陈宏民
主任医师 教授
呼吸内二科主任
呼吸与危重症医学科付月云
主任医师
副院长
呼吸与危重症医学科程轲
主任医师 教授
3.8
呼吸与危重症医学科马胜喜
主任医师 教授
3.7
呼吸与危重症医学科夏玉红
主任医师 教授
3.7
呼吸与危重症医学科周玉玲
主任医师 教授
3.7
呼吸与危重症医学科彭燕
主任医师
3.6
呼吸与危重症医学科宋振凤
主任医师
3.6
呼吸与危重症医学科王昭
副主任医师 副教授
3.6
呼吸与危重症医学科赵振波
副主任医师 副教授
3.6
帖永新
副主任医师 副教授
3.6
呼吸与危重症医学科赵畅
副主任医师
3.6
呼吸与危重症医学科王志新
副主任医师
3.6
呼吸与危重症医学科张海生
副主任医师
3.6
呼吸与危重症医学科张玉溪
副主任医师
3.6
呼吸与危重症医学科刘燕山
主治医师 讲师
3.6
呼吸与危重症医学科陈楠
主治医师
3.6
呼吸与危重症医学科李小丽
主治医师
3.6
呼吸与危重症医学科王晶
主治医师
3.6
呼吸与危重症医学科牛思强
医师 讲师
3.5
现今,将近超过一半的老年人会出现睡眠问题。睡眠不足会导致生活质量降低等一系列问题。年龄的增长会导致正常睡眠循环中的变化,进而造成睡眠障碍。睡眠质量有所下降, 随之而来的还有早醒、睡眠潜伏期和夜间觉醒次数的增加,REM 睡眠期,以及 3 期、4 期睡眠的减少。在老年人中,药物、精神、认知、行为以及环境等多方面因素使睡眠问题的诊断和治疗复杂化。来自美国康涅狄克大学健康中心的 Zdanys 教授于 2015 年 12 月在 Psychiatric Clinics of North America 上发表文章针对这些因素和治疗方法进行了讨论,并且对老年睡眠障碍提出了新的研究。老年睡眠疾病1. 失眠一周至少 3 个晚上,不少于 3 个月,在老年人中多发,可由躯体或精神疾病的共病或行为因素造成。考虑到老年人服用的镇静催眠药的副作用,首选非药物治疗。2. 阻塞性睡眠呼吸暂停平均每小时 5 次以上,现在更多的是由心血管疾病引起,例如肥胖型高血压。因此,需要行病因治疗。除此之外,冠状动脉疾病相关的、代谢性疾病也是其原因。阻塞性睡眠呼吸暂停会导致神经精神症状。治疗上可用正压通气及改变生活方式,如控制血压、减肥、禁酒、禁安眠药等。3. 不宁腿综合征患此病的高危因素有高龄、缺铁、社会地位低、躯体精神疾病共病、帕金森病及尿毒症。药物治疗首选多巴胺激动剂,抗惊厥药、苯二氮卓类、阿片类等易引起严重的副反应。非药物治疗可进行锻炼、睡眠卫生、咖啡量的限制等。行为对睡眠的影响1. 酒精酒精会加速入睡,但增加下半夜觉醒次数,导致低氧血症,甚至导致轻度认知障碍。2. 锻炼白天有规律的运动可以增强睡眠,减少睡眠问题,并且提高睡眠质量。3. 午睡对睡眠质量影响较小。少于 30 分钟的午睡可以提高工作质量,而频繁、长时间午睡会提高发病率和死亡率,尤其是心血管事件的发生。4. 咖啡咖啡会引起老年人血液粘稠,大剂量的咖啡会引起入睡困难、睡眠时间少、睡眠质量差,还会引起睡眠呼吸紊乱。尤其对患有痴呆的老年人。5. 尼古丁白天睡眠时间增加,扰乱睡眠模式,还可能导致阻塞性睡眠呼吸暂停。尽管使用尼古丁贴片治疗对老年人说是一个有效的和耐受的方法,但他们对尼古丁替代性治疗的副作用较为敏感。睡眠情绪和焦虑1. 抑郁与焦虑老年人的情绪问题,多为抑郁症,其和睡眠问题是有双向关系的。抑郁情绪使睡眠持续时间减少,由于在正常睡眠变化中有相似的情况,应做相关评估进行诊断。有一半以上的老年人群有焦虑症状,睡眠问题常常和焦虑伴随。老年人中睡眠困扰因素常导致广泛性焦虑和惊恐发作。对惊恐发作的治疗可以应用正压通气,除了幽闭恐惧症的患者。2. 创伤后应激障碍创伤后应激障碍相关的或远程的创伤可能是慢性或延迟发作,梦魇是老年人 PTSD 患者的普遍症状,有研究表明,哌唑嗪可能对老年人 PTSD 相关梦魇治疗有效。睡眠和神经认知障碍老年人较差的睡眠可能导致认知障碍,甚至不同类型的痴呆。其中有两个主要类型:阿尔茨海默病和路易体痴呆。1. 阿尔茨海默病在疾病后期出现认知功能障碍之前,睡眠的昼夜节律会被打破。早期变化有 3 期及 4 期非快速眼动睡眠期的缩短、快速眼动睡眠期的消失、入睡困难、夜尿增多、白天睡眠增加。易激惹、徘徊和攻击性行为等行为障碍也与低质量的睡眠有关。日落现象在中度阿尔茨海默病中较为典型。2. 路易体痴呆此病的患者睡眠障碍十分明显,尤其是 REM 睡眠期肌肉失弛缓、梦游行为。REM 睡眠行为障碍的发生可能并发认知或帕金森症状。此病中还可见失眠、白天过度睡眠。睡眠和疾病1. 谵妄昏暗的光线、日光不足、噪音、药物、机械通气、自动血压袖带充气等会影响睡眠节律的规律性,而这种规律性的打破是谵妄的一个明显的临床特征。一定的干预,如在重症病房加窗、明亮的房间,可以降低谵妄的发生。2. 帕金森病这类病人主要有失眠、白天嗜睡、 不宁腿综合症、REM 睡眠行为障碍,这在老年病人较常见。帕金森病人的睡眠质量和白天的疲劳有关,还会引发抑郁症状的高发率及社会功能的下降。3. 夜尿夜尿和睡眠质量呈反相关,还会引发白天疲劳、抑郁、生活质量下降。老年人治疗上是有限制性的,去氨加压素增加低钠血症的风险,抗毒蕈碱剂,例如奥昔布宁和托特罗定,具有抗胆碱能副作用。4. 慢性阻塞性肺疾病COPD 的患者常易发睡眠中高碳酸血症和低氧血症,甚至 OSA。患者入睡障碍、维持睡眠时间短,白天嗜睡明显,因此增加镇静药物的使用。褪黑素受体激动剂、认知行为治疗、无创机械通气可能对疾病有益。5. 慢性疼痛慢性疼痛、抑郁及失眠三者可以相互作用,相互加重病情。由于常用处方止痛药物的副作用,中老年人慢性疼痛的治疗具有挑战性。药物因素乙酰胆碱酯酶抑制剂用于增强 AD 患者认知,常见的不良反应是梦魇,这可能与 REM 潜伏期缩短、REM 睡眠增加有关。导致失眠的药物有β- 肾上腺素能受体拮抗剂,其与抑制褪黑素有关,还有伪麻黄碱、皮质类固醇(还会引发谵妄)、部分抗抑郁药以及利尿剂。治疗1. 非药物治疗由于药物治疗的副作用较大,对于睡眠障碍的治疗首选非药物治疗。(1)认知疗法认知疗法基于的前提是患者对睡眠失调的态度及其对日常生活的影响。治疗的目的是确定、挑战并且改变这些功能失调的信念。通过实施下面的策略,有助于增强此方法的效果。(2)睡眠卫生睡眠卫生是指环境与行为因素,以及人们对睡眠合理的期待阈值。通常老人要避免睡前 6 小时尼古丁及咖啡因的摄入。睡前禁酒、避免饱食,使光线、噪音、温度最小化。(3)控制刺激包括床仅用于睡眠和性生活、足够疲惫时睡觉、无法在 20 分钟内入睡则起床、每天同一时间起床。(4)睡眠限制对夜晚和白天的床上时间进行限制,并制定相应的睡眠计划。2. 药物治疗(1)褪黑素褪黑素在中老年人中加速入睡,减少觉醒运动,并被认为是治疗氯硝西泮后 REM 睡眠行为障碍的二线药物,还能改善老年痴呆症日落症候群行为。现推荐剂量是最低可能剂量以便近似正常的生理模式。(2)曲唑酮曲唑酮是抑郁和非抑郁患者治疗失眠的常用剂。在老年人中的副作用包括镇静,头晕,体位性低血压,心律失常,阴茎异常勃起和精神障碍。在老年人中,心脏和抗胆碱能副作用的风险较低、耐受性好。(3)苯二氮卓类成年人使用苯二氮卓类治疗失眠非常常见,而老年人对苯二氮卓引起的停药反应、过度镇静、认知障碍和跌倒的风险更敏感。应短期使用低剂量和较短半衰期的药物。(4)非苯二氮卓类催眠药包括扎来普隆、佐匹克隆和右佐匹克隆。由于新陈代谢较慢,躯体疾病以及多重用药,老年人对这些药物的运动和认知副作用更敏感。相关数据可表明这些药物改善老年人的睡眠潜伏期和质量,通常耐受性好。(5)镇静抗抑郁药在老年人中,这类药物的副作用,包括口干、体位性低血压、心律失常、体重增加和嗜睡。米氮平可让抑郁症患者的睡眠效率和总睡眠时间改善,然而,尚未证实米氮平治疗非抑郁患者的睡眠障碍的有效性。长期目标中老年人睡眠障碍的发病机制,可能与淀粉样蛋白β斑块的发展和昼夜节律的破坏之间的紧密联系有关,并有研究报告称褪黑素治疗能改善谵妄。写在最后中老年人睡眠障碍历来在诊断和治疗上都是一种挑战。由于药物、精神病、认知、行为和环境因素,老人睡眠结构有所改变,对这些因素评估往往可以指导治疗。睡眠障碍的管理会由于药物治疗的副作用变得复杂,因此常常首选非药物治疗。此外,许多治疗年轻人的药物未得到充分的研究证实,患者潜在的认知障碍,使治疗的选择难上加难。老年人的睡眠变化可能会对老年健康产生广泛的影响,我们需要在这些领域进行更多相关研究。
胸腔镜“内外有别” 胸腔镜检查包括内科胸腔镜及外科胸腔镜,为临床医生提供了直视胸膜腔内病变的机会,并可能对病变进行诊断和(或)治疗。内科胸腔镜与外科胸腔镜的主要区别有以下几方面。 首先,内科胸腔镜由肺科医生或呼吸内镜医生在内镜室完成,而外科胸腔镜主要是电视辅助胸腔镜手术(VATS),是由胸外科医生在手术室进行。 其次,内科胸腔镜采用局部麻醉(或加用静脉镇静)来完成,患者容易耐受;外科胸腔镜则需要全身麻醉、双腔气管插管来保证患侧操作。 第三,内科胸腔镜很少使用一次性用品,不需全身麻醉,费用明显低于外科胸腔镜。第四,内科胸腔镜由于视野小,因此主要用于诊断、黏连松解和胸膜固定,而外科胸腔镜可完成病灶切除和黏连严重的胸膜松解等操作。 总而言之,内、外科胸腔镜各有其不同的优点及适应证,内科胸腔镜对疾病的诊断和治疗情况。 适用于多种病症 内科胸腔镜的使用范围非常广泛,既可用于疾病的诊断也可用于治疗,总结了以下几方面。 一是原因不明胸腔积液的诊断。胸腔积液是呼吸科的常见病症,常用的诊断方法有胸水常规、生化、细菌学、酶学及细胞学、纤维支气管镜及胸膜盲检等。 经这些方法检查后,仍有大约20%的患者无法得到肯定的诊断,对这类患者,内科胸腔镜检查有助于提高诊断水平。 二是癌性胸腔积液的诊断治疗。癌性胸腔积液是内科胸腔镜的主要诊断和治疗适应征,可以说,内科胸腔镜对任何类型恶性胸腔积液的诊断率都是非常高的。 例如转移性恶性胸腔积液,运用壁层胸膜的盲检确诊率低,大约30%的患者壁层胸膜常常检查不出来。 而运用内科胸腔镜术后,胸膜转移癌就可确诊——镜下可见脏层及壁层胸膜上大小不等孤立或弥漫结节、可有胸膜增厚黏连、胸膜呈瓷片样改变等。 另外,乳腺癌是引起转移性恶性胸腔积液常见原因,而通过胸腔镜对活检组织进行激素受体的检测,有助于抗激素治疗和预后的判断。 再者,对于恶性胸腔积液,可在内科胸腔镜下将滑石粉均匀地喷洒在胸膜的各部分而进行胸膜固定术,这种方法也可有效地治疗淋巴瘤所致的乳糜胸,这是传统的胸膜固定术的选择。对较大的胸膜壁层恶性肿瘤也可在镜下采取介入的方法减轻瘤负荷,如:氩气刀、高频电刀、激光等治疗。 三是结核性胸腔积液的诊治。胸腔镜可以观察整个胸膜腔,可做到对病变部位直视下活检,确诊率几乎可达100%,而针刺活检的诊断率仅38%,使患者可得到及时抗痨治疗。镜下可见胸膜粟粒样结节,胸膜结核球,胸腔内布满粗细不等的网状、片状、膜状、柱状黏连带,胸膜附着大量纤维素膜等。 此外,胸腔镜活检组织的结核菌培养高阳性率提供了抗结核药物敏感试验,从而给予患者更有效的抗痨治疗。 另外,结核性胸腔积液除全身抗痨治疗外,局部治疗亦非常关键,一项关于皮质激素对结核性胸膜炎治疗的研究发现,在疾病初期胸腔镜检查时彻底引流积液,对症状的改善比随后任何治疗方法都好。 胸腔积液治疗不及时、恰当,可导致纤维蛋白沉积于脏、壁层胸膜表面,并形成多房分隔,致胸腔包裹积液,严重影响肺功能,使内科治疗困难,长期不愈,甚至需开胸手术治疗才能解决,此类患者非常痛苦,而且临床常见,徐玉荣主任对此类患者使用内科胸腔镜在局麻下予以清理粘连带、剥脱纤维膜、消灭包裹腔,清除积液、坏死组织,恢复肺功能,取得了良好的治疗效果,为患者解除了病痛。 四是脓胸的治疗。对早期脓胸(发病2周内,无严重胸膜黏连),内科胸腔镜可行有效治疗,用活检钳夹取纤维样改变,使胸膜腔由多房变为一个腔,有利于成功引流和冲洗。 因此,适合留置胸腔闭式引流的患者应同时进行胸腔镜检查,分离黏连,清除胸腔内坏死组织,使脓液引流通畅、脓腔清洗彻底。 并且,经胸腔镜可取到理想的培养标本。而对于严重胸腔黏连和机化的病变,必须进行外科治疗。五是内科胸腔镜可用于自发性气胸的诊断和治疗。对普通引流效果欠佳的自发性气胸患者、反复多次气胸或合并液气胸、血气胸的患者,需尽快行胸腔镜检查,这有助于了解脏层胸膜下肺大泡、支气管胸膜瘘及肺破裂口的大小,为下一步治疗提供依据。 国外科学家根据镜下观察,将气胸分为以下几期:Ⅰ期为镜下肺正常,无特殊发现;Ⅱ期可见肺胸膜黏连;Ⅲ期镜下见胸膜下小的肺大疱,直径小于2cm;Ⅳ期镜下见大量的肺大疱,直径大于2cm。 虽然通过外科胸腔镜手术(VATS)或开胸手术可以发现明显病变,但通过内科胸腔镜也可以发现一些肺大疱或胸膜瘘。通过内科胸腔镜可以进行肺大疱凝固或滑石粉胸膜固定(滑石粉胸膜固定是传统的处理方法,复发率低于10%,只有4%-10%的病例需要外科手术)。Ⅳ期患者存在大量的肺大疱,需行VATS或开胸手术。 内科胸腔镜还用于血胸的治疗、弥漫性肺疾病的诊断、临近脏层胸膜的局限性肺病灶、胸壁及膈肌病变的鉴别诊断等。禁忌症应记心头 内科胸腔镜是一项安全的检查,但它同时也有一些禁忌症。例如胸膜腔闭塞就是本项检查的绝对禁忌证,但内科胸腔镜主要应注意一些相对禁忌证。 第一,凝血功能障碍或抗凝治疗期间患者血小板低于40×10/升者,不宜行胸腔镜。 第二,呼吸衰竭患者,人工气胸后患者的呼吸功能可进一步受损,加重呼吸衰竭而危机患者的生命,故不宜行胸腔镜检查。但有些患者的呼吸衰竭系因大量胸腔积液引起,抽出更多胸腔积液,注入较少气体,患者的呼吸功能可能较手术前得到改善,此部分病人可考虑行胸腔镜手术。 第三,心功能不全及严重心律失常、急性心肌梗死者不宜使用内科胸腔镜。 第四,严重肺动脉高压者(平均肺动脉压大于35mmHg)不宜用内科胸腔镜。 第五,存在持续不能控制的咳嗽时不宜使用内科胸腔镜。 第六,极度虚弱时不宜使用胸腔镜。操作使用要“小巧活” 医生在使用内科胸腔镜时要具备一定的设备和条件:主要包括胸壁穿刺套管、胸腔镜、光源和图像系统、活检钳、吸引管、术后所需胸腔引流物品等,还可配备烧灼棒、激光纤维、穿刺针等。 不同地区根据条件不同所用胸腔镜不同,主要有以下3种:1.普通硬质胸腔镜:它与外科胸腔镜不同,是将导光束、目镜及活检孔道全部集于一根金属管中,操作时可直接用硬质活检钳对病灶区域进行活检。其不足是操作不灵活、不易变化方向,不能多角度观察胸腔内改变。2.支气管镜代胸腔镜:与硬质镜比较存在一定缺点,如气管镜在胸腔内定位不易掌握,活组织取材较小。3.前段可弯曲电子胸腔镜:是近几年出现的新型设备,其硬质杆部具有普通硬质胸腔镜的易操作性,而前端可弯曲部分可多方向观察胸腔内病变。 内科胸腔镜的技术操作 首先是患者要做好心理准备。内科胸腔镜多在局麻下进行,整个检查期间需要患者的密切配合,故患者的心理准备很重要,这是该检查能否进行的重要因素。术前,医生需向患者说明此检查的目的及必要性、手术如何实施、手术过程中患者可能出现那些不适及如何配合此检查。 其次是穿刺点的选择准确灵活。胸腔镜操作的前提条件是要有足够的胸膜腔空间,至少6-10cm,通常胸腔没有黏连的胸腔积液患者更容易适应操作。如果没有足够的胸腔空间,则需要在胸腔镜术前或在X线引导下制造一个安全的穿刺空间,从而避免损伤肺脏。通常患者取健侧卧位,切口选择在患侧胸壁4-8肋间,一般常用6-7肋间。 第三是局部麻醉的使用。通常于穿刺点处给予2%利多卡因5-20ml局部麻醉,疼痛明显者可给予哌替啶或静脉给予咪达唑仑和芬太尼镇静,并进行心、电、血压、血氧饱和度监测,保持患者自主呼吸良好。 第四是切口要小、置入胸腔镜和观察胸膜腔的操作要巧。在穿刺点切开9毫米切口,置入穿刺套管,将胸腔镜经套管送入胸膜腔,按照内、前、上、后、侧、下的顺序观察脏层、壁层、膈胸膜和切口周围胸膜。可疑病变可进行活检,遇到胸腔黏连,可采用电凝或电切进行黏连带的松解,但需注意出血,由于内科胸腔镜不如外科胸腔镜止血方便可靠,所以分离时要特别注意,宁慢勿快,比较粗大的黏连带和时间较长的黏连带内容易有小的血管,可首先用去甲肾上腺素局部喷洒,多点分段电凝,慎用电切。遇到恶性胸腔积液或复发性良性积液需行胸膜固定术,常用3~5g消毒的干滑石粉通过雾化装置均匀喷入胸膜腔。对于气胸患者,2~3g滑石粉即可,术后需要留置胸腔闭式引流进行负压吸引。第五是术后注意事项。操作完成后,须经套管置入胸腔闭式引流管,术后须拍X线胸片,了解置管位置及胸腔变化。国外科学家总结了800例胸腔镜检资料,发现病死率为0.01%,胸内出血和感染各为0.1%,其他少见并发症有发热、皮下气肿、伤口感染、心律失常、持续性气胸、恶性肿瘤切口种植等发生。所以,内科胸腔镜具有创伤性小、并发症亦少,诊断治疗迅速有效等诸多优点,对诊治胸膜疾病具有重要的临床应用价值。
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