康维强
主任医师 教授
副院长
心血管内科管军
主任医师 教授
东部医院院长
心血管内科王晏平
主任医师 教授
本部心内科主任
心血管内科王旭
主任医师 教授
东院区科主任
心血管内科刘双梅
主任医师
副院长
心血管内科邵一兵
主任医师
4.0
心血管内科许文亮
主任医师 教授
3.6
心血管内科曲彦
主任医师 教授
3.5
心血管内科戴红艳
主任医师 副教授
3.5
心血管内科李宾公
主任医师
3.5
田声放
主任医师 教授
3.5
心血管内科王正忠
主任医师 教授
3.5
心血管内科赵新闻
主任医师 副教授
3.5
心血管内科惠波
副主任医师 副教授
3.5
心血管内科张七一
主任医师 教授
3.5
心血管内科张放
主任医师 教授
3.4
心血管内科何涛
主任医师 副教授
3.4
心血管内科于忠祥
副主任医师 副教授
3.4
心血管内科刘虹
副主任医师 副教授
3.4
心血管内科林宪如
副主任医师 副教授
3.4
杨璇
主任医师 副教授
3.4
心血管内科荣瑗瑗
副主任医师
3.4
心血管内科邢秀民
副主任医师 副教授
3.4
心血管内科马红
副主任医师
3.4
心血管内科沈毅
副主任医师
3.4
心血管内科夏伟
副主任医师
3.4
心血管内科孙燕燕
副主任医师 副教授
3.3
心血管内科孟竹
副主任医师
3.3
心血管内科王燕
副主任医师
3.3
心血管内科马颖
副主任医师
3.3
徐瑞金
副主任医师
3.3
心血管内科刘玉昊
主治医师
3.3
心血管内科李青山
副主任医师
3.3
心血管内科张根礼
主任医师
3.3
心血管内科吴娜
副主任医师
3.3
心血管内科黎霞
副主任医师
3.3
心血管内科徐莉
副主任医师
3.3
心血管内科孔光明
副主任医师
3.3
心血管内科王海洋
副主任医师
3.3
心血管内科解丽艳
副主任医师
3.3
牛力
副主任医师
3.3
心血管内科延荣强
副主任医师
3.3
心血管内科吴越
副主任医师
3.3
心血管内科徐俐
副主任医师
3.3
心血管内科武越
副主任医师
3.3
心血管内科要英杰
副主任医师
3.3
心血管内科侯方杰
副主任医师
3.3
心血管内科王海滨
主治医师
3.3
心血管内科范树信
主治医师
3.3
心血管内科牟俊宇
主治医师
3.3
H型高血压”背后的科学与商业疑云2017年5月27日,在上海举行的第十一届东方心脏病学会议期间,举行了一场不同寻常的辩论,辩题是“H型高血压与脑卒中防控”。 作为反方主辩手的中国医学科学院阜外医院心
从医学院毕业至今,我一直从事心脏介入工作,每天都要接触心脏支架。虽然这一医疗器械在全世界活人无数,但「绯闻」也一直不断,细数近年来的各种谣言,「心脏支架七宗罪」大致有以下几种: 心脏支架早已是国外淘汰产品 谣言七宗罪一 相信这一传言的不在少数,笔者近期即遇到一名刚从澳大利亚探亲回来的老先生,他在心肌梗死后,躺在手术台上仍义正词严的批评教育手术医生。他说「心脏支架手术目前在国内普遍使用, 并被誉为高科技,而在国外, 早在上个世纪七八十年代就已被淘汰」,并一再强调这是澳大利亚电视节目里面宣传的。 实际上,冠心病介入仅仅是介入心脏病学的一个分支,并非所有的心脏病都需要支架治疗。随着技术的进展,任何诊疗的有些技术可能会逐渐退出历史舞台,但心脏支架不仅未退出历史舞台,反而不断更新换代。 1977 年德国医生在瑞士做了第一例心脏血管扩张手术,1986 年才有了第一例心脏血管支架手术,2000 年有了药物支架。此后该技术在世界范围广泛使用。心脏支架手术是最近 20 年来全球普遍实施的,用于改善不稳定型心绞痛、心肌梗死的核心技术之一,与药物治疗、冠状动脉搭桥手术并驾齐驱。 心脏支架手术在世界范围广泛使用,美国每年就有 100 多万例心脏支架手术,国内也有五十万例左右。相对于其它国家的人口基数,中国的冠心病人数更多、死亡率更高,心肌梗死患者能及时接受支架治疗的比例远远低于发达国家。 任何技术在发展壮大过程中,均是「不足」、「不规范」、「过度」并存。一心想将该项技术发扬光大的人,总是会看到发展过程中的「不足」、「不规范」,但反对这些技术的、不明真相的,则会把「过度」无限放大,并试图「用个案推倒原则」。 片面的真相就像片面的真理,听起来煞有介事,其实是错误的。 心脏支架在国外最多做三个,国内却要做十个 谣言七宗罪二 这一说法被各大媒体在近期推送后,像新鲜出炉的消息一样,弥漫了整个网络。其实这也是一个老生常谈的话题。在 2010 年,美国心脏病学会杂志(JACC)在线发表了一例曾接受 28 次介入治疗,并被植入了 67 个支架的个案。这一新闻曾在全世界引发了关于心脏支架个数究竟「多少才是多」的讨论。 笔者从不否定在国内接受心脏支架的比例高于外科搭桥,但凡事不能看表面,任何事情都不可能脱离临床实际和国情来分析。 在国内能够进行心脏支架的医生数目远远高于能够进行搭桥的术者。 心脏外科是外科领域皇冠上的宝石,一个成熟的冠状动脉外科其团队建设更为困难,成长曲线更长,国内多数心脏外科都是和胸外科合并在一起开展工作,包括瓣膜病、先天性心脏病、大血管在内的手术量并不多。 超过三个支架即需要外科会诊共同决定,这一规定基本上国内都是实现了的。但心肌梗死的特点在于「危、急、重」。对于心肌梗死而言,救命是第一位的,治病是第二位的。若一名患者在手术台上已经明确为三只血管病变,难道立即下台,等他挺过 1 月后,心肌水肿消退后再搭桥?处理罪犯血管是指南规定的,也是指南允许的。 心脏外科搭桥手术的费用,并不比三个心脏支架的费用少,一般进行一次体外循环辅助下的心脏搭桥,总费用在 10 万元以上,而三个国产心脏支架费用却只需要 5 万左右。 随着技术的广泛开展,理念往往也会更新。比如以往认为左主干病变是介入治疗的禁区,但随着技术的成熟,现在已不再列为绝对禁忌症。 心脏支架是暴利产品,医生个个有钱 谣言七宗罪三 国内多数文章在报道心脏支架时,最喜欢用「内幕」这一词汇,在没有经过考证的前提下,便想当然的认为国外医疗价格远远低于国内。 经常有所谓的「知情者」分析说,在国内安装一个心脏支架, 患者要支付比出厂价格高数倍甚至十几倍的钱。 笔者并不清楚支架出厂价格,但却知道医院中支架价格全部通过卫生厅阳光采购系统进行定价,多数医院采纳的是阳光采购的最低价。 心脏支架作为一种商品,其身上有利润是合理合法的,但这种差价想必达不到几十倍,而且这部分利润也体现在了一层层代理商中。 介入医生究竟是否有钱,大家只需要看看东西对比也就一目了然:在西方发达国家, 实施一台心脏支架手术,患者需要支付给医生的人工费用高达几万元,国内支架手术的手术费平均在 2000 元左右。 假如有一天,支架真的成了 2000 元,医生手术费变成了 20000 万,你再说我有钱也为时不晚。 正如我刚才提到的,任何技术都是「不足」「不规范」「过度」并存;在一个饭都吃不饱的时代,妄谈减肥才是真正可笑之举。 心脏支架后长期吃药,是为了预防排异反应 谣言七宗罪四 有人认为做完心脏支架后,就要长期吃药,因为支架是异物,必须吃药抗排斥,就像做了肾脏移植一样。还有人认为支架就是在身体里埋藏了一颗定时炸弹, 而且突然发作起来 3 分钟内就会死亡, 比心梗的 12 分钟死亡还快。 安装心脏支架并非一劳永逸,支架内还可继续长出动脉粥样硬化斑块。不仅如此,会引发急性血栓、亚急性血栓或动脉再狭窄,甚至发生更严重的心梗。 其实,时至今日,冠心病已然超过恶性肿瘤,成为人类健康第一杀手,即便我们现在有了形形色色的治疗方案,但无论是否做支架,冠心病均需要常规服用药物,所谓活到老,吃药到老,这是所有慢性病的最大特点。 支架术后的药物并非是为了预防排异反应,而是减少血小板聚集,预防血栓、防止支架内膜再次增生。支架只能解决血管的狭窄,解决不了动脉硬化,也杜绝不了再狭窄。 可降解支架是未来医学发展的趋势之一,但目前可降解支架的适用人群有限,而且疗效并未凸显,因此现阶段仍然以金属支架为主流。 心脏支架不能预防心肌梗死 谣言七宗罪五 这是一个辩证看待的问题,就像有人说「女人不能生小孩」,这句话听起来荒谬,但确实不是所有的女人都可以生小孩。年龄过大或过小、卵巢或子宫有疾患都可能导致不孕。 同理,心脏支架确实不能预防所有的心肌梗死,就像前文所说的,心脏支架并没有消灭冠心病;但所有关于心脏支架上市前或上市后的临床研究,其观察终点几乎无一例外地是选择「心肌梗死」作为观察终点。 因此,支架是可以预防心肌梗死的。 医生需要做的工作是为最合适的人群选择最合适的治疗。世界上没有没有任何一种慢性病是可以毕其功于一役的,指望支架解决冠心病所有问题,那是太高看它了。 是否需要放支架,完全看介入医生的心情 谣言七宗罪六 是否需要植入支架考验的是介入医生的知识,不是介入医生的心情。在正规医院,做任何手术都必须符合手术指征,严格按照治疗《指南》手术,心脏支架手术更是如此。为加强对心脏支架手术的监管,国家对实施该手术的医生实行严格的培训制度,只有通过了国家考试,有执照了才能做手术,医疗单位也只有通过卫生厅评估合格后才能开展该项技术。 包括心脏支架在内的各项介入技术,国家均有系统的管理和监管体系来质控。有些媒体喜欢断章取义,总是以恶的标准来揣摩医生,那么世间根本没有良善之医。 XXX 专家怎么怎么说…… 谣言七宗罪七 世界上最真假难辨的就是片面真理,我们丝毫不能否定,心脏介入领域确实有许多值得规范的地方。但我们确实在通过努力去改善、修正。 国家允许一部分人先规范起来,然后带动不规范的人群,最后达到一起规范。但这种改进一定是循序渐进的,不能因为少数落后分子的待改进,就把他们全部消灭掉。平心而论,医学内部的混乱,相比较其他行业而言,还算是好的。 在循证医学的证据质量中,单一专家基于临床经验的意见,是排列在设计良好试验之后的证据等级最低的。 这些所谓的「真相」「内幕」不应该从「非专业」的「专家」口中说出来。笔者虽然专业,但却深具自知之明,不愿意去评说甲状腺手术是否过度,卫星上天是否过少等专业问题。引用专家的话,请一定要让当事人过目,征得同意后方能发表。 如果一条新闻过于偏颇,那么要么是记者不够专业,要么是专家不够专业。 一句谣言往往要用十句来扑灭,今日所言已多。 最后,我想表达的是,什么时候,医生不需要拿自己的生命为制度的缺陷买单,人类的福祉才真正来临。
曾有一位中年男性患者神神秘秘地问我:“放了支架后会不会影响性生活?太剧烈,支架会不会掉出来?”这恐怕也是很多男童鞋们非常关心的问题吧!也有非常多网友在微博私信和微信公共账号留言,咨询支架术后的问题:术后如何服药?术后应该注意哪些问题?出现不适症状是支架出问题了吗?术后该如何复查?复查什么项目等等?针对网友们提出的问题,写了篇文章全面解答,作为支架术后生活、护理和治疗的参考。 支架术后需要从哪些方面注意? 动脉粥样硬化是一种全身性的疾病,是导致血管狭窄的根本病因。冠心病不过是全身动脉粥样硬化的一部分,不论是放支架还是搭桥都只是人工物理的方法处理了为心脏供血动脉的狭窄病变,恢复心肌血供。支架仅仅解决了局部的狭窄病变,如果不重视控制好动脉粥样硬化的危险因素,动脉粥样硬化病变仍然会进展,导致冠心病复发或新发生脑卒中和外周血管疾病,主要体现在以下方面: 原来不严重(狭窄不超过70%)当时不需要支架或搭桥的病变,病变经过一段时间进展,狭窄程度超过70%; 心脏原来没有病变的血管出现新的动脉硬化病变,影响血流; 支架部位病变进展会出现再狭窄; 全身其它血管的病变进展或新发生动脉粥样硬化病变,例如颈动脉和脑动脉也会发生动脉粥样硬化引起脑梗死。 经常会遇到放了支架后,仍然喷云吐雾、酒肉穿肠过、我行我素的人,过了不到一年二进宫,造影一看不是心脏的其他血管有问题了就是支架再狭窄了。支架术后更应积极控制危险因素,健康的生活方式包括戒烟、限酒、健康的膳食结构、适量规律的运动等,以及长期规范用药控制血压、血脂和血糖达标是减少支架再狭窄,预防新发生血管病变的重要手段,否则前功尽弃。术后坚持健康的生活习惯和严格遵照医嘱服药是保护心脏长治久安的根本措施,千万不能认为放了支架就万事大吉了。 支架术后可以正常活动吗?运动会导致支架移位吗? 有的患者认为做完支架就不能运动了,担心支架在血管里会移位,或者掉出来,其实这种担心是大可不必的。支架置入过程中,通过球囊扩张使支架与血管壁紧紧贴牢,过一段时间后,支架就会慢慢和血管长在一起,成为一体。活动是不会对支架有影响的,更不会让支架在血管里跑来跑去。适量运动对冠心病患者是有益的。运动的时机与支架手术关系不是非常密切,主要与患者临床情况有关,比如是不是急性心肌梗死、心功能的状态、围术期有无严重并发症等。如身体条件允许,应尽早开始运动,建议有氧运动,以循序渐进、不过度劳累为原则。对所有男童鞋说一下,支架不会影响你的“性福”生活。 支架术后需要服用哪些药物?需要终生服药吗? 支架治疗只是冠心病治疗的一部分,术后仍要长期服用二级预防的药物,控制血压、血脂和血糖等危险因素,包括抗血小板药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂以及调脂药。绝大部分药物可能需要终生服药。 抗血小板药物:预防支架置入后的支架血栓重要用药,不经心内科医生医嘱不能随便停药。主要有阿司匹林、氯吡格雷或者替格瑞洛,阿司匹林终生服用,氯吡格雷或替格瑞洛一般服用1年后就可以停用。 β受体阻滞剂:保护心脏的药物,抗心绞痛也有降压的作用,一般需要终生服药。主要有倍他乐克、倍他乐克缓释片和比索洛尔。需要注意心率和血压,心率过慢或血压过低需要找医生调整剂量。 血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂:保护心脏功能的药物,有降压的作用,患过心肌梗死是必须要用的。血管紧张素转化酶抑制剂也就是普利类,主要有依那普利、培哚普利等,常见副作用有咳嗽、高血钾等;血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂也就是沙坦类,主要有缬沙坦、厄贝沙坦等,常见副作用有头晕、低血压、肌酐升高和高钾血症。 调脂药:主要指他汀类药物,降低坏胆固醇,升高好胆固醇,对预防动脉粥样硬化进展非常重要,支架术后需要终生服用。主要有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。副作用主要有肌痛、肌酶升高、肝酶升高和血糖升高(以后微信会全面阐述他汀的相关知识)。 人有高矮胖瘦,同样每个人的临床情况也千差万别,每个人的用药也不可能千篇一律。冠心病的用药应在指南的基础上,根据每位患者临床情况,制定个体化的治疗方案。同样是服用降低胆固醇的他汀药阿托伐他汀,有的患者只需要服用10mg就可以达标,而有的患者则需要服用40mg才能降到理想水平。合并高血压或糖尿病的患者服用的药物肯定更要多一些。 服用阿司匹林和氯吡格雷期间皮肤出现瘀斑怎么办?使用抗血小板药物期间需要拔牙或者外科手术如何处理? 支架术后需要长期服用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板药物预防支架血栓,最常见的副作用就是出血。有的患者在没有明显外伤磕碰的情况下皮肤出现出血点或者瘀斑,就会比较担心发生大出血,甚至不经过医生同意停用抗血小板药物。也有人因为要拔牙或做外科手术而停药。在临床上也会遇到患者自行停阿司匹林和氯吡格雷而发生支架血栓和心肌梗死的病例。 如出血点较少较局限,短时间内自行消退的,可以先观察,不需要特殊处理。但如果范围广泛、长时间不消退,甚至出现大片瘀斑,建议及时到医院就诊,评估发生严重内脏出血的风险。另外,还需注意观察有无牙龈出血、黑便、血尿等内出血的情况。但不论何种情况,决不能擅自停药,必须咨询心内科医生,由医生决定是否减药、停药或换用其他药物,尽可能降低支架血栓风险。近期拔牙、活检、内镜检查或外科手术的患者也不能随便自行停药,需要听从心内科医生的建议。不过应尽量将手术等操作安排在支架术后6个月~12个月以后进行,这时停用抗血小板药后,支架血栓的风险相对低一些。 置入支架后可以做磁共振检查吗? 含铁的物体在磁场中会产生铁磁性,磁共振检查可能会引起物体在体内的移动。另外铁磁性的物体在磁共振扫描时会产热,温度升高1℃左右,可能损坏置入物。美国心脏协会的声明指出,几乎所有市面上的冠状动脉支架产品经过测试,注明了磁共振检查的安全性。除早期的外周动脉支架(2007年之前)可能存在弱磁性,其他支架产品包括所有的冠状动脉支架在≤3.0T的磁共振检查中都是安全的。 支架术后需要定期复查哪些项目?多长时间复查一次? 冠心病患者随着年龄的增长,血压、血糖和血脂等指标会出现变化,定期复查各项指标,确保血糖、血脂和血压达标;老年患者常患有其它系统的疾病,合并用药可能产生相互影响;监测药物的副作用,比如他汀的副作用肌痛、肌酶升高和肝酶升高,氯吡格雷引起的白细胞降低等。患过心肌梗死或心功能有问题的患者要定期复查超声心动图评价心功能以及心脏结构有无变化。若心绞痛症状复发则需复查冠状动脉造影,评价是否发生支架内再狭窄或其他血管病变进展等。 血常规:氯吡格雷可以引起白细胞减少等血液系统不良反应,服用3个月内每2周检测1次,3个月后每月检测1次; 血脂:每三个月复查,根据胆固醇水平,调整他汀的剂量; 大便常规和潜血:阿司匹林的常见副作用就是消化道出血,应每3个月常规复查有助于及早发现; 肝功能:他汀治疗前应常规检测肝酶,如在正常水平可在治疗后 3 个月和 1 年时应复查,如果有异常应根据医生建议进行检测; 肾功能:他汀和血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗前应检查肾功能,治疗后1~2周内应监测肾功能和血钾,以后定期复查。 肌酶:启动他汀治疗前,如有持续无法解释的肌痛,建议检查肌酸激酶。超过正常上限 5 倍,在 5~7 天内重复测量,如果仍超过 5 倍,不应启动他汀治疗。当出现肌痛、疲乏或软弱时应及时就医。他汀治疗无症状患者是没必要常规监测 。 超声心动图:没必要常规复查,心功能不全的患者根据医生建议复查。 为什么做完支架术后经常感觉感觉胸口针刺样疼痛? 支架术后部分患者会有胸口处有针刺样疼痛,持续数秒至数小时不等,往往会担心心脏病复发。部分患者支架术后早期会有各种各样不适的感觉,如症状不严重如胸部针刺样疼痛、较为轻微的胸闷等,与体力活动没有明显关系,不必过度紧张,此症状可能其他系统疾病导致,或与精神心理因素有关。曾遇到一支架术后的患者因为不典型的症状做了3次冠脉CT,2次冠脉造影,几乎每年都复查,既浪费了金钱又接受了不必要的辐射。 支架术后出现哪些情况一定要复查冠脉造影? 如支架术后如果出现跟手术前相似的症状,比如与活动相关的胸痛、胸闷和肩背痛等症状,或出现静息状态发作的严重胸闷胸痛则应及时到医院就诊,复查冠脉造影以判断是否发生支架内再狭窄或支架血栓。 支架术后如果没有明显症状,考虑到冠脉造影毕竟是有创检查以及辐射问题,没有必要常规复查冠脉造影。但是有症状一定要及早复查造影。 冠脉CT能够替代冠脉造影进行支架术后复查吗? 冠脉CT由于其成像原理的局限性,对冠脉病变判断不够准确,达不到冠脉造影的效果。尤其支架术后复查,支架是金属制成,X线无法穿透,冠脉CT无法明确支架内的情况,无法判断是否出现再狭窄。美国心脏协会指南建议,冠脉CT仅可用在支架直径3.5mm以上的复查,而从临床上看冠脉CT对此类患者诊断效果也并不理想。也有支架术后患者做了冠脉CT复查,而无法判断支架内情况,又做了冠脉造影,白白多受了一次冠脉CT的辐射。建议,支架术后如需要复查一定首选冠脉造影,而不建议选择冠脉CT。
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