1956年,保加利亚医生报告说,他们在保加利亚多瑙河流域的一些小村庄发现了一种奇怪的慢性肾病,与普通慢性肾病很不一样。后来在克罗地亚、塞尔维亚、波黑、罗马尼亚的多瑙河流域的一些村庄也发现了这种慢性肾病,所以就被称为巴尔干地方性肾病。患病的人通常在40~60岁时出现严重的贫血和尿毒症,其特征是肾脏纤维化、萎缩,肾脏最终缩小到只有正常肾脏的三分之一。除了肾移植,没有任何办法可以治愈。在上个世纪60年代时,患者的平均寿命只有45岁。70年代这些地区开始有了做血液透析的诊所,患者可以通过定期做血液透析避免尿毒症,寿命得以延长到平均69岁。但是随着寿命的延长,又出现了一个新的问题:大约一半的患者的肾盂和尿道会长出恶性肿瘤。 是什么原因导致这种地方性疾病呢?因为发病地区都在多瑙河流域,医生们首先想到的是,会不会是饮水里含有某种特殊的毒素?这个设想后来被排除了。之后又有新的假说被提出来,例如有人认为当地人吃的粮食储存时被某种霉菌污染,霉菌能分泌损害肾脏的毒素。但这些假说都没有确证。 1991年,在比利时也发现了一种奇怪的肾病。布鲁塞尔一家医院的医生范赫维根在治疗两个患了急性肾衰竭的年轻女患者时了解到,她们都服用了一家减肥诊所提供的减肥药。他怀疑这种减肥药就是病因,随即展开了调查,发现共有70个急性肾衰竭患者都服用过同一个减肥诊所提供的同一种减肥药。这些患者的症状都类似,肾脏纤维化、萎缩,出现尿毒症,必须换肾或终身做血液透析。因为担心肾脏会出现癌变,医生建议这些患者把肾脏和尿道都切除。有39个人同意做切除手术,其中有18人已长了尿路上皮癌,还有19人的尿路已有癌变前兆。 此前该减肥诊所已营业15年,未出现过问题。1990年该诊所改变减肥药配方,用了两种中草药,其消费者中才突然出现肾衰竭患者。其中一种中草药是马兜铃属的防己。比利时研究人员怀疑防己就是祸首。实验证明了他们的猜测,防己中的马兜铃酸能对肾脏造成不可逆的损伤。消息传出后,在世界医学界引起了极大的震撼。法国、日本、台湾等地也都报告发现因吃马兜铃科中药导致肾衰竭的病例,这种肾病因此被称为中草药肾病。各国纷纷禁售或警告不要服用含马兜铃酸的中药。中国大陆药监部门、医疗机构、药厂对此都置若罔闻,坚持中药有自己的用药标准,把国外发现的问题归咎于他们不会正确使用中药。直到2003年2月,新华社以系列报道方式首度向国内公众披露,北京同仁堂制药集团生产的“清火良药”龙胆泻肝丸的主要成分关木通含马兜铃酸,导致很多人得了尿毒症,这才引起药监部门的重视,取消了关木通的用药标准。 比利时医生的报告出来后,一些肾病专家很快就想到,中草药肾病与巴尔干地方性肾病的症状非常相似,会不会都是马兜铃酸引起的?纽约州立大学石溪分校药理学教授格罗曼到克罗地亚访问巴尔干地方性肾病的患者,拿着马兜铃的图片询问他们是否服用过这种草药。让他失望的是,这些患者并没有服用过,但是他们告诉他这种草在当地很常见。于是格罗曼到乡下实地考察,发现在当地麦田的田间生长有很多马兜铃,在收割麦子时,马兜铃会混在小麦里一起被收割,会不会就是因为当地食用的面粉被马兜铃种子污染了呢? 回到美国后,格罗曼和同事们研究中草药肾病患者的肾脏标本,发现马兜铃酸和肾脏细胞中的DNA反应形成了加合物,而在普通肾病患者中则没有这种加合物。随后,在克罗地亚的巴尔干地方性肾病患者肾脏标本中也发现了马兜铃酸-DNA加合物,这就有力地证明了马兜铃酸是巴尔干地方性肾病的病因,巴尔干地方性肾病和中草药肾病是同一种病,应该被叫做马兜铃酸肾病。格罗曼和同事们进一步发现,在马兜铃酸肾病患者的肿瘤细胞中,一个与癌变有关的基因出现了特殊的基因突变,这可以解释为什么约一半的马兜铃酸肾病患者会长恶性肿瘤。如果在某个患者体内发现马兜铃酸-DNA加合物或特殊的基因突变,就可以认定他曾经服用过含马兜铃酸的草药。 马兜铃科的植物有几百种,它们普遍含有马兜铃酸,其中有几十种被用于做中药。吃含马兜铃酸草药的人群最大的当然是在中国大陆和台湾。1995年台湾建立了医保系统,几乎所有的台湾人都可以报销医药费,包括中药费。通过分析台湾医保报销数据库,就可以知道有多少台湾人曾经吃过含马兜铃酸的中药。结果十分惊人:在1997~2003年间,有超过三分之一的台湾人曾经吃过含马兜铃酸的中药。只要曾经服用过含马兜铃酸的中药,哪怕只服用过一次,肾脏就会有不可逆转的永久损伤,患肾病和上尿路上皮癌的概率就比一般人高。服用的次数越多,对肾脏的损伤就越大,最终导致尿毒症和癌症。台湾有12%的人患有慢性肾病,发病率居世界首位,台湾医学界认为其主要因素就是服用含马兜铃酸的草药。 中国大陆的情形未必比台湾好多少。据格罗曼说,他在中国的同行向他透露,他们怀疑中国大陆大部分的肾衰竭病例都是因吃含马兜铃酸的中药导致。目前国家药监局只取消了关木通、广防己、青木香三种马兜铃属草药的用药标准,但实际上还有马兜铃、细辛、天仙藤、寻骨风、汉中防己、淮通、朱砂莲、三筒管等十几种常用中药药材已知含有马兜铃酸,涉及几百种中药处方(中成药),例如国家批准的中药处方中含细辛的就有一百多种。其中还包括很多儿科中药。小孩一有感冒、咳嗽,国内医生就喜欢开中成药猴枣散,号称是名贵化痰药。猴枣散的成分之一就是马兜铃科的细辛,已知含有马兜铃酸。且不说猴枣散的疗效未经验证,即使它真对咳嗽什么的有效,也犯不着为这点小毛病冒着让儿童慢性中毒的危险去用它。马兜铃酸非常稳定,也没有东西可以抵消其毒性,不要相信通过药材炮制“复方配伍”就可去掉马兜铃酸的毒性。不要以为现在吃了没事就可放心,小剂量服用马兜铃酸的危害有20~40年的潜伏期。含马兜铃酸的中药很多,包括关木通、广防己、青木香、天仙藤、马兜铃、寻骨风、朱砂莲等10余种。急性马兜铃酸肾病主要是服大剂量关木通煎剂引起,而慢性马兜铃酸肾病则主要由服含关木通、广防己或青木香的中成药致成,其中最主要的中成药是龙胆泻肝丸,可能与其应用广泛相关。下表是一些常见含马兜铃酸制剂的中成药。表1 有关中药饮片及中成药中马兜铃酸含量的检测制剂规格AA含量*关木通饮片6.230H号(冲剂)未标明0.599冠心苏合胶囊0.35g/粒0.480分清止淋丸18g/袋0.337龙胆泻肝丸6g/袋0.219妇科分清丸9g/袋0.219复方珍珠暗疮片0.3g/片0.138耳聋丸7g/丸0.121排石颗粒(冲剂)20g/袋0.030 注 * 为每g制剂中的马兜铃酸mg含量( mg/g)body{font-size:14px;font-family:arial,verdana,sans-serif;line-height:1.666;padding:0;margin:0;overflow:auto;white-space:normal;word-wrap:break-word;min-height:100px}pre {white-space:pre-wrap;white-space:-moz-pre-wrap;white-space:-pre-wrap;white-space:-o-pre-wrap;word-wrap:break-word}th,td{font-family:arial,verdana,sans-serif;line-height:1.666}img{ border:0}header,footer,section,aside,article,nav,hgroup,figure,figcaption{display:block}a,td a{color:#003399}
IgG4相关硬化性疾病(IgG4-related scterosing disease,IgG4-RSD),又称IgG4相关自身免疫性疾病(IgG4-related autoimmune disease)或高IgG4疾病(hyper-IgG4 disease),是一种新近认识的与IgG4相关,累及多个器官或组织(胰腺、胆管、胆囊、唾液腺、腹膜后、肾、肺、胃、垂体、甲状腺和前列腺等),慢性、进行性自身免疫性疾病。该病临床谱广泛,包括Mikulicz's病、自身免疫性胰腺炎、间质性肾炎及腹膜后纤维化等多种疾病,病理上可引起伴闭塞性小静脉炎的组织纤维化。由于其独特的临床及病理学表现,IgG4相关硬化性疾病逐渐得到了国际社会的关注和重视。【概述】 1995年日本学者Yoshida报道了一种以血清IgG4水平升高和IgG4+淋巴-浆细胞的组织浸润为特征的纤维炎症性疾病,首先提出自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis,AIP)概念。2003年Kamisawa等证明IgG4+浆细胞的浸润不仅见于胰腺和胆管,也见于其它受累器官,认为AIP是一种系统性疾病,称之为IgG4相关硬化性疾病,或IgG4相关的自身免疫病,主要表现为自身免疫性胰腺炎、硬化性胆管炎、硬化性涎腺炎(包括Mikulicz's病和Kuttner's瘤)、腹膜后纤维化,伴淋巴结病,有些表现为炎性假瘤,病理为IgG4+浆细胞浸润、组织纤维化和硬化性改变,伴闭塞性静脉炎。2007年Bjornsso等建议使用IgG4相关性胆管炎(immunoglobulin G4 associated cholangitis,IAC)这一名称。近年来有很多学者倾向于将此类疾病称之为IgG4+的多器官淋巴增殖综合征(IgG4+-MOLPS)。目前IgG4-RSD以日本、韩国和意大利报道较多,由于对IgG4-RSD的认知,且缺乏大样本人群的流行病学调查,2002年Nishimori等对AIP在日本发病率约0.82/10万。【IgG4的特点及发病机制】人类IgG有四个亚型:IgG1~IgG4。IgG4是IgG的一个亚类,健康人血清中IgG4仅占IgG的3~6%。IgG4的产生需要Th2的辅助,与IgE类似,因此诱导IgE产生的过敏原也可诱导产生IgG4。在体内IgG4非常活跃,处于动态的“Fab—臂交换”过程中,这种半分子交换使之具有两个不同的抗原结合位点,常表现为单价抗体,不易形成大的免疫复合物。此外IgG4与补体C1q和Fcγ受体的亲和力较低。这些特点使IgG4被认为是一种非致病性的抗体。但Zen等报道的IgG4+相关硬化性胰腺炎和胆管炎患者,受累器官组织中Th2细胞因子(IL-4,IL-5,IL-13)和调节细胞因子(IL-10、TGF-β)表达上调。调节性T细胞阻止Th2免疫反应,它产生的IL-10可指导B细胞产生的抗体从IgE向IgG4转换,导致组织大量IgG4+浆细胞浸润,而TGF-β促进组织纤维生成。以Th2和调节性T细胞为主的免疫反应与过敏性疾病密切相关,提示该疾病的发病机制可能是过敏反应,IgG4在其中是抑制性抗体。【临床表现】 IgG4-RSD主要见于老年人,发病年龄绝大多数在45岁以上,男女比例约为3:l。IgG4-RSD早期无特异性症状,患者可有发热、乏力、体重下降等全身表现。IgG4-RSD有其共同的临床特征,包括:①一个或多个器官或组织肿胀增大,似肿瘤性;②IgG4+淋巴细胞大量增生而导致淋巴细胞增生性浸润和硬化;③血清IgG4细胞水平显著增高>1350mg/L,IgG4+淋巴细胞在组织中浸润(IgG4+淋巴细胞占淋巴细胞的50%以上);④对糖皮质激素治疗反应良好。 但由于累及器官或组织不同,又有各自特殊的表现。胰腺是IgG4-RSD最常受累的器官(自身免疫性胰腺炎,AIP),可表现为胰腺弥漫性肿大、慢性轻-中度腹痛、糖尿病,有时常出现无痛性、波动性黄疸。唾液腺和泪腺受累可出现无痛性唾液腺及泪腺肿胀、双眼干燥(即Mikulicz's病,MD)。腹膜后间隙受累则表现为腹膜后纤维化(RPF),患者可出现腰背痛,因输尿管受压可能出现肾功能不全的表现。 此外,IgG4-RSD还可累及肾脏(间质性肾炎)、肺部(间质性肺炎)、淋巴结(肝门、肺门淋巴结肿大)、甲状腺(Riedel’s甲状腺炎)、垂体(垂体炎)、胆管(硬化性胆管炎)、前列腺(前列腺炎)、蛛网膜(硬脑膜炎)、胃(胃溃疡)等,同时在眼眶、肺、室管膜和乳腺等组织或器官尤其倾向于导致炎性假瘤。【辅助检查】 多数患者出现高γ球蛋白血症,血清IgG、IgG4升高,IgG4/IgG比值升高。IgG4>1350mg/L对诊断AIP敏感性和特异性均较高。 部分患者可出现自身抗体,包括ANA、类风湿因子、抗平滑肌抗体(ASMA)和抗ds-DNA抗体,但其他疾病标志性抗体极少见,如干燥综合征(SS)的抗SSA/SSB抗体、原发性硬化性胆管炎(PBC)的抗线粒体抗体(AMA)、系统性血管炎的抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)。 一部分患者有炎性指标升高、低补体血症。胰腺、胆管受累者可有淀粉酶、胆红素、肝酶、碱性磷酸酶升高。【病理】 组织淋巴浆细胞浸润、弥漫而致密的纤维化是这类疾病的特点,也可有中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润。肝、肺、垂体等可表现为炎性假瘤,少见淋巴滤泡形成,淋巴浆细胞浸润导致闭塞性静脉炎,大小静脉包括门静脉均可受累。免疫组化显示,浸润的淋巴细胞主要是CD4+或CD8+T细胞和IgG4+浆细胞,其中IgG4+浆细胞>30个/HP。【诊断】目前尚缺乏IgG4-RSD的诊断标准,主要通过血清学检查、影像学改变和病理学特点来综合考虑。目前对于AIP的诊断标准有多种:1、2006年日本胰腺协会(JPS)修改的AIP诊断标准如下:①影像学显示主胰腺管弥漫性或节段性狭窄,管壁不规则,胰腺弥漫或局灶性增大。②血清γ球蛋白、IgG或IgG4异常升高,或自身抗体阳性。③组织学显示受累器官有淋巴浆细胞浸润和纤维化。满足上述3项或同时满足①+②或①+③,除外胰腺或胆管恶性肿瘤可诊断为AIP。2、同年韩国也出台了Kim标准,除上述标准之外,还包括了对激素治疗反应和胰腺外的器官损害。 3、2008年日本和韩国联合推出亚洲标准,仍主要包括了影像学、血清学、病理学三方面,将激素实验性治疗作为可选择性标准,剔除了特异性较低的清γ球蛋白,不包括胰腺外器官受累。4、2006年美国Chari等提出的HISORt(组织学、影像学、血清学、其他脏器受累情况和对激素治疗的反应)诊断标准更为实用:①可确诊的组织学特征;②CT、MRCP、ERCP有特征性改变及血清IgG4水平升高;③糖皮质激素治疗有效。>1条标准者即可确诊。【鉴别诊断】1、胰腺癌 中老年起病、无痛性梗阻性黄疸、影像学见胰腺包块的AIP需与胰腺癌相鉴别。血清IgG4水平升高、胰腺组织免疫染色是主要鉴别方法,但少数胰腺癌IgG4>1350mg/L;AIP胰腺标本的IgG4免疫染色显示IgG4+细胞>30个/HP,胰腺癌患者也可由IgG4+细胞浸润,但一般<10个/HP。也可使用血清CA199水平协助鉴别,因为AIP患者血清CA199水平很少超过100IU/ml,而胰腺癌患者则可明显升高。 2、原发性硬化性胆管炎(PBC) 好发年龄25~45岁,与炎性肠病、胆管癌有关,胆管呈串珠样改变,组织学为闭塞性胆管炎,胆管上皮糜烂,可伴肝硬化,病情进行性进展,激素治疗无效。IgG4相关性胆管炎多为胆管下段狭窄,组织学可见淋巴-浆细胞浸润,胆管上皮完整,70%的患者血清IgG4升高。3、干燥综合征 受累器官与IgG4-RSD相似,但以中老年女性多见,可有抗SSA/SSB抗体,血清IgG4不升高,受累器官如涎腺、胆管组织免疫组化少见IgG4+浆细胞(3个/HP)。【治疗与预后】本病的治疗首选激素。伴或不伴AIP的IgG4-RSD显示对激素治疗的反应良好。目前对IAC激素治疗的剂量和疗程尚未达成共识。大部分研究参照AIP的治疗方案,即开始使用泼尼松30~40mg/d(0.6mg/kg),维持1~2月后,每2~4周减量5mg,逐渐减量至维持剂量(5~10mg/d),总疗程一般为半年。停药指征除症状缓解、影像学表现恢复正常外,还应包括血清IgG4滴度恢复正常。AIP患者激素治疗总体有效率60~70%,复发率20%左右,但大部分复发患者再次应用激素仍有效,约6%的患者需要小剂量(5~10mg/d)维持治疗,也有小部分患者未经治疗却能自行缓解。大部分IAC患者对激素治疗反应良好,在黄疸消退和肝功能改善的同时,可见胆道狭窄消失或减轻,长期观察无疾病复发。对于这些患者,3个月疗程的激素治疗即足够。也有部分患者激素治疗后胆管狭窄持续存在,或激素虽有效,但在激素撤退后或在撤退过程中出现疾病复发。因此,在激素治疗过程中及撤退后,须监测血清IgG4水平、生化学、影像学及临床表现变化情况,仔细观察激素治疗效果及疾病的复发。 对激素治疗无效者,可考虑加用免疫调节药物。对复发者,可再次使用激素治疗,部分患者仍有效,但因长期使用激素的明显副作用,尤其是老年患者,故可加用硫唑嘌呤(2~2.5mg/kg),以减小激素剂量,或改用硫唑嘌呤以预防复发。此外,霉酚酸酯(0.75g,2次/d)和环磷酰胺亦有效。对激素、6-巯基嘌呤抵抗的患者使用利妥昔单抗有效。对免疫抑制治疗应答不理想的患者,可考虑内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)下放置胆管支架以解除胆管梗阻。 对本病预后所知尚少,有人总结MOLPS的预后发现,部分患者可自行缓解,17%的患者病情复发,lgG4水平升高是复发的敏感指标。
腹膜后纤维化(retroperitoneal fibrosis,RPF)是一种病因不明,以后腹膜腔的慢性非特异性炎症反应为特征的少见疾病,增生的纤维组织可包绕腹主动脉、髂动脉、输尿管及腹部、盆腔器官,并引起相应的临床症状。发病率约为1:20万,最常见受累部位是输尿管。本病由法国泌尿外科医生Albrran在1905年首先报道并使用了腹膜后纤维化这一概念,直到1948年Ormond报道了2例腹膜后纤维化后,有关本病的个案报道才逐渐增多并被越来越多的临床医师所认识,因此也被称为Ormond病。该病的病理改变以腹膜后纤维组织增生并导致腹膜后广泛纤维化为特征。【病因】目前认为可能是多种因素造成的,与自身免疫反应、肠道或腺体炎症反应、损伤、手术、恶性肿瘤以及对药物的过敏反应有关,但特发性仍占大多数,约60~70% (见表3-40)。表3-40、腹膜后纤维化常见原因病因常见疾病特发性原因不明动脉粥样硬化严重主动脉周炎、炎症性主动脉瘤炎症或损伤腹膜后非特异性炎症及损伤(胰腺炎、腹膜后血肿、放射治疗、尿路感染、尿液或造影剂渗漏);邻近器官炎症延至腹膜后(憩室炎、阑尾炎、溃疡性结肠炎)手术腹部、盆腔、腹膜后手术自身免疫病系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、系统性血管炎、硬皮病、复发性多软骨炎、免疫复合物性肾炎、免疫性血小板减少症、IgG4相关硬化性疾病药物二甲麦角新碱、麦角胺、肼屈嗪、甲基多巴、β受体阻滞剂、溴隐亭恶性肿瘤肺癌、乳腺癌、前列腺癌、消化道肿瘤、恶性淋巴瘤、肉瘤【临床表现】本病可发生于任何年龄(8~75岁),但以40~60岁者多见,约占2/3,男女比例为2:1。腹膜后纤维化的临床表现与纤维化包绕脏器(尤其是输尿管)、血管、神经并使之受压有关。1、全身症状 常为非特异性,包括体重减轻、低热、乏力、食欲减退、恶心、呕吐等。2、疼痛 疼痛是RPF最主要的表现,包括协腹部痛、腰痛、下腹痛、睾丸痛、大腿痛,发作时常为隐匿性钝痛,呈持续性,与体位无关。体检可发现腹部或直肠包块。虽然疼痛与输尿管关系不大,但大多数患者在行输尿管梗阻松解术后症状也随之缓解。3、下肢水肿 常为单侧下肢水肿,呈间歇性跛行,可有深静脉血栓形成,是由于髂血管受压所致。4、消化道症状 可出现肠梗阻、大便习惯改变(腹泻、便秘)、黄疸等,主要是由于RPF不仅局限于腹膜后,还可延伸至小肠、结肠、肠系膜和胆管等部位。5、高血压 约有50%患者可能出现高血压,主要由于肾动脉被包绕狭窄致肾素释放增多以及尿路梗阻引起容量负荷增加所致。6、腹部肿块 大约1/3的病人可在下腹部或盆腔触及肿块。压迫症状75~80%的病人出现输尿管部分或完全梗阻的表现,如肾盂积水、尿路刺激征、少尿或无尿、慢性肾功能衰竭和氮质血症等。【辅助检查】(一)实验室检查可有血沉增快,白细胞计数增加,正细胞正色素性贫血,γ球蛋白升高,多数血肌酐升高,尿检多正常。(二)影像学检查影像学检查对于RPF的诊断十分重要,包括肾盂静脉造影、超声波检查、CT、磁共振、放射性核素扫描和PET检查等。1、肾盂静脉造影 可有典型的三联征:①肾盂积水伴有上部输尿管扩张迂曲。②输尿管向中心移位。③输尿管受外部压迫的征象。2、超声波检查 最简单、无创性检查,但对RPF的诊断有一定局限性。超声可见边界清晰、光滑、低回声、均质团块位于髂骨岬之上,包绕腹主动脉、下腔静脉,并延伸至双侧输尿管周围。3、螺旋CT 对本病诊断起重要作用。它不但有助判断RPF的病变范围,还可研究RPF对其他脏器的作用。SCT扫描可见主动脉周围软组织团块厚度不等,包绕腹主动脉、下腔静脉,位于肾门之间和髂骨岬之上,并逐渐延伸包绕双侧输尿管。4、磁共振(MRI) MRI除能显示SCT显示外,还能从T1加权像和T2加权像上显示异常信号强弱来推测病变程度。RPF在T1加权像上呈低密度信号,而在炎症活跃的早期时T2加权像呈高密度信号,在病变进入晚期时T2加权像则呈现低密度信号。此外,T2加权像成不均匀高密度信号提示有恶性肿瘤的可能。5、放射性核素扫描 放射性核素扫描在RPF的炎症早期阶段,67Ga的摄取出现明显增加;而进入疾病晚期,则病变部位基本不摄取67Ga。因此,该项检查可预测患者对激素的反应,较CT、MRI能更好反映RPF病变的严重性和活动性。正电子发射X线断层摄影术(PET)对良、恶性病灶的鉴别诊断有积极的意义。在腹膜后纤维化病灶中,PET显示肿块/肌肉的放射能比轻度升高,而恶性淋巴结疾病中其比例明显升高。【诊断和鉴别诊断】老年男性患者,早期出现发热、乏力和体重下降,血沉增快等非特异性炎症表现,肾功能正常但尿检正常,有尿路梗阻表现者应考虑本病。确诊主要根据病史和放射学检查(SCT/ MRI),核医学检查可为病变分期,为治疗提供依据。诊断原发性RPF需除外继发性原因,腹腔镜或剖腹探查活检到纤维组织。本病与输尿管肿瘤、炎性狭窄、胰腺癌、胆总管疾病或硬化性胆管炎、结直肠疾病、腹膜后其他疾病(黄色肉芽肿、腹膜后血肿、原发性腹膜后肿瘤)相鉴别。【治疗】本病目前尚无特异性治疗手段,治疗原则是去除病因、保护肾功能、抑制炎症反应和防止复发。分为手术治疗和药物治疗,方案取决于肾受累程度。(一)药物治疗1、糖皮质激素 常为首选,它可以减轻RPF早期炎症反应和水肿,抑制成纤维细胞增生,抑制免疫反应,如应用激素后症状和影像学改善也可作为诊断依据。激素对83%患者有效,1年内复发率约16%,再用激素仍然有效。故可先用激素治疗,数周内症状无好转、输尿管造影无改善或不能耐受激素者,可再予以手术治疗。激素起始剂量40~60mg/d持续6周,之后在2~3月内逐渐减量至5~10mg/d,维持6个月至1年,根据病情1~2年后可停药。但激素对后期形成纤维化者并无多大疗效。2、免疫抑制剂 激素无效者,可联用免疫抑制剂。常用的免疫抑制剂有氨甲蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素、吗替麦考酚酯等。3、其他药物 安宫黄体酮、孕酮和三苯氧胺(他莫昔芬)也可作为备选治疗。(二)手术治疗手术治疗不仅有助于RPF的诊断,还可有效缓解输尿管及其他脏器的压迫症状。目的在于解除梗阻、改善肾功能、防止输尿管再次粘连和梗阻。手术包括腹腔探查、腹腔镜下腹膜后多处深组织取材活检术、输尿管松解术、输尿管移位术以及各梗阻脏器的引流术等。【预后】多数患者可复发,1年内复发率可达最高,需要长期随访、CT动态观察。非恶性者有自限性倾向,可自行缓解,预后良好。恶性者预后往往很差,多数生存时间仅为3~6个月。对于RPF的诊断与治疗流程可参见表3-41。表3-41、RPF的诊断与治疗流程1、寻找并停用可疑药物;2、除外转移瘤或恶性肿瘤;3、诊断不清者,在CT引导下活检;4、放射性核素或PET明确疾病分期(早期为细胞性,晚期为纤维性);5、如为非恶性活动性RPF,开始激素治疗,必要时进行紧急尿路引流;6、如需行动脉瘤切除者,术前可应用激素;7、对于激素无效或有禁忌者,可考虑其他治疗方案;8、所有RPF患者,均需要长期随访、CT动态观察。
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