乳腺癌【概述】 乳腺癌(mammary carcinoma)是人类最常见的一种恶性肿瘤,也是女性主要恶性肿瘤之一。各国因地理环境、生活习惯的不同,乳腺癌的发病率有很大差异。北美和北欧大多数国家是女性乳腺癌的高发区,南美和南欧一些国家为中等,而亚洲、拉丁美洲和非洲的大部分地区为低发区。在北美、两欧等发达国家,女性乳腺癌的发病率居女性恶性肿瘤发病率的首位。据美国癌症协会估计,美国每年有12万乳腺癌新发病例,发病率为72.2/10万,1976年死于乳腺癌的人数为33000。乳腺癌在我国各地区的发病率也不相同,在世界上我国虽属女性乳腺癌的低发国。但近年来乳腺癌的发病率明显增高。尤其沪、京、津及沿海地区是我国乳腺癌的高发地区。以上海最高,1972年上海的乳腺癌发病率为20.l/10万,1988年则为28/10万,居女性恶性肿瘤中的第二位。【病因学】 乳腺癌(mammary carcinoma)是人类最常见的一种恶性肿瘤,也是女性主要恶性肿瘤之一。各国因地理环境、生活习惯的不同,乳腺癌的发病率有很大差异。北美和北欧大多数国家是女性乳腺癌的高发区,南美和南欧一些国家为中等,而亚洲、拉丁美洲和非洲的大部分地区为低发区。在北美、两欧等发达国家,女性乳腺癌的发病率居女性恶性肿瘤发病率的首位。据美国癌症协会估计,美国每年有12万乳腺癌新发病例,发病率为72.2/10万,1976年死于乳腺癌的人数为33000。乳腺癌在我国各地区的发病率也不相同,在世界上我国虽属女性乳腺癌的低发国。但近年来乳腺癌的发病率明显增高。尤其沪、京、津及沿海地区是我国乳腺癌的高发地区。以上海最高,1972年上海的乳腺癌发病率为20.l/10万,1988年则为28/10万,居女性恶性肿瘤中的第二位。【临床表现】 (一)隐性乳腺癌 指临床上触不到肿块,乳腺切除后病理检查证实的乳腺癌。常为X线检查等方法发现或以腋淋巴结转移为首发症状,应与副乳腺癌相鉴别。治疗上,现在一般认为,一旦诊断为隐匿性乳腺癌,若无锁骨上及远处转移,应行根治术治疗。多数报道其疗效优于或相似伴有腋窝淋巴结转移的乳腺癌。 (二)男性乳腺癌 男性乳腺癌并不多见,发病率为乳腺癌中1%,为男性恶性肿瘤中0.1%。发病年龄较女性乳腺癌平均高出6~11岁。 男性乳腺癌的症状主要是乳晕下无痛性肿块,20%病人有乳头内陷、结痂、排淮,肿块边界常不清,常早期有皮肤或胸肌粘连,腋淋巴结转移率较高。男性乳腺癌的病理表现与女性乳腺癌相似,绝大多数是浸润性导管癌,男性乳腺无小叶组织,因而病理上未有小叶原位癌的报道。男性乳腺癌的治疗同女性乳腺癌,但因男性病例乳腺组织较小,且易早期侵犯胸肌,手术方式应以根治术或扩大根治术为主。 对晚期或复发病例应用内分泌治疗,效果比女性乳腺癌为好。主要治疗方法是双侧睾丸切除,有效率可达50%~60%,之所以如此高疗效率是由于近84%的肿瘤组织ER阳性。有效期平均持续12月。如果病人不愿接受睾丸切除,或既切除后病情再发,尚可服用女性激素、男性激素或TAM而获得好效,类此添加性内分泌疗法在病人已显示睾丸切除术无效的情况下将产生佳效,这种二线内分泌疗法的显效率界于30%~50%之间,化疗仅在内分泌治疗,包括祛除性和添加性,失败后方宜开始,其用药和给法相当于女性乳癌。 (三)炎性乳癌 是一种极为罕见的临床类型,常呈弥漫性变硬变大,皮肤红、肿、热、痛和水肿明显。发病呈爆发性,十分近似急性炎症,因而又称为癌性乳腺炎。本病的诊断要点为:①局部虽表现为红肿热痛,但无发冷发热等全身炎症反应。②体温和白细胞计数多在正常范围。③早期皮肤呈典型的紫罗兰色,呈斑片状水肿,境界清楚,边缘稍隆起,毛孔粗大如桔皮样改变,红肿范围大于乳腺的1/3以上,消炎治疗1周后红肿不见消退。④在红肿乳腺组织内有时能触及质地硬韧的肿块。⑤同侧腋窝多能触及质地较硬的淋巴结。⑥细针穿刺细胞学检查及病理切片能提供诊断依据。 炎性乳腺癌以往应用手术或放射治疗的预后很差,平均生存期为4~9个月,因而对炎性乳腺癌不主张用手术治疗。目前大多数作者对炎性乳腺癌均采用化疗及放疗的综合治疗,即先用3~4疗程化疗后作放疗,放疗后再作化疗。 (四)妊娠期和哺乳期乳腺癌 乳腺癌发生于妊娠期或哺乳期者约占乳腺癌病例中0.75%~31%,妊娠期及哺乳期由于体内激素水平的改变,可能使肿瘤的生长加快,恶性程度增高。同时在妊娠期及哺乳期乳腺组织的生理性增大、充血,使肿瘤不易早期发现,同时易于播散。 妊娠期乳腺癌的处理原则与一般乳腺癌相似,但治疗方法的选择还决定于肿瘤的病期及妊娠的不同时期。早期妊娠时是否中止妊娠应根据不同的病期,病期较早时可不必中止妊娠,病期是Ⅱ、Ⅲ期或估计术后需要化疗及放疗者则宜先中止妊娠能提高生存率,相反常由于中止妊娠延迟了手术治疗,反而影响治疗效果。 哺乳期乳腺癌的治疗首先应中止哺乳,术后辅助治疗方法与一般乳腺癌相似。预防性去除卵巢并不能提高生存率。
老年大肠癌合并急性肠梗阻56例外科治疗福州市第二医院(350007)宋霖 高爱兴 郑述建老年大肠癌起病隐匿,进展缓慢,急性肠梗阻是常见的一种并发症。梗阻呈渐进性发展,就诊时间的早晚常影响手术时机及术式的选择【1】。同时老年患者常合并不同程度的心血管疾病,呼吸系统疾病,糖尿病及营养不良,因此正确的围手术期处理对患者的预后具有重要意义。我院自2001年3月至2008年10月共收治老年大肠癌合并肠梗阻56例,均采用手术治疗,现分析报告如下:1 临床资料:1.1 一般资料:本组56例患者,男38例,女18例,年龄65-87岁,平均71岁,病程1-2年,入院距手术时间8小时-5天。其中高分化腺癌5例,中分化腺癌36例,低分化腺癌8例,粘液腺癌7例。Dukes分期:B期21例,C期31例,D期4例。病变部位,升结肠癌26例,结肠肝曲癌8例,结肠脾曲癌6例,降结肠癌11例,乙状结肠癌5例。术前并存病:贫血、低蛋白血症18例,冠心病11例,慢性肺部疾病14例,糖尿病8例,同时有二种以上疾病7例。1.2 治疗方法:入院后即予胃肠减压,纠正水电解质失衡,营养支持,抗感染,纠正低蛋白血症及贫血等治疗,同时明确病变部位,积极治疗并存病。56例中有43例施行了一期手术(76.8%),其中右半结肠切除术34例,左半结肠切除术9例。二期手术9例(16.1%),其中先切除肿瘤,近端造瘘,以后行肠吻合闭瘘5例,先行近端肠管造瘘解除梗阻,二期切除肿瘤吻合4例。单纯造口4例,均因肿瘤晚期广泛转移。所有病例术后恢复良好出院。2 结果:术后发生吻合口瘘1例,(发生于左半结肠切除Ⅰ期吻合),切口感染5例,切口裂开1例。术后肺部感染8例。3 讨论:老年人的生理特点决定其症状和体征均不典型,表现为症状隐匿的慢性过程,故早期诊断困难,往往因忽视病情而使病程至进展期,即使早期大便习惯改变或便血,常没有引起重视,未能进一步行纤维结肠镜或钡灌肠检查,导致延误诊断及治疗。同时老年人常伴发其他疾病,从而增加了手术的危险性和术后并发症的发生率。在术式选择上,右半结肠癌合并梗阻一期切除吻合率据报道达80%以上【2】。本组右侧结肠癌并梗阻34例均行一期切除吻合,未发生吻合口漏。左半结肠的急性梗阻手术方式应根据具体情况而定。过去认为一期切除吻合存在吻合口漏和腹腔感染等危险,多主张分期手术。随着抗生素的广泛应用,营养支持和术中肠道灌洗的应用【3】,左半结肠癌并梗阻行一期切除吻合率大大提高。我们总结认为老年大肠癌有其特殊性,对没有严重并存病,能耐受根治性手术,没有远处转移,肿块尚活动。同时梗阻时间短,肠管血运好,炎症水肿不明显,术中能做到肠道彻底减压和清洁灌肠者,术中吻合口符合“上空、口正、下通”条件的左半结肠癌并肠梗阻可行一期切除吻合手术。本组22例左半结肠癌中,Ⅰ期吻合9例,术后1例患者于术后第6天引流管内引流出少量肠液,考虑发生吻合口漏,经充分有效的引流,并加强营养支持而愈。9例术中肠道灌洗欠理想,肠管水肿明显,血供不良,肿瘤与周围组织粘连,有严重的并存病并估计难以耐受长时间手术,行分期手术。其中先切除肿瘤,近端造瘘,以后行肠吻合闭瘘5例。先行近端肠管造瘘解除梗阻,二期切除肿瘤吻合4例。4例因术中发现肿瘤晚期广泛转移,行单纯造口。围手术期处理上,老年人手术耐受力差,手术风险增加,因此,术前重点应对并存病作出风险性评估和治疗,纠正异常生理指标,改善主要脏器功能,使生命器官在围手术期保持较佳功能,从而降低手术风险,提高手术耐受及手术切除率。总之,随着手术及麻醉技术的提高,尽管老年大肠癌合并急性梗阻的患者大多年纪较大,具有一般情况差,晚期者多,本身并存疾病多等特点,只要术前积极充分准备,治疗方案合理,若没有手术治疗绝对的禁忌症,完全可以行外科手术治疗。【1】 田全忠:60例老年大肠癌合并肠梗阻外科诊治分析【J】,实用医技杂志,2007,14(8):1024。【2】 汪建平,唐远志,董文广:结肠癌并急性梗阻的外科处理【J】,中国胃肠外科杂志,1999,2(2):79-81。【3】 彭淑牖,王晓年,牟一平,等:左半结肠急性梗阻Ⅰ期切除吻合的安全保证【J】,中国实用外科杂志,1998,18(11):664。