甲状腺结节一、概述二、分类及病因三、临床表现四、实验室和辅助检查五、治疗一、概述 甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。甲状腺结节在不同检查方法中的表现不同,如触诊发现的甲状腺结节为甲状腺区域内们及到的肿块;甲状腺超声检查发现的甲状腺结节为局灶性回声异常的区域。两种检查方法的结果有时不一致,如体检时们及到了甲状腺肿块,但甲状腺超声检查没有发现结节,或体检时没有触及到甲状腺结节,而甲状腺超声俭查发现甲状腺结节存在。 甲状腺结节十分常见。触诊发现一般人群甲状腺结节的患病率为3%-7% ,高清晰超声检查发现甲状腺结节的患病率达30%~60% 。甲状腺结节多为良性,恶性结节仅占甲状腺结节的5% -10%左右。甲状腺结节诊治的关键是鉴别良、恶性。二、分类及病因 1.增生性结节性甲状腺肿:碘摄入量过高或过低、食用致甲状腺肿的物质、服用致甲状腺肿药物或甲状腺激素合成酶缺陷等。 2.肿瘤性结节:甲状腺良性腺瘤、甲状腺乳头状癌、滤泡细胞癌、Hurthle细胞癌、甲状腺髓样癌、未分化癌、淋巴瘤等甲状腺滤泡细胞和非滤泡细胞恶性肿瘤以及转移癌。 3.囊肿:结节性甲状腺肿、腺瘤退行性变和陈旧性出血伴囊性变、甲状腺癌囊性变、先天的甲状舌骨囊肿和第四鳃裂残余导致的囊肿。4.炎症性结节:急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎均可以结节形式出现。极少数情况下甲状腺结节为结核或梅毒所致。三、临床表现 绝大多数甲状腺结节患者没有临床症状,常常是通过体检或自身触摸或影像学检查发现。当结节压迫周围组织时,可出现相应的临床表现,如声音嘶哑、憋气、吞咽困难等。合并甲状腺功能亢进(甲亢)时,可出现甲亢相应的临床表现,如心悸,多汗、手抖等。详细的病史采集和全面的体格检查对于评估甲状腺结节性质很重要。病史采集的要点是患者的年龄、性别、有无头颈部放射线检查治疗史、结节的大小及变化和增长的速度、有无局部症状、有无甲亢及甲状腺功能减退(甲减)的症状,有无甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2型(MEN2型)、家族性多发性息肉病、Cowden病和Gardner综合征等家族性疾病史等。体格检查的重点是结节的数目、大小、质地、活动度、有无压痛、有无颈部淋巴结肿大等。提示甲状腺恶性结节临床证据包括:(1)有颈部放射线检查治疗史;(2)有甲状腺髓样癌或MEN2型家族史;(3)年龄小于20岁或大于70岁;(4)男性 ;(5)结节增长迅速,且直径超过2cm;(6)伴持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难;(7)结节质地硬、形状不规则、固定;(8)伴颈部淋巴结肿大。四、实验室和辅助检查1.血清促甲状腺素(TSH) 和甲状腺激素:所有甲状腺结节患者均应迸行血清TSH 和甲状腺激素水平测定。甲状腺恶性肿瘤患者绝大多数甲状腺功能正常。如果血清TsH减低,甲状腺激素增高,提示为高功能结节。此类结节绝大多数为良性。2.甲状腺自身抗体:血清甲状腺过氧化物酶抗体( TPOAb )和甲状腺球蛋白抗体(TgAb) 水平是检测侨本甲状腺炎的金指标之一,特别是血清TSH水平增高者。85% 以上桥本甲状腺炎患者血清抗甲状腺抗体水平升高。但是少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。 3.甲状腺球蛋白(Tg) 水平测定:血清Tg对鉴别结节的性质没有帮助。4.血清降钙素水平的测定:血清降钙素水平明显升高提示甲状腺结节为髓样癌。有甲状腺髓样癌家族史或多发性内分泌腺瘤病家族史者,应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平。 5.甲状腺超声检查:高清晰甲状腺超声检查是评价甲状腺结节最敏感的方法。它不仅可用于结节性质的判别,也可用于超声引导下甲状腺细针穿刺和细胞学(FNAc)检查。检查报告应包括结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声形式、血流状况和颈部淋巴结情况。 提示结节恶性病变的特征有:(l)微小钙化;(2)结节边缘不规则;(3)结节内血流紊乱;三者提示恶性病变的特异性高,均达80%以上,但敏感性较低,在29%~77.5%不等。因此,单独一项特征不足以诊断恶性病变。但是如果同时存在两种以上特征时,或低回声结节中合并上述一项特征时,诊断恶性病变的敏感性就提高到87%~93%。低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中或颈部淋巴结肿大,伴淋巴结门结构消失、囊性变,或淋巴结内出现微小钙化,血流信号紊乱时提示结节为恶性。值得注意的是,目前研究结果显示,结节的良、恶性与结节的大小无关,直径小于lcm的结节中,恶性并不少见;与结节是否可触及无关;与结节单发或多发无关;与结节是否合并囊性变无关。 6.甲状腺核素显像:甲状腺核素显像的特点是能够评价结节的功能。依据结节对放射性核素摄取能力将结节分为 "热结节"、"温结节"和 "冷结节"。"热结节"占结节的10%,"冷结节"占结节的80%。值得注意的是,当结节囊性变或甲状腺囊肿者行甲状腺核素显像也表现为"冷结节"。此时,结合甲状腺超声检查有助诊断。"热结节"申99%为良性的,恶性者极为罕见。"冷结节"中5% -8%为恶性。因此,如果甲状腺核素显像为 "热结节"者,儿乎可判断为良性。而通过 "冷结节"来判断甲状腺结节的良、恶性帮助不大。 7.磁共振成像(MRI)和计算机断层扫描(CT) 检查:MRI或CT对帮助发现甲状腺结节、判断结节的性质不如甲状腺超声检查敏感,且价格昂贵。故不推荐常规使用。但对评估甲状腺结节和周围组织的关系,特别是发现胸骨后甲状腺肿有诊断价值。8. FNAC检查:FNAC检查是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法。文献报道其敏感性达83%,特异性达92%,准确性达95%。怀疑结节恶性变者均应进行FNAC检查。术前FNAC检查有助于术前明确癌症的细胞学类型,确定正确的手术方案。值得注意的是,FNAC检查不能E分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。FNAC检查方法、结果分析参见本指南甲状腺疾病的实验室及辅助检查"部分。五、治疗1.甲状腺恶性结节的处理:绝大多数甲状腺的恶性肿瘤需首选手术治疗。甲状腺未分化癌由于恶性度极高,诊断时即己有远处转移存在,单纯于术难以达到治疗目的,故应选用综合治疗。甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感,故一旦确诊,应采用化疗或放疗。2.良性结节的处理:绝大多数甲状腺良性结节患者不需要治疗,需每6~12个月随诊I次。必要时可作甲状腺超声检查和重复甲状腺FNAC检查。少数患者需要治疗。目前的治疗方法有以下几种。(1) 左甲状腺素(L-T4)抑制治疗:L-T4治疗的目的是使已有的结节缩小;但研究发现L-T4治疗患者中,只有20%的甲状腺结节较前缩小,同时发现缩小的甲状腺结节停药后可以重新变大。同时,由于长期L-T4治疗可导致多种不良反应,如绝经后妇女骨密度显著降低、心房颤动发生的危险性明显增加。因此,目前认为L-T4治疗只适用于少数甲状腺良性结节患者,不推荐广泛使用,特别不适于血清TSH水平
甲状腺功能减退症一、概述二、分类三、诊断.四、治疗五、预防六、亚临床甲减七、妊娠与甲减八、黏液性水肿昏迷九、中枢性甲减十、甲状腺激素抵抗综合征(RTH).十一、甲状腺功能正常的病态综合征( ESS)十二、新生儿甲减一、概述甲状腺功能减退症( hypothyroidism,简称甲减)是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。临床甲减的患病率为1%左右,女性较男性多见,随年龄增加患病率上升。二、分类1.根据病变发生的部位分类:(1) 原发性甲减(primary hypothyroidism):由于甲状腺腺体本身病变引起的甲减,此类甲减占全部甲减的95%以上。原发性甲减的病因中自身免疫、甲状腺手术和甲状腺功能亢进症( 甲亢)l3lI治疗三大原因占90%以上。(2) 中枢性甲减( central hypothyroidsm ) 或继发性甲减( secondary hypothyroidism ):由于下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素(TRH)或者促甲状腺素(TSH)产生和分泌减少所致的甲减,其中由下丘脑病变引起TRH缺乏的甲减称为三发性甲减(tertiary hypothyroidism) 。垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血是申枢性甲减的较常见原因,(3)甲状腺激素抵抗综合征(resistance to thyroid hormones):由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的甲减。2.根据病变的原因分类:例如药物性甲减;手术后或l3l I治疗后甲减;特发性甲减;垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减等。3.根据甲状腺功能减低的程度分类:临床甲减( overt hypothyroidism ) 和亚临床甲减 ( subclinical hypothyroidsm )。三、诊断1.病史:详细地询问病史有助于本病的诊断。如甲状腺手术、甲亢131I治疗;Graves病、桥本甲状腺炎病史和家族史等。 2.临床表现:本病发病隐匿,病程较长,不少患者缺乏特异症状和体征。症状主要表现以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主,病情轻的早期病人可以没有特异症状。典型病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱或者月经过多、不孕。 3.体格检查:典型病人可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍,面色苍白、颜面和(或) 眼捡水肿、唇厚舌大、常有齿痕,皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、水肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色,毛发稀疏干燥,跟健反射时间延长,脉率缓慢。少数病例出现腔前黏液性水肿。本病累及心脏可以出现心包积液和心力衰竭。重症病人可以发生黏液性水肿昏迷。 4 实验室诊断:血清TSH和总T4 (TT4)、游离(FT4)是诊断甲减的第一线指标。原发性甲减血清TSH增高,TT4和FT4均降低。TSH增高,TT4和FT4降低的水平与病情程度相关。血清总T3(TT3)、游离T3(FT3)早期正常,晚期减低。因为T3主要来源于外周组织T4的转换,所以不作为诊断原发性甲减的必备指标。亚临床甲减仅有TSH增高,TT4和FT4正常。 甲状腺过氧化物酶抗体(TpoAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)是确定原发性甲减病因的重要指标和诊断自身免疫甲状腺炎(包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎)的主要指标。一般认为TPOAb的意义较为肯定。日本学者经甲状腺细针穿刺细胞学检查证实,TPOAb阳性者的甲状腺均有淋巴细胞浸润。如果TPOAb阳性伴血清TSH水平增高,说明甲状腺细胞己经发生损伤。我国学者经过对甲状腺抗体阳性、甲状腺功能正常的个体随访5年发现,当初访时TPOAb>50IU/ml和TgAb>40IU/ml者,临床甲减和亚临床甲减的发生率显著增加。5 其他检查:轻、中度贫血,血清总胆固醇、心肌酶谱可以升高,部分病例血清催乳素升高、蝶鞍增大,需要与垂体催乳素瘤鉴别。四、治疗1、治疗目标:临床甲减症状和体征消失,TSH, TT4, FT4值维持在正常范围。左甲状腺素(L-T4)是本病的主要替代治疗药物。一般需要终身替代;也有桥本甲状腺炎所致甲减自发缓解的报道。近年莱一些学者提出应当将血清TsH的上限控制在=300ug/L) 可以导致自身免疫性甲状腺炎和亚临床甲减患病率和发病率的显著增加,促进甲状腺自身抗体阳性人群发生甲减;碘缺乏地区补碘至碘超足量可以促进亚临床甲减发展为临床甲减。所以,维持碘摄入量在尿碘100~199ug/L 安全范围是防治甲减的基础措施。特别是对于具有遗传背景、甲状腺自身抗体阳性和亚临床甲减等易感人群尤其重要。六、亚临床甲减 文献报道各国普通人群中亚临床甲减的患病率4%~10%。美国为4.0%~8.5%,我国为0.91%~6.05%。患病率随年龄增长而增高,女性多见。超过60岁的妇女中患病率可以达到20%左右。本病一般不具有特异的临床症状和体征。因为本病主要依赖实验室诊断,所以首先要排除其他原因引起的血清TsH增高:(1) TSH测定干扰:被检者存在抗TSH自身抗体可以引起血清TSH测定值假性增高; 2 )低T3综合征的恢复期:血清TSH可以增高至5~20mIU/L;机制可能是机体对应激的一种调整;(3) 20%的中枢性甲减患者表现为轻度TSH增高(5-10mIU/L);(4)肾功能不全:10.5%的终末期肾病患者有TSH增高,可能与TSH清除减慢、过量碘摄入、结合于蛋自的甲状腺激素的丢失有关;(5)糖皮质激素缺乏可以导致轻度TSH增高;(6)生理适应:暴露于寒冷9个月,血清TSH升高30%~50%。 本病的主要危害是:(1)血脂代谢异常及其导致的动脉粥样硬化:部分学者认为,亚临床甲减是缺血性心脏病发生的危险因素,它可以引起脂类代谢紊乱和心脏功能异常。鹿特丹研究认为,亚临床甲减与高血压、高脂血症、高血糖等因素一样是缺血性心脏病的独立危险因素;对13篇与亚临床甲减干预治疗相关的文献进行荟萃分析发现:L-T4 替代治疗可以减少亚临床甲减患者血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平分别降低0.21mmol/L ( 8mg/dl)和0.26mmol/L (10mg/dl)],增加高密度脂蛋白胆固醇0.26mmol/L (10mg/dl) 。所以,从亚临床甲减的角度切入防治缺血性心脏病是一个被关注的问题。(2)发展为临床甲减:英国Whickham前瞻性研究证实,单纯甲状腺自身抗体阳性、单纯亚临床甲减、甲状腺自身抗体阳性合并亚临床甲减每年发展为临床甲减发生率分别为2%. 3%和5%;我国学者随访100例末接受甲状腺激素治疗的亚临床甲减患者5年,29%仍维持亚临床甲减;5%发展为临床甲减;其余66%患者甲状腺功能恢复正常。Logstic回归分析显示,初访时TSH>6mIU/L ( OR=3.4 )、甲状腺自身抗体阳性(OR=5.3)、原碘缺乏补碘至碘超足量(OR=8.0)是亚临床甲减患者甲状腺功能不易恢复正常的影响因素。(3)妊娠期亚临床甲减影响后代的神经智力( 见后述) 。对亚临床甲减的治疗问题一直存在争论。2004年,美国甲状腺学会(ATA)、美国临床内分泌医师学会(AACE)和美国内分泌学会(TES)召开专门会议,达成以下共识:将本病划分为两种情况,第一种是TSH>10mIU/L,主张给予L-T4替代治疗;治疗的目标和方法与临床甲减一致,替代治疗中要定期监测血清TsH浓度,因为L-T4过量可以导致心房颤动和骨质疏松。第二种是TSH处于4.0~10mIU/L之间,不主张给予L-T4治疗,定期监测TSH的变化。对TSH4~10mIU/L伴TPOAb阳性的患者,要密切观察TSH的变化,因为这些患者容易发展为临床甲减。目前对于亚临床甲减的筛查意见也不一致。部分学者建议在高危人群中筛查本病,即60岁以上人群,有甲状腺手术或131I治疗史者,有甲状腺疾病既往史者,有自身免疫疾病个人史和家族史者。七、妊娠与甲减 临床甲减患者生育能力减低。妊娠期母体甲减与妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早产以及低出生体重儿的发生有关。一项40年的回顾性调查显示,正常对对照组和临床甲减组妊娠高血压的发病率分别为3.8%,11.6%;自然流产发生率分别为3.3%, 8.0%;早产分别为3.4%, 9.3%;围产期胎儿死亡分别为0.9%,8.1%;低出生体重儿分别为6.8%, 22%。亚临床甲减的妊娠并发症尚无足够的临床资料。近年来,妊娠早期母体亚临床甲减对胎儿脑发育第一阶段的影响备受关注。在胎儿甲状腺功能完全建立之前(即妊娠20周以前),胎儿脑发育所需的甲状腺激素主要来源于母体,母体的甲状腺激素缺乏可以导致后代的智力发育障碍。胎儿的初期脑发育直接依赖于母体循环中的T4水平,而不依赖T3水平。美国学者Haddow等首次发现,妊娠17周患甲减的母亲,未给予L-T4治疗组母亲的后代在7~9岁时的智商(IQ)较正常对照组母亲的后代降低7分;而给予L-T4治疗组的后代IQ与正常对照组后代没有区别。妊娠期间由于受多种因素的影响,TsH和甲状腺激素的参考范围与普通人群不同。目前尚没有孕期特异性的TSH参考范围。一般认为在妊娠早期TsH参考范围应该低于非妊娠人群30%~50%,目前国际上部分学者提出2.5mIU/L作为妊娠早期TSH正常范围的上限,超过这个上限可以诊断为妊娠期甲减。由于妊娠期FT4波动较大,国际上推荐应用TT4评估孕妇的甲状腺功能。妊娠期间TT4浓度增加,大约为非妊娠时正常值的1.5倍。如 妊娠期间TSH正常(0.3~2.5mIU/L),仅TT4低于100nmol/L ( 7.8ug/dl),可以诊断为低T3血症。 治疗:妊娠前己经确诊的甲减,需要调整L-T4剂量,使血清TSH达到正常值范围内, 再考虑怀孕。妊娠期间,L-T4替代剂量通常较非妊娠状态时增加30%~50%。既往无甲减病史,妊娠期间诊断为甲减,应立即进行L-T4治疗,目的是使血清TsH尽快达到妊娠时特异性正常值范围。国外部分学者提出这个范围应当是0.3-2.5mIU/L。达标的时间越早越好(最好在妊娠8周之内) 。每2~4周测定I次TSH. FT4. TT4,根据监测结果,调整L-T4剂量。TSH达标以后,每6~8周监测I次TSH. FT4和TT4。对亚临床甲减、低T4血症和TPOAb阳性孕妇的前瞻性干预研究正在数个国家进行,目前尚无一致的治疗意见。美国临床内分泌医师学会主张对妊娠妇女进行TsH常规筛查,以及时发现和治疗临床甲减和亚临床甲减。育龄妇女亚临床甲减的患病率5%左右。一些学者主张对可能患甲减的高危人群做妊娠前的筛查。甲减的高危人群包括具有甲状腺疾病个人史和家族史者;甲状腺肿和甲状腺手术切除和131I治疗史者;有自身免疫性疾病个人史和家族史者,例如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、1型糖尿病等。要加强对已患甲减育龄妇女的教育,让她们了解甲减对妊娠和胎儿脑发育的不良影响。八、黏液性水肿昏迷 黏液性水肿昏迷是一种罕见的危及生命的重症,多见于老年患者,通常由并发疾病所诱发。临床表现为嗜睡、精神异常,木僵甚至昏迷,皮肤苍白、低体温、心动过缓、呼吸衰竭和心力衰竭等。本病预后差,病死率达20%。治疗:(1)去除或治疗诱因:感染诱因占35%。(2)补充甲状腺激素:L-T4 300-400 ug立即静脉注射,继之L-T4 50-100ug/d,静脉注射,直至患者可以口服后换用片剂。如果没有L-T4注射剂,可将L-T4片剂磨碎后由胃管鼻饲。如果症状无改善,改用T3(liothyronine)静脉注射,10 ug,每4小时1次,或者25 ug,每8小时1次。黏液性水肿昏迷时T4向T3转换受到严重抑制,口服制剂肠道吸收差,补充甲状腺激素过急、过快可以诱发和加重心力衰竭。(3)保温:避免使用电热毯,因其可以导致血管扩张,血容量不足。(4)补充糖皮质激素:静脉滴注氢化可的松200~400mg/d。( 5 )对症治疗:伴发呼吸衰竭、低血压和贫血采取相应的抢救治疗措施。(6)其他支持疗法。九、中枢性甲减 本病是由于垂体TSH或者下丘脑TRH合成和分泌不足而导致的甲状腺激素合成减少。典型病例的血清TsH和甲状腺激素的表现是TsH减低、TT4减低;但约20%的患者基础血清TSH浓度也可以正常或者轻度升高(l0mlU/L) 。 本病的患病率为0.005%。高发年龄在儿童和30~60岁成人。先天性原因多由于垂体、下丘脑发育不全等;儿童的病因多源于颅咽管瘤;戊人的病因大多是垂体的大腺瘤,垂体接受手术和放射治疗,头部损伤、希恩综合征( Sheehan syndrome)、淋巴细胞性垂体炎等。接受多巴胺治疗时,由于多巴胺抑制垂体产生TSH, TSH和T4的产生量可以减少60%和56%;在长期L-T4替代治疗的患者,撤除L-T4后,垂体TSH抑制的状态可以持续6周。本病常有性腺、肾上腺受累,应该注意询问相关症状,如女性产后无乳及闭经、男性性功能减退、皮肤色素变浅、腋毛和阴毛脱落等。应当同时检查性腺和肾上腺皮质功能。 中枢性甲减与原发性甲减鉴别:依靠基础TSH即可鉴别,前者减低,后者升高。当中枢性甲减(主要是下丘脑原因所致的甲减)表现为TSH正常或者轻度升高时,需要做TRH刺激试验鉴别。典型的下丘脑性甲减,TRH刺激后的TSH分泌曲线呈现高峰延缓出现(注射后的60~90min),并持续高分泌状态至l20min;垂体性甲减TRH刺激后的TSH反应是迟钝的,呈现低平曲线(增高小于2倍或者增加
依据我国慢性胆囊疾病的流行趋势、最近的研究成果和循证医学证据,并参照《消化疾病诊疗指南》(第3版)及国际相关指南和最新研究成果,共同讨论制订了本共识意见,旨在为慢性胆囊炎、胆囊结石的治疗提供合理与规范的诊治策略。流行病学个别文献报道,我国慢性胆囊炎、胆囊结石患病率为16.09%,占所有良性胆囊疾病的74.68%。根据国外资料,在接受胆囊切除术的患者中,慢性胆囊炎占92.8%,女性多于男性(79.4% vs 20.6%),发病高峰在50岁左右,各年龄段所占比例分别为:0~30岁占12.1%,30~40岁占18%,40~50岁占30.7%,50~60岁占20.4%,60~70岁占12.2%。胆囊结石是最常见的慢性胆囊炎危险因素,慢性结石性胆囊炎占所有慢性胆囊炎的90%~95%;慢性非结石性胆囊炎则不常见,占所有慢性胆囊炎的4.5%~13%。主要病因和发病机制慢性结石性胆囊炎的病因和发病机制 (1)胆囊结石:结石导致反复的胆囊管梗阻,并造成胆囊黏膜损伤,出现反复的胆囊壁炎性反应、瘢痕形成和胆囊功能障碍。对老年慢性胆囊炎患者的研究显示,炎性反应严重程度与结石最大径呈正相关,而与结石数量和年龄呈负相关,孤立的大结石是慢性胆囊炎的高风险预测因素。(2)细菌感染:正常胆汁应该是无菌的,当胆囊或胆管出现结石嵌顿、梗阻,则可能导致肠道细菌逆行感染。慢性胆囊炎的病原菌主要来源于肠道细菌的逆行感染,致病菌的种类与肠道细菌基本一致,以革兰阴性菌为主,占74.4%,主要包括大肠埃希菌(23.9%)、不动杆菌(32.7%)、奇异变形杆菌(19.3%)等。近年来的研究提示,H.pylori感染可能与慢性胆囊炎的发生有关。慢性非结石性胆囊炎的病因和发病机制(1)胆囊动力学异常:胆汁淤积是慢性非结石性胆囊炎的重要病因,在无结石存在的患者中,如果发现胆囊收缩素刺激闪烁显像(cholecystokinin-stimulatedscintigraphy,CCK-HIDA)的胆囊喷射指数降低(<35%),则高度提示慢性非结石性胆囊炎。但是该检查方法在国内开展甚少。(2)胆囊缺血:常见原因是重症疾病,如败血症、休克、严重创伤、烧伤,使用缩血管升压药,以及大型非胆道手术等,这些都可能造成胆囊黏膜缺血和局部炎性反应、坏死。(3)其他:病毒、寄生虫感染是少数胆囊炎的病因之一。饮食因素也参与慢性非结石性胆囊炎的发生,如长期饥饿、暴饮暴食、营养过剩等。诊断与评估临床表现(1)腹痛:是大多数慢性胆囊炎最常见的症状,发生率为84%。腹痛的发生常与高脂、高蛋白饮食有关、患者常表现出发作性的胆绞痛,多位于右上腹,或出现钝痛,可放射至背部,持续数小时后缓解。(2)消化不良:是慢性胆囊炎的常见表现,占56%,又称胆源性消化不良,表现为嗳气、饱胀、腹胀、恶心等消化不良症状。(3)体格检查:约34%的慢性胆囊炎患者体格检查可检出右上腹压痛,但大多数患者可无任何阳性体征。(4)常见并发症:当出现慢性胆囊炎急性发作、胆源性胰腺炎时,可观察到急性胆囊炎和急性胰腺炎相应的症状和体征;Mirizzi综合征的表现与胆总管结石类似,无特异性;胆石性肠梗阻则以肠梗阻表现为主。(5)无症状胆囊结石:随着超声技术的广泛应用,胆囊结石常可在常规健康体检中被偶然发现,患者既无明显症状又无阳性体征,但在未来可有部分患者出现症状。影像学诊断超声检查超声检查是诊断慢性胆囊炎最常用、最有价值的检查,可以显示出胆囊壁增厚、纤维化,以及胆囊中的结石。慢性胆囊炎的超声特点主要是胆囊壁增厚(≥3mm)、毛糙;如合并胆囊结石,则出现胆囊内强回声及后方声影,若胆囊内出现层状分布的点状低回声,后方无声影时,则常是胆囊内胆汁淤积物的影像。诊断时还需要注意将胆固醇结晶与息肉相鉴别,若超声检查时表现为胆囊内不随体位移动的固定强回声且后方不伴声影,多诊断为胆囊息肉样病变。CT CT的敏感度为79%,特异度为99%,准确度为89%。CT能良好地显示胆囊壁增厚及可能的结石,并能评估胆囊的营养不良性钙化,且有助于排除其他需要鉴别的疾病。磁共振成像(MRI) 在评估胆囊壁纤维化、胆囊壁缺血、胆囊周围肝组织水肿、胆囊周围脂肪堆积等方面,MRI均优于CT,主要用于鉴别急性和慢性胆囊炎。此外磁共振胰胆管造影(MRCP)可发现超声和CT不易检出的胆囊和胆总管的小结石。治疗对于慢性胆囊炎、胆囊结石患者,应按是否有症状、是否有并发症分别进行个体化治疗。治疗目标为控制症状、预防复发、防治并发症。无症状的慢性胆囊炎、胆囊结石治疗对于无症状慢性胆囊炎、胆囊结石患者而言,治疗原则是饮食调整,有症状时可利胆对症治疗,继续观察等。对某些高风险患者可采取预防性胆囊切除。预防性胆囊切除指证(1)易患胆囊癌的高危人群;(2)器官移植后免疫抑制的患者;(3)体质量迅速下降的患者;(4)“瓷化”胆囊导致胆囊癌风险增加者。有症状的慢性胆囊炎、胆囊结石治疗治疗以控制症状、消除炎性反应为主。解痉止痛用于慢性胆囊炎急性发作时的胆绞痛。可用硝酸甘油醋0.6mg舌下含服,1次/3~4h,或阿托品0.5mg肌内注射,1次/4h,可同时用异丙嗪25mg肌内注射;镇痛剂哌替啶50~100mg肌内注射,与解痉剂合用可增强镇痛效果(因可能促使Oddi括约肌痉挛进而增加胆管内压力,故一般禁用吗啡)。需要注意的是,这些药物并不改变疾病转归,且可能掩盖病情,因此一旦无效或疼痛复发,应及时停药。缓解胆源性消化不良症状 慢性胆囊炎中普遍存在炎性刺激和胆囊壁慢性纤维化等改变,容易导致患者出现消化不良症状。对于有明确胆囊结石的消化不良患者,10%~33%的症状可在胆囊切除术后得到缓解。但由于胆源性消化不良还具有胆囊外消化系统功能紊乱的发病机制(可能与胆道动力学及Oddi括约肌张力有关),因此需要在消化不良出现的早期,应用复方阿嗪米特或其他胰酶等有助于改善胆源性消化不良症状的药物,以提高消化道内胰酶的浓度,增强消化能力,改善腹胀症状和营养水平。抗感染治疗根据慢性胆囊炎患者胆汁培养结果、患者感染严重程度、抗生素耐药性和抗菌谱,以及患者的基础疾病,特别是对于肝肾功能有损害等情况,在慢性胆囊炎胆道感染的治疗中合理应用抗生素具有重要意义。对于慢性胆囊炎、胆囊结石伴急性发作者,应推荐使用哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦治疗,同时针对厌氧菌使用甲硝唑类也具有较好效果。而相比于急性胆囊炎发作,慢性胆囊炎患者可以待胆汁培养及细菌药物敏感试验结果完善之后,再选择使用抗生素,避免因盲目应用而产生耐药性。外科治疗在慢性胆囊炎和胆囊结石治疗中的地位慢性胆囊炎和胆囊结石在内科治疗的基础上,如果出现以下症状和表现,则需考虑外科治疗:(1)疼痛无缓解或反复发作,影响生活和工作者;(2)胆囊壁逐渐增厚达4mm及以上;(3)胆囊结石逐年增多和增大,合并胆囊功能减退或障碍;(4)胆囊壁呈陶瓷样改变。常见并发症与处理原则慢性胆囊炎急性发作,或出现并发症如急性腹膜炎、急性胆囊穿孔、重症急性胰腺炎等急腹症时,应及时请外科医师会诊及处理。如暂时不适合手术治疗或有手术禁忌证时,可考虑超声或CT引导下胆囊穿刺引流术或经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)。急性胆囊炎伴急性腹膜炎 急性胆囊炎发作时,会导致胆囊内胆汁淤积并合并感染,临床上会出现腹痛、发热,腹部检查可发现腹膜炎症状;如果感染未能及时控制,胆囊壁会出现坏疽,最终可导致胆囊穿孔,临床上可出现感染性休克症状,危及生命。外科治疗原则上采用胆囊切除术,如果炎性反应较早期或局限,可考虑采用腹腔镜下胆囊切除术;如果炎性反应时间较长,胆囊周围粘连严重或已出现胆囊穿孔,则需剖腹行胆囊切除或胆囊造瘘术。无结石性胆囊炎也常因血运障碍而出现急性胆囊炎发作,且常出现胆囊壁坏疽,亦需行手术切除治疗。胆源性胰腺炎胆石症(包括胆道微结石)、高三酰甘油血症、乙醇是急性胰腺炎的3种常见病因,胆源性胰腺炎仍是我国急性胰腺炎的主要原因。针对急性胆源性胰腺炎患者的治疗,除了常规禁食、抑制胰酶分泌、解痉镇痛和补液支持治疗之外,内科还需要根据血培养和胆汁培养+药物敏感试验结果选择适当的抗菌药物治疗,具体可参见《中国急性胰腺炎诊治指南》。对于急性胆源性胰腺炎伴胆总管梗阻、胆管炎的患者,宜行ERCP、经皮穿刺肝胆管引流术或手术治疗。Mirizzi综合征其形成的解剖因素是胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低,临近胆囊壶腹(Hartmann袋)的结石引起肝总管或胆总管不同程度梗阻,反复的炎性反应发作更导致胆囊肝总管瘘管,胆囊管消失,结石部分或全部堵塞肝总管。临床特点是反复发作的胆囊炎及胆管炎,明显的梗阻性黄疸。影像学检查可见胆囊颈部的巨大非活动性结石,超声表现为胆囊萎缩、“三管征”或ERCP、MRCP上见到胆囊管过长或胆囊管与肝总管并行。Mirizzi综合征占胆囊切除术患者的0.3%~3.0%,其会增加胆囊切除术中胆管损伤的风险(高达22.2%)。对于此类患者,不提倡腹腔镜胆囊切除,建议开腹手术。结石性肠梗阻占所有小肠梗阻的1%,是在胆囊损伤与肠道间形成瘘管(以胆囊十二指肠瘘最为常见,占68%),因结石通过瘘管进入肠道所致,多于狭窄的回盲部造成机械梗阻。轻者常表现为不完全性梗阻。除非结石明显钙化,否则腹部X线检查难以发现,但CT可见胆囊内积气、胆囊缩小、梗阻部位结石。治疗以外科干预解除梗阻为主。中药、针灸治疗传统中药在胆囊炎治疗方面有悠久的历史,可根据患者临床表现选择利胆中药。针灸治疗常用穴位有胆俞、胆囊、阳陵泉、期门、足三里等。