花亚伟
主任医师
副院长
肿瘤外科韩广森
主任医师
普外科主任
肿瘤外科任武
主任医师
副院长
肿瘤外科顾焱晖
副主任医师
5.0
肿瘤外科张斌
主任医师
4.9
肿瘤外科马飞
副主任医师
4.8
肿瘤外科赵玉洲
主任医师 副教授
4.7
肿瘤外科张俊立
主治医师
3.6
肿瘤外科谢建国
主任医师 教授
3.6
肿瘤外科曹养辉
主治医师
3.5
张勇超
副主任医师 副教授
3.5
肿瘤外科付强
副主任医师 副教授
3.5
肿瘤外科李智
主任医师
3.5
肿瘤外科李剑
主任医师
3.4
肿瘤外科鲁朝敏
主任医师
3.4
肿瘤外科李保东
副主任医师 副教授
3.4
肿瘤外科黄晋熙
副主任医师
3.4
肿瘤外科袁龙
副主任医师
3.4
肿瘤外科刘家霖
主任医师
3.4
肿瘤外科刘英强
副主任医师
3.4
王程虎
主任医师
3.4
肿瘤外科庄競
主任医师
3.4
肿瘤外科张占东
副主任医师
3.4
肿瘤外科徐勇超
副主任医师 副教授
3.4
肿瘤外科马鹏飞
主治医师
3.4
肿瘤外科吴惠泽
主任医师
3.3
肿瘤外科万相斌
副主任医师
3.3
肿瘤外科李志猛
副主任医师
3.3
肿瘤外科张鉴哲
主任医师
3.3
肿瘤外科翟科伟
主治医师
3.3
刘晨宇
医师
3.3
肿瘤外科姬社青
副主任医师
3.3
肿瘤外科刘洪兴
副主任医师
3.3
肿瘤外科张健
副主任医师
3.3
肿瘤外科高阳
副主任医师
3.3
肿瘤外科程勇
主治医师
3.3
肿瘤外科赵明海
副主任医师
3.3
肿瘤外科任莹坤
副主任医师
3.3
肿瘤外科王金榜
副主任医师
3.3
肿瘤外科蒋志强
副主任医师
3.3
尚闯
副主任医师
3.3
普外科张国强
副主任医师
3.4
肿瘤外科张金岱
医师
3.3
肿瘤外科孔烨
主治医师
3.3
肿瘤外科刘永刚
主治医师
3.3
肿瘤外科潘丁
主治医师
3.3
肿瘤外科唐礼恭
主治医师
3.3
肿瘤外科王道海
主治医师
3.3
肿瘤外科刘英俊
主治医师
3.3
肿瘤外科王振雷
主治医师
3.3
尊敬的广大病友,你们好! 在通读了小胃肠间质瘤(小GIST)诊疗中国专家共识后(2020年版),今天我们聊一聊小胃肠间质瘤。通过前面的科普我们知道胃肠道间质瘤是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤,根据发病部位、大小、核分裂像及有无破损等,GIST的恶性潜能从极低危至高危不等,下面是胃肠道间质瘤危险度的分级,对于极低危和低危的患者,术后不用口服伊马替尼。1、小GIST定义及流行病学 小胃肠道间质瘤特指直径小于2cm的GIST。尽管大多数小GIST病例在临床上呈良性或惰性表现,但确有少数病例显示出侵袭性行为,尤其是核分裂像计数>5/5平方毫米者。 胃是小GIST最好发的部位,其余依次为小肠、结肠、直肠。 随着诊疗技术的进步,小GIST的检出率也越来越高,有报道称,在接受全胃切除术的100例胃癌患者中,高达35%的患者合并小GIST。2、小GIST的生物学行为 小GIST有一定的恶性潜能,非胃来源也就是胃以外起源的小GIST生物学行为更差。位于胃的小GIST生物学行为多呈惰性,但位于胃体的病灶更易呈现侵袭性;位于其他部位的病灶特别是十二指肠、小肠的病灶常表现为侵袭性,其病灶出血的风险也更大。所以针对胃体、十二指肠、小肠的小GIST应持积极态度,考虑早期完整切除。目前尚无法通过穿刺等检查来评估小GIST的恶性潜能,目前有限的证据显示,对于超声内镜检查提示边缘不规则,囊性变或存在强回声灶,以及具有回声不均匀等表现的病灶应高度怀疑其有较大的恶性潜能,建议积极外科干预。3、小GIST的辅助检查 超声内镜是小GIST的首选检查。增强CT对于小GIST的定位及随访检查有一定意义。4、小GIST的外科治疗4.1 胃 有高危因素(边缘不规则,囊性变或存在强回声灶,以及具有回声不均匀)的胃小GIST应手术治疗,对于适宜部位(胃前壁,胃 大 弯)可以采用腹腔镜手术。腹腔镜手术在患者平均住院时间、术后疼痛和术后肠道功能恢复等方面,较开放手术有相对的优势,然而腹腔镜手术对于胃小GIST无法确定部位,徐联合术中胃镜定位,其次,对于如食管结合部、胃后壁小弯侧等小GIST,术中暴露困难,可能仍需要开腹手术。内镜治疗胃小GIST则需要更多的循证医学证据的支持。4.2 十二指肠、小肠 十二指肠的小GIST在完整切除的基础上应尽量保留器官功能,减少行联合脏器切除及消化道重建,由于十二指肠的特殊部位,尽量选择创伤小的手术方式,比如肿瘤剜除术、十二指肠楔形切除术、十二指肠部分切除术、十二指肠节段切除术。 小肠小GIST生长比较隐匿,且恶性程度较高,一经发现应积极切除,不建议常规性腹腔镜下切除治疗,但可借助腹腔镜技术暴露及定位肿瘤。4.3 结直肠 结肠小GIST罕见,绝大数无临床症状,一经发现应积极切除。直肠小GIST已经发现应积极切除,在完整切除的基础上尽量保留功能。5 小GIST的观察策略 非胃来源的小GIST不建议观察。胃小GIST可在患者充分知情同意下选择观察。当在观察过程中出现EUS(超声内镜)或增强CT高风险表现时需要结束观察,积极手术治疗。在观察过程中,需要超声内镜联合增强CT来评估肿瘤情况。对于直径>1cm的胃小GIST在观察中应当更加积极,建议每6-12个月复查1次。堆笑直径<1cm的微小GIST应至少没2年复查1次。
尊敬的广大病友,今天我们说说胃肠道间质瘤。 首先,随着胃肠道间质瘤诊治技术的进步,现在绝大多数患者的治疗效果都非常好了,所以如果您患了此病,不要紧张。其次,胃肠道间质瘤是起源于间叶源性的肿瘤,间叶组织包括纤维、脂肪、平滑肌、骨骼肌、间皮、滑膜、血管,所以胃肠道间质瘤不是胃癌或肠癌,胃癌和肠癌是起源于胃肠道粘膜的恶性肿瘤。胃肠道间质瘤常见的发病位置依次为胃、小肠、结肠、直肠、食管、肠系膜及网膜;其中胃占50%-70%、小肠25%-30%、结直肠5%-10%、食管<5%。不同位置的胃肠道间质瘤的治疗方法是不一样的,其中胃起源的胃肠道间质瘤的治疗效果最好。 下来说说胃肠道间质瘤的发病原因。目前已知的发病原因是因为两个基因突变造成的,分别是C-KIT基因和PDGFR基因。我们可以叫它C基因和P基因。基因就向一列火车一样,有不同的车厢,不同的车厢有不同的位置。在C基因的第9、11、13、17节车厢上都可能发生突变,其中最常见的的是在第11节车厢发生突变,其次是在第9节车厢发生突变。在第11节车厢发生突变的患者,对伊马替尼治疗的效果最好,口服4片就会有很好的疗效。但在第9节车厢发生的突变,对伊马替尼的治疗效果不是很理想,需要增加伊马替尼600-800mg/天来提高疗效。在P基因的12和18节车厢也是常见的突变位置,其中在第18节车厢中的第84号车位发生的突变对伊马替尼是耐药的,也就是口服伊马替尼是没有效果的。目前研究中有一种药物叫阿泊替尼有一定的治疗效果。如果C基因和P基因都没有发生突变,并且排除了其他来源的肿瘤,我们叫这种间质瘤为野生型间质瘤,其临床特征和靶向治疗与C基因和P基因突变的胃肠道间质瘤存在较大差异,随着基因检测技术的进步,有助于野生型胃肠道间质瘤的诊断和治疗。 关于口服伊马替尼治疗的时间问题,需要明确的一点是,不是所有的胃肠道间质瘤都需要口服伊马替尼治疗,对于低复发风险的胃肠道间质瘤不用口服伊马替尼,只需要定期复查就可以,每6个月一次,持续5年。对于胃来源的中复发风险的患者,伊马替尼需要口服1年,对于非胃来源的中复发风险的患者需要口服3年。所有高复发风险的患者需要口服伊马替尼3年。对于中、高危复发风险的患者,应每3个月进行随访,持续3年,然后每6个月随访一次,直至5年;5年后每年随访一次。 所以对于需要口服伊马替尼治疗的患者需要常规检测C基因和P基因来了解伊马替尼治疗的计量和疗效。
目前,胃癌的治疗仍采用手术为主的综合治疗方案。对于进展期胃癌,日本学者提出的胃癌切除加D2淋巴结清扫术是国内外公认的标准术式。什么是胃癌切除加D2淋巴结清扫术呢?举个例子,胃癌好比一棵树,要砍掉这棵术,胃癌切除相当于锯掉了树干,而D2淋巴结清扫则是将树根刨出,进而达到手术根治的目的。为了便于研究,日本学者将胃周淋巴结进行了分组和分站,其中第1-7组淋巴结为第一站淋巴结,第8-12a组淋巴结为第二站淋巴结,D2淋巴结清扫术要求术者清扫至12a组淋巴结,当然,胃的不同部位的肿瘤,要求清扫的范围也不一样。全胃切除加D2淋巴结清扫术要求做全胃切除加第1-12a组淋巴结的清扫,其中第10组根据具体情况另行选择清扫。如下图 远端胃切除加D2淋巴结清扫要求行远端胃切除加第1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, 7,8a, 9, 11p, 12a组淋巴结清扫。 近端胃切除加D2淋巴结清扫要求行近端胃切除加第1, 2, 3a, 4sa, 4sb, 5,7,8a, 9, 11,12a组淋巴结清扫。 根据NCCN指南要求,胃癌D2根治术需获取淋巴结数目应大于16枚,目前甚至有学者提出将胃癌患者淋巴结获取数目扩大至30枚。为什么这么要求呢?因为淋巴结获取的越多,对患者的后期病理分期越有益,也侧面说明胃癌手术根治性越彻底,更有助于评估患者的生存期。国内梁寒教授的研究也指出,阴性淋巴结数目获取越多,患者预后越好。早在2015年我们团队就将纳米碳示踪剂应用到胃癌根治术中,用以指导术中淋巴结的清扫,并有助于术后淋巴结的分拣,获得了良好的临床效果。其中最直观的感受是,我们团队淋巴结的平均获取数目达到了42枚以上,如下图,远高于NCCN指南的要求。我们也将此方法进行了扩充,逐步开展了腹腔镜下纳米碳注射技术,内镜下纳米碳标记肿瘤位置,因此也在国内中华系列期刊发表了多篇研究结果。 回到题目,如何评价一台胃癌手术的好与坏?其中之一的标准就是病理报告单上的淋巴结清扫的数目,理论上越多,对患者越有益处。
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