对于Ⅰ期及部分Ⅱ期乳腺癌患者,采用保留乳房的手术,术后给予放、化疗;对于Ⅲ期乳腺癌患者先予以新辅助化疗,然后再行手术治疗,疗效更佳。唐山工人医院腺体外科潘荟丞 乳腺癌是女性中最常见的恶性肿瘤,在全世界范围内,乳腺癌的发病率正逐年上升。美国流行病学资料显示乳腺癌的死亡率却是逐年下降,这与加强普查,明显提高了早期乳腺癌的发现率和系统性的辅助治疗有很大关系。 四十多年前,Fisher等就提出乳腺癌是一种全身性疾病 医学 教育网搜集整理 。研究表明约1%~5% 乳腺癌患者在就诊时即发现已有转移性病变。乳腺癌早期就可能有全身性微小转移,绝大部分患者都需要接受全身性内科治疗。当前这种治疗模式已被广泛接受,保乳术后加辅助系统治疗已经被大量采用于早期乳腺癌。 医学 教育网搜集整理 乳腺癌临床化疗方案的发展经历了单药化疗、联合化疗的历程。一线治疗药物由环磷酰胺(CTX)、5-氟脲嘧啶(5-FU)、甲氨蝶呤等,发展到八十年代使用蒽环类药物(阿霉素,ADM 和表阿霉素,EPI)。九十年代使用紫杉醇类药物(泰素、泰素帝),使乳腺癌的预后有了明显改善。新近开发的一些新的抗肿瘤药物包括吉西他滨(健择,GEM)、卡培他滨(希罗达,Xeloda)等使晚期乳腺癌病人有了有效的补救治疗措施。 常用的化疗药物有:CTX、ADM、Epi-ADM、MTX、5-FU、Xeloda,Paclitaxel、Docetaxel、Gemcitabine等。 一、辅助性化疗 系统性的辅助治疗已被广泛接受,因为多数人认为减小肿瘤负荷对提高抗肿瘤治疗疗效有帮助。大多数研究已经证明了这个观点。辅助性化疗能够有效地减少早期患者的复发率和死亡率,因此,辅助性化疗已经成为乳腺癌综合治疗的重要组成部分。 二、术后辅助性化疗 术后辅助性化疗可以减少乳腺癌患者的复发率和死亡率。II期以上的患者都应进行辅助化疗。曾经认为乳腺癌腋下淋巴结阴性、原发灶小于1cm的患者无需行辅助化疗,但是,约有25%的腋下淋巴结阴性的患者日后发生复发或转移,因此现在认为既使早期的患者也可进行辅助化疗。对于原发肿瘤<1cm,同时淋巴结阴性,辅助化疗应该个体化。有些肿瘤小、淋巴结阴性、组织学类型较好的乳腺癌,回顾性研究表明局部治疗可以获得长期生存,因而不需要化疗。但是对复发高危人群既使腋淋巴结阴性也应该进行辅助性化疗。高危人群包括雌激素受体(ER)阴性、哺乳期或妊娠时所患乳腺癌、有明显的家族倾向者、病理报告中血管或淋巴管内有癌栓形成或神经受累及/或35岁以内的患者。近年来随着基因检测的开展,一些基因表达状态也成为判断危险度的指标,如Cerb-B2、P53、MVD、PCNA等。 辅助化疗的时机:术后应尽早开始化疗,主要目的是希望有效控制或消灭微转移灶。但术后化疗的最适宜时间尚不能统一。术后化疗开始的时间可能会受到病人一般状况恢复情况、病变的组织学类型等因素的影响。一些专家认为辅助化疗应该在术后2~4周内开始进行。 Lohrisch等回顾分析2594例术后辅助化疗的乳腺癌病人,结果表明在12周以内化疗,早晚开始都没有有意义的差异,但术后超过12周开始辅助化疗,局部复发率高,总生存率较差。因此认为术后12周以内应该开始化疗。治疗周期一般为6周期。增加化疗周期并不提高治疗效果,而会增加化疗毒性。 主要化疗方案有CMF(CTX + MTX + 5-FU)、CAF(CTX + ADM + 5-FU)、CEF(CTX+Epi-ADM+5-FU)、TA(Taxcol+ADM/ Epi-ADM)、AC-T、AC-T(剂量密度法)、TAC等。 三、新辅助化疗 新辅助化疗的意义在于缩小原发肿瘤,增加保乳手术的成功率;减少腋淋巴结阳性个数;抑制肿瘤细胞的活性,以减少远处转移。同时还可以发现肿瘤对药物的敏感性。对新辅助化疗的方案有许多研究可供参考。对术后辅助化疗可用的方案,都可用于新辅助化疗。 2004年Buzdar报告了先用紫杉醇每3周一次共4周期,接着给予氟脲嘧啶+表阿霉素+环磷酰胺4个周期的新辅助化疗和内分泌治疗联合化疗研究,研究尚未结束就肯定了内分泌加化疗的方案,因此终止了单独化疗作为新辅助治疗的试验。他们认为,对Her2/neu阳性的病人,新辅助治疗应该加内分泌药物。 Evans等对比研究了AC(阿霉素和环磷酰胺)和AD(阿霉素和多西紫杉醇)方案作为原发病灶较大或不能手术的乳腺癌的新辅助化疗的疗效。从临床有效率、病理完全缓解率、保乳率和手术后淋巴结阴性率均无有意义的差异。 Steger等研究阿霉素加多西紫杉醇结合G-CSF作为可手术乳腺癌的新辅助化疗不同周期的疗效。连续3个周期和连续6个周期比较,在病理完全缓解率和手术后淋巴结阴性率方面后者均好于前者,保乳率没有差异。 四、剂量强度的问题 理论上剂量强度的大小与疗效和远期结果相关。一般而言,剂量强度大可以提高化疗的疗效。但对于大多数抗肿瘤药物来讲,杀灭肿瘤的剂量与正常组织中毒剂量相差甚微。同时,高剂量化疗对人体免疫功能损害非常大,经过高剂量强度化疗的患者完全恢复免疫功能需要很长的时间。化疗的一般反应,如恶心、呕吐、骨髓抑制由于5-HT3拮抗剂、粒细胞集落刺激因子等造血因子及造血干细胞移植的临床应用获得了比较满意的解决。而化疗造成的脏器损害及机体功能不良在高剂量强度化疗中是较难恢复的,处理这些问题较之骨髓抑制更加困难。 临床上要考虑施用高剂量强度化疗时,除了考虑肿瘤对化疗的敏感性、内脏功能状况、患者体能状况外,还要考虑制约高剂量强度化疗其他因素,如患者化疗后免疫功能恢复情况,内脏功能和体能状况的恢复情况。 2004年Mobus等报告了增加化疗强度对腋窝淋巴结4个或4个以上阳性的可手术乳腺癌病人的疗效。结果显示,与标准治疗剂量方案相比,尽管结合了粒细胞集落刺激因子或/和促红细胞生成素,还是显示骨髓抑制增加。病人的无病生存率增加,但没有显示总生存率的增加。而早些时候Citron和他的同事们的研究显示加强剂量强度会比标准治疗剂量方案增加疗效,但是也增加化疗的毒性反应。近年的研究表明,使用干细胞移植技术的高剂量化疗仍然不能提高乳腺癌的疗效。目前还没有确切证据显示增加化疗剂量强度比常规剂量的联合化疗方案更加有效。 五、化疗新方案介绍 AC-T或AC-D:阿霉素 60mg/M2 IV D1 q21d×4, 环磷酰胺 600 mg/M2 IV D1 q21d×4, 4周期后接着 泰素 175 mg/M2 或泰素帝75 mg/M2 IV 3h D1 q21d×4 研究发现,用AC方案,加大ADM剂量并不增加生存期。用AC-T序贯可以减少复发率和死亡率。ER阴性的病人得益较大,而ER阳性的病人后4个周期泰素的作用被三苯氧胺所淹没。所以,对ER阴性、经济条件较好的病人AC-T是一个很好的选择。加泰素帝的方案可以增加临床和病理缓解率,生存期的结果尚有待进一步观察。 AC-T剂量密度法:阿霉素 60mg/M2 IV D1 q14d×4, 环磷酰胺 600 mg/M2 IV D1 q14d×4, 4周期后接着 泰素 175 mg/M2 IV 3h D1 q14d×4 疗程中使用G-CSF支持。 发表在2003年J Clin Oncil的一项研究结果显示增加给药强度的高剂量化疗,既使采用骨髓或外周血干细胞移植技术都不能提高乳腺癌的疗效。增加剂量密度可以增加疗效,而使用G-CSF支持可以降低增加剂量密度造成的毒副反应。 TAC:泰素帝 75 mg/M2 IV D1 q21d×6, 阿霉素 50 mg/M2 IV D1 q21d×6 环磷酰胺 500 mg/M2 IV D1 q21d×6 国际乳腺癌研究组的研究中证实,TAC方案比标准的FAC方案有明显优势。无病生存率、复发率均显示出优越性。不管ER状态阴性或阳性,TAC方案均比FAC方案更好。但III~IV度下降在TAC方案更重。建议TAC中泰素帝用每周给药法(30~35 mg/M2 IV,D1,8)可减少骨髓抑制。其他非血液学毒性FAC高于TAC。因此,TAC方案是近年来新出现的对淋巴结阳性乳腺癌术后辅助化疗的较好的化疗方案。 PA: 泰素 175 mg/M2 IV D1 q21d×6 阿霉素 60 mg/M2 IV D1 q21d×6 DA:泰素帝 75 mg/M2 IV D1 q21d×6或35 mg/M2 IV D1,8,15 q28d×6 阿霉素 50 mg/M2 IV D1 q21d×6或q28d×6 DA和PA一样,在乳腺癌有较好的疗效,有效率可高达74%~81%。对有不良预后因素的病人是一个非常好的选择。由于有较高的骨髓抑制发生,建议泰素帝采用周剂量方法,只是化疗时间稍有延长。 Xeloda: 希罗达 1275 mg/M2d, PO,Bid,D1~14,q21d,一直持续到疾病进展。 对晚期、转移性乳腺癌病人的研究中,观察到了希罗达单药的疗效。研究病人中100%接受过泰素,91%的接受过蒽环类药物,单药使用希罗达有效率可达20%,稳定率43%。对泰素和蒽环类药物抗拒的有效率也是29%。对晚期病人选择联合化疗方案有困难的是一个很好的姑息化疗药物。它的副作用都是可以处理的,不显著影响病人的生活质量。
乳腺肿瘤的早期发现、早期治疗是提高患者生存率的关键。如何对临床不能扪及的乳腺小肿块进行切除和定性已成为当代乳腺外科的新难点。传统手术方式是借助影像学定位后手术切除病灶,其手术漏切、错切时有发生,或需进行大范围切除,其带来明显瘢痕,破换乳房美观。而乳腺微创手术不仅可以更可靠的病理组织学诊断,又能保护乳房美观,术后恢复快等特点。通过总结,相对传统手术,具有如下特点:1、精确定位,准确切除病灶:利用B超或者钼靶立体定位能精确定位完整切除病灶,其过程为实时监控,与传统方式的凭手感盲切相比较,其精确度高不言而喻。 2、切口微小,美容效果好:采取传统开放手术,切口较多、术后疤痕明显、乳房外形改变发生率高,导致很多年轻女性延误就诊。相对于传统手术3-5厘米的切口,乳腺微创手术切口只有3-5毫米,无须缝合、不留疤痕。避免了切开皮肤、皮下组织和正常腺体,组织损伤小,恢复快。 3、高科技设计确保安全:独特的空心穿刺针设计,手术全程只穿刺一次,避免重复多次穿刺导致的肿瘤细胞脱落的针道转移。 4、感染率低、更经济:常规手术容易引起脂肪液化,手术缝线作为异物存留于切口中,均易引起切口感染和愈合不良;微创手术对正常组织的损伤小,无任何异物残留人体,感染风险显著降低,节约抗感染成本。 5、手术快速、方便:手术时间短、疼痛轻,单个肿物10-30分钟,术后即可自由活动。乳腺微创手术较传统的开放手术具有许多无可比拟的优势,既提高了肿瘤的检出率,有利于患者健康,又最限度的减少创伤、减轻瘢痕,给广大乳腺病患者带来福音。
甲状舌管囊肿(thyroglossal cyst)是指在胚胎早期甲状腺发育过程中甲状舌管退化不全、不消失而在颈部遗留形成的先天性囊肿。囊肿内常有上皮分泌物聚积囊肿可通过舌盲孔与口腔相通,而继发感染囊肿可破溃形成甲状舌管瘘(thyroglossal fistula)。病因正常的甲状舌管位于舌骨之前,管径1~2mm,与舌骨前面紧密相连,不能分离。其发生始于胚胎第4周,在原始咽底壁正中线相当于第2、3对鳃弓的平面上,上皮细胞增生,形成一伸向尾侧的盲管即甲状腺原甲状舌管囊肿基,称甲状舌管。甲状舌管沿颈部正中线下降,直至未来气管的前方,末端向两侧膨大,形成甲状腺的左右两个侧叶。在正常情况下,到胚胎第6周,甲状舌管开始萎缩退化。甲状舌管的上段退化消失后,其起始段的开口仍残留一浅凹,称盲孔。如果由于某种原因第10周后甲状舌管没有消失或退化不全,残留管状结构部分因上皮分泌物积聚,可在颈前正中舌根至甲状腺的行程内形成囊肿,是为甲状舌管囊肿囊肿可继发感染并形成瘘,则为甲状舌管瘘。瘘管有3种形态:完全性瘘管,由盲孔直达颈部皮外;内盲管,开口于盲孔;外盲管开口于颈部皮肤。发病机制甲状舌管囊肿发生在颈部正中线,可在舌盲孔至胸骨切迹间的任何部位发生,但以舌骨附近最为常见,多位于甲状腺和舌骨之间。舌骨平面以上的囊肿多位于中线,舌骨平面以下者可居中线或偏向一侧,以偏左为多甲状舌管囊肿常有完整的包膜,囊壁薄,外为纤维组织包绕内衬有假复层纤毛柱状上皮、扁平上皮复层鳞状上皮等上皮细胞上皮内有丰富的淋巴组织,合并感染者可有炎症细胞:囊壁内可有甲状腺组织。囊内容物多为黏液样或胶冻样物质,其内含有蛋白质、胆固醇等。本病也可发生癌变,1915年Ucherman首先描述了甲状舌管囊肿癌变,至今文献报道已超过150例,大部分为乳头状癌,也有滤泡状癌、鳞癌等。但关于其来源仍有争议,有人认为是隐匿性甲状腺癌扩散而来,也有人认为是起源于甲状舌管囊肿壁内的异位甲状腺组织。临床表现甲状舌管囊肿甲状舌管囊肿本病以男性居多,好发于儿童和青少年,约50%的病例发生于20岁之前绝大多数病人可见颈前肿物,可发生于颈正中线自舌盲孔至胸骨切迹间的任何部位,但以舌骨上、下部位为最常见,有时可偏向一侧。 囊肿生长缓慢呈圆形可伴有颈部胀痛吞咽不适、咽部异物感等局部症状。 若囊肿位于舌盲孔附近时,可使舌根部抬高,发生吞咽、语言和呼吸功能障碍。合并感染者可表现为痛性包块或脓肿,若已形成瘘者,可见窦道,窦道中有黏液或脓性分泌物流出感染明显者可伴有发热、疲乏等全身症状。 体检时在颈部中线附近可触及肿块,质地软,直径1~5cm,圆形或椭圆形,表面光滑,边界清楚,质地软,与表面皮肤及周围组织无粘连,有弹性或波动感。位于舌骨以下的囊肿,舌骨体与囊肿之间可触及坚韧的索条与舌骨体粘连可随伸舌运动上下移动。 并发症: 囊肿可经过舌盲孔与口腔相通而继发感染。反复感染自行破溃,或因误诊脓肿行切开引流后,则形成甲状舌管瘘。亦可见出生后即存在的原发瘘。甲状舌管瘘如长期不治,还可以发生癌变。检查 甲状舌管囊肿 1.B超检查 甲状舌管囊肿的B超声像图多表现为圆形或椭圆形液性暗区,边界清晰多为单个囊肿,少数可见薄壁分隔。其后多有增强回声,病程长者或伴有感染时边界可较模糊,液性暗区中可见数量不等的飘浮光点。伴有瘘管形成时可探及由浅入深的中心暗淡的条索状结构与肿物或舌骨相连B超检查对甲状舌管囊肿诊断的准确率可高达94%以上 2.CT检查 可了解肿物的性质.甲状舌管囊肿多表现为颈前部正中自舌盲孔至胸骨颈静脉切迹之间任何部位的囊性占位,具有完整包膜,囊壁较薄囊内容物密度较低,合并感染时囊壁可毛糙增厚。部分病人(约30%)壁内可见到甲状腺组织的特征性密度影。 3.放射性核素显像 对本病的诊断也有一定帮助,131I或99mTc扫描可评估肿块的大小,了解有无有活性甲状腺组织的存在,并有利于与甲状腺肿物鉴别。 4.颈部X线检查、钡餐食管造影均有助于诊断 5.碘油造影 可明确甲状舌管囊肿的瘘管行径。诊断 甲状舌管囊肿 甲状舌管囊肿多可根据颈前肿物部位和伸舌移动、穿刺可抽出透明微混浊的黄色稀薄或黏稠性液体做出初步诊断。影像学检查有助于进一步明确诊断,其中以B超检查意义较大。 鉴别诊断: 1.甲状舌管囊肿的鉴别诊断甲状舌管囊肿(1)颏下慢性淋巴结炎和淋巴结核:表现为颏下肿物,淋巴结核若破溃也可形成瘘管经久不愈。但淋巴结病变较表浅多为实质肿物常有压痛,可借病史和活检鉴别。 (2)异位甲状腺:异位甲状腺与甲状舌管囊肿均为甲状腺先天异常,二者在胚胎发育上密切相关异位甲状腺常位于舌根部或舌盲孔的咽部,呈瘤状突起,表面紫蓝色,质地柔软,边界清楚而舌部异位甲状腺主要位于颈前部,病人常有语言不清,严重者可出现吞咽、呼吸困难。由于75%的异位甲状腺为惟一有功能甲状腺组织,错误将其切除将导致终生甲状腺功能低下的严重后果。临床上要注意两者的鉴别,放射性核素扫描是最有效的鉴别方法。采用131I或99mTc扫描时,可见异位甲状腺部位有核素浓聚或颈部无甲状腺 (3)副胸腺:不与舌骨连接,肿块不随吞咽上下活动,B超为实质性肿块等可与甲状舌管囊肿鉴别。 (4)皮样囊肿:常表现为颏下肿物,也可位于胸骨上凹处。一般囊肿包膜较厚,无波动感,有揉面感常与皮肤粘连,不随吞咽和伸舌活动穿刺抽出皮脂样物可资鉴别。 (5)甲状腺腺瘤:本病多表现为颈前区无痛性肿块质软,边界较清楚,随吞咽活动但不随伸舌活动借助放射性核素扫描可鉴别。 (6)腮裂囊肿:多位于颈动脉三角区,肿物多偏离中线,与舌骨无关。穿刺物含皮肤附件及胆固醇结晶,需做病理检查鉴别。术中见瘘管经颈内外动脉交叉入咽部。 (7)其他颈部肿块:如甲状腺锥状叶、囊状水瘤、脂肪瘤、皮脂腺囊肿、舌下囊肿、喉含气囊肿、甲状旁腺囊肿和畸胎瘤等,多可据肿物所在部位和性状做出鉴别。 2.甲状舌管瘘的鉴别诊断 (1)颈部结核性瘘:多为纵隔结核性淋巴结炎蔓延破溃而来,瘘口多位于胸骨上窝,曾有肿块破溃排出干酪样物质史。肺部X线检查有结核病灶、PPD强阳性等可资鉴别。 (2)鳃瘘:本病位于胸锁乳突肌前缘,有时生后即有瘘孔流清亮水样液。瘘管索条延伸到颈动脉处,不与舌骨相连接。必要时经瘘口注入造影剂摄X片检查。了解瘘管走行方向以便鉴别 (3)鳃源性颈部正中裂:该病生后即发现舌骨至甲状软骨下方皮肤裂开,长3~5cm,宽2~5cm,表面覆盖红色湿润内膜,远端为数毫米的盲管,近端有扁豆大小的纤维瘤或纤维软骨有时可触及上行的纤维索条,分别固定于两侧颏结节,故与甲状舌管瘘容易鉴别。治疗 由于甲状舌管囊肿经常合并感染,并易于成瘘,且甲状舌管瘘可长年迁延不愈。故本病一经确诊,多主张尽快手术治疗。 1.Sistrunk手术 (1)手术时机:颈部甲状舌管囊肿无感染者,1岁以上手术比较安全,如有感染趋势者,应尽早手术;舌根部囊肿其发病率虽然只占本病的1%~2%,因影响呼吸道通畅或有吞咽困难,手术不受年龄限制,应尽早行Sistrunk手术;颈部感染者待炎症消退2~3个月后行Sistrunk手术。 (2)手术范围:切除范围包括囊肿、瘘管、舌骨中部以及舌盲孔周围部分组织。 (3)操作要点:除儿童用全麻外,成人可选局部麻醉剥离囊肿时应注意其底部及后上极,切勿遗留管状物,应行带部分肌肉的整块切除解剖到舌骨时,可将囊肿与舌骨粘连部显露清楚,用骨剪于囊肿附着之两侧剪断舌骨,剪除舌骨约1cm。此是手术成功的关键。剪断舌骨后,解剖到舌盲孔连同周围部分组织做柱状切除。术中勿暴力牵拉以免囊壁或瘘管及其分支断裂致部分残留。对甲状舌管瘘手术开始时,可自瘘管内注入1%亚甲蓝,以协助识别。瘘管行径较长时,酌情采用“阶梯式”平行切口。甲状舌管瘘或已有继发感染者,术后酌情应用抗生素。 (4)术后复发率:正确的Sistrunk手术后,复发率约为3%~5%,多数在术后1年之内复发。再次手术难度明显增大。因此必须尽可能提高首次手术的成功率。 常见复发原因:囊肿或瘘管继发感染后,行Sistrunk手术时,由于解剖结构不清楚,没有彻底切除甲状舌管,尤其是舌骨中段以上的管状组织块的残留易引起复发,故感染后手术者复发率比较高约为7%;舌骨前面两侧残留侧支腺体呼吸道上皮细胞细小囊肿或其侧支与舌内唾液腺相通;甲状舌管囊肿或瘘管偏离颈中线未完全切除,也可能同时有鳃裂囊肿组织并存;甲状舌管与甲状腺粘连,甚至深入甲状腺内以致甲状舌管组织未彻底切除。 2.颈淋巴结清扫术 若为恶性肿瘤,由于癌灶一般较小,采用Sistrunk术式即可达到治愈目的。伴有颈淋巴结转移时,则需行颈淋巴结清扫术。 3.甲状腺素抑制治疗 病理类型为乳头状癌或滤泡状癌者,术后应采用甲状腺素抑制治疗。 4.放射治疗 如为鳞状细胞癌,则术后可行放射治疗。预后 1.术后可复发 甲状舌管囊肿手术切除后可有一定的复发率,文献报道Sistrunk手术的术后复发率为3%~5%,但也有报告复发率高达26.9%。术后复发者其再次复发率可达33%。 2.有发生癌变的可能 1915年Ucherman首先描述了甲状舌管囊肿癌变,至今文献报道已超过150例,大部分为乳头状癌,也有滤泡状癌、鳞癌等。但关于其来源仍有争议,有人认为是隐匿性甲状腺癌扩散而来,也有人认为是起源于甲状舌管囊肿壁内的异位甲状腺组织。
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