肩周炎( 全称肩关节周围炎) 是发生于肩关节周围软组织的退行性病变和慢性无菌性炎症。或称为“肩痹”、“漏肩风”、“冻结肩”、“五十肩”、“老年肩”、“肩关节周围炎”等。以肩部疼痛及肩关节活动功能障碍为主要表现的肩部经筋病变,是临床的常见病、多发病,多为单侧发病,左侧较右侧多见,少数可双侧同时发病。好发于50 岁左右的中老年人,女性发病率略高于男性,多见于体力劳动者。本病多由风寒之邪乘虚侵入肩部,致经络阻滞,气血不畅,经筋运动关节的功能失司而发病[1]。 1 经筋诊断 本病主要症状是肩部周围疼痛、活动时疼痛加剧,重者不敢摆动患肢,抬举困难。疼痛日轻夜重,常累及颈部和上肢。疼痛呈持续性钝痛兼有阵发性刀割样痛或似肌肉抽痛,以至辗转不安,影响睡眠。或从夜间痛醒,难以入睡。晨起后,肩关节稍事活动疼痛可暂时减轻。急性期疼痛剧烈,早期患者多因肩关节周围疼痛会引起局部肌肉痉挛,使肩关节活动受限,受风着凉疼痛加重。后期肩关节周围软组织广泛粘连,导致各方向活动功能均有不同程度的受限,尤以外展、外旋、后伸等活动最为严重。患者多不能指出明确的痛点,但经详细检查后,可发现在肩峰下或冈上肌附着点、肱二头肌肌键部、三角肌的前后缘、三角肌滑囊、肩峰下滑囊、冈下肌起点及小圆肌起点等处有不同程度的压痛。患病较久者,可出现肩部肌肉萎缩,影响洗脸梳头等日常活动。患者的肩肱关节虽已“冻结”,但肩胛胸壁间仍可活动,并以资代尝肩的活动。这种活动方式,常造成斜方肌、菱形肌和肩胛提肌的过度活动和肌痉挛,从而产生继发的颈、肩、背痛。疼痛期的被动运动检查可感到由于病人疼痛、肌肉痉挛所致的活动受限。冻结期的被动运动检查有一特征性的体征,即在被动运动检查终末,检查者可感到类似皮革状坚硬的抵抗感觉( 终末感觉) 。X 线平片检查,一般无特异表现[2]。 该病的发病机理正如《灵枢·刺节真邪》篇所指出的: “一经上实下虚而不通者,此必有横络盛加于大经,令之不通。”因此,解除此横络的卡压是解决经筋病的关键。解除经筋粘连而形成的横络,松解强加于经脉上的结络、条琐压迫,这就是“解结”法[3]。 许多疾病可诊察出筋结病灶。而一些现代疑难病证如慢性疲劳综合征、偏头痛等可以呈现广泛性筋结病灶,因此经筋疗法即消灶理筋治疗越来越得到广泛的应用[4]。根据患者病史、症状及肩关节活动受限情况,结合肩关节周围的解剖、生理、病理特点,查出肩周炎准确病灶。正确诊治肩周炎主要在于找出最初独立的病变,如肱二头肌肌腱炎、肩峰下( 三角肌下) 滑囊炎、冈上肌肌腱炎等[5]。查找方法除了需要医生仔细诊察、寻找疼痛最明显的部位外,还要采用运动试验,观察主动、被动和阻力运动对疼痛的影响。如冈上肌肌腱炎表现为上臂外展60 ~ 120°内疼痛最明显的特征性疼痛弧; 肱二头肌长头腱鞘炎表现为抗阻力屈肘时肱骨结节间沟部疼痛加重; 肩峰下滑囊炎表现为肩关节主动或被动外展、外旋时肩峰下疼痛。病灶即是指此最初独立病变而言。首先查出病灶,然后找到这些病灶上疼痛最集中、敏感点1 ~ 2 个,即主要致痛点、粘连点,该处常可触及条索状硬结,以其为主穴。它们有比较固定的位置,多位于肌腱韧带起止处、肌腱或腱鞘经行骨性管道及与滑囊紧贴处。肩前主要为肱二头肌长头肌腱经行之结节间沟,以及喙突外缘和下缘的肱二头肌短头、胸小肌、喙肱韧带起止点; 肩外主要在肩峰下滑囊,其浅部为三角肌,深部为冈上肌肌腱止点; 肩后则为关节盂后结节肱三头肌长头起止点[6]。还要根据经筋辨证,活动时最痛点在前,病属阴筋,主要是手太阴筋; 痛在肩端下缘,病属手阳明和足太阳筋,二者均结于肩髃,痛在肩后,与手太阳筋相关,因手太阳筋循行肩后。肩关节前缘疼痛,上肢抬举困难,属手阳明之经筋病症; 肩关节外侧( 中线) 疼痛,外展困难,属于手少阳之经筋病症; 肩关节后缘疼痛,内收困难,属手太阳之经筋病症。 2 综合治疗 2. 1 针灸 经筋病的治疗特点,取穴主要以痛为腧,如《灵枢·卫气失常》: “筋病无阴无阳,无左无右,候病所在”。《灵枢·经筋》又曰: “治在燔针劫刺,以知为数,以痛为输”。并根据患者病史、症状及肩关节活动受限情况,结合肩关节周围的解剖、生理、病理特点,查出肩周炎准确病灶。然后找到这些病灶上疼痛最集中、敏感点1 ~2 个,即主要致痛点、粘连点,该处常可触及条索状硬结,以其为主穴。进行针灸或针刀治疗。 取穴除以痛为腧外,关节附近选穴是个关键,其中尤以经筋结为要。上肢的经筋病变一般采用寻摸按压,活动患处等方法检查。主要叫病人活动肩关节,活动时最痛点在前,病属阴筋,主要是手太阴筋; 痛在肩端下缘,病属手阳明和足太阳筋,二者均结于肩髃,痛在肩后,与手太阳筋相关,因手太阳筋循行肩后。此外尚可选肩髃、天宗、曲池、阳陵泉等经穴。 治病必求其本,还要运用中医的整体观念,根据经脉的循行部位,结合不同腧穴功用特点,辨证取穴。1) 肩关节前缘疼痛,上肢抬举困难,属手阳明之经筋病症,取患侧肩髃、巨骨、曲池、手三里穴; 2) 肩关节外侧( 中线) 疼痛,外展困难,属于手少阳之经筋病症,取患侧肩髎、臑会、外关穴; 3) 肩关节后缘疼痛,内收困难,属手太阳之经筋病症,取患侧肩贞、臑俞、天宗、后溪穴。 针刺方法: 寻找痛点即阿是穴( 可以不止一个,如痛点广泛取2 ~ 4 点) 采用齐刺法,最痛点常规消毒后,根据部位深浅选择直径0. 35mm、长40 ~ 75mm 毫针,以指切法进针,得气后以该进针点为中心,在其上下或左右1. 5 ~ 2. 0 寸处呈45°。角加刺两针,三针保持在同一直线上; 配合肩三针,同时根据疼痛部位及经脉的循行部位,辨证取穴。得气后留针20 ~ 30min。同时点刺肩井穴,天宗穴均不留针( 注意肩井穴严格掌握针刺深度) 。每天1 次, 10 次为1 个疗程,疗程间隔3 天,治疗1 ~ 3 个疗程。 2. 2 走罐拔罐 在病变经筋外层的皮部治疗,可走罐、拔罐。走罐、拔罐能够吸拔沉滞于脏腑、经脉之阴寒痼冷从皮肤、腧穴而出,并对局部筋肉有按摩作用,促进气血对筋肉的荣养。走罐部位以肩部疼痛处皮肤为主。以激发阳气的温煦作用,驱除痼冷。方法: 先在肩部皮肤,涂上润滑油,再将罐拔住。然后医者用右手握住罐底,略提起,循着上、下、左、右方向推移,或以顺、逆时针走向推动,至走罐部位的皮肤红润、充血或出现瘀血斑时,才将罐起下。患肩先走罐,再留罐5 ~ 10min。 2. 3 针刀松解 针刀具有松解粘连、疏通经络、解除痉挛等作用。针刀是将针刺疗法的针和手术疗法的刀结合起来,用刀的切割解除粘连及结疤的机械性压迫,刺激局部小血管扩张、血流向松解部位灌渗,使血液和淋巴循环加速,促进炎症物质的吸收,从而恢复了病变部位的功能。大多数患者针刀治疗当时就可有不同的症状缓解。针刀治疗省时、省力、省钱。但针刀治疗一定要熟悉解剖知识,避免重要神经、血管的损伤。针刀治疗当天不要洗澡,以防感染。治疗期间应避免受凉,并适度锻炼,不要过分劳累。方法: 患者取坐位,术者一手握住患侧肘部,被动活动患肩,找出被动活动时的最明显疼痛点和压痛点1 ~ 4 个,用紫药水作好标记。皮肤常规消毒,戴手套,铺无菌巾,对于部分疼痛敏感患者可使用局麻。取10mL 一次性注射器1 支,利多卡因稀释至1%,术者左手拇指触及患者疼痛点和压痛点,右手持注射器直刺深入,回抽无血,缓慢注射,浸润麻醉。取汉章4 号针刀,将刀口线与肌内韧带走行方向平行刺入患处的压痛点,垂直于皮肤进针,直至骨面,纵行疏通,横行剥离2 ~ 3 刀,出针刀,贴创可贴。5 ~ 7 天治疗1 次,3~5 次为1 个疗程。注意事项: 必须熟悉局部解剖,避开体表的血管、神经; 在深层组织要边探索边进针,如针刀碰到神经时患者诉有麻木、触电感,如碰到血管则诉疼痛,此时应轻提转刀锋,稍移动刀锋1 ~ 2mm 再继续进针刀[7]。 2. 4 配合推拿按摩 推拿治疗具有温经通络、行气活血、松解粘连的功效,对止痛和松解孪缩或枯连组织,恢复肩关节功能活动有重要的作用。一般应先治痛,后治功能障碍。当症状以肌肉痉挛和疼痛为主时,宜解痉止痛,手法应轻柔和缓。 方法: 在针刀治疗结束以后,让患者取较舒适的坐位或卧位,患肢外展,医者立于患侧,一手握住上臂外展平肩,另一手在患肩先用手法推拿按摩,主要手法为摇肩松缝,顺经点络。医者先用掌指揉动肱二头肌长、短头肌腱、三角肌,力度适中。之后采用弹拨手法,医者按肌肉走行方向点按、弹拨冈上肌、大菱形肌、小菱形肌、肩胛提肌,充分放松软组织。医者掌揉患肩部,继之叠手掌心按压冈上肌止点处,再双手掌在患肩前后揉搓,掌压、指压、指揉及弹拨手法治疗重点作用于三角肌。以病人的耐受力为限,最后以数次外展患侧肩关节结束,要注意不要用粗暴手法,共计30min,每2日1 次。 2. 5 功能锻炼 经此治疗,肩关节周围大部分粘连软组织松解后,必须进行功能锻炼,将部分未松解开的粘连组织拉开,才可完全治愈。方便又行之有效的方法是“爬墙法”,主要是外展活动: 患者距墙面30cm 侧身而立,与墙面成90°,以患者头部抵住,患肩尽量外展,前期嘱患者将患肢外展上举一定程度,此时患者自觉疼痛不能继续上举即可,患者手指触及一面墙壁可做标记标明高度,后利用墙壁为支撑,加大肩关节活动度数,争取手指所达墙面的高度每日都有所进步,功能锻炼应贯彻于整个治疗过程的始终。如此反复按压5 ~ 6 次。患者可根据自己的实际情况决定每日锻炼的次数,每锻炼2 ~ 3 天后可逐渐加高标记的高度,大部分患者经10 多天的锻炼后,肩关节上举后伸功能恢复正常,小部分患者坚持锻炼即可痊愈。 3 病案举例 王某某,女, 51 岁, 2012 年5 月l 日初诊。自诉半月前因劳累后感受风寒而致右肩部酸痛,夜间尤甚,难以入睡,肩部活动受限,不能梳头、穿衣。经贴敷止痛膏治疗未效,近四天来肩部疼痛加重,且连及上臂,右上肢活动不灵活,抬举困难。检查: 右肩前外侧压痛,肩关节外展70°,前屈70°,后伸20°,后伸内旋时右手手指仅能触及第五腰椎。X 线摄片检查: 右肩关节未见异常。舌质淡红、苔薄白、脉沉迟、尺部沉取无力。诊断: 肩周炎( 右侧) 。证属肝肾不足,寒湿阻滞。治宜温经散寒,滋补肝肾,舒筋通络。取穴: 寻找痛点即阿是穴( 右侧) 、肩髃( 右侧) 、肩髎( 右侧) 、肩贞( 右侧) 、臂臑( 右侧) 、曲池、外关、合谷、条口透刺承山( 左侧) 。操作: 阿是穴( 右侧) 、肩髃( 右侧) 、肩髎( 右侧) 、肩贞( 右侧) 用齐刺法,其余穴位常规刺法。深刺并施温补法,以散寒湿之邪,补肝肾之不足; 再用电针刺激及TDP 照射局部,以舒筋活血通络。然后,患肩局部走罐,再留罐5min,以散浅表之寒邪。每次治疗30min,隔天治疗1 次。再然后进行针刀治疗,在肩部痛点明显处,用龙胆紫做好标记,常规消毒皮肤,铺无菌洞巾,戴无菌手套,刀口线与三角肌纤维走向平行刺入。针刀在该处作纵行疏通剥离。如刀下感觉硬结,可作切开。另在冈上肌、冈下肌腱缘纵行切开2 ~ 3点。术后伤口用创可贴包扎,48h 后去除。每周治疗1次,2次为1 个疗程。针刀治疗结束以后,让患者取较舒适的坐位或卧位,患肢外展给病人按摩肩部。最后,嘱患者在治疗期间,注意保暖,多做“爬墙”、“摇肩”等功能锻炼。经5 次治疗后,上述诸症消失,功能活动恢复正常。 4 小结 肩周炎的病机实质是“经筋病变”,当经筋结聚部位( 即肌肉起止和交汇点) 因外伤后遗、积累劳损、气血不足而复感外邪,影响经筋“主束骨而利机关”的功能,即可导致肩关节动态平衡失调而发为本病。至现代临床则将“输”引申理解为压痛点。这种取穴原则开后世“阿是穴”应用之先河,至今仍是治疗各种经筋病行之有效的方法。经筋的病候,实质上就是经脉所属的筋肉系统的症候群[8]。毫针配合推拿与针刀治疗肩周炎简便易行,治疗时痛苦少,患者易于接受。肩周炎的病机关键是“不通则痛”。“以痛为腧”属近部取穴,通过引“气至病所”,达到行气活血、疏通经络的作用,故能取得一定的疗效,同时根据患者的具体证型辨证取穴,标本兼治,对于病程较长的顽固性患者还可以选择针刀以加大刺激量,充分松解粘连组织; 配合手法、功能锻炼,通过肩部肌肉、关节的运动,活血化瘀,消肿止痛,防止肌肉萎缩,避免关节再次粘连,促进关节功能恢复,可收到较满意的效果[9]。参考文献:[1] 陈晓莉. 经筋理论的临床运用[J]. 陕西中医函授,1993,16 ( 4) :32.[2] 闵本初,杨礼淑. 肩凝症小议[J]. 成都体育学院学报,1980,20( 4) : 87.[3] 王荣贵,张恩达,韩国刚. 长圆针疗法治疗肩周炎50 例[J]. 现代医药卫生,2009, 25( 13) : 2043.[4] 田丽芳,钱中华. 经筋疗法临床应用举隅[J]. 北京针灸骨伤学院学报,1997,4( 2) : 35.[5] 唐农轩. 有关颈肩痛问题的研讨[J]. 颈腰痛杂志,1999,20 ( 3) :234.[6] 刘辉.“以灶为腧”取穴针刺治疗肩周炎40 例[J]. 中国针灸,2007, 27( 7) : 511.[7] 王建. 小针刀松解术配合按摩推拿手法治疗肩周炎96 例体会[J]. 基层医学论坛,2012,16( 25) : 3354 - 3355.[8] 盛国滨,陈剑,王静. 针刺眼部经筋治疗外展神经麻痹临床疗效观察[J]. 中医药学报,2012,40( 1) : 112 - 113.[9] 王顺勇. 小针刀松解配合手法、功能锻炼治疗肩关节周围炎96 例[J]. 中医研究,2011, 24( 8) :68 - 69.
颈椎病作为临床常见病多发病,其发病机制一直是学界研究的重点问题。近年来,人们对颈椎病发病机制的认识正在从单一重视骨性改变向骨性改变和经筋(颈肌等软组织)改变并重转变。经筋在颈椎病发病机制中的作用日益引起人们的重视,相关研究越来越多,针对经筋的进一步研究很有可能改变对颈椎病的一些传统认识[1]。本文就颈椎病概况以及近年来经筋与颈椎病关系的研究进展综述如下。1 颈椎病概况1.1 颈椎病的定义Brain于1948年首次提出颈椎病(cervical spondylosis)为一独立疾病,1956年Jackson发表了专著《颈椎病》,1961年王维钧在国内首先提出了颈椎病诊疗问题。中华外科杂志编委会联合中华骨科杂志编委会等单位已组织召开了3届全国颈椎病专题座谈会[2-4]。这3届座谈会对确定颈椎病的定义、诊断和分型、治疗原则,对我国颈椎病的防治和研究起着重要的指导作用。在1984年第一届颈椎病专题座谈会取得共识的基础上,1992年第二届颈椎病专题座谈会修订的颈椎病定义和临床分型,奠定了中国颈椎病临床概念和模式,2008年第三届颈椎病专题座谈会基本沿用了第二届颈椎病的定义,作了一点补充修订。第三届座谈会修订的颈椎病定义为:颈椎病是指颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构(神经根、脊髓、椎动脉、交感神经及脊髓前中央动脉等),并出现与影像学改变相应的临床表现者,其英文名称为cervical spondylosis[4]。中国康复医学会颈椎病专业委员会发布的《颈椎病诊治与康复指南(2010版)》中颈椎病的定义和第二届、第三届颈椎病专题座谈会所制定的一致。而国外对颈椎病的定义强调了颈椎间盘组织的退变和椎体骨赘形成两方面[5,6],国内也有学者认为目前颈椎病的定义表述了颈椎病的病理和临床特征,但不能充分反映颈椎生物力学及脊髓功能,认为颈椎病是国内约定俗成的一个术语[7]。颈椎病的临床表现呈复杂多样性[8],可表现为疼痛、神经根和脊髓等受压引起的一系列症状和体征,常见颈肩背疼痛、头痛头晕、颈部板硬,上肢麻木、上肢肌力减弱,感觉减退缺失等。1.2 颈椎病的诊断和分型临床上颈椎病的诊断须具备3个条件,即颈椎病的临床表现、影像学显示颈椎间盘或椎间关节退行性改变,以及临床表现和影像学改变相一致,临床上只有影像学改变而没有临床表现或只有临床表现而没有相应的影像学改变都不能诊断为颈椎病。关于颈椎病的类型,国内外长期以来认识尚未统一。国外主要将颈椎病分为3型:Belachew等[9]对两个主要生物医学类外文数据库Medline和Embase自1966-2007年间的颈椎病文献综述分析,认为目前颈椎病分为颈痛综合征(neckpain syndrome,相当于颈型颈椎病)、神经根型颈椎病(cervicalspondylotic radiculopathy)、脊髓型颈椎病(cervical sponyloticmyelopathy)以及三者混合型颈椎病,Rao等[10]认为此分类方法有利于临床上对患者进行评估。国外颈椎病分型将国内分型中的椎动脉型颈椎病、交感型颈椎病以及其他型颈椎病(如食管受压型颈椎病、颈椎失稳型颈椎病、脊髓前中央动脉受压型颈椎病)等类型未明确列入颈椎病范畴。国际疾病分类标准(ICD-10)中颈椎病分属于不同的疾病类别里,这与国内3次颈椎病专题座谈会制定的颈椎病诊断标准及分型不完全相同,而是分属于ICD-10里M54,M50和M47等类别[11,12],这与国际疾病分类ICD-10以病因为主多轴心的分类方法有关,而临床上颈椎病的临床表现多样化,临床上习惯根据刺激或压迫周围组织进行分型,并不是根据颈椎病病理变化分型,这导致直接以颈椎病这一名称在ICD-10中查询没有相应的编码。国内对颈椎病的分型在1984年召开的第一届全国颈椎病专题座谈会上基本达到统一,最后讨论通过了颈椎病临床分型为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型和其他型,并于1992年和2008年分别召开了第二届、第三届颈椎病专题座谈会,对分型及诊断标准作了修订,分型还是沿用了第一届座谈会制定的版本。第一届颈椎病专题座谈会对颈椎病的定义和诊断分型制定奠定了中国防治颈椎病的模式,对颈椎病的研究日益受到重视。可见对颈椎病的认识,国内外不尽相同,国内分型较早、相对固定,有自己特色的颈椎病临床概念及模式。1.3 颈椎病的流行病学及危险因素颈椎病是全球范围内常见的公共健康问题,在职业性多发病和致残因素中占很大比例,给个人、家庭、社会、医保系统带来严重的影响和经济负担[13,14]。几乎所有的人在一生中都会出现不同程度的颈痛[15],人群中1年内出现颈痛症状的发生率估计在10.4%-21.3%,而在办公室人员和电脑工作者比例更高,颈痛发生率通常女性高于男性,高收入国家高于中低收入国家,城市高于农村,中年35-49岁人群组发生率最高[13]。一项对发展中国家孟加拉体力劳动者(coolie)的颈椎病流行病学调查其患病率为39.8%,其中50%以上年龄在40岁以下[16]。广东对3所大学成年教职工及其家属4785名参与者的颈椎病流行病学调查显示颈椎病患病率为10.78%,女性患病率12.54%,男性9.38%,平均患病年龄为53岁[17]。Chiu等[18]对香港大学员工中的颈椎病流行情况调查表明,有60.5%的员工在操作电脑时头部取前屈姿势,该组员工一年内颈痛的发病率达46.7%。相关调查显示国内发病年龄呈现年轻化趋势,21岁到30岁年龄段颈椎病患病率为36.61%[19],国内颈椎病就诊患者中30岁以下患者占11.1%[20],武汉市对4681名中小学生流行病学调查发现伴有颈椎病相关症状的有2748例,占58.7%[21],颈椎病患病率在某些职业中甚至高达90%以上[22]。颈椎病的发病率现代生活方式和工作方式的改变而上升较快,呈现出年轻化、普遍化的趋势,颈椎病的防治工作任重道远。颈椎病的病因现在尚未完全明了,它与年龄、性别、创伤、劳损、颈椎先天畸形及发育异常等多种因素有关。其中年龄和性别在大部分研究颈椎病危险因素的文献中都提及[13,14,23,24],通常在中年为颈椎病高发年龄,60岁以后有自愈倾向,大部分研究提示女性高于男性。王拥军等[25]对煤矿颈椎病患病率普查的基础上采用病例对照研究,证实颈椎病有10项危险因素:工作环境、吸烟史、烟龄和烟量、卧高硬枕、急慢性咽喉部感染史、每天平均低头时间(4小时以上),并首次提出咽喉感染是颈椎病的危险因素。学生等特定人群中看书时间长、键盘位置不良、近视也是颈椎病发生的危险因素[26]。长期低头位的职业人群中如会计、办公室人员、电脑操作者等,由于长期低头造成颈后部肌肉、韧带组织的劳损,以及在屈颈状态下由于椎间盘的内压大大高于正常体位,造成退变加速等原因,颈椎病的发病率明显高于其他人群。长期低头位工作作为颈椎病的好发因素已得到多项流行病学调查证实,引起了越来越多的重视。另外心理因素如抑郁、焦虑也被发现是颈椎病发病的危险因素[27-29]。1.4 颈椎病的治疗颈椎病的治疗分保守治疗和手术治疗两大类。目前90%-95%的颈椎病患者经非手术治疗可以痊愈或缓解,仅有一小部分患者(主要为脊髓型颈椎病患者)经保守治疗无效或疗效不巩固、反复发作的患者可考虑手术治疗[30],中医药及中西医结合是防治颈椎病的主要方法,表现出广阔的前景。西医主要使用非甾体止痛药物(NSAIDs)、肌松药物、镇痛药、抗抑郁药物、神经营养药、抗痉挛药等[9],局部注射镇痛药物和(或)加皮质激素的方法能很好的缓解疼痛,手术疗法只对极少数经保守治疗无效或反复发作的患者。手术治疗常见的前入路和后侧入路等方式,有报道指出目前尚未能证实手术对颈痛有效[9]。中医药治疗颈椎病方法较多,临床治疗颈椎病的文献报道很多,其中大多数疗效优良,中医药治疗颈椎病包括中医药辩证治疗和中药外治、推拿、牵引、正骨手法、针刺艾灸、针刀、拔罐、药枕颈托等。现代社会颈椎病发病率逐年上升,其发病呈年轻化和普遍化趋势,甚至连中小学生颈椎病发病率急剧上升的背景下,中医“治未病”思想在颈椎病防治中尤显可贵重要[31,32],以及包括针刀在内的疗效较好的中医药疗法在颈椎病的防治中将发挥更大作用,中医药在颈椎病的防治工作中前景广阔。2 经筋与颈椎病的关系经筋是经络系统的重要组成部分,对经筋的详细论述见于《灵枢经筋》篇。颈椎病属于中医“颈肩痛”、“经筋急”、“项强”、“痹症”等疾病范畴,从中医疾病名称就可看出经筋与颈椎病的关系密切。按其循行部位,颈部与手三阳经筋和足三阳经筋的联系最为紧密。《灵枢经筋》载:“手太阳之筋,起于小指之上,……颈筋急则为筋痿颈肿,寒热在颈者,……治在燔针劫刺,以知为数,以痛为输,名曰仲夏痹。足太阳之筋,起于足小指上……上挟脊上项;……其病小指支,跟踵痛,……脊反折,项筋急,肩不举……名曰仲春痹也。”《素问骨空论篇第六十》曰:“失枕者。风在颈项……项筋转侧不得。筋络不顺疼痛。”《证治准绳》曰:“颈项强急之证,多由邪客二阳经也,寒搏则筋急,风搏则筋弛。”筋,从“竹”,从“力”,从“月”。显然,筋是指有竹节样外形且能产生运动力量的肌肉组织。故《说文解字》曰:“筋,肉之力也;腱,筋之本,附着于骨。”经筋包括现代医学中的骨骼肌及由肌肉周围的结缔组织分化形成的腱鞘、韧带、筋膜等附属组织,在颈部走行相当于颈后伸肌群、前屈肌群、韧带及筋膜等组织。2.1 对颈椎病发病机制的重新认识重视经筋的作用对颈椎病的发病机制,传统观点认为骨质病变是形成颈椎病的主要因素,强调颈椎间盘变性、骨赘形成、椎体移位、椎间孔缩小等病理改变,治疗上针对骨质病变施行手术,因此有学者将这种传统认识称之为“骨性学说”[33]。近年来,人们发现传统的骨性学说不能解释某些临床现象如:①颈椎病发病的低龄化现象:流行病学调查发现,其中21岁到30岁年龄段颈椎病患病率为36.61%[19]。而这些年轻患者X线、CT等影像学检查都不能提示有颈椎间盘变性及颈椎骨质增生。②颈椎影像学表现与临床症状的不符性。有的患者影像学检查显示颈椎骨质增生或颈椎间盘突出相当严重,但无明显症状;有的患者影像学不显示骨质增生或颈椎间盘突出,但临床症状却相当严重。③颈椎病患者症状的可自行缓解性。有的患者未经任何治疗,只要休息或适当活动,其症状可以在一段时间内减轻甚至消失。如果是颈椎间盘变性、颈椎骨质增生这些病理改变导致了颈椎病,其临床症状不可能自行缓解。④针对颈部肌肉等软组织的治疗措施如针灸、针刀、封闭、拔罐、手法、中医外敷、理疗等治疗颈椎病的有效性同样不能用骨性学说解释。对于骨性学说不能解释的以上临床现象,从经筋(肌肉等软组织)角度则能得到满意的解释。随着近年来颈椎病机理研究的深入,许多学者从传统的以颈椎间盘、椎体及小关节退变为研究重点[34,35],将目光转向颈椎的肌肉等软组织病变的研究。2.2 经筋在颈椎稳定和活动中的作用脊柱的平衡由两方面来维护,一为内源性稳定,包括椎体、附件、椎间盘及相连的韧带,为静力平衡;二为外源性稳定,主要为肌肉的调控,为动力平衡[36]。正常情况下人体靠肌肉的收缩和松弛来达到脊柱的静态和动态平衡[37],为了完成人体各种生理活动所需要的姿势和体位平衡及稳定,肌肉随时都处在适应性变位状态中。关节、韧带、椎间盘等结构也支持肌肉动力系统,以平衡和稳定脊柱正常功能的实现。肌肉系统在维持脊柱的稳定中起到了非常重要的作用,研究表明独立的韧带只能承受2kg的负荷,其余承受力的增加主要来自脊柱周围肌肉的协调[38,39]。内源性稳定是脊柱稳定的基础,外源性稳定是脊柱稳定的前提,静力平衡和动力平衡始终处于动态平衡中,任何一方的平衡失调均可影响到脊柱稳定结构的破坏[36]。由于颈椎周围肌肉分布的致密性、交叉性、重叠性,难以对颈部每一块肌肉进行生物力学测试,只能从整体水平进行分析。结合颈椎周围肌肉组织分布、功能特点及与骨骼的依附关系,对颈肌的生物力学可理解为协调颈椎的载荷传递,维持头颈的姿势和三维空间活动,保护颈部的神经、血管和脊髓[40]。生物力学研究发现,生物力学失衡是引起颈椎病及颈源性疾病的重要原因。现代社会生活方式和工作方式的改变使人们屈颈机率大增,非常容易引起肌纤维损伤、肌力减弱,直接导致颈椎动静力平衡破坏而引起或加剧颈椎病变。如郝永强等[41]通过直接切除动物颈背部伸肌群,成功地建立颈椎病模型,证明了颈部肌肉即动力性平衡因素在颈椎病发病机理中意义重大。2.3 颈椎病可出现经筋病变近年来大量的研究证实,颈椎病的发生发展与颈椎相关肌肉系统病变密切相关[36],有学者认为颈椎病是由于颈椎相关肌肉发生损伤后痉孪导致颈椎间或颈椎与其相邻组织相对位置发生改变后所引起的综合征[42],并认为颈椎周围肌肉在颈椎病的发展和临床治疗的每一个阶段,每一个环节均发挥着重要的作用[43]。国外类似研究[44-46]也证实颈椎病患者有颈伸肌群劳损,治疗上也鼓励训练和改善颈后伸肌群的功能[47]。研究发现颈椎病患者的颈后伸肌群的生理结构和功能均出现改变,包括横断面影像学(MRI,超声)的改变[45,48]、肌纤维类型发生变化[49],颈伸肌肌力和耐力减弱[50,51]。颈部软组织病变贯穿颈椎发病始终,并且是临床多种并发症的主导性病因,颈椎骨病变可看作是软组织病变的结果,是颈椎病病程中从属于软组织病变的附属表现,有些学者提出颈椎病发病中“颈部肌群退变为前提,颈椎间盘退变为基础,颈椎韧带退变是条件”[52,53]。程少丹等[54]在传统上将颈椎病分为颈椎间盘源性颈椎病、骨源性颈椎病、脊髓变性颈椎病三种专科分型的基础上,提出了“肌源性颈椎病”概念,由此可知经筋肌肉系统在颈椎病发病中的重要作用。2.4 实验研究证实经筋病变可致颈椎病《灵枢经筋》载“手太阳之筋病,小指支,肘内锐骨后廉痛,循背阴入腋下,腋下痛,腋后廉痛,绕肩胛引颈而痛……”,说明颈项部经筋损伤导致颈痛等病症在古代就有认识。现代不少实验研究也证实颈部经筋病变可致颈椎病的发生。程少丹等[55,56]通过特殊的支架使家兔保持低头屈曲位45°,3个月后成功制作了颈椎病动物模型,模型家兔颈肌出现萎缩变性、肌纤维断裂,伴有炎性细胞浸润,表明肌肉慢性损伤导致了颈椎病。武震等[57]使家兔长期处于低头位环境造成椎旁肌损伤,从而引起动力平衡失调,结果造成家兔颈椎X线片出现不同程度的生理曲度改变、椎间隙变窄及关节突骨质增生。颈椎动力性平衡失调后,关节突关节的应力重新分布,关节囊受到牵拉,早期松弛,过后增生肥厚,呈玻璃样改变,关节的钙化软骨层增厚,移行层不完整,辐射层细胞排列紊乱,软骨下骨增生并突入钙化软骨层及软骨下骨成骨细胞活跃等改变[58,59]。研究显示家兔处于长期低头位环境可造成椎间盘纤维环出现裂隙,与软骨终板部分脱离,髓核皱缩,有后突趋势,终板关节软骨钙化层增厚,生长软骨细胞变性、坏死,细胞数目明显减少,结构明显破坏[60],纤维环区和软骨区的凋亡细胞和凋亡指数有显著差异[61]。切除大鼠颈背部肌群后,可见胶原酶活性、丝氨酸酶活性明显增高,椎间盘中蛋白多糖的含量明显减少[62]。2.5 “从筋论治”是颈椎病的主要治疗方法综上所述,经筋与颈椎病关系的实质主要为肌肉与骨骼关节病变的关系。骨骼关节疾病与肌肉关系的研究已引起国内外学者的重视,曹月龙等[63]对肌肉因素对骨关节炎的发病及治疗情况的综述中总结肌肉软弱、肌力下降及肌肉功能状态改变与骨关节炎发病机制、临床表现、治疗方法都有密切关系,提示肌肉是骨关节炎治疗的有效靶标之一,从调控肌肉因素的角度来研究骨关节炎病理机制及研发治疗药物都有重要意义。经筋病候主要为“其病当所过者肢痛及转筋”,“经筋之病,寒则反折筋急,热则弛纵不收,阴痿不用,阳急则反折,阴急则俯不伸”,经筋为病临床表现为经筋循行所过之处的筋肉疼痛或运动障碍,如驰纵、挛急、掣痛、转筋、口僻及肩不举、膝不可屈伸等。经筋没有表里流注关系,却有交合联系。经筋的结、聚、交、合是经筋之间的重要联系方式,也是经筋病变好发部位。经筋的结聚、“会于节”的地方是颈椎病经筋容易发生病变的地方,也是痛点主要出现的地方。薛立功[64]认为经筋病病灶点即“筋结”点是肌肉的起止点和韧带在骨骼的附着点,还有神经纤维管、骨性纤维管、滑液囊、腱鞘等部位。何生华[65]认为颈椎病的压痛点多位于颈椎2、3、4横突,冈上肌、斜方肌上部、肩胛提肌、冈下肌及菱形肌等部位,关节突,棘突处。杨晓倩[66]对颈椎病压痛点分布规律的研究发现颈椎病压痛点多位于关节周围、多位于肌肉的起止点、骨边、肌肉与肌肉或肌腱之间,压痛点多分布于手足三阳经筋上,并与经筋的“交合结聚”密切相关,颈椎横突、棘突和各肌肉的起止点都是出现频率高的压痛点。在治疗上,《灵枢经筋》提出“治在燔针劫刺,以知为数,以痛为输”的经筋治疗原则广泛应用于经筋病的治疗,如针灸的经筋刺法[67,68],推拿的理筋手法[69,70]。针刀治疗也主要针对经筋,通过对病变的经筋进行切割和剥离达到调筋理筋的作用,恢复经筋的功能状态。治疗点的选取原则为“以痛为输”和“以筋结为输”,“解结”和理筋是治疗经筋病的关键,而“筋部无阴无阳,无左无右”,治疗上与经脉病的病位不同,故经筋病的治疗原则是“针至病所”,即用“解结”法直接松解筋结,以治疗骨疥深邪远痹,而不同于传统针灸的“气至病所”。3 小结颈椎病是临床常见病多发病,其发病率逐年上升,呈现出普遍化、年轻化趋势,对颈椎病的研究有重大现实意义。经筋在颈椎病的发病中意义重大,贯穿颈椎病发病始终,颈椎病的现代认识已开始重视经筋的作用,由传统认识的“重视骨性改变”转向“筋骨改变并重”。针刀疗法作为颈椎病的常用治疗方法,其松解对象是肌肉软组织即经筋,故以针刀治疗对肌肉的影响为切入点探讨针刀治疗颈椎病以及经筋病的疗效机制是一个值得深入研究的课题。参考文献[1] 贾连顺.颈椎病研究的现状、进展和展望[J].中国矫形外科杂志, 2001,8(8):733-734.[2] 王秋秦,彭裕文,胡汉达.颈椎病专题座谈会纪要[J].中华外科杂志, 1984,22(12):719-722.[3] 孙宇,李贵存.第二届颈椎病专题座谈会纪要[J].中华外科杂志, 1993,31(8):472-476.[4] 李增春,陈德玉,吴德升,等.第三届全国颈椎病专题座谈会纪要[J].中华外科杂志,2008,46(23):1796-1799.[5] Ramani PS.Textbook of cervical spondylosis[M].JaypeeBrothers Medical Publishers,2004.[6] Takagi I,Eliyas JK,Stadlan N.Cervicalspondylosis: an update on pathophysiology, clinical manifestation, andmanagement strategies[J].Dis Mon,2011,57(10):583-591.[7] 贾连顺.颈椎病的现代概念[J].脊柱外科杂志,2004,2(2):123-126.[8] Kaiser MG.Multilevel cervical spondylosis[J].NeurosurgClin N Am,2006, 17(3):263-275.[9] Belachew DA,Schaller BJ,Guta Z.Cervicalspondylosis:a literature review with attention to the African population[J].ArchMed Sci,2007,3(4):315-322.[10] Rao RD,Currier 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颈肩腰腿痛是中老年人群的常见病和多发病,严重困扰着中老年人的生活,随着我国社会老龄化的发展以及现代生活方式的转变,其发病率呈逐年上升趋势,且发病年龄越来越年轻。其最常见的病因有随着年龄的增长身体的出现退行性改变、长期的伏案工作以及不当的工作生活姿势、急性损伤后治疗不及时或不恰当。患者发病后病情往往反复发作,缠绵难愈,给患者的工作生活造成极大的不便和痛苦。目前临床上颈肩腰腿痛的治疗方法多种多样,包括中西药物、理疗、针灸、拔罐、刮痧,甚至手术,各种治疗方法虽然均有一定疗效,但易反复发作。诞生于20世纪70年代的针刀疗法对颈肩腰腿痛患者的治疗具有痛苦小、疗效好,不易复发的优点,成为颈肩腰腿痛临床治疗方法中的后起之秀。针刀疗法的出现改变了以往对颈肩腰腿痛的认识以及治疗方式,为大部分遭受颈肩腰腿痛困扰的患者解除了痛苦。针刀疗法源于传统的针灸疗法,但又不同于传统的针灸疗法,它既继承了传统针灸疗法微创、痛苦小、经济方便等优点,又吸收了现代医学的最新研究进展,将现代医学的手术刀的巧妙地嫁接到针灸针之上,使“手术刀”借助针灸针的帮助,通过体表的不到1mm的针孔,深入体内较深层次进行定点的靶向松解治疗,提高了治疗的精确性和针对性,取得了良好的临床治疗效果。针刀疗法是融合中医针灸“针”和西医手术“刀”的一种中西医结合新疗法。著名针灸学家王雪苔教授曾这样赞誉针刀疗法:针刀医学是中西两种医学互相渗透的产物,是中医现代化的成功范例之一。 针对颈肩腰腿痛,针刀医学创造性的提出了软组织动、静态平衡失调理论。众所周知,我们的人体之所以能够完成各种复杂的运动,有赖于我们的肌肉、韧带以及其附属的滑囊、腱鞘、筋膜等软组织功能结构正常,诸软组织功能结构正常,保持人体在静态和动态下的正常的功能活动,则称为动、静态平衡。一旦各种原因导致人体的软组织出现病变,如炎症、粘连、挛缩、瘢痕,以及局部循环障碍,导致软组织不能发挥其正常的生理作用,则称为动静态平衡失调。针刀治疗正是着眼于这些软组织的病变,松解局部的粘连、瘢痕、挛缩,并通过微创刺激,促进局部循环的改善,加快局部病理产物的代谢和炎症的消散吸收,进而恢复软组织的动静态平衡,达到治疗颈肩腰腿痛的目的。经过40余年的临床验证,针刀治疗对于颈肩腰腿痛的有效率可达80~90%以上,且复发率低,是颈肩腰腿痛患者的新选择。
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