甲状腺再手术,发生喉返神经损伤、喉上神经损伤和甲状旁腺功能不全的概率明显增加,因此,在甲状腺初次手术时,要考虑周全,尽可能避免/减少再手术。再手术前,必须权衡再手术获益和再手术并发症之间的利弊,严格掌握再手术指征。甲状腺癌术后再手术指征包括:甲状腺癌初次手术切除范围不够;甲状腺癌术后复发。一、甲状腺癌初次手术切除范围不够根据目前指南,针对分化型甲状腺癌的手术方式只有两种:单侧腺叶及峡部切除和甲状腺全/近全切除。单侧腺叶及峡部切除是甲状腺的最小切除范围。这两种术式各有其适应症,这在指南中写的很明确。全/近全甲状腺切除术的绝对适应证:(1)肿瘤原发灶>4cm;(2)多癌灶,尤其是双侧癌灶;(3)不良病理亚型;(4)已有远处转移,需行术后131I治疗;(5)伴有双侧颈部淋巴结转移;(6)伴有腺外侵犯;(7)童年期有头颈部放射线照射史。全/近全甲状腺切除术的相对适应证:肿瘤最大直径介于1~4cm之间,伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。单侧腺叶及峡部切除术的绝对适应证:低危组;局限于一侧腺叶内的单发DTC;肿瘤原发灶≤1cm;无颈部淋巴结转移;无远处转移;对侧腺叶内无结节;无童年期头颈部放射线接触史。单侧腺叶及峡部切除术的相对适应证:局限于一侧腺叶内的单发DTC;肿瘤原发灶≤4cm;复发危险度低;对侧腺叶内无结节;微小浸润性FTC。DTC淋巴清扫指征:(1)在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下,行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。(2)对cN1b的DTC患者,行侧颈区淋巴结清扫术。(3)对部分cN1a的DTC患者,行择区性颈淋巴结清扫术。 甲状腺癌初次手术切除范围不够,包括两种情况:第一种情况:根据指南这个病人应该做甲状腺全切/近全切除或单侧腺叶加峡部切除,而实际未达到。根据指南这个病人应该做中央区或侧颈区淋巴结清扫而实际未达到。凡是没有达到指南要求的都可认为切除范围不够,原则上都应该补充切除。第二种情况是,根据指南这个病人应该行术后131I治疗,但残余腺体较多。根据指南,除所有癌灶均<1 cm,且无腺外浸润、无淋巴结转移、无远处转移的DTC外,均可考虑行术后131I治疗。绝对适应证:(1)有远处转移者;(2)有肉眼可见的甲状腺外浸润者;(3原发肿瘤>4 cm者。相对适应症:肿瘤直径1~4 cm(局限于甲状腺内),具有淋巴结转移或其他高危特征者。 为避免二次补充切除,在初次手术前尽可能通过B超、针吸细胞学检查,或术中冰冻检查明确诊断。按照指南规定,选择单侧腺叶及峡部切除或甲状腺全/近全切除,并进行规范的淋巴结清扫。对在术前或术中不能明确诊断者,如果病变局限于单侧腺叶,且肿瘤直径小于4cm者,可选择单侧腺叶及峡部切除;如果肿瘤直径大于4cm,特别是考虑为滤泡性和嗜酸性肿瘤时,可选择甲状腺全切。在确切保护喉返神经和甲状旁腺的基础上,行预防性/选择性同侧中央区淋巴清扫。这样做的优点是即使是术后石蜡病理确诊为分化型甲状腺癌,其切除范围也可满足指南要求,不需要二次补充切除。单侧腺叶及峡部切除,并不明显增加手术时间和手术并发症,也很少造成永久性喉返神经损伤和甲状腺功能不全。对于甲状腺双侧病变,主要病变一侧行单侧腺叶及峡部切除,次要病变一侧行限制性部分切除(不做过多解剖分离)。如果两侧病变均较严重,在和家属有效沟通的情况下,可行甲状腺全切。主要病变一侧可行预防性/选择性中央区淋巴结清扫。二次补充切除难度最大的是残留腺体的切除和中央区淋巴结的清扫。初次手术时残留越少,再次手术时难度越大。为减少二次手术难度,初次手术时宁做腺叶切除不做次全切除或近全切除。二、甲状腺癌术后复发。1528例DTC随访数据显示,DTC初治后40年内复发率为35%,其中2/3发生在初治后10年内。2148例DTC回顾性研究显示,早期复发(术后1年内)患者的10年生存率显著低于晚期复发者。这两组数据具有非常重要的临床指导意义:(1)复发年限跨度达40年之久,说明长期随访的必要性;(2)DTC死亡率低,但复发率高达35%,说明复发更应该是关注的焦点;(3)2/3复发集中在初治后10年内,说明强调术后10年内,特别是术后5年内,TSH抑制治疗的必要性;(4)术后1年内的早期复发患者的10年生存率显著低于晚期复发者,说明避免术后早期复发的重要性,因此要特别强调手术的彻底性、131I治疗的必要性和TSH抑制治疗的规范化。术后1年内的早期复发可能包含初次手术时肿瘤残留(疾病持续)。甲状腺癌术后复发可分为两大类:一类是影像学检查发现局部病灶,称为结构性复发。另一类是仅有甲状腺球蛋白增高,称之为生化性复发。结构性复发可表现为甲状腺床软组织/中央区淋巴结复发、颈侧区淋巴结复发、远处转移。针对甲状腺癌术后的结构性复发,无论是乳头状癌、滤泡状癌、还是髓样癌,只要手术能达到局部控制,就是再手术指征。提高患者长期生存率的关键是获得最佳的局部控制。三、术前准备与评估1、明确诊断并排除未分化癌:拟行重要器官切除的致残性手术前,必须通过在超声引导下细针或粗针穿刺活检明确恶性肿瘤的诊断并排除未分化癌。2、评估病变范围和受侵结构:超声、CT、MRI;最常受侵结构依次是颈前肌、气管、喉返神经、食管、椎前筋膜、喉、颈血管等;冰冻中央区最严重。3、评估声带功能:必须通过间接喉镜或电子喉镜评估声带功能;声音不可靠。4、评估有无远处转移:拟行重要器官切除的致残性手术前,必须通过PET检查排除远处转移。5、确定手术方式:侵犯颈前肌:切除或部分切除受侵犯的胸骨甲状肌、胸骨舌骨肌、胸锁乳突肌。局部软组织复发:(1)解剖辨认喉返神经;(2)切除复发病灶;(3)全力避免甲状旁腺功能不全。中央淋巴结复发:(1)解剖辨认喉返神经;(2)清扫中央区淋巴结;(3)全力避免甲状旁腺功能不全。侵犯喉返神经:(1)解剖辨认喉返神经;(2)切除无功能或有功能的喉返神经前,必须确保对侧喉返神经结构和功能的完好(神经监测)。侵犯气管:根据肿瘤侵犯的深度和范围,采取不同的手术方式:(1)肿瘤侵犯气管外膜:肿瘤剔除;(2)肿瘤局限性侵犯气管壁:气管开窗与重建;(3)肿瘤广泛性侵犯气管壁:节段切除与一期重建。侵犯食管:根据肿瘤侵犯的深度和范围,采取不同的手术方式:(1)肿瘤侵犯气管外膜:肿瘤剔除;(2)肿瘤侵犯食管肌层:食管肌层切除;(3)肿瘤局限性侵犯食管全层:局部切除一期修补;(4)肿瘤广泛性侵犯食管全层:节段切除一期重建。侵犯喉:根据肿瘤侵犯的深度和范围,采取不同的手术方式:(1)肿瘤局部侵犯甲状软骨膜:肿瘤剔除或甲状软骨部分切除;(3)肿瘤广泛侵喉、下咽、食管:部分喉切除或全喉切除、全咽喉颈部食管切除。颈测区淋巴结复发:转移淋巴结切除术。有可能陷入一种尴尬境界:(1)旧的没切除(术前超声定位的异常淋巴结没切除);(2)新的又出现(再手术后短时间内又出现新的异常淋巴结);(3)Tg仍然不正常(复发病灶没根除)。策略:术前定位标记(超声引导下注射亚甲蓝或纳米碳)、术中冰冻证实,以准确切除、避免遗漏。四、再手术要点1、甲状腺癌术后近期再手术时机:不晚于术后1周;不早于术后3个月。2、术前残留腺体和颈部淋巴结的影像学评估。3、术前喉镜检查。初次手术时喉镜检查不是常规,但再手术时喉镜检查是必须的。已经确诊一侧喉返神经麻痹者,追加甲状腺全切时,要特别注意对侧喉返神经的保护。4、初次手术后甲状旁腺功能的调查,对曾出现过一过性甲状旁腺功能不全者,追加甲状腺全切时,要特别注意甲状旁腺的保护。即使行单侧腺叶切除,也要将每一个甲状旁腺,特别是明显增大的甲状旁腺,当成是最后一个或唯一一个发挥作用的甲状旁腺。胸腺很少发生转移,但胸腺内可能存在异位或多余的甲状旁腺,因此建议保留胸腺组织。5、因为组织粘连、纤维化、瘢痕形成,解剖层次不清楚,这是大家都能认识到的,但由于甲状腺床的粘连、纤维化、瘢痕形成会使喉返神经、甲状旁腺、食管、颈部血管等解剖结构和解剖标志的移位、改变位置,这才是更大的潜在风险。6、再手术时优先考虑沿初次手术切口进入手术区域。如果甲状腺床与胸骨甲状肌严重粘连,可选择经胸骨甲状肌和胸骨舌骨肌之间进入,并切除粘连的胸骨甲状肌。如果甲状腺床存在致密粘连甚至纤维化和瘢痕形成,可选择外侧入路。外侧入路要特别注意颈内静脉、颈总动脉、喉返神经和食管可能更为靠前,缺乏经验者更易损伤,必须仔细解剖。7、再手术时必须解剖候返神经,推荐先从初次手术未解剖过的区域解剖喉返神经,然后再沿着神经解剖进入粘连区域。8、要确切保护上甲状旁腺及其血供。失去血运的甲状旁腺宁可切下来做自体移植,也不心存侥幸留在原位等待坏死。切除标本必须仔细检查,看看有没有被误切的甲状旁腺。
目前国内早期胃癌只占10%~15%;进展期胃癌仍占绝大多数,其中Ⅳ期胃癌占24%~38%[1-2]。对于已有远处转移的Ⅳ期胃癌病例,姑息性切除术的临床价值仍缺乏足够的循证医学证据。因全胃切除术的手术死亡率和手术并发症较高,全胃切除术是否可以用于Ⅳ期胃癌的姑息性治疗,以往有较大争议。1981年陈峻青等在《山东医药肿瘤学附刊》上报道非治愈性胃切除术后6个月、12个月、24个月生存率分别为83%、53%和15%,而探查组仅为28%、7%和5%。1993年山东省千佛山医院在《山东医药》上报道自1984年4月1989年11月为44例Ⅳ期胃癌病人施行姑息性全胃切除术、空肠袢代胃术,无1例发生并发症和手术死亡,认为此术式可用于Ⅳ期胃癌病人。2007年上海交通大学医学院瑞金医院外科在《上海交通大学学报(医学版)》上报道1990~2000年间收治的527例Ⅳ期胃癌中,92例行根治性手术, 204例行姑息性切除术,231例行胃肠吻合术或开腹探查术。在无远处转移的病例中,根治性手术后1、3、5 a生存率分别为68.1%、37.5%和18.6%,较姑息手术者的57.5%、10.0%和3.8%明显提高(P<0. 05);在有远处转移的患者中,姑息性切除术后1、3、5 a生存率分别为48.7%、17.3%和3.8%,较未切除者的8.5%、0和0明显提高(P<0. 05)。认为无远处转移的Ⅳ期胃癌患者行根治性手术可提高手术疗效;有远处转移的Ⅳ期胃癌,姑息性切除可延长生存期。他们的治疗原则是,对于Ⅳ期胃癌中的T4病例,施行联合脏器切除。如肿瘤侵犯胰腺体尾部,可联合胰腺体尾部切除,并可同时清除第10、11组淋巴结。如肿瘤侵犯胰头和十二指肠,可联合胰十二指肠切除术,詹文华[4]报道,胃癌根治术联合胰十二指肠切除术后,中位生存期达29.7月,术后1、3 a生存率分别为60.9%和36.5%,较姑息切除组明显提高,术后并发症发生率28.5%,仍在可接受范围。如肿瘤侵犯肝脏,可联合左半肝切除。如肿瘤侵犯横结肠,可行联合横结肠切除术。对于Ⅳ期胃癌中的N3病例,施行扩大的淋巴结清扫。秦环龙等[5]在D2手术的基础上行保留胰腺和脾脏的第10和11组淋巴结清除术,另有开展腹主动脉旁淋巴结清除术[6-7]。上海交通大学医学院瑞金医院外科527例Ⅳ期胃癌中,M0组根治性手术后1、3、5 a生存率分别为68.1%、37.5%和18.6%,姑息性切除术后分别为57.5%、10.0%和3.8%,两组间比较有统计学差异(P<0.05)< span="">。对于ⅳ期胃癌中的M1病例,如原发病灶尚可切除、且全身情况可耐受麻醉和手术,施行姑息切除术。上海交通大学医学院瑞金医院外科1990~2000年间527例Ⅳ期胃癌中, M1组姑息性切除术后1、3、5 a生存率分别为48.7%、17.3%和3.8%,未切除者术后分别为8.5%、0和0。姑息性切除者和未切除者术后平均生存期分别为13.0个月和6.7个月,两组在生存率和生存期上均有有统计学差异。1999年哈尔滨医科大学第三临床医学院腹外科在《中国肿瘤临床》上报道1978年~1992年间对772例Ⅳ期胃癌进行手术治疗,他们将Ⅳ期胃癌根据其不同的TNM构成分为Ⅳa、Ⅳb、Ⅳc三个亚期,并分别采用不同的手术方式,观察术后的5年生存率。结果表明,Ⅳa期病例施行根治切除组术后的5年生存率为15.4%,高于一般根治手术组的6.9%。认为对Ⅳ期胃癌应根据亚期的不同采用不同的术式,仅由T4b或N3一项构成的Ⅳa期病例应选择行根治性手术或联合脏器切除术,Ⅳb期可行姑息切除,同时行所属淋巴结清除,必要时行其他转移灶切除。Ⅳc应根据病情行简单手术。日本学者将Ⅳ期胃癌分为8个亚期[8],哈尔滨医科大学第三临床医学院腹外科参照上述亚期,将Ⅳ期胃癌分为如下3个亚期: T4b指癌浸出浆膜并与周围脏器浸润;N3指所属第3站淋巴结转移;M1指远隔部位转移,包括有H1~3(肝转移)、P1~3(腹膜转移)及远隔转移(如Wirchow′s淋巴结转移、肺转移、卵巢克氏瘤等)。Ⅳa:指仅由N3或T4b一项构成的Ⅳ期,并且T4b病例可经联合脏器切除达到根治性切除者。即T1~4aN3M0及可行联合脏器切除的T4bN0~2M0。Ⅳb:指①仅由M1中H1中或P1一项构成的Ⅳ。即T1~4aN0M1(H1或P1);②由T4b、N3两项共同构成的Ⅳa期,其T4b部分与Ⅳa期相同。即可行联合脏器切除的T4bN3M0。Ⅳc:除外前二类亚期的其他Ⅳ期病例,包括由未能行联合脏器切除的T4b或H2~3或P2~3构成的Ⅳ期及其他由T4b、N3、H1~3、P1~3中任何二项或三项构成的Ⅳ期、并包括由远隔部位转移(Wirchow′s淋巴结转移、肺转移、卵巢克氏瘤等)构成的Ⅳ期。哈尔滨医科大学第三临床医学院腹外科的治疗原则是,按上述亚期分类,选择适当手术方式。Ⅳa:按选择性R3手术方式(必要时行联合脏器切除)行根治性切除手术。Ⅳb:行原发灶比较彻底的切除、同时行所属淋巴结清除、必要时同时行转移灶切除,该亚期中H1或P1病例,虽然大多数可以被切除,但无论采用何种术式,均属于姑息性质。Ⅳc:根据病情行较简单手术,如原发灶或转移灶的单纯切除或胃空肠吻合等,对残留部分用银夹标记,为术后放疗定位。2009年辽宁省肿瘤医院胃外科在《临床肿瘤学杂志》上报道对23例胃癌锁骨上淋巴结转移患者行新辅助化疗和手术的结果。化疗方案为:奥沙利铂85mg/m2,静脉滴注2h,d1;亚叶酸钙200mg/m2,静脉滴注2h,d1、d2,氟尿嘧啶500mg静脉冲注30min,d1、d2,氟尿嘧啶2 000mg用便携式微量泵持续输注48h,3周重复,连续应用2个周期,6例有效(26.9% ),13例稳定(56.52% ),4例无效(17.39% )。新辅助化疗第2个周期结束后14天行姑息性切除术,其中姑息性全胃切除或全胃联合脏器切除13例,姑息性远端胃切除或近端胃切除10例。术后化疗16例,方案同术前,从术后21天开始共化疗4周期。1、2、3年生存率分别为70%、39%、12%,平均生存期(19.96±11.34)个月。在6例术前新辅助化疗有效的患者中,有3例经综合治疗后,生存期超过3年。术前化疗敏感的6例患者术后经相同方案化疗,有3例生存时间超过36个月。认为对于胃癌锁骨上淋巴结转移患者行姑息手术配合围手术期化疗有临床意义,改善了一部分患者的预后。有研究者发现,术前化疗2个周期后手术的患者,组织学检查有明显的肿瘤坏死性改变;超过3个周期,肿瘤缩小不明显。
2011年欧洲与美国也推荐D2根治术作为进展期胃癌的标准术式。进展期胃癌D2根治术,通常选择全胃切除和远端胃切除术。第3日本胃癌治疗指南,基于已有的淋巴转移频率及清扫效果的相关数据,将淋巴结清扫范围定义为D1/D2,根据不同的胃切除术式规定系统的淋巴结清扫范围,对于超范围的清扫及清扫不足的情况,应采用如下方法记录,如D1+No.8a、D2-No.10等。根据cTNM分期选择手术方式cT1cN+或cT2~cT4a: D2根治术(胃癌标准根治术)1、全胃切除术:适应证:(1)局限型胃癌肿瘤上缘距贲门不足3cm,浸润型胃癌肿瘤上缘距贲门不足5cm者;(2)胃体部肿瘤浸润胰腺而行胰脾联合切除者;(3)胃内广泛或多发病灶。全胃切除术对应的淋巴结清扫范围: D1:No.1~ No.7淋巴结;D2:D1+No.8a、9、10、11p、11d、12a淋巴结。注:(1)对食管浸润型胃癌,食管浸润距离在3cm以内者,采用经腹切开膈肌法(JCOG9502研究),食管切缘应>3cm,必要时做冰冻检查,以确保切缘阴性。(2)食道浸润型胃癌:D1需追加No. 110淋巴结,D2 需追加No.19、20、110、111淋巴结。因手术中很难准确划分No.19、20淋巴结和No.110、111淋巴结,所以可一并清扫食管裂孔周围和食管旁淋巴结。2、远端胃切除术:适应证:胃中、下部癌,胃切除2/3以上。远端胃切除术对应的淋巴结清扫范围: D1:No.1、3、4sb、4d、5、6、7淋巴结;D2:D1+No.8a、9、11p、12a淋巴结。cT1cN0:可行缩小手术 (但N0+须行标准手术)1、内镜下粘膜切除术(EMR)和内镜下粘膜下层切除术(ESD):绝对适应证:分化型、2cm以下、无溃疡的粘膜内癌(cT1a(m))。2、胃切除D1淋巴结清扫:适应证:(1)不适合EMR的粘膜内癌(cT1a(m));(2)和分化型、1.5cm以下的粘膜下癌(cT1b(sm))。3) 胃切除D1+ No.8a、9淋巴结清扫:适应证:(1)不适合胃切除D1淋巴结清扫的粘膜下癌(cT1b(sm))。4) 近端胃切除术:适应证:适应贲门、胃上部癌,切除后残胃可保存1/2以上(小弯侧至少可保留5cm、大弯侧至少可保留10cm)。近端胃切除术对应的淋巴结清扫范围:D1:No.1、2、3a、4sa、4sb、7淋巴结;D2:D1+No. 8a、9、10、11p、11d淋巴结。注:(1)对食道浸润型胃癌,D1需追加清扫No.110淋巴结;D2需追加清扫No. 19、20、110、111淋巴结。5) 保留幽门胃切除术:胃中部肿瘤,切除后可保留胃的上1/3和幽门上4cm之间范围的胃。保留幽门胃切除术对应的淋巴结清扫范围: D1:No.1、3、4sb、4d、6、7淋巴结;D2:D1+No.8a、9、11p淋巴结。3. cT4b:扩大手术联合脏器切除:原发癌或转移灶直接浸润胃周脏器,行联合脏器切除,有望获得根治性切除时。①联合横结肠及其系膜切除;②联合肝左叶切除;③联合胰体尾脾切除;④联合脾切除问题:肿瘤直接侵犯脾脏或脾胃韧带,脾门有明确肿大的淋巴结是切脾的适应证。否为了完全清扫No.10,No11d淋巴结而行联合脾切除仍存在争议,多数专家认为应尽量采取保留脾脏的No.10,No11d淋巴结清扫,可采取游离脾胰体尾法和原位法。前者缺点是清扫后脾脏过于游离,容易造成脾蒂扭转,脾缺血、感染等并发症,后者操作难度大。D2+: D2胃癌根治术作为进展期胃癌的标准手术方式已达共识,根据原发癌肿部位和淋巴结转移规律,扩大或追加淋巴结清扫的范围可能获益时,可以考虑行D2+手术。①D2+ No.14v:第14版《胃癌处理规约》仍然规定No.14v 淋巴结为胃区域淋巴结,但第3版《胃癌治疗指南》却未将其列入D2淋巴结清扫的范围。韩国Noh教授发表在2011年英国外科杂志上的一篇文章,总结了1991~1995年1104例清扫No.14v病例,结果发现,无论肿瘤的病理分期如何,一旦No.14v (+),患者的预后极差,但日本的一项研究却表明,No.14v(+)466例,清扫后5年存活率约为13%,因此目前尚不能否认No.14v 淋巴结清扫的价值,有学者建议对胃下部癌,在行标准根治术时常规清NO14v淋巴结,也有学者认为No.6淋巴结的转移状态可判断No14v是否转移,可根据No.6淋巴结的状态决定是否行NO14v淋巴结清扫。②D2+NO13:第14版《胃癌处理规约》将No.13组淋巴结定义为M1,但胃癌浸润十二指肠浸润行D2+NO13淋巴结清扫的患者中,可见长期生存者,因此,目前尚不能否认NO13淋巴结清扫的价值。胃下部癌有十二指肠浸润,在行标准根治术时可选择D2+NO13淋巴结清扫。NO 16淋巴结清扫的价值已被日本的JCOG9501研究结果否定。但仍有专家建议,在进展期胃癌手术中常规探查No.16淋巴结,如发现肿大,应予以切除,避免将转移淋巴结残留在局部。
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