一、临床意义:1、谷丙转氨酶(ALT,参考范围:0-48U/L)升高的原因:(1) 各种急、慢性病毒性肝炎(如:乙肝、丙肝、甲肝、戊肝、EB病毒感染、巨细胞病毒感染等);(2)肝硬化(特别是失代偿期肝硬化可以轻、中度升高,大结节性肝硬化可以持续升高);(3)酒精性肝损伤,药物性肝损伤 ;(4)脂肪肝(包括酒精性脂肪肝和肥胖性脂肪肝);(5)肝癌(包括原发性肝癌、转移性肝癌、胆管系统肿瘤等);(6)肝脓肿(是一种肝实质内细菌感染化脓的疾病);(7)肝脏淤血性疾病(如心衰、布加氏综合症等引起的肝脏淤血);(8)胆囊炎或胆道疾病(如炎症、结石、癌症等);(9)其他引起ALT异常因素(感冒发烧、剧烈运动、情绪激动、劳累、睡眠不好等) 。2、谷草转氨酶(AST,0-48U/L)升高:AST升高的意义在诊断肝胆疾病方面与ALT相似,在一般情况下,其升高幅度不及ALT,如果AST值高于ALT,说明肝细胞损伤、坏死的程度比较严重。由于AST主要分布于心肌,其次是肝脏、骨骼肌和肾脏等组织中,故除了肝胆系统疾病外,AST升高还可见于:心肌梗死急性期、心肌炎、肾炎、肌炎等。 3、ALT/AST比值升高:可见于:①肝细胞坏死严重;②酒精性肝炎。4、γ-谷氨酶转肽酶(γ-GT或GGT,0-48U/L)升高:(1)各种急、慢性病毒性肝炎,在一般情况下GGT升高幅度<ALT和AST;(2)肝癌(包括原发性肝癌、转移性肝癌、胆管系统肿瘤等) ; (3)阻塞性黄疸:胆管炎、胆囊息肉、胆结石、原发性胆汁性肝硬化、胰腺炎、胰头癌、胆道癌等阻塞胆道,阻塞越严重、时间越长,GGT升高越明显;(4)长期或大量的饮酒,会导致该酶明显升高;(5)某些药物性肝损伤,如苯巴比妥、苯妥英纳、安替比林者,口服避孕药等也会使GGT升高;(6)其他引起GGT升高的疾病(心肌梗塞、急性胰腺炎、前列腺癌等)。5、碱性磷酸酶(ALP或AKP,0-48U/L):ALP广泛分布于人体肝脏、骨骼、肠、肾和胎盘等组织,经肝脏向胆外排出的一种酶。临床上测定ALP主要用于肝胆系统疾病、骨骼疾病的诊断和鉴别诊断,尤其是黄疸的鉴别诊断。生理性增高:儿童在生理性的骨骼发育期,碱性磷酸酶活力可比正常人高1~2倍。处于生长期的青少年,以及孕妇和进食脂肪含量高的食物后均可以升高。病理性升高:(1)肝胆疾病:肝内外胆道阻塞性疾病(如胆道结石、胆道肿瘤、胰头癌压迫胆道、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎)、原发性肝癌、肝硬化、急性肝炎等;(2)骨骼疾病:如佝偻病、软骨病、骨恶性肿瘤、恶性肿瘤骨转移、肢端肥大症等;(3)其他疾病:如甲状旁腺机能亢进。病理性降低:见于重症慢性肾炎、儿童甲状腺机能不全、贫血等。6、胆碱酯酶(CHE,4000-11000U/L):胆碱酯酶是由肝脏合成的一种酶,该酶由肝细胞合成后以一定速度释放入血中,是肝脏合成蛋白质功能标志物之一。肝实质损害后血清 CHE 水平降低,其降低程度与肝功能损害的严重程度相平行。另外血清CHE测定对诊断有机磷农药中毒也有重要价值,有机磷农药中毒时血清CHE会明显升高,升高程度与中毒严重程度成正比。7、总胆红素(TBIL,0-25umol/L)、直接胆红素(DBIL,0-10umol/L)、间接胆红素(IBIL,0-15umol/L):总胆红素数值 = 间接胆红素数值 + 直接胆红素数值。引起胆红素升高的病因很多,除了肝胆疾病外,还可见于血液系统疾病,胰腺肿瘤,新生儿生理性黄疸,抽血时溶血等。就光是肝胆疾病引起胆红素升高的情况也很复杂,需要具体情况具体分析,现大致分析如下:总胆红素增高常见于:(1)肝脏疾病:因为不管是直接胆红素升高,还是间接胆红素升高都可以引起总胆红素升高,所以,各种急性病毒性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化、肝癌、酒精肝、自身免疫性肝病、药物性肝损伤等几乎所有肝病发展到一定程度都可以引起总胆红素升高;(2)肝外的疾病:溶血型黄疸、血型不合的输血反应、胆囊炎、胆石症、红细胞增多症等、新生儿黄疸、胰腺癌等肿瘤压迫胆道;间接胆红素升高常见于:(1)溶血性黄疸。由于一些溶血性疾病,能够使红细胞毁坏过多,招致血中的间接胆红素增加;(2)肝细胞性黄疸:当肝细胞发作病变时,因胆红素不能正常地转化成胆汁,因肝细胞肿胀,使肝内的胆管受压,排泄胆汁受阻,使血中的胆红素升高;(3)血型不合输血:血型不符输血,能够招致溶血,使大量红细胞毁坏,而招致大量间接胆红素释放到血液中;(4)新生儿型黄疸:当新生儿出生以后,48-72小时出现黄疸(并不按照面部、顶部、躯干、四肢的顺序出现黄疸),精神不好,且2周内没有消退,这主要是因此母子血型或者新生儿先天性胆道畸形等引起的,这种情况也会导致血液中的间接胆红素偏高。直接胆红素升高常见于:(1)阻塞性黄疸。主要是由于胆道阻塞引起的(如胆石症、肝癌、胰头癌、原发性胆汁性肝硬化PBC等);(2)引起肝细胞毁坏过多一些疾病,如急慢性肝炎、肝细胞性黄疸、肝硬化等。8、总蛋白(TP,60-82g/L)、白蛋白(ALB,35-55g/L)、球蛋白(GLB,15-30g/L)的结果分析:总蛋白数值 = 白蛋白数值 + 球蛋白数值,约各占60%和40%。白蛋白(ALB)为血液中主要蛋白质,由肝脏合成,其半衰期为21天左右。白蛋白主要生理作用包括维持血浆胶体渗透压的恒定、物质结合和转运、协调血管内皮完整性、保护血细胞,调节凝血、抗氧化,损伤修复等 。白蛋白降低原因:(1)合成不足:常见于各种肝脏损害(慢性肝病时,ALB下降比急性肝炎明显;失代偿期肝硬化低于代偿期肝硬化);(2)原料摄入不足:如长期饥饿、腹泻、消化道肿瘤和消化不良等;(3)丢失增加:如肾炎、肾病综合征、大量胸腹水、严重烧伤和失血消耗过多:甲亢、糖尿病、恶性肿瘤等。白蛋白升高原因:血液浓缩而致相对性增高(即血液中的水份相对减少),如严重脱水和休克、严重烧伤、急性出血、慢性肾上腺皮质功能减低症。球蛋白 (GLB)为血清总蛋白中除去白蛋白以外的蛋白质,是多种蛋白质的混合物,球蛋白主要是由单核-吞噬细胞系统合成,与机体免疫有关。球蛋白增高原因:(1)慢性炎症和感染:如病毒性肝炎、结核、寄生虫病等;(2)慢性肝病:慢性活动性肝炎、肝硬化、自身免疫性肝炎、酒精性肝炎等;(3)M蛋白血症:淋巴瘤、骨髓瘤;(4)自身免疫性疾病:如系统性红斑狼疮、风湿热、类风湿性关节炎等。白球比(A/G):(正常值在1.5-2.5之间),血浆白蛋白(ALB)和球蛋白(GLB)的比值。白球比偏低原因:(1)肝病患者出现白球比偏低的情况,多是由于肝脏受到损伤造成的,特别是对于重度慢性肝炎、肝硬化、肝癌等重症肝炎患者,肝脏出现了严重的损伤,白蛋白减少,这个时候如果机体的免疫系统被激活,同乙肝病毒进行对抗时,球蛋白就会增加,这样就会导致白球比偏低;(2)当患者出现肾脏疾病或者类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合症等自身免疫疾病时也会导致白球比偏低;(3)当患者出现多发性骨髓瘤时,白球比也会明显降低。白球比偏高的原因:主要是因为球蛋白的值不变的情况下,白蛋白的值偏高。引起白蛋白的值偏高的原因是血液浓缩或者是摄入过多蛋白质造成。9、前白蛋白(PA,10-40mg/dl或280-360mg/L):前白蛋白也是肝脏合成的一种蛋白,与白蛋白相比,半衰期短(仅为1.9天)、含量低,能更敏感的反应肝细胞合成功能。二、总结分析:1、反映肝实质损害的指标:主要包括丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)等,其中ALT是最常用的敏感指标,1%的肝细胞发生坏死时,血清ALT水平即可升高1倍。AST持续升高,数值超过ALT往往提示肝实质损害严重,是慢性化程度加重的标志。 2、反映胆红素代谢及胆汁淤积的指标:主要包括总胆红素(TBil)、直间接胆红素、尿胆红素、尿胆原、血胆汁酸(TBA)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT或GGT)及碱性磷酸酶(ALP)等。肝细胞变性坏死,胆红素代谢障碍或者肝内胆汁淤积时,可以出现上述指标升高。溶血性黄疸时,可以出现间接胆红素升高。 3、反映肝脏合成功能的指标:主要包括白蛋白、前白蛋白、胆碱脂酶及凝血酶原时间等,长期白蛋白、前白蛋白、胆碱脂酶降低,凝血酶原时间下降,补充维生素K不能纠正时,说明正常肝细胞逐渐减少,肝细胞合成蛋白、凝血因子功能差,肝脏储备功能减退,预后不良。 最后,要强调的是:以上知识,仅限于对大家有个科普性的简介,让大家大致有个参考。切不可根据以上内容,自己来做判断。有问题,一定要找医生!!!
乙肝患者服用核苷类药物抗病毒治疗过程中,随着时间的延长,会出现病毒耐药问题(就是药物对病毒不起作用了或敏感性下降了),发生耐药后,首先病毒量(HBV-DNA)会逐渐升高,继而,有可能会出现转氨酶升高。如果怀疑耐药,就需要抽血做耐药基因检测,通过检测,可以知道病毒是否已经对正在服用的药物耐药了,还有助于了解对哪种药敏感,以助于选药。如果定期检查时未发现病毒量升高或转氨酶升高,一般不建议进行耐药基因检测。这就需要患者定期检查(3至6个月查一次肝功、乙肝五项、病毒量、彩超),发现有耐药迹象及时做耐药基因检测,从而及时加药或换药。如果已经耐药,但却没有及时发现,会出现病毒量升高,转氨酶升高,肝炎复发,甚至个别病人会诱发重型肝炎而危及生命!
药物性肝损伤诊治指南中华医学会肝病学分会药物性肝病学组2015年10月一、背景药物性肝损伤(drug-inducedliverinjury,DILI)是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药(TCM)、天然药(NM)、保健品(HP)、膳食补充剂(DS)及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤[1-4]。TCM是指在我国中医等传统民族医药学理论指导下生产和使用的各种草药和非草药类的中药材、饮片和复方中成药,NM是指应用现代医药理论和技术制备的天然药用物质及其制剂。DILI是最常见和最严重的药物不良反应(ADR)之一[1,5],重者可致急性肝衰竭(ALF)甚至死亡[6]。迄今仍缺乏简便、客观、特异的诊断指标和特效治疗手段。本指南采用GRADE系统对推荐意见的级别(见表1)和循证医学证据的质量(见表2)进行评估。在形成推荐意见时,不仅考虑到证据的质量,还要权衡干预的利弊与负担、患者偏好和价值观的可变性,以及资源的合理利用、推荐措施的公平性与可实施性等。二、流行病学(一)发病率和流行趋势在发达国家,DILI发病率估计介于1/100000~20/100000或更低。(二)引起DILI的药物已知全球有1100多种上市药物具有潜在肝毒性,常见的包括非甾体类抗炎药(NSAIDs)、抗感染药物(含抗结核药物)、抗肿瘤药物、中枢神经系统用药、心血管系统用药、代谢性疾病用药、激素类药物、某些生物制剂和TCM-NM-HP-DS等[3,10]。不同药物可导致相同类型肝损伤,同一种药物也可导致不同类型的肝损伤,详细信息参见LiverTox和HepaTox网站。在欧美发达国家,NSAIDs、抗感染药物、草药和膳食补充剂(HDS)是导致DILI的常见原因。其中,对乙酰氨基酚(APAP)是引起ALF最主要的原因[13,14]。TCM-NM-HP-DS或HDS作为DILI的病因在全球越来越受到重视。2013年冰岛一项前瞻性研究表明该国HDS占DILI病因的16%[1],美国DILIN数据显示HDS占DILI病因的20%以上。国内有报道相关药物涉及TCM(23%)、抗感染药(17.6%)、抗肿瘤药(15%)、激素类药(14%)、心血管药物(10%)、NSAIDs(8.7%)、免疫抑制剂(4.7%)、镇静和神经精神药物(2.6%)等[6]。国内报道较多的与肝损伤相关的TCM-NM-HP-DS有何首乌、土三七,以及治疗骨质疏松、关节炎、白癜风、银屑病、湿疹、痤疮等疾病的某些复方制剂等。但由于组分复杂,很难确定究竟是哪些成分引起肝损伤[3]。我国中成药被要求按照《药品注册管理办法》完成药学、药理、毒理和临床研究,经严格评审合格后方可批准上市。《药典》规定,除药食两用的饮片外,中药饮片均按照处方药进行管理。虽然中成药、中药饮片均须按照《药品生产管理规范》(GMP)和《药品经(3)妊娠:妊娠期DILI常见可疑药物有甲基多巴、肼苯达嗪、抗生素、丙基硫氧嘧啶(PTU)及抗逆转录病毒药物(ART)等。PTU可致孕妇暴发性肝炎,病死率高[20],FDA已给予黑框警示。(4)基础疾病:有慢性肝病基础的患者更易发生DILI的证据有限。但一旦发生,出现肝功能衰竭甚至死亡的风险更高[21]。有研究提示,乙型肝炎病毒(HBV)或丙型肝炎病毒(HCV)感染可增加ART或抗结核药发生DILI的风险。人类免疫缺陷病毒(HIV)感染是某些DILI的易感因素,也是影响HIV感染者DILI发病率和病死率的重要因素[22,23]。自身免疫性肝病也可能增加患者对DILI的易感性,特别是使慢性DILI的发生风险增加[24]。尚不清楚非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)和肥胖是否增加DILI的风险[25]。糖尿病是某些药物引起DILI的易感因素,有研究提示糖尿病与DILI严重程度独立相关。肿瘤及心脏病也是慢性DILI的可能危险因素[15]。2.药物因素药物的化学性质、剂量、疗程,以及药物相互作用常可影响DILI的潜伏期、临床表型、病程和结局。一种药物可改变其他药物的吸收、分布、代谢、排泄和药理作用。药物相互作用是临床上DILI风险增加不容忽视的因素,如当抗结核药物与唑类抗真菌药、甲氨蝶呤、抗痉挛药、氟烷或APAP等药物同时使用时,DILI的发生率将增加[26,27]。中药材种植和炮制等过程中的污染也是增加DILI发生风险的重要因素。3.环境因素过量饮酒可能增加度洛西汀、APAP、甲氨蝶呤及异烟肼等引起DILI的风险[3]。吸烟对DILI易感性的影响尚不清楚。四、发病机制DILI发病机制复杂,往往是多种机制先后或共同作用的结果,迄今尚未充分阐明。通常可概括为药物的直接肝毒性和特异质性肝毒性作用,其过程包括药物及其代谢产物导致的“上游”事件以及肝脏靶细胞损伤通路和保护通路失衡构成的“下游”事件。五、DILI的病理DILI损伤的靶细胞主要是肝细胞、胆管上皮细胞及肝窦和肝内静脉系统的血管内皮细胞,损伤模式复杂多样,与基础肝病的组织学改变也会有相当多的重叠,故其病理变化几乎涵盖了肝脏病理改变的全部范畴。在某些DILI病例,所用药物与肝损伤类型相对固定;而在大多数DILI病例,仅有某种药物所致肝损伤的个案报告和有限的肝穿刺活检资料。病理学检查应结合患者临床表现和用药史对组织学改变进行评估,同时描述肝损伤的类型和程度,这对于明确诊断至关重要。DILI病理组织学类型见附表1[71]。损伤类型有助于判定鉴别诊断方向,因为大多数药物都与一组有限的肝损伤类型存在一定的相关性六、DILI的临床分型和表现(一)DILI的临床分型靶细胞类型的分类。由国际医学组织理事会(CIOMS)初步建立、后经修订的前三种DILI的判断标准为[3,77,83]:(1)肝细胞损伤型:ALT≥3ULN,且R≥5;(2)胆汁淤积型:ALP≥2ULN,且R≤2;(3)混合型:ALT≥3ULN,ALP≥2ULN,且2<R<5。若ALT和ALP达不到上述标准,则称为“肝脏生化学检查异常”。R=(ALT实测值/ALTULN)/(ALP实测值/ALPULN)。在病程中的不同时机计算R值,有助于更准确地判断DILI的临床类型及其演变。新近有研究提出“新R值(newR,NR)”,与R的不同是取ALT或AST两者中的高值进行计算[84]。胆汁淤积型DILI约占DILI总数的30%,有认为此估算可能偏低[69]。肝血管损伤型DILI相对少见,发病机制尚不清楚,靶细胞可为肝窦、肝小静脉和肝静脉主干及门静脉等的内皮细胞,临床类型包括肝窦阻塞综合征/肝小静脉闭塞病(SOS/VOD)[85,86]、紫癜性肝病(PH)[87,88]、巴德-基亚里综合征(BCS)、可引起特发性门静脉高压症(IPH)的肝汇管区硬化和门静脉栓塞、肝脏结节性再生性增生(NRH)等[71]。致病药物包括含吡咯双烷生物碱的草药、某些化疗药、同化激素、避孕药、免疫抑制剂及ART等,其靶向的血管内皮细胞各有不同或存在交叉。例如,SOS/VOD与肝窦和肝脏终末小静脉内皮的损伤有关,临床上主要由大剂量放化疗[86]以及含吡咯双烷生物碱的植物如土三七等引起[85]。土三七等引起的SOS/VOD近10年来我国已报道100余例。应注意感染、免疫紊乱、各种能导致血液高凝、高粘或促血栓形成的因素、微量元素异常及肿瘤等也可引起肝血管损伤,这些因素可单独或共同起作用。4.DILI相关肝脏良性和恶性肿瘤(二)DILI的临床表现急性DILI的临床表现通常无特异性。潜伏期差异很大,可短至1至数日、长达数月。多数患者可无明显症状,仅有血清ALT、AST及ALP、GGT等肝脏生化指标不同程度的升高。部分患者可有乏力、食欲减退、厌油、肝区胀痛及上腹不适等消化道症状[3,6]。淤胆明显者可有全身皮肤黄染、大便颜色变浅和瘙痒等。少数患者可有发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多甚至关节酸痛等过敏表现,还可能伴有其他肝外器官损伤的表现。病情严重者可出现ALF或亚急性肝衰竭(SALF)。慢性DILI在临床上可表现为慢性肝炎、肝纤维化、代偿性和失代偿性肝硬化、AIH样DILI、慢性肝内胆汁淤积和胆管消失综合征(VBDS)等。少数患者还可出现SOS/VOD及肝脏肿瘤等[77]。SOS/VOD可呈急性,并有腹水、黄疸、肝脏肿大等表现[77]。七、实验室、影像和病理检查(一)实验室检查多数DILI患者的血常规较基线并无明显改变。过敏特异质患者可能会出现嗜酸性粒细胞增高(>5%)。需注意基础疾病对患者血常规的影响。血清ALT、ALP、GGT和TBil等改变是目前判断是否有肝损伤和诊断DILI的主要实验室指标。血清ALT的上升较AST对诊断DILI意义可能更大[89],其敏感性较高,而特异性相对较低,一些急性DILI患者ALT可高达正常值上限100倍以上,但也应注意某些DILI未必出现血清ALT显著上升,如50%服用他克林的患者可表现为ALT轻度升高,通常不进展为更严重的肝损伤。对于ALP升高,应除外生长发育期儿童和骨病患者的非肝源性ALP升高。血清GGT对胆汁淤积型/混合型DILI的诊断灵敏性和特异性可能不低于ALP。血清TBil升高、白蛋白水平降低和凝血功能下降均提示肝损伤较重。其中,血清白蛋白水平下降需除外肾病和营养不良等病因,凝血功能下降需除外血液系统疾病等病因。通常以凝血酶原时间国际标准化比率(INR)≥1.5判断为凝血功能下降,也可参考凝血酶原活动度(PTA)等指标加以判断。(二)影像检查急性DILI患者,肝脏超声多无明显改变或仅有轻度肿大。药物性ALF患者可出现肝脏体积缩小。少数慢性DILI患者可有肝硬化、脾脏肿大和门静脉内径扩大等影像学表现,肝内外胆道通常无明显扩张。影像学对SOS/VOD的诊断有较大价值,CT平扫见肝肿大,增强的门静脉期可见地图状改变(肝脏密度不均匀,呈斑片状)、肝静脉显示不清、腹水等[85]。超声、CT或MRI等常规影像学检查和必要的逆行胰胆管造影对鉴别胆汁淤积型DILI与胆道病变或胰胆管恶性肿瘤等有重要价值。(四)病理组织学检查经临床和实验室检查仍不能确诊DILI或需进行鉴别诊断时,行肝活检病理组织学检查有助于进一步明确诊断和评估病损程度。八、诊断和鉴别诊断当前,DILI的诊断仍属排他性诊断。首先要确认存在肝损伤,其次排除其他肝病,再通过因果关系评估来确定肝损伤与可疑药物的相关程度。(一)诊断要点1.全面细致的追溯可疑药物应用史和除外其他肝损伤病因。2.有多种肝损伤病因共存时要仔细甄别肝损伤的最可能原因。3.下列情况应考虑肝组织活检:(1)经临床和实验室检查仍不能确诊DILI,尤其是AIH仍不能排除时;(2)停用可疑药物后,肝脏生化指标仍持续上升或出现肝功能恶化的其他迹象;(3)停用可疑药物1~3个月,肝脏生化指标未降至峰值的50%或更低;(4)怀疑慢性DILI或伴有其他慢性肝病时;(5)长期使用某些可能导致肝纤维化的药物,如甲氨蝶呤等。(二)因果关系评估方案DILI的诊断评估方案主要有RousselUclaf因果关系评估法(RUCAM)[105]。RUCAM由CIOMS在1989年首次推出,1993年修改完善(称为Danan方案)[105]。曾有过多种评估法[106],实践证明,RUCAM仍是当前设计最合理、要素最全面、操作最方便、诊断准确率相对较高的DILI诊断工具[3,107]。其特点是:(1)不受年龄、性别和种族影响,可重复性相对较好;(2)主次参数全面且相对合理客观;半定量诊断分析构架较为完整,也适合非肝病专业医生应用;(3)对不同类型DILI的评分标准进行了区分。其缺点是:有些评分标准的界定较含糊,需要改进参数和权重,填表指导应更清楚完整[105,108]。有评估认为Maria&Victorino评估法[106,109]和Naranjo计分系统[110]均逊于RUCAM。2004年日本学者提出在改良RUCAM基础上增加药物淋巴细胞刺激试验(DLST)或称LTT[111],但由于缺乏标准化和可重复性不够,其一直未获美国FDA批准。中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组于2007年推出一简要方案[112],其主要不足是将肝细胞损伤型和胆汁淤积型及混合型DILI混淆计分,并对R值作了不恰当的简化。最近美国提出的结构性专家观点程序(SEOP)[113],因程序繁琐而不适合临床广泛应用,但可作为DILI临床研究及疑似病例进一步评估的工具。RUCAM和SEOP之间的评估一致率存在差异[113]。本指南推荐采用RUCAM量表(附表3)对药物与肝损伤的因果关系进行综合评估:(1)用药史,特别是从用药或停药至起病的时间;(2)病程长短和生化异常的动态特点;(3)危险因素;(4)合并应用的其他药物;(5)肝损伤非药物性因素的排除或权重,以及血液生化异常非肝损伤相关因素的排除。对于需要排除的其他肝损伤病因,除了RUCAM量表已列出的AIH、PBC、PSC、CHB和CHC等疾病外,在我国还需排除急性戊型肝炎和发病率相对较低的IgG4胆管炎等疾病。(6)药物以往的肝毒性信息;(7)药物再激发反应。对难以确诊DILI的病例,必要时可行肝活检组织学检查。RUCAM量表根据评分结果将药物与肝损伤的因果相关性分为5级[105]。极可能(Highlyprobable):>8分;很可能(Probable):6~8分;可能(Possible):3~5分;不太可能(Unlikely):1~2分;可排除(Excluded):≤0分。SEOP评估结果分为6级。明确(Definite):量化可能性>95%,排除任何合理的怀疑;极可能(Highlylikely):量化可能性75%~95%,证据清楚或令人信服,但并不确定;很可能(Probable):量化可能性50%~74%,证据优势支持存在因果关系;可能(Possible):量化可能性25%~49%,证据优势不支持因果关系,但不能排除可能性;不太可能(Unlikely):量化可能性<25%,根据现有证据高度提示不太可能;信息不足(Insufficientinformation):因缺乏关键证据而无法进行有意义的评分。(三)诊断流程DILI的诊断流程参见图2。(四)DILI严重程度分级目前国际上通常将急性DILI的严重程度分为1~5级[92]。美国DILIN前瞻性研究[2,82]对其进一步数据化。结合我国肝衰竭指南,对分级略作修正:?0级(无肝损伤):患者对暴露药物可耐受,无肝毒性反应。?1级(轻度肝损伤):血清ALT和/或ALP呈可恢复性升高,TBil<2.5ULN(2.5mg/dL或42.75μmol/L),且INR<1.5。多数患者可适应。可有或无乏力、虚弱、恶心、厌食、右上腹痛、黄疸、瘙痒、皮疹或体质量减轻等症状[3,114]。?2级(中度肝损伤):血清ALT和/或ALP升高,TBil≥2.5ULN,或虽无TBil升高但INR≥1.5。上述症状可有加重。?3级(重度肝损伤):血清ALT和/或ALP升高,TBil≥5ULN(5mg/dL或85.5μmol/L),伴或不伴INR≥1.5。患者症状进一步加重,需要住院治疗,或住院时间延长。?4级(ALF):血清ALT和/或ALP水平升高,TBil≥10ULN(10mg/dL或171μmol/L)或每日上升≥1.0mg/dL(17.1μmol/L)[115],INR≥2.0或PTA<40%,可同时出现(1)腹水或肝性脑病;或(2)与DILI相关的其他器官功能衰竭。?5级(致命):因DILI死亡,或需接受肝移植才能存活。肺功能不全等引起的全身组织器官缺氧性损伤。需注意SOS/VOD可以腹水为首发临床表现。2.与AIH等的鉴别少数DILI患者因临床表现与经典AIH相似,可出现相关自身抗体阳性,临床较难与经典AIH鉴别。下列三种情况需特别注意:(1)在AIH基础上出现DILI;(2)药物诱导的AIH(DIAIH);(3)自身免疫性肝炎样的DILI(AL-DILI)。AL-DILI最多见,是指肝损伤同时伴有血清免疫球蛋白显著升高,抗核抗体(ANA)、抗平滑肌抗体(SMA)、抗肝肾微粒体抗体-1(LKM-1)阳性,偶见抗线粒体抗体(AMA)阳性;往往呈慢性病程,表现为AIH样症状,但急性发作也可致肝功能衰竭,对糖皮质激素应答良好且停药后不易复发,支持AL-DILI的诊断。肝组织学同样也为鉴别AL-DILI和经典AIH的主要手段之一[117,118],AIH特征性组织学表现包括浆细胞浸润、肝细胞呈“玫瑰花环”样改变,以及淋巴细胞穿入(emperipolesis)现象;而汇管区中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润及肝细胞胆汁淤积等更多见于AL-DILI[117,118]。对初次发病、用药史明确、自身免疫特征明显而不能确诊者,在停用可疑药物后,可考虑糖皮质激素治疗,病情缓解后逐渐减量直至停药;随访过程中如无复发迹象则支持DILI诊断,若未再次用药而病情复发则多可诊断为AIH[119]。推荐意见:1.DILI临床诊断目前仍为排他性诊断,应结合用药史、临床特征和肝脏生化学指标动态改变的特点、药物再刺激反应、其他肝损伤病因的排除等进行综合分析。肝活检组织学检查有助于诊断和鉴别诊断。(1B)2.推荐RUCAM因果关系评分量表作为临床实践中DILI临床诊断的应用量表。>8分为极可能(Highlyprobable),6~8分为很可能(Probable),3~5分为可能(Possible),1~2分为不太可能(Unlikely),≤0分为可排除(Excluded)。(1B)3.完整的DILI临床诊断应包括诊断命名、临床类型、病程、RUCAM评分结果、严重程度分级。(1B)4.在自身免疫性肝炎(AIH)基础上发生的DILI、药物诱导的AIH和伴有自身免疫特征的AIH样DILI(AL-DILI)常难以鉴别。应详细采集用药史和分析自身免疫指标,动态观察临床治疗应答及免疫抑制剂停药后的反应,必要时行肝组织学检查加以鉴别。(2C)5.有基础肝病背景或存在多种肝损伤病因的患者,应用具有潜在肝毒性的药物时应注意更密切的监测。诊断DILI时应十分慎重,需排除原有肝病的发作和加重,仔细甄别肝损伤的最可能原因,以便正确治疗。(1B)九、DILI的治疗DILI的基本治疗原则是[120]:(1)及时停用可疑肝损伤药物,尽量避免再次使用可疑或同类药物;(2)应充分权衡停药引起原发病进展和继续用药导致肝损伤加重的风险;(3)根据DILI的临床类型选用适当的药物治疗;(4)ALF/SALF等重症患者必要时可考虑紧急肝移植。目前无证据显示2种或以上抗炎保肝药物对DILI有更好的疗效,因此尚不推荐2种或以上抗炎保肝药物联用。在抗结核治疗等DILI发生风险相对高的治疗中,目前也无确切证据表明预防性应用抗炎保肝药物可减少DILI的发生[121],但应在用药期间,特别是用药的前3个月加强生化检测,及时发现肝损并给予合理的治疗。(一)停药及时停用可疑的肝损伤药物是最为重要的治疗措施。怀疑DILI诊断后立即停药,约95%患者可自行改善甚至痊愈;少数发展为慢性,极少数进展为ALF/SALF。有报道,肝细胞损伤型恢复时间约(3.3±3.1)周,胆汁淤积型约(6.6±4.2)周[6]。由于机体对药物肝毒性的适应性在人群中比较普遍,ALT和AST的暂时性波动很常见,真正进展为严重DILI和ALF的情况相对少见,所以多数情况下血清ALT或AST升高≥3ULN而无症状者并非立即停药的指征;但出现TBil和/或INR升高等肝脏明显受损的情况时,若继续用药则有诱发ALF/SALF的危险。美国FDA于2013年制定了药物临床试验中出现DILI的停药原则[122,123]。出现下列情况之一应考虑停用肝损伤药物:(1)血清ALT或AST>8ULN;(2)ALT或AST>5ULN,持续2周;(3)ALT或AST>3ULN,且TBil>2ULN或INR>1.5;(4)ALT或AST>3ULN,伴逐渐加重的疲劳、恶心、呕吐、右上腹疼痛或压痛、发热、皮疹和/或嗜酸性粒细胞增多(>5%)。上述原则适用对象为药物临床试验受试者,且有待前瞻性系统评估,因此在临床实践中仅供参考。对固有型DILI,在原发疾病必须治疗而无其他替代治疗手段时可酌情减少剂量。(二)药物治疗重型患者可选用N-乙酰半胱氨酸(NAC)。NAC可清除多种自由基,临床越早应用效果越好。成人一般用法:50~150mg/(kg·d),总疗程不低于3d。治疗过程中应严格控制给药速度,以防不良反应。NAC是2004年被美国FDA批准用来治疗APAP引起的固有型DILI的唯一解毒药物。美国ALF研究小组8年24个中心173例非APAP所致ALF患者的前瞻性对照研究显示,NAC可提高早期无肝移植患者的生存率[128-131]。2011年美国肝病学会(AASLD)ALF指南推荐NAC用于药物及毒蕈引起的ALF的治疗[132]。2014年ACG的IDILI临床诊治指南推荐应用NAC治疗早期ALF患者[3]。因在儿童非APAP引起的ALF随机对照治疗研究中结果不一致,故不建议NAC用于儿童非APAP所致药物性ALF的治疗,尤其是0~2岁的患儿[3]。糖皮质激素对DILI的疗效尚缺乏随机对照研究,应严格掌握治疗适应证,宜用于超敏或自身免疫征象明显、且停用肝损伤药物后生化指标改善不明显甚或继续恶化的患者,并应充分权衡治疗收益和可能的不良反应。由于在注册的随机对照研究中可较好地降低DILI患者的ALT水平,我国CFDA最近批准增加急性DILI为异甘草酸镁的治疗适应证,可用于治疗ALT明显升高的急性肝细胞型或混合型DILI[133]。对于儿童药物性ALF/SALF,暂不推荐应用NAC。(2B)(三)肝移植对于出现肝性脑病及严重凝血障碍及失代偿肝硬化的可以考虑肝移植。十、DILI的预后急性DILI患者大多预后良好。慢性DILI的预后总体上好于组织学类型相似的非药物性慢性肝损伤。胆汁淤积型DILI一般在停药3个月~3年恢复[78];少数患者病情迁延,最终可出现严重的胆管消失及胆汁淤积性肝硬化,预后不良。韩国一项回顾性研究提示[144],213例DILI患者其30d短期预后不良的比例高达13.1%,终末期肝病模型评分(MELD)和血红蛋白水平是患者短期预后的独立预测指标,而入院时肝损伤的临床类型(肝细胞损伤型、混合型或胆汁淤积型)与30d短期预后的关系不大。药物性ALF/SALF病死率高。美国DILIN多中心、前瞻性、大型队列研究初步结果显示[79],660例药物相关性肝损伤成年患者,发病6个月内有30例患者接受了肝移植,32例患者死亡,死亡病例中约53%与严重肝损伤直接相关。美国ALF研究小组收集的133例药物性ALF患者中,3周内未行肝移植者生存率仅为23%,接受肝移植者生存率为42%[128]。Hy’s法则对判断DILI预后有重要参考价值。其核心内容是[3]:若一种药物在临床Ⅲ期试验中有患者出现血清ALT或AST>3ULN和TBil>2ULN的肝细胞性黄疸,则约10%可发展为ALF。在临床试验数据库中发现1例Hy’s法则案例是令人担心的,如出现2例就强烈提示该药在扩大人群的应用中可能引起严重的DILI问题[145]。地来洛尔临床试验中,1000个受试者中出现了2例符合Hy’s法则的案例,因此未获美国FDA批准;后该药在葡萄牙上市,发现存在致命性肝损伤。他索沙坦临床试验中,因出现1例Hy’s案例而被要求上市前提供更多安全性数据,最终被放弃。新近欧美一项多中心、大样本研究显示[84],R或NR>5对预测DILI的临床分型和重型DILI均有较大帮助。推荐意见:13.Hy’s法则对判断DILI预后有重要参考价值。若在临床试验数据库中发现符合Hy’s法则的案例,应高度重视相关药物的肝毒性问题。(1B)十一、DILI的预防、管理我国人口众多,临床不规范用药较为普遍,医护人员和公众对DILI的认知和警惕性相当欠缺。另一方面,人群中普遍存在TCM-NM-HP-DS无害及自然植物无毒的观念。因此,DILI防治形势较为严峻,需要采用系统方法减少整体风险和增加获益。目前已有多种方法用于DILI的风险管理,主要包括:(1)对药物肝毒性在说明书中给予黑框警示、警告和预防措施。(2)上市后严密监测药物不良反应,在监测和评价过程中充分引入药物警戒理念[146]。我国现已建成拥有34个省级药品不良反应监测中心、20万基层用户和超过660万份个案报告的国家ADR监测系统,ADR个案报告可通过基层单位自发上报,为其及时发现和快速应对提供了良好的技术和制度保障[147]。(3)遵循临床指南合理用药[148-150]。控制药物处方量,避免滥用药物。(4)用药期间定期进行肝脏生化学检测。(5)加强用药知情同意管理,促使患者对DILI保持警觉。(6)加强安全用药的公众健康教育,特别是要消除TCM-NM-HP-DS无肝毒性的错误认识。如能开发出可靠的预测DILI的易感和损伤加重的新生物标志物并经验证和转化应用,将会对DILI的风险管理有很大帮助。
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