗策略也产生了十足的进步,对患者进行个体化的综合治疗得到大家的认同。治疗策略选择应根据患者的实际情况,包括年龄、原发病的稳定性、其它器官转移情况、脑转移瘤的病理类型、位置、大小、数目等,选择相应的治疗措施,如手术,单独放疗(包括全脑照射和立体定向放射治疗),单独化疗,手术加放疗、化疗等。脑转移瘤的治疗焦点集中在延长生存期,控制肿瘤局部情况,提高患者生存质量以及治疗的副作用上。脑转移以肺癌和乳腺癌多发,其诊断主要依靠临床症状,体征,已确诊的原发病变,影像学、病理学检查来完成。诊断往往较易,但需要注意的是,有约15%的脑转移瘤患者原发病灶不明,这些患者的诊断只能依靠病变的影像学特征和/或组织活检来完成。脑转移瘤的手术治疗效果已被多项研究所证实[5],通过手术治疗,可使颅内肿瘤即刻减容,快速缓解肿瘤压迫、颅内高压症状,明确肿瘤病理类型,为随后的放疗和化疗提供依据,对肿瘤的局部控制意义重大。作者曾对本院神经外科近两年来经手术治疗为主,辅以全脑放疗、化疗的44例患者资料进行分析,中位生存期14个月,最长生存5年尚未见复发,取得较好治疗效果。脑转移瘤本身的一些特点,也为手术治疗治疗提供了便利。如多位于灰白质交界区,且多呈膨胀性生长等,使多数脑转移瘤位于手术可及部位,且可获得全切。目前普遍接受的手术指征为,患者一般情况较好,原发病灶病情稳定,或预计可获得较好治疗,无全身其他脏器转移。颅内情况选择:①非重要功能区的单发转移瘤;②多发转移瘤,但其中之一明显较大者;③占位效应明显(肿瘤,出血,水肿等)致严重颅高压,短期危及生命者;④颅压高明显,计划进行放射治疗者。随着显微技术的发展,即使肿瘤位于脑重要功能区,通过显微镜下手术操作,亦可以较小的脑损伤,挽救由压迫受损的重要功能区的神经功能,大大改善患者的生存质量。放射治疗对于脑转移瘤的治疗效果亦为许多研究所证实,包括全脑放疗(WBRT)和立体定向放射治疗(SRT)。但是作为脑转移瘤术后辅助治疗,作者认为宜选择WBRT,局部加量的方法,即对手术残余肿瘤达到局部控制的效果,又可有效抑制其它部位尚未发现的亚临床转移病灶。随着新的化疗药物的不断开发,化疗途径的改善,正规的化疗亦可取得一定疗效。如尼莫司汀、替莫唑胺、VM-26等化疗药物,可通过血脑屏障,骨髓抑制等化疗副作用相对轻微,目前被广泛应用。Omaya囊的应用,局部缓释化疗药物,以及经动脉选择性化疗的应用,打破了传统单一的口服和静脉用药的局限,增强了化疗效果,减小了化疗的副作用。脑转移瘤的生物治疗、免疫治疗、基因治疗等也开始从实验研究向临床应用过渡,并取得较大进展。总之,脑转移瘤并非不治之症,采取合理的治疗方案,患者终会获益。目前东院神经外科已开展脑转移瘤的基础和临床研究,针对延长患者生存期、提高生存质量,做出我们应有的努力。
东院神经外科 赵振翔 审校 李建峰患者女性,45岁。主因头晕头胀伴左侧肢体麻木10余天,头部CT、MRI发现颅内多发转移瘤入院。患者于10年前确诊乳腺癌,先后行手术、化疗及手术野的放射治疗,病情基本得到控制。此次患者颅内肿瘤为多发,囊性,其中体积最大者位于丘脑,位置深在,手术无法切除,后进行颅内肿瘤的放射治疗。病人行脑部放射治疗一疗程后,复查头部CT,显示丘脑部位囊性肿瘤较前增大,且压迫脑脊液循环通路,出现梗阻性脑积水,头疼及对侧肢体运动障碍逐步加重,生活不能自理,随时可能出现生命危险。为改善患者症状,提高病人生存质量,延长生命,李建峰副主任提出可以通过Ommaya囊植入,定期抽出肿瘤囊液减压的治疗方案,并征得患者家属同意。设备处的李华副处长也给予了大力支持,Ommaya囊购入后,我们制定了详细的手术计划。首先通过CT对肿瘤进行精确立体定位,测量肿瘤深度,确定Ommaya囊的置入位置,颅内留置引流管的长度。头皮4cm小切口,颅骨钻孔,尖刀片划开硬膜,按定位穿刺,放出深褐色、稀薄囊液20ml,连接Ommaya囊,Ommaya囊置入皮下,缝合头皮,手术结束,历时30分钟。术后第一天患者症状明显改善,肢体运动部分恢复,复查头CT显示,肿瘤明显缩小,占位效应显著改善,梗阻性脑积水缓解,Ommaya囊位置良好。一周后经头皮穿刺Ommaya囊,再次抽出囊液20ml,患者恢复生活自理,伤口甲级愈合,拆线后出院。术后一个月复查患者状态良好,术后两个半月电话随访状态良好,未再出现肢体麻木、无力等情况。此手术在我院属首次尝试,达到了预期的治疗目的,效果理想,家属患者满意。Ommaya囊为一种特制引流管,头端可经颅骨钻孔置入肿瘤内,尾端有一囊,埋于皮下,可经头皮穿刺该囊反复抽取囊液,有效缓解肿瘤的压迫症状。具有手术创伤小,操作简便,费用低廉的优点。Ommaya囊可经受上千次的穿刺,而保持正常功能。此手术方法虽不能彻底解决患者颅内肿瘤问题,但由于其创伤小,价格低廉,手术风险较小,对此类不适合手术切除的囊性肿瘤不失为一种好的治疗方法。
东院神经外科、介入科联合完成一例巨大复杂脑膜瘤切除近日,我院东院神经外科联合介入科顺利完成我院首例顶枕部巨大复杂脑膜瘤介入栓塞后全切手术。该患者女性,61岁,间断头晕9个月,于当地多次治疗后症状未见好转,后出现间断头胀、呕吐及视物不清,于当地医院行头颅MRI,考虑顶枕部巨大脑膜瘤,慕名而来我院东院区。患者顶枕部巨大颅内占位,约6*5*5cm大小,增强扫描明显均匀强化,双侧顶枕叶脑组织受压明显,广泛颅骨受侵,右顶局部缺损直径约3cm,矢状窦中后1/3及大脑镰受肿瘤侵蚀严重。科内会诊,综合患者情况,考虑患者高龄,颅内肿瘤巨大,临近重要功能区,侵及颅内重要结构,肿瘤血运异常丰富,手术时间长,出血量大造成手术风险极高。为进一步明确肿瘤血供及引流情况,减少肿瘤术中出血,请介入科会诊行脑血管造影及供血动脉栓塞。介入科了解患者情况后,为患者实施了全脑血管造影,可见双侧颞浅动脉及双侧脑膜中动脉迂曲、增粗,多个分支为肿瘤供血,肿瘤染色明显。随后采用超微导管技术,应用明胶海绵微粒,进行双侧脑膜中动脉,一侧颞浅动脉肿瘤供血支超选择栓塞术,手术顺利,栓塞后肿瘤染色消失。患者栓塞术后无特殊不适。为保证手术安全,制定了详细的手术计划,包括患者的体位,手术入路,双侧开骨窗顺序,受侵颅骨如何处理,硬膜的处理,切除肿瘤的步骤,受侵矢状窦和大脑镰的处理,周围脑组织及引流静脉的保护。在全麻下行枕顶部巨大脑膜瘤切除术,术中可见肿瘤组织侵蚀穿透颅骨,矢状窦及大脑镰遭严重破坏,基底部及外侧与脑组织粘连紧密,与周边粗大引流静脉关系密切。肿瘤体积巨大,但由于采取了术前栓塞,肿瘤血供明显减少,手术显微镜下肿瘤全切,手术全程出血控制良好,术中用血量明显减少。术后患者恢复良好,症状明显缓解,7天间断拆线,术后10天顺利出院。复查头颅MRI肿瘤切除满意,病理报脑膜瘤2级。术前栓塞再行脑膜瘤切除在我院尚属首例,省内亦不多见。脑膜瘤血运丰富,尤其是巨大复杂型脑膜瘤,术中大量失血严重困扰术者操作,对患者安全威胁很大。一些常规办法,如改善手术技巧,术中控制血压,应用止血药物和材料等,往往效果欠佳。术前栓塞是公认的比较有效的方法,但由于对技术和设备要求较高,开展并不普及。借助我院强大的技术和设备优势,积极开展巨大复杂脑膜瘤术前栓塞,可明显提高此类患者手术的安全性,缩短手术时间,减少出血和输血量,提高肿瘤全切率,减少复发。