摘要:目的 探讨管状胃和膈肌缝合固定在预防经“颈、胸、腹”三切口食管癌切除术后胃排空障碍中的应用,总结经验。方法 回顾性分析我科从2009年6月到2013年7月980例经“颈、胸、腹”三切口手术治疗食管癌患者,均行管状胃代食管手术,其中A组未作特殊处理,共530例,男387例,女143例,年龄59.2±10.5岁,其中食管上段癌63例,食管中段癌382例,食管下段癌85例;B组将胃缝合固定于膈肌,共450例,男328例,女122例,年龄58.9±11.3岁,其中食管上段癌43例,食管中段癌343例,食管下段癌64例。比较两组患者术后胃排空障碍的发生情况。结果 全组患者均顺利完成手术,无患者死亡。B组与A组相比较,其术后胃排空障碍的发生率显著减少(P<0.05< span="">)。结论 在经“颈、胸、腹”三切口治疗食管癌手术中,通过将管状胃与膈肌缝合固定可以降低经“颈、胸、腹”三切口食管癌切除术后胃排空障碍的发生率。关键词:食管肿瘤;胃排空障碍;胸外科手术The suture of diaphragm with tubular stomachin preventing delayed gastric emptying after esophagectomy[Abstract]: The objective of this study was to investigate the clinical application of the suture of diaphragm with tubular stomach in preventing delayed gastric emptying after esophagectomy through cervico-thoraco-abdominal approach. A total of 980 patients with esophageal cancer undergoing esophagectomy through cervico-thoraco-abdominal were retrospectively recruited and divided into two groups. All patients underwent the tubular stomach, in which no special treatment in group A(n=530) and the suture of diaphragm with tubular stomach in group B(n=450). The incidence of delayed gastric emptying was observed. All patients were recovered uneventfully with no operative death. The incidence of delayed gastric emptying in group A was significantly higher than that in group B (P<0.05). We concluded that the suture of diaphragm with tubular stomach can decrease the incidence of delayed gastric emptying after esophagectomy through cervico-thoraco-abdominal approach.Key Words:esophageal cancer;delayed gastric emptying;thoracic surgery手术切除目前仍然是食管癌的首选治疗方式,经“颈、胸、腹”三切口治疗食管癌有利于“三野”淋巴结的清扫,系统性的淋巴结清扫能有效地保证手术的彻底性,并提高远期治疗效果。近年来国内外医师已逐渐采用管状胃代食管以减少食管癌切除术后并发症的发生,这种手术方式更符合人的生理状况,显著改善了患者术后的生活质量,但是其术后胃排空障碍的发生仍多于左胸径路手术。现对我科2009年6月到2013年7月980例采用管状胃代食管行“颈、胸、腹”三切口手术治疗食管癌患者术后发生胃排空障碍的情况进行分析,旨在探讨术中将管状胃和膈肌固定缝合在预防食管癌切除术后胃排空障碍中临床应用价值。1 对象与方法1.1 研究对象扬州大学临床医学院苏北人民医院2009年6月至2013年7月收治的经“颈、胸、腹”三切口手术治疗食管癌患者共980例,术中均予管状胃代食管,其中2011年10月以前术中未作特殊处理,共530例(A组);2011年10月以后术中将管状胃与膈肌缝合固定,共450例(B组)。两组患者一般情况差异无统计学意义(P>0.05),见表1。手术由同一组医生完成,两组患者术前均未行放疗或化疗,上消化道钡餐造影及胃镜检查明确诊断。1.2 手术方法所有患者均经右胸、左颈及腹三切口术式食管癌切除颈部食管胃手工两层吻合并行淋巴结清扫,术中均使用管状胃代食管,扩大膈肌裂孔至三横指以上。A组手术中未作其他特殊处理,共530例;B组在颈部吻合完成后将管状胃与膈肌固定缝合2针,共450例。1.3术后观察食管癌术后胃肠蠕动减慢或消失,一般在术后3-5天恢复。目前认为:食管癌术后5天后胸片检查示胃仍然扩张,胸腔胃内液体潴留,患者出现胸闷、呕吐棕色胃液等症状,胃肠减压后消失,夹闭胃管后再次出现,则应考虑胃排空障碍的可能。对于此类患者行X线碘油造影检查,示造影剂无法顺利通过幽门或仅有少量通过则可确诊为术后胃排空障碍。1.4统计学处理两组年龄比较用t检验,性别、疾病分期及肿瘤位置及术后胃排空障碍发生率采用χ2检验或列联χ2检验。检验水平α=0.05。2 结果B组术后发生胃排空障碍2例,A组术后发生胃排空障碍16例。B组与A组相比,术后胃排空障碍发生率明显减少,差异有统计学意义(P=0.003)。其中A组中14例及B组2例在明确发生胃排空障碍后均立即行DSA引导下球囊扩张幽门治疗并治愈,A组中有2例患者在扩张治疗无效后行手术治疗,术中发现两例患者幽门上提严重,经原腹部切口将幽门回纳腹腔并行幽门成形术,术后痊愈出院。3 讨论目前手术切除是中、早期食管癌治疗的首选治疗方式,胃是食管重建常用的替代器官。近年来提出的“三野”淋巴结清除,更使胸心外科医师在食管癌切除术中优先考虑采用“颈、胸、腹”三切口,其可切除足够长度的食管,最大限度的进行淋巴结的清扫,减少食管切缘癌细胞残留复发的发生率。目前食管癌病人术后生活质量评价越来越受到重视,健康相关生活质量状况成为评价一种手术治疗效果的重要因素,其中术后胸腔胃扩张、胃排空功能不良、反流性食管炎等现象严重影响患者术后生活质量。本手术组已全部采用管状胃代食管手术,并已有研究结果显示管状胃代食管组术后胃排空不良发生率显著低于全胃代食管组。传统全胃代食管术式,胃置于胸腔后蠕动功能下降,容易出现排空障碍,同时胃体扩张,压迫心肺易产生胸胃综合征。但在临床工作中我们发现仍有部分病人会发生术后胃排空障碍,并且多因术后幽门的变化引起,考虑解决了幽门的问题就解决了胃排空的问题,所以术后一旦发生胃排空障碍,我们就早期行DSA引导下球囊扩张术使大部分患者得以康复。同时在行术后食管造影时我们发现大部分出现术后胃排空障碍的患者胸腔胃扩张严重,因胸腔内负压存在,同时因术中行膈肌裂孔放大导致术后胃被吸入胸腔并在膈肌裂孔位置成角,扩张的胃悬垂于右侧胸腔下部,并因胃上提严重导致幽门成角畸形,所以我们认为这是导致术后胃排空障碍的最主要的原因。因此我们在手术过程中在颈部吻合完成后将管状胃和膈肌缝合固定从而大大减少了食管癌切除术后胃排空障碍的发生。我们认为“颈、胸、腹”三切口手术治疗食管癌患者术后发生胃排空障碍的原因部分在于:(1)由于吻合位于颈部,故导致胃过度上提,幽门的正常生理位置发生变化影响胃排空,如果幽门被拉至胸腔内则导致食管裂孔下的十二指肠闭合。(2)由于胸腔内负压的存在,特别是术后早期患者的咳嗽排痰的需要胸腔内负压加大使原本位于腹腔内的胃拉入胸腔,幽门随之上提甚至进入胸腔。我们在术后食管造影透视过程中发现如果胸腔胃扩张及幽门上提越严重,术后在DSA下行幽门球囊扩张过程中导丝进入十二指肠的难度就越大,术后胃排空的恢复越难,可能需行多次扩张治疗甚至有患者需行开腹手术治疗。针对我们考虑的术后可能导致胃排空障碍的原因,目前我们主要采用以下措施并分析可行性如下:(1)术中将胃与膈肌缝合固定以防止术后腹腔胃上提及其导致的幽门上提变形。(2)已全部使用管状胃代食管取代全胃代食管,增加了胃的长度,能保证胃窦及幽门完全在腹腔正压的环境中。同时减少了胸腔胃的宽度,防止术后胸腔胃扩张,减少了幽门上提的高度。(3)术中膈肌裂孔应保证在三横指以上,尤其是两侧膈肌脚,尽量松解,以防止因膈肌收缩导致的术后机械性梗阻的发生。(4)术后早期予肠内营养,有助于患者术后肠道功能的恢复。通过临床实践,我们认为在“颈、胸、腹”三切口手术中将胃和膈肌固定缝合可以减少食管癌切除术后胃排空障碍的发生,有利于提高患者术后生活质量,值得临床开展及推广。
胸腔镜手术被视为20世纪末期胸外科界革命性的一大突破,具有创伤小、效果好、恢复快、痛苦小的特点,在胸腔镜下手术视野的放大使解剖结构更加清晰,有利于手术的精细操作,并可以保证与传统开放手术相当甚至优于传统开放手术的切除范围。同时有利于患者术后的康复,减少患者的痛苦,减少术后患者咳嗽排痰的难度,减少了潜在的并发症的发生。近年来苏北人命医院胸腔镜技术得到了迅猛的发展,目前已涵盖了胸外科的绝大部分手术项目,如食管癌、肺部肿瘤、纵隔肿瘤、气胸、手汗症、漏斗胸等,占据年手术量的40-45%。2015年,“微创技术在食管癌、肺段切除及胸腺切除术中的应用”获得了医院重点扶持新技术项目的支持,并开展顺利,这大大有益于病患的治疗及康复。胸腔镜下的食管癌手术治疗:食管癌是我国常见且高发的恶性肿瘤,食管癌高发区多位于经济落后的地区,我国大多数地区长期以来一直沿用开胸的手术方式,并且常规开胸手术已经非常成熟。但随着微创外科技术的发展,胸腔镜下食管癌切除得到不断的推广,其安全性、彻底性及治疗效果已逐步得到胸外科医师的认同。目前,国外在食管癌的微创手术也仅是起步不久,国内仅有一些大型城市及食管癌高发地区开始开展食管癌的微创手术。省内江苏省人民医院、省肿瘤医院也刚开展该项技术。胸腔镜食管癌手术相较开胸手术虽然手术时间有所延长,但具有减少患者创伤、明显减轻术后疼痛、有利于术后恢复等优点,并可以减少术后肺部并发症的发生。现苏北人民医院胸外科年完成胸腔镜食管癌手术超过100例,患者术后的恢复远远好于常规开胸患者。胸腔镜下的肺癌手术治疗:随着肺部占位疾病早期诊断技术的进步,越来越多的肺部小结节被发现;同时,有心肺伴发疾病的老年患者在临床上越来越多。这些患者采用胸腔镜手术治疗大大有益于患者术后的康复。在胸腔镜下,血管、神经、淋巴结等重要解剖结构显露清晰,远远优于开放手术,这些精细的手术解剖大大减少了手术创伤,有益于患者术后的快速康复。2015,代表胸腔镜肺手术顶尖水平的精准肺段切除也在苏北人民医院顺利开展,又为早期肺癌、良性肺肿瘤、癌前病变及伴发心肺疾病的老年患者带来了福音。胸腔镜下的纵隔肿瘤切除术:我院常规开展胸骨正中切口、经颈小切口、胸腔镜等各种手术径路的纵隔肿瘤切除术。对于无明显外侵的纵隔肿瘤来说,胸腔镜手术已成为首选的治疗方案。对于合并重症肌无力的胸腺增生患者,苏北人民医院胸外科还开展了胸腔镜联合纵隔镜行胸腺切除术,这可以彻底清除前纵隔及颈根部异位肿瘤组织及脂肪组织,从而大幅度地提高治疗效果,改善患者预后。该项技术还获得了江苏省新技术引进二等奖。
【摘要】:目的:探讨低位胸导管结扎在预防食管癌切除术后乳糜胸的应用价值。方法:采集扬州大学附属苏北人民医院2007年1月-2012年9月期间收治的共1300例经“颈、胸、腹”三切口手术治疗食管癌患者,其中2007年1月至2009年3月术中不结扎胸导管,为B组,共512例;2009年4月至2012年9月期间术中常规预防性低位胸导管结扎,共788例。比较两组患者术后乳糜胸的发生情况。 结果:B组术后发生乳糜胸8例(1.56%);A组未发生,发生率显著低于B组(P<0.05)。结论:在食管癌切除术中,低位胸导管结扎可预防术后乳糜胸的发生。< span="">【关键词】:胸外科手术;副作用;食管肿瘤Low-level ligation of thoracic duct inthe prevention of postoperative chylothorax in esophagectomy for cancer【Abstract】Objective: To investigate the value of low-level ligation of thoracic duct in the prevention of postoperative chylothorax in esophagectomy for cancer. Method: A total of 1300 patients undergoing esophagectomy were retrospectively included in this study and divided into two groups. All patients underwent esophagectomy through right thorax, left cervical part, abdominal triple incisions. Group A underwent the low-level ligation of thoracic duct from April 2009 to September 2012 (n=788), while Group B didn’t from January 2007 to March 2009. The incidence of chylothorax was compared. Results: The incidence of chylothorax of group A was significantly lower than that in group B (P<0.05). Conclusion: Low-level ligation of thoracic duct can prevent the occurrence of postoperative chylothorax in esophagectomy.[Key words] thoracic surgery; side effects; esophageal cancer乳糜胸是食管癌切除术后少见但十分严重的并发症之一,因近年来食管癌根治术指征的放宽及手术切除范围及淋巴结清扫的彻底性的增加,从而导致发生率有所增高。一旦发生乳糜胸,可导致严重的水电解质紊乱、低蛋白血症、机体免疫功能下降及呼吸循环衰竭。常规的治疗方法是先采取保守治疗,无效后再开胸结扎胸导管,且保守治疗病死率高,所以其预防极其重要。现对我院1300例食管癌切除术(左颈、右胸、上腹部手术入路)患者分别采用术中结扎胸导管及不结扎胸导管术后发生乳糜胸的情况进行分析,旨在探讨低位胸导管结扎在预防食管癌切除术后乳糜胸的应用价值。1 资料与方法1.1 临床资料我科2007年1月至2012年9月收治的经“左颈、右胸、上腹”三切口手术治疗食管癌患者共1300例,其中2007年1月至2009年3月术中不结扎胸导管,为B组,共512例;2009年4月至2012年9月期间术中常规预防性低位胸导管结扎,共788例。两组患者一般情况比较差异无统计学意义(P >0.05),见表1。术前均未行放疗或化疗,经上消化道钡餐及胃镜检查明确诊断。1.2 手术方法所有患者均经右胸、左颈及上腹三切口术式食管癌切除颈部食管胃手工两层吻合。B组在食管癌切除术中均不结扎胸导管。A组常规预防性低位结扎胸导管,术中常规在膈上约125px处(约T8水平),用钝头Mixter钳自胸椎和降主动脉之间组织成束分离出来,用双7号丝线将胸导管及其周围脂肪组织连同奇静脉一并结扎,结扎勿过紧过松,结扎后仔细检查结扎处及其下段有无乳糜渗液及奇静脉出血。1.3 统计学方法:两组年龄采用t检验,性别、肿瘤分期及部位、术后乳糜胸发生率比较采用χ2检验或列联χ2检验。2 结 果B组术后发生乳糜胸8例(1.56%),均发生于左侧,经保守治疗均无效,在5天内经原切口开胸切口入路进胸,行低位胸导管结扎后治愈,无死亡;A组术后未发生乳糜胸,发生率显著低于B组(P<0.05)。两组患者术后乳糜胸的发生情况见表2。3 讨 论食管癌在早期就容易侵犯淋巴系统,广泛切除食管引流淋巴结是改善预后的重要因素之一,包括清扫各段食管旁淋巴结、隆凸下淋巴结、主动脉窗淋巴结,双侧喉返神经旁淋巴结等纵隔淋巴结,以及腹腔淋巴结清扫的“二野清扫”和包括颈部淋巴结清扫的“三野清扫”方式成为现代食管癌切除的基本要求。本组病例均采取经右胸、左颈及上腹三切口术式食管癌切除颈部食管胃手工两层吻合,行“二野”或“三野”淋巴结清扫,因食管癌手术胸导管损伤一般都发生在胸导管主干,而且胸导管壁肌层薄弱,管内压比静脉压高,胸腔呈负压,破口处不易愈合,所以乳糜胸一旦发生,其保守治疗常难以治愈,同时因乳糜液外漏量大,术后易发生严重的水电解质紊乱、低蛋白血症、机体免疫功能下降及呼吸循环衰竭,过长时间的保守治疗可能导致死亡,故患者在短期内需再次开胸手术,本组病例中术中未结扎胸导管组共发生8例乳糜胸,均在术后5天内二次开胸手术治行低位胸导管结扎术,未发生死亡。近年来国内外的各类报道亦强调了胸导管结扎术对预防食管癌术后乳糜胸的重要性。 低位胸导管结扎的依据:1.解剖学特点 胸导管起自第12胸椎至第2腰椎间的胸腔内乳糜池,并沿腹主动脉右后方上行,经膈肌腹主动脉裂孔进入后纵隔,沿主动脉与奇静脉之间上升至第5、6胸椎水平左转上行至左锁骨下动脉内侧和食管左缘至颈根部,止于颈内静脉或左锁骨下静脉或颈内静脉与左锁骨下静脉交汇处。在第8至12胸椎之间的胸导管多为单根。因此在膈肌上方5-150px处低位结扎胸导管的准确性及完整性较高。2.对机体的影响 胸导管之间以及在走行中与奇静脉、肋间静脉、椎静脉、支气管纵隔淋巴干有吻合支,有丰富的侧枝循环,这种解剖特点对结扎胸导管术后机体的恢复有重要的意义。有研究表明,胸导管结扎后其侧枝循环的建立,术后24小时即已达到完全性的代偿水平,不影响早期肠内营养的实施。王忠民等研究提示食管癌切除患者胸导管预防结扎后短期内并不影响T淋巴细胞及其亚群,即不影响机体免疫。低位胸导管结扎的操作要点:1.充分显露,选择合适的部位:在本组食管癌手术病例施行预防性结扎胸导管时,助手用“S”拉钩将右侧膈肌向腹侧下推,充分暴露下纵隔,在膈上约125px处(第8胸椎水平以下),远离肿瘤剥离面,低位结扎。2.为了保证结扎的可靠性以及防止结扎过紧导致胸导管断裂,将胸导管及其周围脂肪组织连同奇静脉一并结扎。有学者行低位结扎胸导管时是在奇静脉与主动脉之间分离整块组织结扎,我们在操作过程中发现在奇静脉外侧自胸椎和降主动脉之间组织成束分离出来将奇静脉一并结扎不易造成奇静脉出血及胸导管损伤,结扎更可靠完整。3.在胸椎表面奇静脉右侧剪开约5mm切口直至胸椎椎体,分离时使用大弯血管钳应紧贴胸椎表面缓缓自主动脉右侧胸膜穿出,使用双7号丝线结扎。用此方法可减少奇静脉的损伤出血。本组研究显示通过正确的采用低位胸导管结扎可降低食管癌切除术后乳糜胸的发生,减少此并发症带来的不良后果,并简单易行,具有较高的临床应用价值。
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