妇科

HPV的中文名称叫“人乳头瘤病毒”，它是一组病毒，目前发现有200多种型别，一些型别的HPV感染会引起生殖道疣、皮肤疣，高危型的HPV持续感染是导致 女性宫颈癌和癌前病变 的主要病因，还会导致女性阴道、男性阴茎以及男女外阴、肛门、口咽部位的恶性肿瘤。 在我国女性生殖系统恶性肿瘤中，宫颈癌的发病率和死亡率都高居第一位。宫颈癌主要是由高危型HPV持续感染所致，可以通过接种HPV疫苗、定期宫颈癌筛查、规范治疗宫颈癌前病变来预防，是目前世界上唯一病因基本明确，可以早预防、早发现的癌症。 HPV是如何感染的？ 这是大家非常关注的话题，HPV感染是不是代表了 不忠 ？ 研究表明：HPV通过亲密的皮肤、黏膜接触传染。虽然多数通过性行为传染，但也可通过手、衣物等的密切接触传染。所以HPV感染并 不代表不忠 。 HPV感染非常普遍，研究表明超过 七成 的女性一生中有一次HPV感染，但70%～90%的HPV感染在2年内可以被自身免疫自然清除，大约10%～30%的HPV感染会成为持续感染，约 1%～4% 的HPV感染者才会逐渐发展为宫颈癌前病变或宫颈癌。 虽然HPV16型或18型感染女性发生宫颈癌的风险是未感染HPV女性的250～400倍，但是HPV感染并不直接等于宫颈癌。 宫颈HPV感染就像是宫颈的一场“感冒”，而宫颈癌是其中的少见现象。 如果发现感染了HPV，既不能掉以轻心，又不能过于担心，及时到宫颈专科就诊，通过医生的科学诊治，我们一起共同抵御疾病的进展。 如何预防HPV感染？ 1.固定性伴侣，减少交叉感染 性伴侣数增加、性伴侣不固定 都会显著增加HPV感染的几率，增加宫颈癌发生的风险。 2.注意性生活卫生 性生活前 洗手 ，配偶的包皮垢需要 清洗 ，全程正确使用 安全套 可以减少70%的HPV感染。 3.防止过早性行为 少女的宫颈尚未发育成熟，抵抗能力弱，容易发生HPV感染。 研究表明，初次性生活在16岁之前的女性发生宫颈癌的风险是21岁以后的2.31倍，初次性生活在17 ～ 20岁的女性发生宫颈癌的风险是21岁以后的1.80倍。 4.做好避孕，减少流产 流产会对宫颈造成损伤而易发生感染。 5.强调手卫生 在手可能接触外阴部的任何情况下，特别是： 上厕所前； 性生活前； 洗澡前取清洁衣物前； 使用手机、钱币后。 都要 用洗手液和流水 彻底洗手，并使用 个人专用清洁毛巾或一次性纸巾 擦干。 6.健康生活方式，增强免疫力 （1）合理膳食 ：营养均衡，主食、荤菜、素菜、水果搭配，吃动平衡。不能为了瘦身过度节食。日常饮食中富含各种维生素的女性发生宫颈癌前病变的几率减少。 （2）规律作息：不要经常熬夜，熬夜会降低人体免疫力。 （3）适当运动： WHO推荐成年人每周至少 150分钟 中等强度有氧运动：如快走、慢跑、游泳、各种球类等。 2018国家体育总 局颁布的《全民健身指南》，提倡个性化、安全、科学运动，循序渐进、持之以恒。 （4） 戒烟戒酒：吸烟饮酒与多种癌症、慢病密切相关，要避而远之。 吸烟与女性HPV感染显著相关，吸烟女性清除HPV的能力降低，随着烟草的暴露时间增加，患宫颈癌的风险显著增加。 （5）保持积极乐观的心态和愉悦的心情： 如果感染了HPV，除了及时专科就诊，也要积极面对，调整心态。积极的心态、健康的生活方式能提高自身清除HPV的能力。如果通过一段时间自我调整，仍然心存担忧、焦虑、烦恼，可以到心理门诊、减压门诊就诊，通过医生的疏导、放松治疗来帮助进一步调整。 7.适龄接种预防性HPV疫苗 目前世界范围内的预防性HPV疫苗有四种，英国的二价HPV疫苗，美国的四价、九价HPV疫苗和国产的二价疫苗。 HPV疫苗用于年轻、无HPV暴露史（无性行为）者更为有效，因此2017年的《中国子宫颈癌综合防控指南》指出，疫苗的主要目标人群为13～15岁女孩，次要目标人群为16～26岁女性，可接种人群为9～45岁女性。适用接种年龄如下： 女性同胞们可以根据自身年龄、经济状况和医疗机构现有的疫苗种类，选择其中一种疫苗进行接种。 定期健康体检，定期宫颈癌筛查 除了预防HPV感染，我们还必须定期妇科体检，定期宫颈癌筛查，即便是接种了HPV疫苗的女性也不能例外，因为HPV疫苗没有涵盖所有的HPV型别， 少部分宫颈癌的发生与HPV感染无关。 如果宫颈癌筛查异常，HPV阳性，除了上述的注意事项，还需要行阴道镜检查，酌情活检来进一步检查有无宫颈、阴道、外阴病变，并作相应的规范处理。 广大女性朋友需要注意的是：即便筛查正常，如果出现性交后阴道流血，白带增多、性状改变、带血、异味，异常阴道流血等情况需要及时就医，进一步查治。 注意生活中的细节，预防HPV感染， 牢守 病因预防 和 定期 宫颈癌 筛查 这两道防线，检查异常、规范诊治，才能防宫颈癌这个大病于未然！

在正常月经周期内六项性激素有各自不同的分泌曲线，不同的检测时间，会出现不同的检测结果，对每一项指标需要结合与其它激素的水平综合分析。 常常有患者拿着报告单询问医生：“医生，我的性激素六项都在正常范围内，为何备孕失败或月经不调呢？”也有不孕者说：“医生，你弄错了吧，我反复核对过，各项性激素指标都在正常范围内，你为何考虑我有多囊卵巢综合征？”更有不孕者不解地问：“我月经正常，除了备孕失败，凭什么说我卵巢储备功能下降？”当局者迷，旁观者清，这也正是性激素的神秘之处。 性激素检查时间 对于女性不孕者或者月经不调者，通常医生会开出的月经来潮第2-5天的性激素六项检查，包括垂体分泌的促性腺激素——卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、催乳激素（PRL），卵巢分泌的性激素——雌激素（E）、孕激素（P）、雄激素（T）。通过检测这些血清的激素水平，可了解女性的卵巢基础功能，并对生殖内分泌疾病进行诊断。 检查内分泌最好在月经来潮的第2-3天，这一段时间属于卵泡早期，可以反应卵巢的功能状态。但对于月经长期不来潮而且又急于了解检查结果者，则随时可以检查。 查基础性激素前至少一个月不能用性激素类药物，包括黄体酮、雌激素类及避孕药类，否则结果不靠谱，当然治疗后需要复查性激素者除外。 确定是来月经第3-5天，检查性激素5项即可，可以不查孕酮，孕酮应该在黄体期检查（月经21天或排卵后7天）；但不能肯定阴道流血是否月经，应该检查6项，根据孕酮P数据可以大概判断月经周期时段。月经稀发及闭经者，如尿妊娠试验阴性、阴道B超检查双侧卵巢无≥10mm，EM厚度﹤5mm，也可做为基础状态。 卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH） 1.卵巢功能衰竭：基础FSH﹥40IU/L、LH升高或﹥40IU/L，为高促性腺激素（Gn）闭经，即卵巢功能衰竭；如发生于40岁以前，称为卵巢早衰（POF）。 ?2.基础FSH和LH均﹤5IU/L 为低 Gn 闭经，提示下丘脑或垂体功能减退，（1）下丘脑-垂体功能低下；（2）用GnRH-a垂体抑制性药物注射后；（3）妊娠期、哺乳期、雌孕激素（避孕药）治疗期间。而二者的区别需借助促性腺激素释放激素（GnRH）试验。 ?3.卵巢储备功能不良（DOR）：基础FSH/LH﹥2-3.6提示DOR（FSH可以在正常范围），是卵巢功能 不良的早期表现， ?4.基础FSH﹥12IU/L，下周期复查，连续﹥12IU/L提示DOR。 ?5.多囊卵巢综合征（PCOS）：基础LH/FSH﹥2-3，可作为诊断PCOS的主要指标（基础LH水平﹥10IU/L即为升高，或LH维持正常水平，而基础FSH相对低水平，就形成了LH与FSH比值升高）。 6.检查2次基础FSH＞20IU/L，可认为是卵巢早衰隐匿期，提示1年后可能闭经。 雌二醇（E2） 雌二醇：由卵巢的卵泡分泌，主要功能是促使子宫内膜增殖，促进女性生理活动。 1、基础雌二醇E2＞165.2-293.6pmol/L(45-80pg/mL)，无论年龄与FSH如何，均提示生育力下降。基础E2≥367pmol/L(100pg/mL)时，卵巢反应更差，即使FSH﹤15IU/L，也基本无妊娠可能。 2、基础雌二醇E2水平＜73.2 pmol/L，提示卵巢早衰(POF)。 3、监测卵泡成熟和卵巢过度刺激综合征（OHSS）的指标 （1）促卵泡排出：促超排卵治疗时，当卵泡≥18mm，血E2达1100pmol/L (300pg/mL)时，停用 HMG，当日或于末次注射HMG后24-36小时注射HCG10000IU。 （2）E2﹤3670pmol/L(1000pg/mL)，一般不会发生 OHSS。 （3）E2﹥9175pmol/L(2500pg/mL)，为发生OHSS的高危因素，及时停用或减少HMG用量，并禁用 HCG 支持黄体功能，可避免或减少OHSS的发生。 （4）E2﹥14800pmol/L(4000pg/mL) 时，近100% 发生OHSS，并可迅速发展为重度OHSS。 4.诊断有无排卵：无排卵时激素无周期性变化，常见于无排卵性功能失调性子宫出血、多囊卵巢综合征、某些绝经后出血。 5.诊断女性性早熟：临床多以 8 岁之前出现第二性征发育诊断性早熟，血 E2水平升高＞275pmol/L 为诊断性早熟的激素指标之一。 催乳激素（PRL） 催乳素是由垂体前叶的泌乳滋养细胞分泌的蛋白质激素。在非哺乳期，血PRL正常值为女性:5.18-26.53ng/ml。 PRL水平随月经周期波动较小，但具有与睡眠相关的节律性，入睡短期内分泌增加，醒后PRL下降，下午较上午升高，餐后较餐前升高。 因此，根据这种节律分泌特点，大约上午9-10点是其分泌的低谷，应在此时空腹抽血。PRL的分泌受多种因素的影响，例如饱食、寒冷、性交、情绪波动、刺激乳房等均会导致PRL升高。 故一次检测值偏高不足以诊断为高催乳素血症，需排除以上影响因素后重复测1-2次，连续两次高于正常范围方可诊断。 PRL≥25ng/ml或高于实验室设的正常值为高催乳素血征，但须需排除怀孕、药物及甲状腺机能减退的影响。PRL﹥50ng/ml者，约20%有垂体泌乳素瘤；PRL﹥100ng/ml者，约50%有泌乳素瘤，可行垂体CT或磁共振检查；PRL降低见于席汉综合征、使用抗PRL药物。 过高的催乳素可抑制FSH及LH的分泌，间接抑制卵巢功能，影响排卵。存在闭经、月经不调、不孕时的高泌乳素血症方需治疗。 PRL水平升高还见于性早熟、原发性甲状腺功能减低、卵巢早衰、黄体功能欠佳、长期哺乳、神经精神刺激（如氯丙嗪、避孕药、大量雌激素、利血平等）。10%-15%多囊卵巢综合征患者表现为轻度的高泌乳素血症，其可能为雌激素持续刺激所致。 PRL降低：垂体功能减退、单纯性催乳素分娩缺乏，使用抗PRL药物如溴隐亭、左旋多巴、VitB6等。 睾酮（T） 雄激素由卵巢及肾上腺皮质分泌。雄激素分为睾酮和雄烯二酮。绝经前，血清睾酮是卵巢雄激素来源的主要标志，绝经后肾上腺皮质是产生雄激素的主要部位。99%以上的睾酮T在血循环中与肝脏分泌的性激素结合球蛋白（SHBG）结合，呈无活性状态。只有1%的游离T有生物活性。在胰岛素抵抗的代谢紊乱者，SHBG水平下降，游离T升高，在总T并不升高的情况下，出现高雄激素血症的表现。 1.卵巢男性化肿瘤：女性短期内出现进行性加重的雄激素过多症状及血清雄激素升高往往提示卵巢男性化肿瘤。 2.多囊卵巢综合征：睾酮水平通常不超过正常范围上限2倍，雄烯二酮常升高，脱氢表雄酮正常或轻度升高。若治疗前雄激素水平升高，治疗后应下降，故血清雄激素水平可作为评价疗效指标之一。多囊卵巢综合征患者，血T值呈轻度到中度升高，这既是长期不排卵的结果，又是进一步影响排卵的原因。 3.肾上腺皮质增生肿瘤?血清雄激素异常升高，睾酮水平升高超过正常值上界2倍以上者，应首先排除卵巢或肾上腺有分泌雄激素的肿瘤。 4.两性畸形：男性假两性畸形及真两性畸形，睾酮水平在男性正常值范围内；女性假两性畸形在女性正常值范围内。 5.女性多毛症：测血清睾酮水平正常时，多系毛囊对雄激素敏感所致。 6.应用雄激素制剂或具有雄激素作用的内分泌药物如达那唑，用药期间需监测雄激素水平。 7.高催乳素血症：女性有雄激素过多症状和体征，但雄激素水平在正常范围者，应测定血清催乳素水平。 孕酮（P） 1.判断排卵：黄体中期（月经周期28日的妇女为月经第21日）P＞15.9nmol/L 提示排卵。使用促排卵药物时，可用血孕酮水平观察促排卵效果。 2.诊断黄体功能不全（LPD）：黄体期血孕酮水平低于生理值，提示黄体功能不足、排卵型子宫功能失调性出血。 黄体功能不全又称黄体期缺陷(luteal phase defect，LPD)是指排卵后卵泡形成的黄体功能不全，分泌孕酮不足，或黄体过早退化，以致子宫内膜分泌反应性降低。临床上以分泌期子宫内膜发育延迟，内膜发育与孕卵发育不同步为主要特征，与不孕或流产密切相关。黄体中期P水平的测定超声、BBT和尿LH水平等监测排卵后5、7、9天的血清孕酮平均值＜15μg/L为黄体功能不全的标准。 月经前5-9天行血孕酮水平检查＞5.0ng/ml(15.6nmol/ml)确定为有排卵周期。 月经来潮4-5日血孕酮值仍高于生理水平，提示黄体萎缩不全。 3.判断体外受精-胚胎移植（IVF-ET）预后：排卵前P水平可以估计IVF-ET预后。肌注hCG日P≥3.18nmol/L(1.0ng/mL) 应视为升高，种植率及临床妊娠率均下降，P﹥4.77nmol/L(1.5ng/mL)提示过早黄素化。 在 IVF-ET 长方案促排卵中，肌注 HCG 日即使并无 LH 浓度的升高，若 P(ng/mL)×1000/E2(pg/mL)＞1，提示卵泡过早黄素化，且该类患者临床妊娠率明显降低。过早黄素化也是 DOR 的表现。 4.鉴别异位妊娠：异位妊娠血P水平偏低，多数患者血P﹤47.7nmol/L(15ng/mL)。仅有1.5%的患者≥79.5nmol/L(25ng/mL)。正常宫内妊娠者的P 90%﹥78nmol/L。血P水平在宫内与宫外孕的鉴别诊断中，可以作为参考依据。 5.辅助诊断先兆流产：孕12周内，孕酮水平低，早期流产风险高。先兆流产时，孕酮值若有下降趋势有可能流产。 6.观察胎盘功能：妊娠期胎盘功能减退时，血中孕酮水平下降。单次血清孕酮水平P≤15.6nmol/L（5ng/mL），提示为死胎。 除上述经典的性激素六项之外，血清抗苗勒管激素AMH是近年来认为评价卵巢衰老的较佳的内分泌学指标，AMH水平与获卵数及卵巢反应性呈正相关，可以作为预测卵巢储备功能及促排卵过程中卵巢反应性的血清学标记物。 抗苗勒管激素AMH AMH抗苗勒管激素又称为苗勒管抑制物质MIS，不受下丘脑-垂体-卵巢轴的调控，在月经周期中无周期性变化，水平恒定，可在月经周期中任一天抽血检测(0.5-1.1ng/ml)。AMH由卵巢早期生长卵泡的颗粒细胞分泌，随着年龄增长，即使FSH、InhB和窦状卵泡数无变化的正常排卵妇女，AMH水平下降也较明显，而FSH、雌二醇和InhB在卵巢衰老末期才有变化。AMH可较FSH、雌二醇、LH、InhB等更早地反映原始卵泡池中的卵泡数量，更早期、准确地反映卵巢功能状态。研究发现多囊卵巢综合征PCOS患者血清和卵泡液AMH水平升高,高水平AMH可能造成了PCOS卵泡生长和排卵异常。 卵巢储备功能正常者1.0-1.4mg/L＜抗苗勒管激素(AMH)＜3.5-4.0mg/L。 对于妇科和生殖专科医生来说，掌握性激素在正常月经周期的分泌规律，时间节律特征，才能更好地解读性激素检查报告。生殖内分泌疾病的诊断须参考几项激素水平，并结合病史和辅助检查综合分析。原则上除了疑似卵巢功能减退外，对于大多不孕者来说无需反复检测血清激素水平，在用药前的那次基础检测最为重要。可以带齐化验报告及病历资料，请生殖中心的医生帮助分析激素检测结果。

随着HPV疫苗的“走红” 越来越多女性开始关注宫颈癌 然而也有不少人对宫颈癌有着误解 认为只有私生活混乱的人会得宫颈癌 宫颈癌高风险人群到底有哪些？ 我们有一个好消息和一个坏消息...... 宫颈癌是目前唯一病因明确的癌症 最大“元凶”是HPV（人乳头瘤病毒） 最主要的感染途径是通过性生活 一个坏消息： 只要你有性生活，就可能感染HPV。在女性一生中，有无数个机会被HPV感染。 一个好消息： 大多数人都能通过自身免疫清除HPV病毒。别担心，感染了HPV≠患了宫颈癌~ 但是，如果有以下这些行为的人 从感染HPV到恶变成 宫颈癌的风险会更大 以下几类人群需要是宫颈疾病的高发人群，要严防疾病感染，应定时检查： ☆出现白带异常、外阴瘙痒、下腹坠痛、腰酸乏力、月经不调等症状者； ☆性生活史3年以上者； ☆经常及不定期服用避孕药者； ☆性伴侣过多者； ☆有过流产史者； ☆已生育女性；以及生育早的女性 性生活过早的女性，比如初次性行为发生在15岁以前，则往后得宫颈癌的几率越大。这是因为，未成年女性的宫颈组织细胞还没有完全发育成熟，抵抗疾病能力差，容易感染HPV病毒。 ☆多产生三胎以上的女性，毎次怀孕和生育，都有可能会导致宫颈的损伤，增加宫颈癌发生的可能性。 以上几类人群一直是宫颈疾病的高发人群，总发病率达90%左右。必须严格注意医学意义的生理卫生。定时进行妇科检查，以免发生不良后果。 宫颈癌是可以提前预防的一种癌症 在全球范围，宫颈癌都是女性最常见的恶性肿瘤，在我国，一直位居妇科恶性肿瘤的首位。值得关注的是，我国宫颈癌的平均发病年龄在逐渐降低，有年轻化趋势，就目前来看，平均年龄在51岁，有两个好发年龄段，40-50岁为最多见，60-70岁又是一个高峰，20岁前少见。 从目前医学来看，在所有的恶性肿瘤里，宫颈癌并非最可怕的肿瘤，恰恰相反，宫颈癌是目前唯一一个发病原因明确、机理明确，而且可以提前预防的恶性肿瘤。近些年，由于宫颈癌筛查及与宫颈癌疫苗的应用，在发达国家里，宫颈的发病率已经大大下降，在全球所有新发的宫颈癌人数里，发达国家不超过10% 宫颈癌症状 ☆接触性出血：性行为后出现阴道的少量出血是最常出现的症状，宫颈病损达到一定程度，可出现阴道的不规则出血，若大血管受侵也可引起大出血。另外年轻患者也可表现为经期延长、月经量增多，而老年患者常为绝经后不规则阴道流血。 ☆阴道排液 患者可有阴道排液，液体为可为白色或者血性，或伴有腥臭。 ☆晚期症状 根据癌症病灶累及的范围或对周围组织压迫的程度，还可出现尿频、尿急、便秘、下肢肿痛，或输尿管受压的症状。 提醒 其实早期宫颈癌，大多没有特异性的症状，很可能跟慢性宫颈炎的表现相似。至于癌前病变，更多的是几乎没有症状，这往往也导致很多时候一发现就晚了！ 宫颈癌发病原因明确，并且有相应的预防措施，所以，只要做到了疫苗预防接种和按计划筛查，就完全可以做到防患于未然。