恶性肿瘤是严重危害人类健康、危及人人类寿命的主要疾病之一。目前国内外已广泛使用的核素治疗具有疗效好、无创伤、不损伤正常组织或损伤轻微等优点,可用于多种恶性肿瘤的治疗,尤其是不能手术切除或不能完全切除或多发性转移肿瘤等,并可反复应用以达到最佳的治疗效果。放射性核素治疗的原理放射性核素治疗是将放射性核素或乐标记物靶向运送到病变组织或细胞,或病变组织与细胞能主动摄取放射性药物,使放射性核素在病变部位大量浓聚,照射剂量主要集中于病灶内,利用核素发出的β-粒子的电离辐射生物效应,直接或间接作用于生物大分子,如核酸和蛋白质等,使其化学键断裂,导致其分子结构和功能的改变,起到抑制或杀伤病变细胞的作用,达到治疗的目的。一般情况下,正常细胞核病变细胞对核素的敏感性不同,细胞分裂活性越大,浓聚放射性核素能力越强,对射线越敏感,所受的放射损伤越大。而射线在破坏或抑制病变组织的同时,对正常组织的损伤较轻微。放射性核素内照射治疗的特点靶向性 病变组织能高度特异性浓聚放射性药物,疗效好,毒副作用小。持续性低剂量率照射 浓聚于病灶的放射性核素在衰变过程中发出射线对病变细胞进行持续的低剂量率照射,使病变组织无时间进行修复。高吸收剂量 内照射治疗的吸收剂量决定于病灶摄取放射性核素的多少盒放射性药物在病灶内的有效半衰期。放射性核素常见治疗放射性核素治疗开展得最早、应用得最广泛的就是在甲状腺疾病方面,如甲状腺功能亢进症(俗称甲亢)、甲状腺癌及其转移灶,其他开展得多、效果好的项目还有癌症骨转移、嗜铬细胞瘤等方面。粒子核素植入是近年来的一项新技术,可在手术直视下植入,也可经皮穿刺植入,可用于多种肿瘤,80%以上症状得以控制,肿块缩小。1、131I治疗甲状腺功能亢进症原理:甲状腺具有高度摄取131I的功能,功能亢进的甲状腺组织摄131I量更多。131I衰变时主要发射出β粒子,在组织内平均射程为1mm,对周围正常组织一般无影响,可利用放射性“切除”部分甲状腺组织而又保留一定量的甲状腺组织,达到治疗目的。适应症:ATD疗效差或多次复发者;病程较长或中老年患者(特别是有心血管疾病高危因素者);对ATD过敏或出现其他不良反应;有手术禁忌证或手术风险高;有颈部手术或外照射史;甲亢合并肝功能损伤;甲亢合并白细胞或血小板减少;甲亢合并心脏病;其他特殊类型甲亢。禁忌证:妊娠和哺乳期患者。2、131I治疗功能性甲状腺癌转移灶原理:摄入体内的131I 主要聚集在有甲状腺功能的组织里,当正常甲状腺组织被去除后,分化好的甲状腺癌组织(甲状腺乳头状癌及滤泡状癌)能够摄取足量的131I,利用131I 衰变发生的射线破坏肿瘤细胞,达到抑制复发或转移灶生长的目的。适应症:除所有癌灶均<lcm且无腺外浸润、无淋巴结和远处转移的DTC外,均可考虑131I清甲治疗;对无法手术切除的摄碘性DTC转移灶,可选择性应用131I清灶治疗;WBC>3.0×109/L;一般状况良好。禁忌症:妊娠和哺乳期患者;甲状腺术后创面未完全愈合者;WBC在3.0×109/L以下的患者;肝肾功能严重损害的患者。转移性骨肿瘤的核素治疗原理:用于治疗转移性骨肿瘤的放射性药物与骨组织具有良好的亲和性,骨组织代谢活跃的部位可摄取更多的亲骨性放射性药物。骨转移肿瘤病灶部位因骨组织受破坏,成骨修复过程非常活跃,故能浓聚大量放射性药物。放射性药物在衰变过程中发射β射线,对病灶进行内照射而产生电离辐射效应破坏肿瘤细胞达到止痛、抑制或破坏骨转移灶的作用。目前临床中经常使用的是89氯化锶(89SrCl2)和153钐-乙二胺四甲基膦酸 (153Sm-EDTMP)适应症:1.经临床及骨显像确诊的骨转移肿瘤,骨显像显示病灶呈放射性浓聚;2.转移性骨肿瘤伴骨痛;3.原发性骨肿瘤未能手术切除或残留者,或伴骨转移者;4.WBC≥3.5×109/L,血小板≥80×109/L。禁忌症:骨显像显示转移灶呈放射性“冷区”的溶骨性改变;严重的骨髓、肝、肾功能障碍的患者;近期(6周内)进行过细胞毒素治疗的患者。放射性粒子植入治疗原理:将具有一定活度的放射性核素标记在胶体、微球或金属丝上,封闭在钛合金外壳中制成体积很小的颗粒状粒子,经手术或借助影像学的引导将粒子植入到肿瘤实体内或受肿瘤侵袭的组织中,利用放射性核素的射线杀死肿瘤细胞或抑制肿瘤生长。目前常用的放射性核素为125I粒子。适应症:多种原发性恶性肿瘤;肿瘤范围广泛而入侵周围组织不能完全切除;局部或区域性癌的延伸扩散部分,特别是侵入重要组织难以手术切除;经外照射治疗因剂量或耐受等原因仍残留局部病灶;孤立的转移或复发癌灶。禁忌症:侵犯大血管或靠近大血管并有感染的肿瘤;处于溃疡性恶化的肿瘤;质脆、血管丰富而又多源供血的肿瘤及某些肉瘤;发生广泛转移或蛛网膜下腔种植及伴有颅内高压的颅脑肿瘤;估计不能存活只疗效出现的患者。放射性核素治疗的注意事项治疗前准备:(1)健康宣教。告知患者及家属核素治疗的优缺点及可能发生的毒副作用和相关并发症,耐心细致做好解释工作,核素治疗方法简单、安全、有效,解除患者的顾虑,做好健康宣传,指导患者及家属做好放射安全防护,签署相关知情同意书,取得患者及家属的信任、理解和配合。(2)饮食。一些食物或药物可以影响病灶摄取放射性核素的功能,因此治疗前应避免食用。131I治疗前禁食富含碘食物(如海带、紫菜等海产品,食盐先经炒后再食用)和含碘药物(如碘伏、碘造影剂、甲状腺素片和部分中药如昆布、贝母等)4-6周以上。核素治疗骨转移瘤前应停止化疗或放疗至少2-4周,并予低钙饮食1周。(3)治疗前检查。核素治疗前注意检查血常规,了解白细胞及血小板计数,同时进行肝、肾功能检查。放射性碘131治疗前还要注意检查甲状腺功能及颈部B超等检查。125I粒子植入前还需了解肿块与周围组织器官的关系情况。(4)放射防护:由于治疗DTC患者使用131I剂量大,服药后应在具有专门防护措施的核素治疗病房隔离一周左右。核素治疗前向患者及家属详细交代注意事项,指导患者正确处理排泄物,避免与儿童和孕妇接触,尽量减少探视。不良反应及处理:①胃肠道反应:部分患者可在治疗后出现周身乏力,食欲不佳等,少数患者可发生呕吐、头痛等症状,一般情况下无需特殊处理会自行消失。不过服药后呕吐会令131I摄取量达不到预期效果,所以131I治疗时预防呕吐症状是重点。②骨髓抑制:少数患者可观察到白细胞和血小板一过性降低,因此建议治疗后应每周监测外周血象变化,直至恢复正常。③局部反应:服用大剂量放射性碘131可引起颈部肿胀、喉头水肿、唾液腺肿痛等,嘱患者不要挤压颈部;治疗后可韩服VitC或酸性糖果,勤嚼口香糖,促进唾液分泌,减少唾液腺照射;服用泼尼松减轻喉头水肿、颈部胀痛等局部反应;服药后多喝水,保持每天排大便一次,减少盆、腹腔照射。④疼痛加重:核素治疗骨转移癌后的初期可出现短暂的疼痛加重显像,持续约2-4天,成为“反跳现象”或“骨痛闪烁”现象。应立即告知患者,这是治疗后的正常反应,并解释疼痛加剧产生的激励,消除其恐惧和焦虑,必要时给予镇痛处理。放射性碘125粒子植入术后,少数患者会引起疼痛,可予镇痛等对症处理,还可让家属陪患者聊天等分散患者注意力,以减轻患者症状。⑤发热:粒子植入术后及核素治疗骨转移癌后少数患者出现发热,多数为低热和中等热,经对症处理后多恢复正常,密切注意患者体温变化,嘱患者多饮水,密切观察生命体征的变化,必要时给予物理降温、药物降温等处理。⑥肺栓塞:放射性粒子植入术不良反应较少,肺栓塞是粒子植入术后最严重的并发症,粒子浮出可进入种植器官附近较大的血管内,随血液流动,进入肺部。因此,术后应密切观察患者的呼吸等,嘱患者术后尽量避免揉捏植入区域,若有呼吸困难、胸痛等不适,绝对卧床休息,勿深呼吸,避免剧烈咳嗽,用力活动等,及早报告医师或就诊处理。出院指导:出院时,嘱患者多进食高热量、高蛋白质、高维生素的饮食,根据身体情况适当加强锻炼,以提高机体免疫力,同时指导家属做好自身防护。出院后,如有不适应及时回医院就诊;病情如无特殊变化,1个月或3-6个月后复查。分化型甲状腺癌术后采用131I去除治疗及部分甲亢131I治疗后患者需终身服用甲状腺素替代治疗,指导患者按时服药。
碘-131治疗甲癌的优势碘-131是目前适应症广、疗效好、复发率低、副作用少、简便无创、临床应用十分成熟的甲状腺癌治疗方法。1.消除手术残留的甲状腺组织,减少复发和转移;2.碘-131治疗后的全身碘-131扫描可以发现手术未能找到或者其他影像学检查未能发现的新的转移灶;3.碘-131治疗后,随访变得十分容易和灵敏可靠,测量血里的甲状腺球蛋白(Tg)及B超、X线检查就可以监测有无复发和转移;4.碘-131治疗甲状腺癌转移灶具有高度的靶向性,副作用小,效果好。分化型甲状腺癌包含哪些治疗内容?美国国立综合癌症网络(NCCN)和美国甲状腺学会(ATA)联合推荐。分化型甲状腺癌的最佳治疗方案包括手术、131碘、甲状腺激素治疗三部分内容。(1)手术治疗。(2)131碘治疗。(3)甲状腺激素治疗。 分化型甲状腺癌术后为何需131碘去除残留甲状腺组织?甲状腺癌手术后,并不能说明万事大吉了,还需要进一步治疗及长期随访。这是因为:(1)分化型甲状腺癌手术时为了不损伤甲状旁腺、神经、大血管等,常有部分甲状腺组织残留。(2)甲状腺癌常为多中心灶性,未切除的残留甲状腺组织可能隐藏有甲状腺癌细胞存在。131碘去除术后残留甲状腺组织或甲状腺细胞具有重要的临床价值。(3)131碘去除后提高转移灶的131碘摄取率,便于转移灶的清除。(4)131碘去除剂量明显大于全身显像剂量,可发现诊断剂量不能发现的病灶,起到诊断、治疗的双重作用。(5)方便随访观察。去除残留甲状腺后,可使转移灶摄131碘增加,又去除了血清Tg产生的来源,因而有利于血清Tg发现甲状腺癌转移和复发灶。(6)降低复发率和死亡率。碘-131治疗分化型甲癌残留灶疗效如何?手术+碘-131去除+甲状腺激素抑制治疗的综合治疗方案疗效最佳,能减少癌症复发率和提高生存率。分化型甲癌三种治疗方法比较:单纯手术治疗复发率32%,手术+甲状腺激素抑制治疗复发率11%,手术+碘-131去除+甲状腺激素抑制治疗复发率2.7%甲癌病人在行碘-131治疗前应做哪些方面检查?根据需要检测相关项目,如:血清TT3、TT4、FT3、FT4、TSH、Tg、TgA;测定甲状腺摄碘-131率和甲状腺显像;检测X线胸片、心电图、B超及肝肾功能等。甲癌病人在行碘-131治疗前饮食要注意哪些?大多数含碘的药物、食物以及影响甲状腺功能的药物都可以改变甲状腺摄碘-131功能。故服药前应停止食用或服用此类食物、药物4-6周以上;如海带、紫菜等海产品;碘化物复方碘溶液、甲状腺片等药物;部分中草药如昆布、贝母、牛蒡子、木通等等。碘-131治疗的安全性碘-131治疗是非常安全可靠的治疗方法,治疗副作用没有传说中那样可怕。虽然碘-131是带有放射性的治疗药物,但相比而言,这种治疗的副作用远比放疗和化疗小,不会引起严重的呕吐、脱发、血尿等毒副反应。研究表明,碘-131本身释放出少量的γ射线,因其辐射量较小,对患者今后的婚姻、生育无不良影响,也不会提升其他部位肿瘤的发生概率。治疗过程中,患者一般只有一些轻度的胃肠道反应、颈部肿胀及腮腺肿胀等表现,其中大多数都将自行缓解,个别反应严重的患者对症治疗后也均能缓解,对患者日常生活和工作基本没有影响。碘-131治疗甲癌转移灶的注意事项1.甲状腺癌转移灶治疗碘用量大,在治疗后一周内可出现唾液腺炎和喉头水肿,为减轻患者的反应,可口服强的松。含化维生素C或经常咀嚼口香糖,促使唾液分泌,预防或减轻辐射对唾液腺的损伤。2.服碘-131后病人应该多饮水,勤排尿,以减少全身及膀胱的辐射剂量。3.治疗后一周内尿液适当防护处理.患者与家属不要长时间接触。4.服碘-131,48小时—72小时后开始用甲状腺激素替代治疗。5.碘-131治疗出院后注意休息,加强营养,避免剧烈运动和精神刺激、感冒、腹泻。3—4周内禁用碘剂和含碘药物及食物。6.女性患者一般一年内,男性患者一般半年内均须避孕。具体请咨询专科医师。7.碘-131治疗后3—6个月需到核医学科复查,以评价治疗效果或决定进一步治疗方案。
甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism,简称甲亢)是由于甲状腺腺体本身功能亢进,合成和分娩甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症。引起甲亢的病因很多,包括Graves病、多结节性甲状腺肿伴甲亢、甲状腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢等。近年来,大量临床实践和理论研究及公众对放射性核素的认知,131I治疗甲亢取得了很多新进展,包括Graves甲亢和桥本甲亢、难治性重度甲亢、儿童和青少年甲亢、亚临床甲亢、Graves眼病,同时也存在一些争议。本文就这些内容做一综述。1.1131I治疗Graves甲亢和桥本甲亢自1942年首次报道应用放射性131I治疗甲亢至今已有60余年的历史[1],大量临床实践和理论研究使131I治疗的范围逐渐扩大。美国是最早采用131I治疗甲亢的国家,131I已成为治疗甲亢的首选方法,目前有2/3的甲亢患者用131I治疗[2]。欧洲虽然顾及到出现甲减后使用合成甲状腺素替代疗法能否真正完全替代甲状腺分泌的甲状腺素功能而仍然以药物治疗为主[3],但对于复发危险增加、甲状腺体积增大、甲状腺自身抗体水平升高的甲亢患者,也已用131l作为一线治疗。我国自1958年开始用131I治疗甲亢至今已有数十万例,在治疗难治性重度甲亢方面积累了较丰富的经验,但欧美国家的使朋频度仍明显高于我国和其他亚洲国家。 中华医学会内分泌学分会于2008年发布的“中国甲状腺疾病诊治指南”中提出131I治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证如下[4]。适应证:(1)25岁以上,Graves甲亢伴甲状腺肿大Ⅱ度以上;(2)ATD治疗失败或过敏;(3)甲亢手术后复发;(4)甲亢性心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病;(5)甲亢并白细胞和(或)血小板减少或全血细胞减少;(6)甲亢合并肝、肾等脏器功能损害;(7)老年甲亢;(8)甲亢并糖尿病;(9)毒性多结节性甲状腺肿;(10)自主功能性甲状腺结节合并甲亢。相对适应证:(1)青少年和儿童甲亢,用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证;(2)浸润性突眼。对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用131I治疗甲亢,对进展期患者,在131I治疗前后加用泼尼松。禁忌证:妊娠,哺乳。2010年中华核医学杂志发表我国核医学专家对131I治疗Graves甲亢的共识,提出131I治疗Graves甲亢的适应证和禁忌证如下[5]。适应证:Graves甲亢患者均适用治疗。尤其适合下列情形:ATD疗效差或多次复发者;病程较长或中老年患者;对ATD过敏或出现其他不良反应;甲亢合并肝功能损伤;甲亢合并白细胞或血小板减少;甲亢合并心脏病;其他特殊类型甲亢。禁忌证:妊娠和哺乳期患者。 桥本甲亢是指桥本甲状腺炎(goitrous Hashimoto’sthyroiditis, GHT)与Graves甲亢合并存在,如果甲状腺摄131I率(radioactive iodineuptake, RAIU)升高,适合用131I治疗。但桥本甲状腺炎一过性甲状腺毒症,不适合用131I治疗。Tajiri报告[6]用131I治疗13例伴有甲状腺肿大的桥本甲状腺炎,131I治疗前甲状腺平均重量(125.3±57.7)g (42.9~269.4 g),治疗后缩小至(49.7±25.8)g (18.3~93.3 g),P<0.001。甲状腺重量平均缩小58.7%±14.2%。 1.2 131I治疗难治性重度甲亢131I治疗甲亢已被证实是一种有效、安全、经济的方法,并且应用范围越来越广。然而临床上我们可能经常遇到不适合用ATD和手术治疗的重度甲亢、甲亢性心脏病、甲亢伴有肝功能明显异常和(或)黄疸、甲亢伴有重度血细胞减少等难治性重度甲亢病人。实践证明,131I治疗是比较安全有效的。综其原因如下[7-8]:(1)131I在体内主要蓄积在甲状腺内,而对其他脏器所致的吸收剂量很小;(2)131I引起的急性甲状腺炎属于电离辐射的确定性效应,其阈剂量约为200Gy,而131I治疗甲亢时,甲状腺的吸收剂量一般都不超过200Gy。甲亢合并重度血细胞减少给ATD或手术治疗均带来困难。131I治疗甲亢时对骨髓和外周血液所致的吸收剂量小于5cGy,不会引起骨髓造血系统的进一步损伤。我们用131I治疗甲亢合并WBC小于3.0×109/L和(或)PLT小于60.0×109/L或再生障碍性贫血等病人[9],结果均安全有效。张志祥[10]在46例Graves甲亢伴肝功能损害患者临床观察中发现,131I治疗后6个月,42例(91.3%)患者甲状腺激素正常或低于正常,40例(87%)患者肝脏功能较治疗前有明显恢复,并随着甲状腺激素水平的降低其肝功能指标逐渐恢复至正常,说明甲亢甲状腺激素水平的回落与肝功能的损害程度之间有密切关系。通过对甲心病患者1311I治疗后复律情况的回顾性分析[11],发现以房颤最为多见 (65.0%)。131I治疗后平均复律为74.4%,那些年龄小、病程相对较短的患者碘131治疗后,心脏复律比率高于年龄偏大、病程相对较长的患者,这可能与TH长期作用于心脏,加重心脏负担,导致心肌细胞不可逆的病理性改变有关。目前,131I治疗甲亢国内外已经取得了共识,特别是甲亢伴有其他合并症如外周血白细胞减少、甲亢性心脏病、肝功能损害等治疗是安全、有效的方法,值得临床推广应用。1.3 131I治疗儿童和青少年甲亢虽然在美国、英国等国早已用131I治疗儿童和青少年甲亢[2,12],但是,在内分泌科、儿科、外科和核医学科医师之间对是否应该用131I治疗儿童和青少年甲亢的认识,差异很大。2007年,美国临床内分泌和代谢杂志(JCEM)同时发表了两篇观点截然相反的文章:Rivkees等[13]认为最适宜治疗儿科Graves病的方法是放射性碘,而Lee等[14]认为最适宜治疗儿科Graves病的方法是手术。Glaser等[15]2008年发表“预测儿童Graves病缓解的可能性:前瞻性多中心研究”,结论提出,儿童甲亢对抗甲状腺药物[用丙基硫氧嘧啶(PTU)]治疗反应迅速,年龄较大(14-15岁)者最可能达到早期缓解,应继续抗甲状腺药物治疗。如果抗甲状腺药物治疗3个月后甲状腺激素水平仍然高于正常,且原来TT3水平>5.883nmoLL者,不太可能达到早期缓解,可劝告考虑其它方法治疗。上述观点差异的关键是131I治疗儿童和青少年甲亢的安全性问题。Read等[16]对此做了专门研究,除了几乎全部发生甲减外,他们的生育能力和后代生长情况和普通人群比较没有差别。没有1个发生甲状腺癌或白血病,再次证明131I治疗儿童和青少年甲亢安全有效。根据美国和国际辐射防护委员会的报告[17],131I治疗育龄期妇女或青少年和儿童甲亢,没有影响病人的生育能力,也未增加遗传损害发生率。中华医学会内分泌学分会[4]根据我国的国情,建议将131I作为二线药物治疗用抗甲状腺药物无效、拒绝手术或有手术禁忌证的青少年和儿童甲亢。1.4 131I治疗亚临床甲亢亚临床甲亢是指一组血清TSH水平低于正常参考值下限,而游离T4(FT4)和游离T3(FT3)水平在正常参考值范围内的疾病,其诊断仅仅是基于实验室检测结果,许多病人并无症状,对其处理还没有共识意见。虽然缺乏大规模循证医学的证据,但已有的研究证实,治疗亚临床甲亢可在心血管病方面获益、骨密度得到改善[18-19]。依据美国甲状腺学会(ATA)、美国临床内分泌医师学会(AACE)指南[20],亚临床甲亢的治疗原则如下。1.外源性亚临床甲亢:对于因甲状腺功能减低而补充甲状腺激素治疗的患者,应适当减少甲状腺激素剂量,使TSH水平恢复正常。2.内源性甲亢:要依据患者年龄,是否并发心血管疾病或骨质疏松,TSH下降水平以及甲状腺疾病的病因,选择是否治疗以及治疗的方法。McDermott[21]等调查结果认为Graves病所致亚临床甲亢,选择低剂量抗甲亢药物。甲状腺高功能腺瘤或毒性多结节性甲状腺肿所致亚临床甲亢,建议行131I治疗。英国皇家医师协会(Royal College ofPhysicians,RCP)(2007)[22]考虑131I治疗亚临床甲亢的条件:(1)TSH持续<0.1mU/L;(2)合并心脏病;(3)有基础甲状腺病。Vaidya等[23]提出3个虚拟病例向英国279名内分泌医师调查131I治疗良性甲状腺病的意见。虚拟病例2是1位75岁女性亚临床甲亢患者,窦性心律,TSH持续<0.1mU/L,FT3、FT4正常。63%受调查者建议131I治疗。但有文献报道,用放射性碘治疗的甲亢患者心血管病病死率明显高于对照组,研究者认为这与131I治疗触发了全身炎症反应有关[24]。有研究发现[25],2668例甲亢患者经放射性碘治疗后,与未进行放射性碘治疗者相比,有较高的死亡危险(P<0.01),主要的死因是内分泌代谢疾病、心律失常、心力衰竭,而缺血性心脏病和脑病少见。因此,用131I治疗亚临床甲亢需要进一步的研究。1.5 131I治疗Graves眼病 国外报告,131I治疗甲亢合并突眼尤其是吸烟的甲亢患者后,15%~20%患者可能加重原有的Graves眼病(Graves ophthalmopathy,GO)或新发生Graves眼病。吸烟、重度甲亢、促甲状腺激素受体抗体增高和131I治疗后甲减是Graves眼病加重或新发生Graves眼病的危险因素[26]。Baltalena等[22]认为,这样的病例不多,而且可以用肾上腺皮质激素预防,131I根治甲亢后有利于Graves眼病的恢复,131I适合用于治疗甲亢合并突眼的患者。RCP2007年提出[27],对于ATD治疗后甲亢复发伴明显眼病需131I治疗甲亢者,可在131I治疗前开始用泼尼松预防。欧洲Graves眶病研究组2008年发表“共识声明”,对甲亢并活动性Graves眼病患者,在131I治疗后用泼尼松肿瘤可能有同样的效果;对甲亢并非活动性Graves眼病患者可以只用131I治疗。美国《Thyroid》杂志评论[28]指出,“共识声明”同样适合于北美的医师和患者。糖皮质激素等免疫抑制剂虽有一定效果,但由于不良反应较大,患者依从性差而限制其临床应用[29]。还有研究发现[30],与抗甲状腺药物相比,放射性碘治疗与甲状腺相关眼病(TAO)的累积发病率及病情加重相关,其随访一年后发现,发病及病情加重的比例高于Bartalena结果,究其原因可能与研究方案设计不同及患者特点、样本大小、治疗方法、疗效评估等来解释。综上,131I对 Graves眼病的作用尚有争议,仍有待进一步研究。1.6 对131I治疗后甲减的认识甲减是131I治疗最常见、最主要的不良反应,综合甲亢和甲减可能出现的并发症与反反复复的甲亢及长期服用抗甲状腺药物对身体的危害相比,甲亢的危害更大一些, 131I治疗甲亢后的甲减分为早发甲减和晚发甲减。早发甲减的发生率各家报道差异较大(5%~40%),其发生率与患者甲状腺对射线较敏感、131I的使用剂量密切相关。晚发甲减的发生率国外报道较高,10年后可达40%~70%,国内则相对较低(国内外131I的使用剂量差别较大) [31]。晚发甲减的发生原因,目前多学者认为与自身免疫及疾病自然转归及环境因素造成摄碘过多等有关[32].核医学和内分泌学专家一致认为,甲减是131I治疗甲亢难以避免的结果,同时认为131I治疗甲亢后的甲减不是一种严重的消极后果。这是数十年来131I治疗经验及对甲减的深入认识相结合的结果。因为甲减并非131I治疗甲亢所特有,不管用何种方法治疗,最终将以每年3%的比例发生[33],而且自发性甲减可能是甲亢自然病史的一部分。况且,测定促甲状腺激素可灵敏、准确、特异地诊断甲减,应用左旋甲状腺素替代治疗易于纠正,可避免长期使用ATD所致的不良反应。因此,甲减不应影响131I作为甲亢治疗的首选方法,相反国外一些学者主张用一次大剂量去除甲状腺,随后再替代治疗,以达到高治愈率并减少甲状腺癌的危险[34]。甲减的替代治疗相对简单、效果明显、医疗费用低。美国甲状腺协会和临床内分泌医师协会2011年甲亢诊治指南[20]明确指出:131I治疗是可以治愈Graves病的一种方法,治疗后出现甲减是131I治疗的目的,这样甲亢才算是彻底治愈。结论131I治疗Graves甲亢是安全、有效的。但在患者的选择、治疗的目标以及治疗剂量的计算等方面仍然存在争议。通过对性别、年龄、病程、症状、体征、实验室检查、甲状腺质量、甲状腺质地、24h摄碘率及每克甲状腺组织131I剂量行单因素分析[35],提示病程、甲状腺质量、24h摄碘率及每克甲状腺组织131I剂量是影响131I治疗效果的主要因素。故在制定个体化131I治疗方案时,需同时考虑多种因素影响调整131I剂量,以提高131I的1次治愈率。