王怡
主任医师 教授
肾内科主任
中医肾病内科姚少吾
主任医师 教授
3.4
中医肾病内科陶明龙
主任医师 教授
3.3
中医肾病内科陈敏
主任医师
3.3
中医肾病内科舒静
主任医师 教授
3.3
中医肾病内科程烨
主治医师
3.3
中医肾病内科徐艳秋
主任医师
3.3
中医肾病内科须冰
主任医师
3.2
中医肾病内科张熙
主任医师
3.2
中医肾病内科卢嫣
主任医师
3.2
夏海岩
主任医师
3.2
中医肾病内科黄芳
副主任医师
3.2
中医肾病内科张小鹿
副主任医师
3.2
中医肾病内科顾向晨
副主任医师
3.2
中医肾病内科王宪赟
主治医师
3.2
中医肾病内科韩世盛
主治医师
3.2
中医肾病内科李振华
医师
3.1
中医肾病内科苏哲苓
医师
3.1
中医肾病内科顾耀东
医师
3.1
血尿指尿液中含有红细胞,轻者仅在显微镜下发现,重者尿呈红色。无症状镜下血尿,在以人群为基础的调查中约为2.5%~20%。血尿,中医称尿血,亦称“溲血”,“溺血”。指小便中混有血液或纯下为,排尿时无疼痛的一种疾病。 一般来说,90%的血尿由感染、结石和泌尿系统的恶性肿瘤引起。青少年的血尿以尿路感染、结石和膀胱肿瘤为常见;40~60岁的病人中,男性以膀胱肿瘤、肾或输尿管肿瘤多见,女性以尿路感染、结石、膀胱肿瘤常见;超过60岁的病人中,男性以前列腺肥大、前列腺癌、尿路感染多见,女性以膀胱肿瘤、尿路感染常见。 血尿原因大致可分类如下: (一)泌尿系疾病:如泌尿器管的炎症、结石、肿瘤、憩室、息肉、畸形或血管异常、外伤等。 (二)尿路邻近器管疾病:如前列腺炎、急性阑尾炎、急性盆腔炎、直肠结肠癌等。 (三)全身性疾病 (1)感染:如感染性心内膜炎、败血症、流行性出血热、猩红热、钩端螺旋体病、丝虫病; (2)血液病:如血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病; (3)结缔组织病:如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎; (4)心血管病:如急进型高血压病、肾瘀血、肾动脉栓塞、肾梗塞。 (四)药物与化学因素:如磺胺类、抗凝剂、环磷酰胺、汞剂、甘露醇、斑蟊等的副作用或毒性作用。 (五)其他:如运动后血尿。 【诊断与鉴别诊断】 一、诊断和鉴别诊断思路 (1)对肉眼血尿患者首先应鉴别是否为真性血尿。女性患者尿中带血,可能是患者处于月经期,或阴道出血,或痔疮出血等尿路以外的血液混入尿中所致,故对女性患者应该注意排除由此引起的“假性血尿”。服用或注射某些药物(如利福平、维生素B2等)或染料(如酚红)等可以使尿色变红,血红蛋白尿可以呈暗红色或酱油色,血卟啉病及铅中毒时也可以出现红色尿液,但在以上情况时均无红细胞出现,因此也为“假性血尿”。 (2)对真性血尿的患者首先应通过病史调查及实验室检查,确认患者是否为全身出血性疾病或邻近泌尿系统的器官损害所致的血尿。此类患者在临床上除了血尿外,往往可以同时发现其他临床症状:全身出血性疾病可以表现为皮肤及其他脏器的出血,血液检查常有异常的发现;阑尾炎、盆腔炎等均有特定部位的疼痛等炎症表现等。 (3)排除了其他系统疾病导致的血尿后,应在泌尿系统内对血尿的来源进行定位。对有肉眼血尿的患者可以采用尿三杯试验对血尿进行初步的定位,初段血尿常提示前尿道出血,全程血尿提示膀胱颈以上泌尿道的出血,终末血尿则提示膀胱基底部、后尿道、前列腺或精囊出血。 临床上,全程肉眼血尿和镜下血尿常通过尿红细胞形态的分折将血尿分为肾小球性血(畸形或多形性红细胞)及非肾小球性血尿(正常或均一性红细胞)。顾名思义,肾小球性血尿通常来源肾小球内,一般多见于肾小球疾病,主要是由于肾小球基底膜的损伤引起的红细胞的漏出;非肾小球性血尿则来源于肾小球以下的泌尿系其他部位,一般多为肾盂、肾盏、输尿管、膀胱等处的炎症、结石、外伤、肿瘤、血管畸形等病变导致的局部血管出血。 (4)对血尿定位后,应进一步进行血尿病因的分析。在肾小球疾病中具有系膜增殖表现的疾病,如肾脏病理表现为毛细血管内增生性肾炎、新月体肾炎、系膜增殖性肾炎、IgA肾病、膜增殖性肾炎、局灶节段性肾小球硬化等病变者,均可出现肾小球性血尿。此外有基底膜结构明显改变者,如薄基底膜肾病、遗传性肾炎等也可以出现明显的肾小球性血尿。除血尿外,多数肾小球疾病同时可以出现有蛋白尿,由于血尿、蛋白尿的严重程度与肾脏病变的程度没有良好的相关关系,因此对这类患者常需要进行肾穿刺活组织检查以确定肾脏病变的组织学类型,为治疗及预后的判断提供依据。对仅表现为单纯性血尿的患者,目前认为由于大多数患者的病变较轻微,因此可以不进行肾脏的病理检查,但要进行密切的临床随访。 对非肾小球性血尿的患者,应仔细进行泌尿系统影像学检查,必要时可以进行膀胱镜的检查,以证实或排除泌尿系统的炎症、结石、肿瘤及血管病变等情况。 二、血尿的定位诊断 (一)肾小球与非肾小球血尿的判断 1.管型尿如能发现管型,特别是红细胞管型更是肾小球血尿的的特征,但尿沉渣中红细胞管型数量不多,普通显微镜检查容易遗漏,如能用位相显微镜检查,则较易观察到管型。 2.尿蛋白测定血尿伴有明显的蛋白尿常是肾小球血尿。若肉眼血尿,而其尿蛋白>1g/24h, 或定性>++,则提示肾小球疾病。但必须指出,有些肾小球疾病可无蛋白尿,而仅表现血尿。 3.尿红细胞形态用位相显微镜(PCM)观察尿沉渣,是确定肾小球性血尿的主要方法,肾性血尿畸形红细胞率>80%。1982年,Fairley应用相差显微镜检查尿中红细胞形态,以鉴别血尿的来源,Fairley诊断标准如下: (1)尿红细胞:①5个/H.P为“+”;②6~20个/H.P为“++”;③21~50个/H.P为“+++”;④51以上/H.P为“++++”。 (2)均一红细胞血尿:红细胞外形及大小正常。 (3)变形红细胞血尿:红细胞大小不等,外形呈2种以上的多样变化。 (4)混合形血尿:正常、变形红细胞均在“+”以上,以偏多的一种为诊断依据。 (5)判断结果:变形红细胞血尿,或以其为主的混合形血尿,诊断为肾小球性血尿。均一 红细胞或以均一红细胞为主的混合形血尿为非肾小球性血尿。 4.尿红细胞平均容积和分布曲线分析采用自动血细胞计算仪测定新鲜尿标本红细胞平均容积和分布曲线,如平均容积≤72fl,且分布曲线呈小细胞分布,则说明血尿多源于肾小球。 (二)上尿路与下尿路出血 1.上尿路出血多呈暗棕色尿,无膀胱刺激征,有时可见蠕虫样血块;有时伴肾绞痛;有血块者通常不是肾小球疾患,而是输尿管、肾盂出血或肾肿瘤出血。 2.下尿路出血尿三杯试验对诊断下尿路出血特别有帮助。嘱病人排尿于3个玻璃杯中,不要间断,第1杯10~15ml,第3杯10~30ml,其余排入第2杯中,作肉眼观察及显微镜检查。如第1杯细胞增多(初段血尿)则为前尿道出血;第3杯红细胞增多(终末血尿),则多为膀胱基底部、前列腺、后尿道或精囊出血;3杯均有不同程度的出血(全程血尿),则为膀胱颈以上的出血。 三、血尿的病因疾病诊断 (一)肾小球疾病已确定为肾小球性血尿者,再进一步作相关的筛选性检查,分清其为原发或继发,例如检查血清抗核抗体,抗双链DNA抗体和补体等,以排除狼疮性肾炎等,从而最后明确其根底疾病。肾活检可提供组织学的诊断,对40岁以下血尿病人的诊断尤有价值。随着肾组织形态学检查技术的完善与精确,已使更多的所谓原因未明的血尿得以明确为肾小球疾病。 (二)非肾小球疾病若为非肾小球性血尿,最常见的病因是肾结石(26%)和泌尿系感染性疾病(24%),仅2.2%~12.5%镜下血尿者最终发现有泌尿系统恶性肿瘤。应根据临床上可疑的表现,进行针对性的检查,例如有下尿路症群者作尿细菌学检查等。对于没有特殊症状的非肾性血尿,检查步骤如下: 1.腹部平片90%的肾结石不透X光,对诊断有较大帮助,还可了解肾的形态、大小和位置。应该在IVP前摄全尿路平片。 2.静脉肾盂造影(IVP)任何血尿病人不能确诊为肾小球血尿时均应考虑作IVP。 3.肾脏超声检查就诊断肾肿块和肾囊肿的准确性来说,它比IVP更好。超声诊断发现肿块的最小限度为62.5px。对于多囊肾,B超较之肾脏体层照片和CT扫描,其诊断准确率更高。囊肿直径在25px时已可发现。技术熟练者,可能检出X线未能发现的结石。 4.CT扫描在那些IVP和B超检查正常者中,需考虑作此项检查,对小于50px的肿块,CT也能检出。可测出肾动脉瘤及肾静脉血检形成。 5.膀胱镜检查如IVP不能明确诊断,病人年龄>40岁而持续性血尿,则应尽快进行膀胱镜检查。膀胱镜检查特别有助于明确下尿路出血的原因及诊断单侧肾和输尿管血尿,而后者只有在血尿尚未停止时检出率才高。 6.尿细胞学检查在怀疑为膀胱、尿道或肾盂肿瘤时,应作此检查,特别是老年血尿病人。四、原因不明血尿的诊断 原因不明的血尿是多种疾患引起的一个病征,其病理解剖原因可为: (1)肾的轻微的局灶性感染; (2)微细的结石; (3)细小的肾肿瘤; (4)肾小球疾患; (5)肾血管系统的病变; (6)早期的多囊肾; (7)遗传性出血性毛细血管扩张症; (8)泌尿系统以外的原因引起的血尿; (9)过敏性肾出血; (10)肾毒性药物的使用如磺胺及庆大霉素等; (11)心脏病继发肾脏的动脉栓塞。 虽然近年来对血尿的诊断技术有很大提高,许多过去列为不明原因的血尿已获得确诊,但仍有约5%的血尿患者,经各种诊断技术检查后仍不能查出其原因。对这些血尿病人宜定期追踪复查。不明原因血尿的青少年,应每月作1次尿液检查,如镜下血尿持续存在,或尿蛋白≥500mg/24h,则很可能是肾小球疾病。而50岁以上者,要密切注意肿瘤的可能性,应每半年作尿常规和尿细胞学检查,每年行IVP1~2次,必要时作膀胱镜检查。如果血尿持续存在,追踪观察应在3年以上。有些患者血尿可自行消失,在血尿消失后,仍宜追踪观察1年。 五、临床思维方法 临床上,大约98%以上的血尿是由泌尿系统本身病变所引起的,如泌尿系结石、感染(细菌感染或结核感染)、肿瘤、损伤、血管异常或变异、泌尿系息肉、憩室、异物、肾下垂、游走肾、肾梗塞、肾皮质坏死、肾乳头坏死、肾动脉硬化、肾静脉血栓形成、溶血性尿毒症综合征、各种原发性或继发性肾炎、遗传性肾炎及药物、毒物、放射线等引起的肾损害等。泌尿系统本身疾病所导致的血尿,临床表现极不一致,因此应进行认真的鉴别诊断。 六、注意事项 (1)红色的尿液不一定是血尿,尿液检查中如果没有红细胞或潜血试验为阴性者就不是血尿。 (2)尿中没有红细胞并不能完全排除血尿。尿渗透压过低或尿液的酸性过度均可以使尿的红细胞发生溶解,但是尿液潜血试验必为阳性结果。 (3)尿液红细胞形态检查的结果是相对的,而不是绝对的。许多因素均可以影响检查结果,如肾小球性血尿为明显的肉眼血尿或患者在服用利尿剂时,红细胞可表现为正常或均一的形态;而非肾小球性血尿在尿液渗透压降低时也可以出现畸形或多形性的红细胞。 (4)血尿标本中有明显的蛋白尿,尤其是以白蛋白为主的肾小球性蛋白尿提示尿中红细胞也来源于肾小球。新鲜尿标本即使发生溶血,尿蛋白量也不会很大,因而肉眼血尿的蛋白量大于l.0g/24h或镜下血尿的蛋白量大于500mg/24h提示肾小球性血尿。 (5)非肾小球性血尿标本中一般不会出现病理管型,一旦出现,尤其是出现红细胞管型则高度提示血尿来源于肾小球。 (6)对微小病变肾病、膜性肾病患者如发现有血尿或肉眼血尿,首先应警惕是否有肾静脉血栓等并发症的出现,其次应排除其是否同时存在有泌尿系统的炎症、结石、肿瘤或血管畸形所引起的血尿。
正常的尿液中含有各种含氮废物及矿物质,同时浓度随个人喝水量的多少而有差别。所以,男性站着排尿较容易有泡沫;水喝得较少, 尿的浓度高, 较易有泡沫;早上的第一次尿液, 也易有泡沫。所以,小便有泡沫可以是正常的。 但是身体状况有问题时, 会使尿液浓度增高, 也会使小便中的泡沫增加。如肾脏有问题时,尿蛋白增加;有胆道疾病或溶血性疾病时,尿中的胆红素增加;糖尿病控制不好时,尿糖增加; 泌尿道感染时,尿中白细胞增加。这些都可能使小便浓度增加,会有较多泡沫,且泡沫存在较久。 总结来说,正常人也有泡沫尿,一般量少,但男性、晨尿尿中泡沫会多些。而明显的病理性泡沫尿可能为尿路感染、糖尿、蛋白尿,需要检测尿常规或进一步检查来明确。
重视微量白蛋白尿周末老朋友聚会,大家都很开心,唯独小张面带愁容。一问,小张说,他尿里泡沫很多(以往没有),一直担心。到医院体检没有什么异常,后来医生让他查尿微量蛋白,结果发现尿微量白蛋白很高,他担心肾脏出了什么问题,所以愁容满面。什么是微量白蛋白尿?怎么形成的?有什么意义吗?需要治疗吗?要怎样预防?这些问题既是小张的疑虑,也是很多人的困惑。人体代谢正常情况下,尿中的白蛋白极少,具体到每升尿白蛋白不超过20毫克。尿中的白蛋白含量在20mg/L- 200mg/L范围内,尿常规化验,蛋白定性是阴性,就属于微量白蛋白尿。如果尿中白蛋白的含量超过200mg/L,尿常规化验,蛋白定性就为阳性,程度可以是 “+” ~ “ ++++”不等,此时就不是微量白蛋白尿而是临床蛋白尿。大家都知道,尿常规蛋白阳性意味着肾脏损害,而且可以说是很严重的损害,因为尿蛋白阳性意味着肾脏损害的不可逆性,有时候还会进展很快,甚至可以发展到尿毒症。那么微量白蛋白尿的出现(尿蛋白阴性)又意味着什么呢?微量白蛋白尿是全身整个血管系统改变的征象,并可认为是动脉病变的“窗口”。人体动脉分布全身,动脉内膜的病变的最早提示就是微量白蛋白尿的出现。肾脏滤出尿液的主要功能单位是肾单位,是由一团微小动脉组成的血管球构成。动脉内膜损伤后,经过体内一系列的病理生理变化,导致肾脏漏出白蛋白的量增多,超过20mg/L,就进入“微量”的时代,超过200mg/L,就进入不可逆损伤的临床蛋白尿的“快车道”。微量白蛋白尿是肾脏和心血管系统改变的早期指征。“早期”意味着可以逆转,所以微量白蛋白尿被视为肾脏病变过程中唯一能够逆转“窗口”,已经引起临床医生的高度重视。微量白蛋白尿的出现常常要想到以下情况:如果是糖尿病患者,出现微量白蛋白尿,那么提示糖尿病并发症的发生,包括肾脏病变、心血管疾病、神经病变等,而且与糖尿病的预后密切相关,与胰岛素抵抗有密切关系;如果是高血压患者,出现微量白蛋白尿,意味着肾脏出现损害,又提示中风发作的危险会提高;如果是心血管疾病患者,微量白蛋白尿阳性患者的心血管事件的死亡率比阴性患者高2~8倍;如果是第一次发现微量白蛋白尿,又没有前面讲的那些疾病,那意味着肾脏疾病的发生,微量白蛋白尿的检测已经作为肾脏损害常规的筛查指标。或者反过来说,一旦微量白蛋白尿阳性,就一定要注意是否有糖尿病、高血压、肾病、心血管等疾病的可能。微量白蛋白尿既然如此重要,治疗上有什么好办法吗?临床上发病人群大多具有中年前后、腹型肥胖、活动少、生活不规律等特征,或伴有糖尿病、高血压等疾病。这些病人多具有胰岛素抵抗。微量白蛋白尿与胰岛素抵抗状态关系密切,后者又是引起糖尿病、高血压、肥胖等病的核心。所以,改善胰岛素抵抗状态应该是降低微量白蛋白尿的主要手段。遗憾的是,西医目前对治疗微量白蛋白尿,或者说控制胰岛素抵抗的方法相对单一,目前被认可和广泛使用的方法是使用的两类降压药,即血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素II受体拮抗剂,可以减少尿微量白蛋白的排泄,但不能很好的改善胰岛素抵抗状态。另外,能够改善胰岛素抵抗的药物包括二甲双胍和罗格列酮,前者在非糖尿病人群的使用受到质疑,后者因其心血管的副作用而受到限制。所以,西医临床办法有限。采用中西医结合的方法治疗微量白蛋白尿,有很好的疗效,不仅能很好的控制尿微量白蛋白的量,还能改善胰岛素抵抗状态。通过研究发现:微量白蛋白尿的发生与脾气虚弱、痰瘀互结有关,临床上符合中医“聚证”的理论,并提出“益气散聚法”为主治疗微量白蛋白尿的综合治疗体系,通过“益气散聚方”(经验方)和基础治疗,不仅解决了胰岛素抵抗的状态,从根本上肃清了微量白蛋白尿产生的上游根源,而且通过降低微量白蛋白尿,减轻了血管内皮损伤,进而防止相关疾病并发症下游事件的发生和进展,更好的保护了肾脏。除了上述的治疗外,要注意定期检测尿微量白蛋白,普通人应当每年一次,而已增高的患者应每3个月测试一次。这样,对于肾病的预防及早期治疗都起的了积极作用。总之,要重视微量白蛋白尿,才能更好的预防相关疾病的并发症,更好的保护肾脏。
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