贾建伟
主任医师 教授
科主任
中医肝病科宓余强
主任医师 教授
副院长
中医感染内科梁树人
主任医师
3.8
感染内科袁桂玉
主任医师
3.6
中医感染内科郑淑文
副主任医师
3.5
中医肝病科李萍
主任医师
3.2
中医肝病科董红筠
副主任医师 副教授
3.1
中医肝病科赵洁
副主任医师
3.1
中医肝病科马莹
副主任医师
3.1
中医肝病科张弘
副主任医师
3.1
苗静
副主任医师
3.1
中医肝病科王静
副主任医师 讲师
3.1
中医肝病科李秋伟
副主任医师
3.1
中医肝病科徐亮
主治医师 讲师
3.1
中医肝病科雷金艳
主治医师 讲师
3.1
中医肝病科李澎
主治医师
3.1
天津市第二人民医院中西医结合科雷金艳天津市第二人民医院中西医结合科雷金艳一、什么是肝纤维化?肝纤维化是指肝内纤维结缔组织的异常增生,多是持续性肝损伤的结果。通俗地说,就像我们的皮肤受伤后会形成伤疤一样,肝脏在遭受持续性的损伤后,正常的肝细胞就会被“疤痕”所取代,形成肝纤维化。二、肝纤维化的危害1、影响消化系统首先患者常见恶心、口苦口干、厌油腻,食物的消化吸收有赖于胆汁的正常代谢,主要与肝纤维化患者有效的肝细胞数量不足,肝脏代谢能力下降相关。2、伤害肝脏血管其次肝脏血管也会受到非常严重的伤害,主要的原因肝纤维化会压迫肝内血管,使内部血管持续性受压甚至出现扭曲以及闭塞的现象,门静脉的压力也会变得非常大,诱发腹水或者食管等静脉曲张。3、引发黄疸这里要说的最后一个危害就是黄疸。黄疸的典型症状是皮肤、眼珠发黄,为什么会出现黄疸呢?主要原因是肝纤维化进展,有效肝功能减退,胆红素代谢失常,诱发黄疸出现。三、中医药治疗肝纤维化的特色如果已经出现肝纤维化,也不可“破罐子破摔”。轻度的肝纤维化可以逆转,应积极进行药物治疗。阻止肝纤维化的发生或减慢肝纤维化向肝硬化的发展,是肝病治疗成败的关键。而要防止肝纤维化,首先应重视肝病的预防,并积极治疗原发病,将肝纤维化阻止在萌芽阶段。中医药重视整体观念,从每个病人实际病情出发,辨证论治,积累了丰富的抗肝纤维化临床经验。中医学认为肝纤维化的基本病机是本虚标实,主要治疗原则有活血化瘀、扶正补虚和清热解毒利湿。1.活血化瘀法中医认为肝藏血,主疏泄,肝受邪必将导致血运异常,血滞经脉,成为瘀血容易形成的生理基础。在慢性肝病的演变过程中,多种致病因素如湿热邪毒、酒精等导致肝纤维化,瘀血为致病的原因,故宜活血化瘀。2. 扶正补虚法根据中医肝肾同源理论,肝病日久损及肾脏。因肝纤维化以湿热多见,热毒易损伤阴液,患者也多见肾阴亏损。因此,在治疗上除了健脾燥湿、化瘀通络外,滋补肝肾之阴也很重要。此外,中医认为肝藏血,气为血之帅,气旺有助于鼓动血液运行,故用益气活血法治疗肝纤维化。故活血化瘀同时注意扶正补虚,以收标本兼治之效。3. 清热解毒利湿法中医认为,肝纤维化发病机制为毒邪内侵,肝络阻滞、毒滞经络,日久化热,灼津成痰,加之毒邪留恋,蕴于脾胃,水湿不化,而致痰瘀互结,最终导致肝纤维化。因此,利湿化浊祛瘀也是肝纤维化治疗的重要方法。其中,湿热毒邪是导致肝纤维化的重要原因之一,肝纤维化患者常兼有湿热毒邪未尽,因此在清利肝胆,活血化瘀的同时,常配以清热解毒之法。
2017-01-03医学界用药参考孕妇及婴幼儿慎用这11种麻醉镇静药物2016年12月14日, FDA发布警告:妊娠末三个月的孕妇或3岁以下儿童在手术中重复或长时间(>3小时)使用全麻药和镇静药,可能会影响胎儿及儿童的大脑发育。FDA要求在全麻药和镇静药物的药品标签上增加相关的警告,并表示会持续关注这类药物对儿童和孕妇的影响,并及时向公众通告。FDA还呼吁医疗专业人员、患者、家长、照看者积极上报麻醉剂和镇静药物引起的不良反应。吡格列酮可能会增加膀胱癌风险2016年12月12日,FDA发出警告:2型糖尿病治疗药物吡格列酮可能会增加膀胱癌风险。吡格列酮被批准用于治疗成人2型糖尿病,可与饮食控制和体育锻炼联合改善血糖控制。早在2010年9月和2011年6月,FDA根据10年流行病学研究的中期结果,曾发出警告,认为罗格列酮可能会增加膀胱癌风险,并与2011年8月修改了含罗格列酮的药物标签,并要求制药公司继续进行10年研究。睾酮类制剂药品标签修改2016年10月25日,FDA批准修改所有睾酮类制剂的药品标签,并增加新的警告。滥用睾酮,通常剂量高于处方剂量,且通常与其他蛋白同化雄性类固醇(AAS)制剂同时使用,会带来心脏、大脑、肝脏、精神和内分泌系统的严重安全风险,包括:心脏病发作、心衰、卒中、抑郁、具有敌意、侵略性、肝毒性和男性不育。同时还发现一些滥用高剂量睾酮的患者存在相关戒断症状,如抑郁、疲劳、易怒、食欲不振、性欲减退和失眠。黑框警告:抗丙肝病毒药物或激活患者体内乙肝病毒2016年10月4日,FDA要求在直接作用的抗丙肝病毒药物(DAA)标签中增加黑框警告,警示乙肝病毒(HBV)再活跃的风险(激活HBV的原因目前尚未知)。既往或同时感染HBV的丙肝病毒(HCV)的患者在服用DAA时,面临体内HBV再激活的风险(一般在用药后4-8周HBV被激活)。在少数情况下,可能导致严重肝损害(肝硬化、肝癌)甚至死亡。黑框警告:这两类药混吃要小心FDA于8月31日发出黑框警告,强烈建议阿片类药物不要与苯二氮卓类或其他抑制中枢神经系统的药物混合服用,以免造成严重不良反应,包括呼吸困难甚至死亡。FDA要求修订阿片类和苯二氮卓类药物的药品标签及用药指导,具体包括黑框警告、警告及注意事项、适应症和用法、患者咨询信息等部分黑框警告!氟喹诺酮类药物严重不良反应2016年7月26日,FDA批准更新氟喹诺酮类药物(包括口服制剂和注射液)的药品标签。氟喹诺酮类药物全身用药时致残性和潜在的永久性严重不良反应可同时发生,这些不良反应累及肌腱、肌肉、关节、神经和中枢神经系统,因此FDA不但修订了黑框警告,特别强调用药的安全性问题,此外FDA还增加了新的警告,且同步更新了药品标签中用药指南等其他内容。2016年5月12日,FDA就曾警告全身应用的氟喹诺酮类药物(片剂、胶囊、注射剂)严重不良反应风险,主要包括:莫西沙星、环丙沙星、环丙沙星缓释剂、吉米沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星。坎格列净、达格列净可能引起急性肾损伤2016年6月14日FDA宣布加强2型糖尿病治疗药物坎格列净和达格列净可能引起急性肾损伤的警告,并在药物标签中增加关于急性肾损伤的信息及对最小化这种风险的推荐。坎格列净和达格列净均为处方药,与饮食和运动共同作用改善成年2型糖尿病患者的血糖控制。这两个药物都属于SGLT2抑制剂,通过作用于肾脏、促进体内葡萄糖随尿液排出,发挥降糖作用。洛哌丁胺或导致心脏不良事件2016年6月7日,FDA发出警告:阿片类止泻药的滥用会导致危及生命的心脏不良事件。高于推荐剂量的洛哌丁胺可能会导致原因不明的心脏事件,包括QT间隔延长、尖端扭转型室性心动过速或其他室性心律失常、晕厥及心脏骤停。FDA还报告了洛哌丁胺与一些药物相互作用会导致严重节律障碍。这些药物包括:西咪替丁、克拉霉素、红霉素、吉非贝齐、伊曲康唑、酮康唑、奎尼丁、奎宁、雷尼替丁、利托那韦、奎宁水。FDA建议,医务人员应意识到高剂量洛哌丁胺会导致心脏不良事件,并嘱咐患者按推荐剂量服药。患者应严格遵医嘱服用药物,如果腹泻持续超过两天,则应停用洛哌丁胺并联系医生。警惕含阿司匹林的OTC抗酸剂药物严重出血风险2016年6月6日,FDA发出警告:患者服用含阿司匹林的OTC抗酸剂药物,治疗烧心、胃灼热、胃酸和反胃时,应警惕严重出血风险。FDA认为,治疗上述不适时可以选择不含阿司匹林的同类产品。FDA还指出:早在2009年,FDA就已经在含阿司匹林的抗酸药和其他非甾体抗炎药这类OTC产品标签中加入了严重出血风险的警告。但仍有患者服用含阿司匹林抗酸药导致的严重出血不良事件。下列患者更易发生严重出血:①60岁以上患者;②有胃溃疡或胃出血史;③服用抗凝药物或甾体类药物;④服用非甾体抗炎药物;⑤每天喝酒或酒精性饮料超过3杯以上。舒马曲坦贴剂或致严重灼伤及伤疤2016年6月2日,FDA发出一项安全性警告称,目前正在调查Zecuity 贴剂(舒马曲坦离子导入经皮给药系统)引起严重灼伤和潜在永久性疤痕风险。Zecuity贴剂用于治疗偏头痛,是一种一次性使用的、由电池供能的贴剂,发生偏头痛时将其贴在上臂或大腿上,使用时间不超过4 个小时。该药于2013年获FDA批准用于成人有先兆或无先兆的急性偏头痛治疗,是FDA批准的首款也是唯一一款偏头痛贴片。2016年6月10日,Zecuity厂商Teva制药公司,决定暂停该药物的销售,并与FDA合作调查舒马曲坦贴剂造成灼伤及伤疤的原因。警惕口服酮康唑的严重不良反应2016年5月19日,FDA警告:酮康唑口服片用于治疗皮肤及指甲真菌感染,会导致患者严重肝损害、肾上腺功能问题以及药物相互作用。这是对2013年发布酮康唑药物安全性通知的更新说明。FDA建议:口服酮康唑片只应该在无其他药物代替的情况下被用于严重真菌感染的治疗。在使用任何药物治疗真菌感染之前,患者都应该向专业医疗人员咨询其风险和收益。服用口服酮康唑片后,患者如果遇到任何肝脏异常症状都应该立即寻求医疗干预。坎格列净或增加糖尿病患者下肢截肢风险2016年5月18日,根据一项正在进行的中期临床试验,FDA发出警告:使用坎格列净治疗糖尿病与下肢截肢(主要多发于脚趾)增加相关。目前FDA还没有确认坎格列净会提升腿部或脚部的截肢风险,FDA表示将会对这一问题继续进行跟踪调查与报道。警惕奥氮平导致的罕见严重皮肤反应2016年5月10日,FDA警告抗精神病药物奥氮平能够导致一种罕见且严重的皮肤反应,该反应能够进展并影响身体其他部分。FDA在所有含奥氮平的药品标签中增加新的警告,描述这一严重情况,该皮肤反应称为嗜酸性粒细胞增多和全身症状相关药物反应(DRESS)。DRESS最初表现为皮疹,并可扩散至身体所有部分。DRESS症状包括发热和淋巴结肿大以及面部肿胀;其可导致抗感染的白细胞(称为嗜酸性粒细胞)数量高于正常值,并能够导致炎症或面部肿胀;也能够导致包括肝脏、肾脏、肺部、心脏或胰腺等器官损伤,并可引起患者死亡。FDA建议医务人员开处该药品时,应向患者解释严重皮肤反应的体征和症状,并告知他们立即就医的时间。抗精神病药物阿立哌唑或致冲动控制问题2016年5月3日,FDA警告:使用抗精神病药物Aripiprazole(Abilify, Abilify Maintena, Aristada,阿立哌唑)可能导致强迫或无法控制的赌博、贪食、购物和性爱欲望。这种无法控制的冲动常在停药或减少剂量时发生。这类冲动控制问题虽然罕见,但会对患者和他人带来伤害。因此FDA在药品标签和患者用药指南中添加了关于这些强迫症状的警告。抗抑郁药沃替西汀的商品名变更2016年5月2日,FDA批准了抗抑郁药物Brintellix(vortioxetine,沃替西汀)的商品名变更,改名后新的商品名为Trintellix,将于2016年6月生效。除此之外,该药物没有其他任何变化。变更的原因是该药物的商品名容易和抗血小板药物Brilinta(ticagrelor,替格瑞洛)弄混。FDA建议专业医疗人员应该反复确认是否处方或配发了正确的药物,患者也应确认是否拿到正确的药物。妊娠期妇女慎用口服氟康唑2016年4月26号,FDA建议妊娠期妇女使用口服氟康唑应更加谨慎。FDA评估了一项丹麦研究后认为,使用口服氟康唑治疗真菌感染可能提高流产风险。目前,该药品FDA标签认为,现有研究并未显示使用150mg口服氟康唑会提升怀孕和畸形风险。但是如果长期服用大剂量口服氟康唑(400-800mg每天),可能提升胎儿畸形的风险。而上文中提到的丹麦研究绝大部分研究对象都是使用一剂或两剂150mg口服氟康唑。FDA将会审阅更多数据,讨论形成最终结论和建议。轻中度肾功能损伤患者可以使用二甲双胍2016年4月8号,FDA修改了二甲双胍的药物标签,认为温和肾功能损伤患者和某些中度肾功能损伤患者可以使用二甲双胍。FDA建议:在给肾功能受损患者处方二甲双胍药物时,专业医疗人员应该关注最新建议。患者如果对二甲双胍有任何疑问,应该立即咨询专业医疗人员。警惕沙格列汀和阿格列汀的心衰风险2016年4月5日,FDA警告含有阿格列汀或沙格列汀的2型糖尿病药物会提高患者的心衰风险,特别是有心衰史和肾损伤患者。FDA建议:如果发现患者发生心衰状况,专业医疗人员应该考虑停止使用含阿格列汀或沙格列汀成分的药物并跟踪他们的糖尿病情况。如果患者血糖情况无法的到良好控制,医疗人员应该使用其他药物进行治疗。警惕阿片类药物的多种不良反应2016年3月22日,FDA针对所有阿片类止痛药物的多个安全问题发出警告,这些安全隐患包括:与其他许多药品有着有害的相互作用、导致肾上腺机能紊乱、导致性激素水平下降。FDA要求所有阿片类药物修改标签信息,对这些风险发出警告。泊沙康唑药物标签更改2016年1月4日,FDA批准修改泊沙康唑的药物标签,因其不同口服制剂剂量的转换容易弄错。--------转自医学界
自身免疫性肝病与病毒感染、酒精、药物、遗传等其他因素所致肝病不同,是一组由于自身免疫异常导致的肝脏疾病,突出特点是血清中存在自身抗体,包括原发性胆汁性肝硬化(primary biliarycirrhosis,PBC)、自身免疫性肝炎(autoimmunehepatitis,AIH)、原发性硬化性胆管炎以及其他自身免疫病[如系统性红斑狼疮(SLE)、干燥综合征(SS)等]肝脏受累等。2 PBCPBC是一种自身免疫性肝脏疾病,好发于50岁以上女性,是由于肝内小叶间胆管肉芽肿炎症导致小胆管破坏减少、胆汁淤积,最终出现纤维化、肝硬化甚至肝功能衰竭。多数病例明确诊断时可无临床症状。血清抗线粒体抗体 (AMA)阳性率很高,但并非 100%。尽管 PBC通常进展缓慢,但其生存率较同性别及同龄人群为低。近年来诊断为 PBC越来越多,但其发病机制至今仍未完全阐明,治疗上也缺乏特异手段。1.2诊断要点PBC诊断基于3条标准:血清AMA阳性,血清胆汁淤积、酶升高超过 6个月,以及肝脏组织病理提示或支持 PBC。一般符合 2条标准高度提示PBC诊断,符合3条标准则可确诊。诊断时需要排除其他肝病,如血清 AMA阴性,需行胆管成像排除原发性硬化性胆管炎。如患者有难以解释的碱性磷酸酶升高(超声示胆管正常),需警惕 PBC,可进行 AMA检查,如AMA阴性,应进行抗核抗体、SMA和免疫球蛋白的测定,必要时肝活检组织学检查。AMA阳性而碱性磷酸酶正常的患者,应随访并每年进行肝功能检查。部分患者具有 PBC的典型临床症状、生化特征和组织学的所有表现,但AMA持续阴性。这些患者常被描述为“自身免疫性胆管炎”,需与 AIH进行鉴别诊断。这些患者血清中可能存在其他自身抗体,如抗 gp210抗体、抗 P62抗体和抗 sp100抗体等,现被认为是PBC的亚型。抗 gp210抗体阳性的 PBC预后相对较差。2.3治疗方案及原则所有肝功能异常的患者均应进行治疗。至今尚无应用免疫抑制剂治疗延长 PBC患者寿命的报道,熊去氧胆酸(UDCA)可全面改善胆汁淤积的血清生化指标,延缓患者需要进行肝移植的时间,并有可能延长患者寿命。2.3.1 UDCA胆管破坏导致的疏水胆酸在肝细胞内潴留可能是 PBC病变进展的主要原因。UDCA可促进PBC患者肝内的胆汁从肝细胞分泌到胆小管,从而降低细胞内疏水胆酸的水平,起到保护细胞膜的作用。另外UDCA还具有免疫调节作用。UDCA治疗可以明显改善患者胆汁淤积的生化指标,延缓患者门静脉高压的发生,降低食管胃底静脉曲张的发生率,可能对瘙痒有效,但对乏力和骨质疏松似乎无效。UDCA不良反应少见,主要为腹泻。有报道 UDCA联合甲氨蝶呤、秋水仙碱或泼尼松治疗 PBC的效果并不优于单用 UDCA。对肝功能异常的 PBC患者应用 UDCA治疗,剂量13-15mg· kg-1·d-1,分次或 1次顿服。如果同时应用考来烯胺散(消胆胺),二者应间隔 4 h以上。2.3.2免疫抑制治疗由于PBC是一种自身免疫病,已有数个随机对照实验来研究免疫抑制药物的疗效。但尚无足够的证据支持免疫抑制剂治疗PBC有效,包括糖皮质激素、环孢素 A、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等。有研究报道提示对于合并 SS或 AIH伴 IgG升高患者,可合并应用免疫抑制剂,但需警惕药物不良反应。秋水仙碱有抗炎、抗纤维化作用,但研究并未发现它与 UDCA联用对延缓病情进展优于单用 UDCA。2.3.3肝移植终末期 PBC可进行肝移植,肝移植后部分 PBC可能复发。2.3.4 PBC并发症2.3.4.1皮肤瘙痒:目前对皮肤瘙痒尚无非常有效的治疗方法。UDCA可能减轻瘙痒,另外可选用口服阴离子交换树脂考来烯胺散。如果患者不能耐受考来烯胺散的不良反应,可考虑利福平。利福平并非对所有患者均有效,起效多在用药 1个月后才显著。但因其潜在肝毒性,不主张长期应用。其他如 nalmephene、naltrexone等鸦片类药物、紫外线、光照和血浆置换疗法可能对 PBC瘙痒症状的控制有效,但缺乏很好的循证医学证据。2.3.4.2脂溶性维生素缺乏:高胆红素血症可以并发脂溶性维生素缺乏和钙质吸收不良,应警惕骨质疏松,定期检测骨密度。教育患者养成良好的生活习惯(如正常作息、戒烟),并可补充维生素 D和钙。绝经期后女性患者可应用激素替代疗法。如果骨质疏松很明显,可应用双膦酸盐治疗。每月皮下注射维生素 K可以纠正继发于维生素 K缺乏所致的凝血病。 2.3.4.3 SS:对所有 PBC的患者均应询问有无口眼干燥症状,可疑患者应行口腔科、眼科SS相应检查,并进行血清抗 SSA抗体、抗 SSB抗体检测,如确诊应给予相应的治疗措施。2.3.4.4雷诺征:应避免将手和脚暴露于寒冷的环境中,吸烟者应戒烟。必要时可应用钙离子拮抗剂,但有可能会加重食管下段括约肌功能不全。2.3.4.5门静脉高压:PBC患者可在肝硬化前出现窦前性门静脉高压,PBC门静脉高压的处理同其他类型的肝硬化。β受体阻滞剂对于非肝硬化性窦前性门静脉高压的疗效有待证实,必要时可考虑进行分流手术。建议 PBC筛查有无食管胃底静脉曲张的存在,并定期复查。如发现存在静脉曲张,应采取措施预防消化道出血。2.3.4.6甲状腺疾病:部分PBC患者可合并甲状腺疾病,在PBC起病前即可存在。有提示症状和体征的 PBC患者,应测定其血清甲状腺激素水平,并进行必要的甲状腺影像学检查。2.3.4.7妊娠:妊娠可导致患者出现瘙痒症状或加重瘙痒。由于针对 PBC的所有治疗措施在妊娠中的安全性尚不明了,因此在妊娠的前3个月最好停用所有的治疗措施。
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