董玉金
主任医师
3.8
骨科赵德伟
主任医师 教授
3.8
骨科于晓兵
主任医师 教授
3.7
骨科杨圣
主任医师 副教授
3.7
骨科芦健民
主任医师 教授
3.6
骨科苏云
主任医师 副教授
3.6
骨科张耀
主任医师 教授
3.6
骨科彭丽君
主任医师 教授
3.6
骨科王铁男
副主任医师 副教授
3.6
运动医学刘宇鹏
主任医师 教授
3.5
崔大平
主任医师 副教授
3.6
骨科李志刚
主任医师
3.5
骨科于晓光
副主任医师 副教授
3.5
骨科于海波
副主任医师 副教授
3.5
骨科李伯瑞
副主任医师
3.5
骨科侯连东
主任医师
3.5
骨科田丰德
副主任医师
3.5
骨科刘保一
副主任医师
3.5
骨科于庆瑞
主任医师
3.5
骨科陈湘柘
主任医师
3.5
秦松
主任医师
3.5
骨科夏重君
主任医师
3.5
骨科程亮亮
副主任医师
3.4
骨科廉皓屹
副主任医师
3.4
骨科王本杰
副主任医师
3.4
骨科蔡治平
副主任医师
3.4
骨科马晓伟
副主任医师
3.4
骨科董新利
主治医师 助教
3.4
骨科王峰
主治医师
3.4
骨科王峰
医师
3.3
阿拉沙
医师
3.2
中医骨科张萌
医师
3.1
对于大范围的骨缺损修复术,用3D技术打印出来的金属填充物能够做到与患者骨缺损区域完全贴合,术中无需修整患者自身骨骼以匹配金属植入物,减少对患者的损伤,减少术中出血,缩短手术时长,同时,金属填充物植入后非常稳定,可以与患者自身骨骼完全长合到一起,成为一个整体,因此,术后1-2天即可下地活动,恢复快,远期疗效也非常好。3D打印技术避免了传统治疗方法中利用大块异体骨移植时存在的排斥、感染、植入骨被吸收等风险,也避免了应用固定规格金属填充物时与宿主骨不匹配,需修整原本已经大范围缺损的宿主骨。同时,3D打印技术相比传统治疗方法的医疗费用大大降低,减轻患者的经济负担。对术者而言,术者可以通过3D打印出来的骨骼进行模拟手术,做到心中有数,大大降低了手术难度。图1 在计算机中构建骨骼模型(左上图),并制作骨缺损区的金属填充物(右上图),同时进行模拟手术(左下图、右下图)。图2 典型病例:左图为术前X线,可见髋臼杯明显上移,伴有大范围骨缺损,下肢上移短缩,股骨伴有囊性变;右图为术后X线,可见髋臼杯位置良好,髋臼缺损区被金属填充物填充,双下肢等长,股骨囊变区被植骨填充。
很多恶性肿瘤,都会出现以骨转移为主的全身性转移,被定义为“肿瘤骨转移”。有学者研究认为,乳腺癌发生骨转移的几率高达*%。骨转移的发生机理十分复杂,目前国际上普遍承认的是“肿瘤归巢”学说,这种学说可以简单地理解为,当肿瘤快速生长的时候,由于瘤体周围无法满足其快速生长的营养供应,因此很多肿瘤细胞便“离家出走”,形成了种子细胞。这些种子细胞随着血液循环来到骨骼系统,并在此安居,这便形成了骨转移。 但是这里有三个问题: 第一,为什么有些恶性肿瘤容易发生骨转移,而有些肿瘤不容易发生骨转移? 第二,肿瘤发生骨转移后,会对骨骼及人体产生什么样的危害? 第三,发生肿瘤骨转移的病人,应怎样治疗? 学者研究发现,卵巢癌病人血液当中的“种子细胞”浓度比乳腺癌患者高10倍以上,而卵巢癌病人发生骨转移的发病率不及乳腺癌的1/10。所以,并不是所有肿瘤都善于骨转移,而是某些特定的肿瘤“偏爱”骨转移。(图1)图1 在临床工作中,我们骨肿瘤外科医生常常把这类肿瘤称为“嗜骨性肿瘤”,也就是形容这类肿瘤特别容易骨转移。 当肿瘤细胞来到骨骼当中后,由于肿瘤细胞繁殖的很快,因此他需要足够的生存空间和营养供应,所以它们对骨骼系统进行了破坏。首先,人体骨骼系统的羟基磷灰石十分坚硬,肿瘤必须将羟基磷灰石溶解掉,才能为自己获得足够的生存空间。但是肿瘤细胞自身是无法完成的,因为在人体内只有一种叫“破骨细胞”的多核巨细胞可以将羟基磷灰石融化掉,肿瘤细胞通过各种方法来捕获大量的破骨细胞,让他们把骨骼融化掉,从而获得自己的生存空间。(图2)图2,左图是肿瘤骨转移后的X线片,可以看见股骨远端的骨质被肿瘤捕获的破骨细胞大量溶解,呈现一种“溶骨性改变”;右侧是一张MRI图像,可以看见在溶解的部位,肿瘤占据了骨骼的位置。 随着肿瘤的发展,对骨骼的破坏范围也逐渐增加,因此会严重影响骨骼的强度。骨骼作为人体的支撑结构,本身是十分坚硬的,并且具有一定的弹性。而被转移的肿瘤破坏的骨骼,其硬度下降,脆性增加,极易导致病理性骨折的发生, 病理性骨折是区别于高能量损伤的一种骨折类型,甚至一些日常的生活动作都会引发骨折,比如:咳嗦、打喷嚏、弯腰、跑跳等,一些严重的病人在卧床时翻身都可能出现病理性骨折。骨的原发性或转移性肿瘤是病理性骨折最常见的原因,特别是溶骨性的原发或转移性骨肿瘤。转移性骨肿瘤的如转移性肾癌、乳腺癌、肺癌、甲状腺癌等。 病理性骨折是长骨转移癌的严重并发症,病理性骨折是导致骨转移癌患者死亡的重要相关事件,在治疗转移性骨病时,骨科医生应积极采取各种措施,预防病理性骨折的发生。一旦骨折发生,后果十分严重,甚至给癌症晚期的病人及家庭带来灾难性的后果。下肢或脊柱发生骨折后,会导致患者被迫卧床,从而导致患者体质迅速下降,甚至导致各个系统并发症的出现:呼吸系统的坠积性肺炎、泌尿系统感染、褥疮、消化系统功能紊乱、下肢血栓、内分泌系统的紊乱等,并且会严重增加患者家属护理病人的负担。另外,骨折本身带来的最直接的伤害就是骨折部位的疼痛及出血。骨折的疼痛是十分剧烈的,有些患者多发的病理骨折,在其生存期内疼痛评分一度会达到8-10分。(图3)图3,该患者为肺癌术后2年的病人,在家中行走时突然出现左髋关节剧烈疼痛,来医院检查发现左股骨近端病理性骨折。 治疗骨转移的一个主要目的,就是在患者的生存期内预防病理性骨折的发生,不但要延长患者的寿命,更重要的是提升患者生存期内的生活质量、避免出现因骨折引起的各种并发症。 那么,如何早期发现骨转移呢?全身骨显像有助于早期发现肿瘤的骨转移病灶。(图4)常规的影像学检查,比如CT、MRI、X线平片等,只有当肿瘤将骨质严重破坏后才会出现影像学的表现,而全身骨显像的最大优势是在骨质没有出现明显破坏时便发现肿瘤骨转移的病灶,从而早期治疗干预。因此我们建议罹患恶性肿瘤的病人,特别是肺癌、乳腺癌、骨髓瘤、肾癌、甲状腺癌等嗜骨性恶性肿瘤的病人,应在原发疾病治疗的同时,定期到骨与软组织肿瘤外科会诊、随访,早期发现及治疗骨转移。图4,图中的箭头显示发生肿瘤骨转移的组织部位。 骨转移的治疗是一个系统的工程,具体的治疗方案需要经过专业的骨与软组织肿瘤外科医生会诊后来制定。但总的可以分为药物治疗和手术治疗两方面。药物治疗除针对原发性肿瘤的治疗意外,应用双磷酸盐类药物是十分必要的治疗。如上所述,肿瘤在转移到骨组织后,需要更大的生存空间才能生长,因此需要大量的破骨细胞为它“开疆扩土”,而双磷酸盐类药物可以有效杀伤破骨细胞,让转移过来的肿瘤细胞无法获得足够的生存空间,从而间接地抑制肿瘤生长。双磷酸盐类药物有一定的副作用,因此需要住院治疗。 在必要时,应该对骨转移的病灶尽早手术治疗。手术可以避免病理性骨折的发生,以及骨折引发的各种并发症。手术的主要方法是将病变部位的转移肿瘤刮除,骨水泥填塞,并进行内固定;对于关节部位转移的病例,可以采用关节置换的治疗方法。(图5,6)图5,左肱骨肺癌骨转移的病人,对肿瘤进行了刮除、骨水泥填塞及钢板内固定,从而使患者避免遭受了骨折的打击。图6、乳腺癌骨转移的病人,发生了病理性骨折,导致左股骨粗隆下骨折,行肿瘤假体置换术。总之,罹患肿瘤的病人,绝对不应当忽视肿瘤骨转移,在原发病治疗的同时应及时到骨与软组织肿瘤外科会诊,及早发现肿瘤骨转移并进行相关治疗,以免发生病理性骨折。
骨梗死指发生于长骨骨干或干骺端的骨坏死。由于其发病隐匿、症状不典型,且早期 X 线检查基本无异常征象,因此不易诊断。多数骨梗死可以进行保守治疗,少部分患者需要进行手术治疗。目前关于骨梗死的临床报道明显少于其它骨坏死类疾病,且多以影像学诊断为主,对于其手术治疗的报道更不多见。现就诊治方面的一些体会介绍如下,期望提高对该病的认识。一、骨梗死的病因及发病机制 骨梗死的发病原因及发病机制目前尚未完全明确。最初潜水减压被认为是导致本病的主要原因。随着研究的不断深入,后来逐渐有使用激素、酗酒、脂质异常、外伤及化学治疗引起骨梗死的报道 。有些骨梗死病例目前仍未找到明确病因或者是特发性的。虽然各种致病因素引起骨梗死的机制尚未完全明确,但是目前认为其发病的始动环节是髓腔或骨皮质的局部血运障碍。各种原因引起的血管机械性损伤、血管栓塞、血管内壁病变等达到一定程度,骨干或干骺端出现局部缺血,即有可能导致骨梗死发生。其病理变化可分为细胞性骨坏死和骨质结构变化两个阶段,后者典型的病理改变包括死骨块、吸收带和新骨带。二、骨梗死的影像学表现 影像学检查是诊断骨梗死的重要手段,因此了解骨梗死的影像学表现,是对骨梗死作出正确诊断的基础。骨梗死早期,即细胞性坏死阶段,由于骨质结构尚未出现改变,此时 X 线和 CT 检查可表现为正常,或仅表现为骨质密度减低,因此最易出现漏诊。MRI 对于细胞成分改变敏感,早期检出率高,表现为 T1WI 低信号,T2WI 高信号。骨梗死中晚期时已出现骨质结构改变,病变区出现死骨块,周围有吸收带、新生骨带或硬化带环绕。X 线检查显示在低密度病灶内出现点片状,或环状致密影。此时 CT 检查显示为骨松质内出现匐行的、周边为带状硬化缘的骨质吸收区,其内可见死骨或钙化,呈“地图状”分布的类圆形或斑片状高密度区。MRI 上死骨吸收和新骨形成显示为 T1、T2WI 低信号,而新生血管和周围肉芽组织则呈 T1WI 低信号,T2WI 高信号。如此在 T2WI 序列便形成了以梗死灶为中心的“靶环样”或“地图样”的特征性改变。由此可见 MRI 对于各期骨梗死检查的敏感性和特异性都较高,是诊断骨梗死可靠的影像学检查方法。三、骨梗死的诊断与鉴别诊断 骨梗死诊断主要包括:( 1 ) 临床表现:常见症状为骨干或干骺端疼痛,主要为隐痛或胀痛。早期基本无异常体征,晚期可出现局部深压痛,相邻关节积液、活动障碍等。急性骨梗死患者可出现发热和患病部位红肿。( 2 ) 影像学检查:早期骨梗死X 线检查多无特异征象,建议对怀疑骨梗死的患者进行 MRI 检查,以提高诊断的准确率。( 3 ) 病理检查:对难以确诊的病例,可通过穿刺活检或手术病理检查明确诊断。虽然病理检查对大部分病例的诊断不是必需的,但却是和一些疾病鉴别的重要方法。( 4 ) 注意双侧对称发病可能。 骨梗死与以下疾病有诸多相似之处,常常需要鉴别:( 1 ) 内生软骨瘤:常发生于掌、指 ( 趾 ) 骨等短管状骨,骨梗死最需要与长骨的内生软骨瘤相鉴别。内生软骨瘤生长缓慢,多长期无症状。骨质膨胀刺激可出现局部胀痛或因病理骨折引起疼痛。X 线表现为位于干骺端中心的圆形或卵圆形低密度病灶,在骨破坏透亮区内可见到钙化点或钙化环。在短管状骨可见骨皮质变薄,膨胀呈梭形。在长骨肿瘤组织可侵入骨皮质的内缘产生沟嵴。( 2 ) 慢性骨髓炎:该病的特征性表现为窦道形成、死骨排出和包壳形成,骨梗死不具有这些表现。两者需要进行影像学征象的鉴别。慢性骨髓炎 X 线表现为骨质增粗变形,表面粗糙。长骨干骺端可有圆形低密度的脓肿区,周围骨质致密。还可见被低密度区包绕的死骨高密度影。( 3 )单纯性骨髓水肿:随着 MRI 的广泛应用,骨髓水肿逐渐被认识。最常见于骨骺和干骺端,主要表现为患病部位胀痛,疼痛轻重与水肿程度相关。X 线表现为骨小梁稀疏或骨质稀疏。MRI 是目前的最佳诊断方法,表现为散在或条带状的 T1WI 低信号、T2WI高信号影,无明确边界。与骨梗死的主要区别为较少有硬化带形成。( 4 ) 恶性骨肿瘤:发生于髓腔或起于髓腔内的恶性骨肿瘤,早期很难利用影像学检查与骨梗死进行鉴别。恶性骨肿瘤临床表现比较典型,多数早期即可有疼痛等症状。一般可以用穿刺活检进行鉴别。四、骨梗死的治疗 骨梗死的治疗以保守治疗为主,包括观察及口服非甾体类消炎止痛药等。对于疼痛症状明显,口服药物止痛效果不理想且停药后易复发以及病灶范围广的骨梗死患者,我们建议进行手术治疗。本组病例中有部分患者疼痛症状不明显,但是影像学检查却发现病灶侵及范围已达关节软骨下骨,如不进行手术干预,负重活动可能发生病理性骨折或者造成关节面塌陷,导致关节功能障碍。另外极少数骨梗死还会发生恶变或者与恶性肿瘤的发生有相关性,应及早进行手术治疗。
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