一、概述 (一)定义急性心力衰竭(心衰)是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。急性左心衰指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重,造成急性心排血量降低、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加,引起肺循环充血从而出现急性肺淤血、肺水肿,以及伴组织器官灌注不足的心原性休克的一种临床综合征[1]。急性右心衰指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重,从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。(二)流行病学急性心衰已成为年龄>65岁患者住院的主要原因,其中15%~20%为新发心衰,大部分则为原有慢性心衰的急性加重,即急性失代偿性心衰[1]。(三)病因及诱因新发心衰的常见病因为急性心肌坏死和/或损伤(如急性冠脉综合征、重症心肌炎、心肌病等)和急性血液动力学障碍(如急性瓣膜功能障碍、高血压危象、心脏压塞、严重心律失常等)[2]。此外,中国心衰注册登记研究分析结果显示,心肌缺血(30.1%)是引起新发心衰的主要原因,而在高血压引起的心衰中有74.5%为新发心衰[3]。慢性心衰急性失代偿常有一个或多个诱因,中国心衰注册登记研究分析结果显示,感染是促使心衰患者住院的主要诱因(45.9%),其次为劳累过度或应激反应(指情绪激动、饱食及外伤等原因)(26.0%)及心肌缺血(23.1%),有25.9%的患者存在2种或2种以上心衰诱因。合并慢性阻塞性肺疾病的患者更容易因感染(83.2%)而诱发心衰[3]。二、病理生理机制[4]1.急性心肌损伤和坏死2.血流动力学障碍(1)心排出量下降。(2)左心室舒张末压和肺毛细血管楔压(PCWP)升高。(3)右心室充盈压升高。3.神经内分泌激活:交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)过度兴奋。4.心肾综合征三、诊断、病情评估基层医疗卫生机构应具有及时识别急性心衰患者并转诊上级医院的能力,并在转诊过程中给予初始无创监测评估(包括血氧饱和度、血压、呼吸及持续心电监测)和基本治疗、生命支持。以突发呼吸困难为主诉就诊患者需要考虑到急性心衰可能,急性心衰危及生命,应尽量缩短确立诊断及开始初步治疗的时间,并尽早联系上级医院转诊。通过询问患者本人或家属了解既往心血管病基础病史,检查包括呼吸频率、脉搏、血压、心率、心律、心音、双肺呼吸音、啰音、是否水肿、肢体末端温度等体征情况,初步进行包括指氧监测、心电图、胸片等检查,B型利钠肽(BNP)和N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)为急性心衰诊断或排除诊断的敏感检查指标,如疑诊心衰应及时检查;通过上述信息综合判断患者是否为急性心衰。需强调检查的同时应给予初步治疗,包括稳定血液动力学状态,纠正低氧,维持脏器灌注和功能等。(一)诊断根据基础心血管疾病、诱因、临床表现(症状和体征)以及各种检查(心电图、胸片、BNP)作出急性心衰的诊断。急性心衰的诊断流程见图1。注:NT-proBNP N末端B型利钠肽原;BNP B型利钠肽图1 急性心力衰竭诊断流程1.临床表现:急性心衰的临床表现是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状及体征。(1)病史、症状及体征:大多数患者有各种心脏疾病史,存在引起急性心衰的各种病因。根据病情的严重程度表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、不能平卧、端坐呼吸等。查体可发现心脏增大、舒张早期或中期奔马律、肺动脉瓣区第二心音(P2)亢进、两肺部干湿啰音、体循环淤血体征(颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、下肢和骶部水肿、肝肿大、腹腔积液)。(2)急性肺水肿:突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安,并有恐惧感,呼吸频率可达30~50次/min,咳嗽并咳出粉红色泡沫痰,心率快,心尖部常可闻及奔马律,两肺满布湿啰音和哮鸣音。(3)心原性休克:在血容量充足的情况下存在低血压(收缩压<90 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa),伴有组织低灌注的表现[尿量<0.5>2 mmol/L,代谢性酸中毒(pH<7.35)]。2.辅助检查:所有患者如有条件均需急查心电图、胸片、BNP水平、肌钙蛋白(cTn)、尿素氮、肌酐、电解质、血糖、全血细胞计数、肝功能检查等。(1)心电图:通过心电图可了解患者基础心脏病的信息,可提示心肌缺血、心肌梗死、心律失常等信息,为急性心衰病因诊断及鉴别诊断提供重要参考。(2)BNP:所有急性呼吸困难和疑诊急性心衰患者均推荐检测血浆BNP水平。排除急性心衰诊断采用的界值:BNP<100 ng/L、NT-proBNP<300 ng/L,存在肾功能不全[肾小球滤过率<60 ml/·min-1·(1.73 m2)-1]时,采用NT-proBNP<1 200 ng/L。诊断急性心衰时建议NT-proBNP根据年龄分层设定诊断界值:年龄<50岁患者nt-probnp水平应>450 ng/L,50~75岁患者应>900 ng/L,>75岁患者应>1 800 ng/L[5]。(3)cTn检测:用于急性心衰患者的病因诊断(如急性心肌梗死)和预后评估。(4)X线胸片:对疑似、急性、新发的心衰患者应行胸片检查,以识别/排除肺部疾病或其他引起呼吸困难的疾病,提供肺淤血/水肿和心脏增大的信息,但X线胸片正常并不能除外心衰。(5)超声心动图和肺部超声:血液动力学不稳定的急性心衰患者应尽快行超声心动图检查,以获取心脏结构和心脏功能的信息。床旁胸部超声检查可发现肺间质水肿的征象。(6)动脉血气分析:视临床情况而定,需要明确酸碱状态和动脉血二氧化碳分压(PaCO2)情况时可进行检测,尤其是伴有急性肺水肿或有慢性阻塞性肺疾病者。心原性休克患者应行动脉血气分析。(7)其他:怀疑甲状腺功能异常患者行促甲状腺激素检查,疑诊肺栓塞患者行D-二聚体检查。怀疑并存感染的患者,可检测降钙素原水平指导抗菌药物治疗。急性心肌梗死合并急性心衰患者应评估急诊冠状动脉造影指征,必要时行急诊冠状动脉造影。(二)病情评估根据是否存在肺淤血或体循环淤血(分为"湿"和"干")和外周组织低灌注情况(分为"暖"和"冷")的临床表现,可将急性心衰患者分为4型:"干暖""干冷""湿暖"和"湿冷"(表1)[6]。这种分类可能有助于指导早期治疗并指导预后。低血压性急性心衰患者预后最差,尤其是同时存在低灌注时(湿冷型)。(三)鉴别诊断[7]1.急性心衰也可能同时合并肺部疾病。大量粉红色泡沫样痰和心尖部舒张期奔马律有助于急性肺水肿的诊断。2.合并心原性休克时,应与其他原因引起的休克相鉴别。心原性休克多与肺淤血、肺水肿并存是主要特征,如无肺循环和体循环淤血征,心原性休克可能性极小。3.心衰的病因鉴别:急性冠脉综合征、高血压急症、主动脉夹层、肺栓塞、心律失常等通过相应的症状、体征及辅助检查(心电图、X线胸片、实验室评估和超声心动图)进行鉴别。四、治疗(一)治疗流程及要点急性心衰的治疗流程见图2。图2 急性心力衰竭治疗流程图1.控制基础病因和矫治引起心衰的诱因:应用静脉和/或口服降压药物控制高血压;选择有效抗菌药物控制感染;积极治疗各种影响血液动力学的快速性或缓慢性心律失常;应用硝酸酯类药物改善心肌缺血。糖尿病伴血糖升高者应有效控制血糖水平,又要防止低血糖。2.缓解各种严重症状:(1)低氧血症和呼吸困难:给予吸氧。(2)胸痛和焦虑:应用吗啡。(3)呼吸道痉挛:应用支气管解痉药物。(4)淤血症状:利尿剂有助于减轻肺淤血和肺水肿,亦可缓解呼吸困难。3.稳定血液动力学状态,维持收缩压≥90 mmHg:纠正和防止低血压可应用各种正性肌力药物和/或血管收缩药物。血压过高者的降压治疗可选择血管扩张药物。4.纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡:静脉应用襻利尿剂应注意补钾和保钾治疗;血容量不足、外周循环障碍、少尿或伴肾功能减退患者要防止高钾血症。低钠血症者应适当补充钠盐,严重低钠血症(<110 mmol/L)者应根据计算所得的缺钠量,静脉给予高张钠盐如3%~6%氯化钠溶液。出现酸碱平衡失调时,应及时纠正。5.保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑,防止功能损害。6.降低死亡风险,改善近期和远期预后。(二)治疗方案与具体治疗方法1.一般处理:(1)调整体位:静息时呼吸困难明显者,应半卧位或端坐位,双腿下垂以减少回心血量,减轻心脏前负荷。(2)吸氧:①鼻导管吸氧:低氧流量(1~2 L/min)开始,若无CO2潴留,可采用高流量给氧(6~8 L/min)。②面罩吸氧:适用于伴呼吸性碱中毒的患者。(3)镇静:阿片类药物如吗啡可缓解焦虑和呼吸困难,急性肺水肿患者可谨慎使用。用法为2.5~5.0 mg静脉缓慢注射,亦可皮下或肌肉注射。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、慢性阻塞性肺疾病等患者禁用。2.根据急性心衰临床分型确定治疗方案:(1)"干暖":无明显体肺循环淤血并且外周组织灌注尚可,调整口服药物即可。(2)"干冷":无明显体肺循环淤血,机体处于低血容量状态或容量正常、伴外周组织低灌注,首先适当扩容,如低灌注仍无法纠正可给予正性肌力药物。(3)"湿暖":分为血管型和心脏型两种,前者由液体血管内再分布引起,高血压为主要表现,首选血管扩张药,其次为利尿剂;后者由液体潴留引起,伴体肺循环淤血,首选利尿剂,其次为血管扩张药。(4)"湿冷":最危重的状态,提示体肺循环淤血明显且外周组织灌注差,如收缩压≥90 mmHg,则给予血管扩张药、利尿剂,若治疗效果欠佳可考虑使用正性肌力药物;如收缩压<90 mmHg,则首选正性肌力药物,若无效可考虑使用血管收缩药,当低灌注纠正后再使用利尿剂。对药物治疗无反应的患者,转诊至上级医院行机械循环支持治疗。3.容量管理:如果评估容量负荷重,每日尿量目标可为3 000~5 000 ml,直至达到最佳容量状态。保持每天出入量负平衡约500 ml,体重下降0.5 kg,严重肺水肿者水负平衡为1 000~2 000 ml/d,甚至可达3 000~5 000 ml/d。3~5 d后,如肺淤血、水肿明显消退,应减少水负平衡量,逐渐过渡到出入量大体平衡。肺淤血、体循环淤血明显者,无明显低血容量因素(大出血、严重脱水、大汗等)时,每天摄入液体量一般宜在1 500 ml以内,不要超过2 000 ml。同时限制钠摄入<2 g/d[8]。4.药物治疗:(1)利尿剂:有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂。首选静脉襻利尿剂,如呋塞米、托拉塞米、布美他尼,应及早应用。常用呋塞米,宜先静脉注射20~40 mg,之后可静脉滴注5~40 m/h,其总剂量在起初6 h不超过80 mg,起初24 h不超过160 mg。亦可应用托拉塞米10~20 mg静脉注射。如果平时使用襻利尿剂治疗,最初静脉剂量应不小于长期每日所用剂量。需监测患者症状、尿量、肾功能和电解质。根据患者症状和临床状态调整剂量和疗程。有低灌注表现的患者应在纠正后再使用利尿剂。利尿剂反应不佳或抵抗的处理:①增加襻利尿剂剂量。②静脉推注联合持续静脉滴注:静脉持续和多次应用可避免因为襻利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收。③2种及以上利尿剂联合使用。④应用增加肾血流的药物,如小剂量多巴胺或重组人利钠肽。⑤常规利尿剂治疗效果不佳,伴低钠血症可加用托伐普坦。⑥超滤治疗或其他肾脏替代治疗。(2)血管扩张药:收缩压是评估患者是否适宜应用此类药物的重要指标。收缩压>110 mmHg的患者通常可安全使用;收缩压在90~110 mmHg,应谨慎使用;收缩压<90 mmHg,禁忌使用。有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者应慎用。射血分数保留的心衰患者因对容量更加敏感,使用血管扩张药应谨慎。应用过程中需密切监测血压,根据血压情况调整合适的维持剂量。常用血管扩张药见表2。①硝酸酯类药物:适用于急性心衰合并高血压、冠心病心肌缺血、二尖瓣反流的患者。紧急时亦可选择舌下含服硝酸甘油。硝酸酯类药物持续应用可能发生耐药。②硝普钠:适用于严重心衰、后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿的患者,特别是高血压危象、急性主动脉瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室间隔穿孔合并急性心衰等需快速减轻后负荷的疾病。硝普钠(使用不应超过72 h)停药应逐渐减量,并加用口服血管扩张药,以避免反跳现象。③重组人利钠肽:具有多重药理作用,扩张静脉和动脉(包括冠状动脉),兼一定的促进钠排泄、利尿作用。(3)正性肌力药物:适用于症状性低血压(收缩压<90 mmHg)伴低心排和/或组织器官低灌注的患者。常用药物见表3。注意事项:①症状性低血压伴低心排或低灌注时应尽早使用,而当器官灌注恢复和/或淤血减轻时则应尽快停用。②药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整,强调个体化治疗。③此类药物可诱发心动过速、心律失常、心肌缺血等,用药期间应持续心电、血压监测。④血压正常、无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用。⑤因低血容量或其他可纠正因素导致的低血压患者,需先去除这些因素再权衡使用。(4)血管收缩药:对外周动脉有显著缩血管作用的药物,如去甲肾上腺素、肾上腺素等,适用于已应用正性肌力药物后仍出现心原性休克或合并明显低血压状态的患者。常用药物见表3。心原性休克时首选去甲肾上腺素维持收缩压。这些药物具有正性肌力活性,也有类似于正性肌力药的不良反应,用药过程中应密切监测,当器官灌注恢复和/或循环淤血减轻时应尽快停用。(5)洋地黄类药物:可轻度增加心输出量、降低左心室充盈压、减慢房室结传导和改善症状。主要适应证是房颤伴快速心室率(>110次/min)的急性心衰患者。使用剂量为西地兰0.2~0.4 mg缓慢静脉注射,2~4 h后可再用0.2 mg。急性心肌梗死后24 h内应尽量避免使用。五、转诊建议[9]应根据患者病情、生命体征及基层医疗卫生机构实际医疗处理能力决定是否转诊患者至上级医院;应预判患者转诊至上级医院可进行的下一步处理方案,并直接转诊至可承担相应处理的上级医院。主要转诊建议:1.当患者表现为急性肺水肿和急性呼吸困难甚至是心原性休克时。2.急性患者需使用机械辅助治疗措施,如主动脉内球囊反搏和临时心肺辅助系统等特殊治疗手段者。转诊上级医院可进行非药物治疗包括:(1)主动脉内球囊反搏。(2)机械通气:包括无创呼吸机辅助通气和气道插管/人工机械通气。(3)肾脏替代治疗。(4)机械循环辅助装置:包括经皮心室辅助装置、体外生命支持装置和体外膜肺氧合装置。3.急性心衰经治疗已稳定,无法确定急性心衰病因诊断者。转诊上级医院进行心衰病因检查,如急性冠脉综合征、高血压急症、心律失常、急性机械并发症、急性肺栓塞。4.已确定急性心衰病因诊断并拟针对病因行介入治疗或外科手术治疗者。5.拟行心脏移植者:严重急性心衰已知其预后不良可考虑心脏移植,且经过辅助装置或人工泵帮助病情稳定。六、预防建议对所有患者进行临床评估以识别心衰危险因素,包括高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、糖代谢异常等,通过控制心衰危险因素、治疗无症状的左心室收缩功能异常等有助于延缓或预防心衰的发生。戒烟和限酒有助于预防或延缓心衰的发生。鉴于大部分急性心衰患者为原有慢性心衰的急性加重,建议对所有慢性心衰患者进行健康教育(参见相关章节),以延缓病情进展,尤其注意避免心衰加重的诱因,如感染、劳累或应激反应、心肌缺血、药物减量或停药、心脏容量超负荷、服用非甾体抗炎药等。
心脏性猝死(sudden cardiac death,SCD)通常是指急性症状发作后1小时内发生的,以意识突然丧失为特征的、由心脏原因所引起的自然死亡。“中国SCD研究”结果显示,每年SCD的患者为54.4万,每天将近有1480名患者死于SCD。院外发生SCD的存活率不及15%,而即使能及时送进医院,出院时存活率也不及20%。因此,如何早期识别SCD危险因素,并早期干预,对预防SCD发生及改善SCD预后至关重要。一、SCD的预测指标 1、心功能不全与左室射血分数(left ventricular ejection fraction ,LVEF)注明研究显示[1],纽约心功能分级(NYHA)Ⅱ级的患者,年病死率为6%,其中60%为SCD,NYHAⅢ级者年病死率增至20%,其中30%为SCD。心衰患者是否发生过晕厥是SCD独立的危险预测因子,有晕厥史者1年SCD发生率为45%,而无晕厥史者为12%。 LVEF是SCD的独立危险预测因子,LVEF越低,SCD的危险性就越大,通常把EF值=0.40作为危险分度的临界值,LVEF<0.40属于高危人群,研究发现LVEF<30%者SCD的发生率超过心功能正常患者的6倍。2、心脏自主神经功能受损3心率变异性(HRV)[2]是指心率快慢随时间所发生的变化。时域指标SDNN是指正常窦性RR间期的总体标准差,SDNN<100ms,心率变异性轻度受损,SDNN<50ms心率变异性明显受损。 窦性心律震荡(HRT)[3] 是指正常人,在室性早搏后常有窦性心律先加速,后减速的双相式变化。而心梗后猝死高危患者常存在室早后心率震荡现象减弱或消失。HRT可有效预测心肌梗死后患者的危险性。 3、心率减速力 心率减速力检测通过24h心率的整体趋向性分析定量评估受检者迷走神经的张力高低,从而筛选预警猝死高危的患者[4],心率减速力较高的心肌梗死患者(>4.5ms)其全因死亡及心脏性死亡、猝死的危险性低;心率减速力较低时(<2.5ms),无论左心室射血分数如何,其危险程度均高,预警死亡灵敏度80%[5]。研究发现,24h动态心电图记录中单个心动周期中心率减速力数量越多,其心率减速力值就越高,该人群中SCD及死亡人数越低[6]。3 4、心室晚电位(Vertricalar Late Potenial,VLP) VLP是出现在QRS终末部和ST段起始部的高频(约100Hz)低幅(<20--25μv,持续时间>100ms,呈多形性尖波,在尖波间有时存在等电位线)的一种电活动。VLP多见于心肌梗塞患者,是判断心肌梗塞、溶栓再通、室性心律危险程度、左室功能、室壁瘤存在与否及预后和猝死的一项可靠指标,其价值优于运动负荷试验、动态心电图等。 5、碎裂QRS波(fragmented QRS complex,fQRS)[7]3 fQRS波是指心室波呈rSr’、rSR’或R或S波上有切迹或心室波呈多相小波者,是心室肌除极过程中,心肌纤维化,导致瘢痕形成和激动传导异常所致的传导延迟或连续性中断致使除极不同步,QRS波呈三相或多相波,有切迹、顿挫等,形成fQRS。fQRS是冠心病和非缺血性扩张心肌病心律失常事件的预测因素,fQRS组与无fQRS组及宽QRS组相比,发生第一次心律失常事件的间隔时间明显缩短。fQRS波对致心律失常性右室心肌病人(ARVC)有较高诊断价值,也是预测Brugada综合征患者室颤及猝死的指标。 6、运动后心率恢复 交感神经张力增高者,其运动后心率恢复减慢,死亡率也会增高。通过测量运动停止后1min心率下降值进行危险评估,如果运动后1min内心率下降≤12bpm,结果即为阳性,同时运动停止5min内,出现频发或严重室性早搏与死亡率有关。 7、T波电交替(T wave alternans,TWA)[8]3 T波电交替(TWA)是指在规整心律时,T波形态、电压和极性随着心搏而变化的特性,通常呈交替性改变,反映了心肌在复极过程中,细胞和分子水平电活动的不均一性。电活动的不均一性可使不同区域心肌复极的差异性增大,从而导致心律失常。T波电交替是心脏性猝死及危重心律失常高度敏感的预测指标。缺血性J 波、ST段抬高与T波电交替三者共存是室颤及猝死最强的预警指标。二、SCD的应对策略 1、急救处理 SCD发生后,若能在4分钟内进行有效的心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation, CPR),将有50%的人可能存活,超过6min者存活率仅为4%,10min以上者几乎无存活可能,每延迟1min,CPR成功率将下降7%~10%[9]。时间是CPR成功与否的最关键因素,开始复苏越早,存活率越高。急救措施包括胸外心脏按压、人工呼吸、电除颤及后期高级生命支持。 2、预防策略3 (1)基本原则 正确识别SCD高危患者,针对高危患者,遵循个体化原则,根据患者不同情况,针对性的选择预防和治疗手段,可以有效降低心脏性猝死发生率。通过改变生活方式和一级预防的规律治疗来预防冠心病、缺血事件及心力衰竭的发生;应用抗心律失常药物来预防恶性心律失常的发生;对于已经出现缺血事件的患者,应及时进行血运重建治疗;对于LVEF降低,程序电刺激能够诱发室速或室颤的患者,考虑给予植入式心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)治疗。 (2)ICD36 ICD是SCD一级预防和二级预防的治疗基石,疗效优于抗心律失常药物。CASH、CIDS、AVID等SCD二级预防临床研究证实,ICD在心脏性猝死的二级预防试验中使全因死亡率降低20%~31%,心律失常相关死亡率降低33%~59%,其疗效显著优于抗心律失常药物。 虽然ICD能及时终止室速、室颤,降低心力衰竭患者的死亡率,但是ICD只能及时终止恶性心律失常,并不能减少或抑制恶性心律失常的发生。ICD联合抗心律失常药物治疗可降低恶性心律失常的发生率,减少ICD电击治疗,防止心力衰竭恶化。抗心律失常药物的使用应遵循个体化原则,综合判断患者发生ICD电击可能性大小来确定。 (3)射频消融治疗[10]3 1980年射频消融术开始应用于临床,使越来越多的快速性心律失常得到根治。随着技术的进步和发展,近几年也开始用于SCD高危患者的治疗,例如用于ICD患者或心肌梗死后患者,对其可能诱发室颤或室速的室性早搏进行消融以及用于Brugada综合征进行Brguada波的消融等等,通过射频消融治疗能够有效减少、甚至根治室速、室颤的发生,起到降低SCD的作用。参考文献361.MERIT-HF Study Group (1999).Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF) [J]. Lancet 1999,353(9169):2001–200732、林运,刘欣.冠心病猝死的一级预防[J].心肺血管病杂志,2010,29(2):348-35133、Bauer A,Zurn CS,Schmidt G,et al.Heart rate turbulence to guide treatment for prevention of sudden death[J].J Cardiovasc Pharmacol,2010,55(6):531-538.34、GuzikP,PiskorskiJ,BartthelP,etal.Heart rate deceleration runs for postinfarction risk prediction[J].J Electrocardiol,2012,45(1):70-76.5、郭继鸿.心率减速力检测[J].临床心电学杂志,2009,18(1):59-68.6、郭继鸿.猝死预警新技术:连续心率减速力测定[J].临床心电学杂志,2012,21(3):227-233.365医学网 转载请注明7、郭继鸿.碎裂QRS波[J].临床心电学杂志,2008,17(1):60-68.8、Klingenheben T,Hohnloser SH.Clinical value of T-wave alternans assessment[J].Card Electophysiol Rev,2002,6(3)323-328.9、American Heart Association. Part 4: Adult basic life support[J]. Circulation, 2005, 112(suppl 24): IV-19-IV-34.310、郭继鸿.心脏性猝死:道高一尺魔高一丈[J].中华心血管病杂志,2015 43(8):659-661
不明原因发热的现代概念是指以发热为主要临床表现,经门诊和急诊等较详细的病史询问、体格检查以及常规的实验室检查仍不能明确诊断的疑难患者,被誉为内科领域的“皇冠”;虽然其病因十分纷繁复杂,但是还是有规律可循的,认识其病因分布规律,应对以符合临床思维逻辑的辅助检查方案,则可迅速抓住事物的本质,找出明确的诊断方向;故不明原因发热的诊治,需要医生建立最合理的诊治思维模式,它是知识和经验的浓缩形式,是长期学习和反复实践的结晶。第一步:确定是否存在发热 发热的诊断标准一直存在争议。在目前的许多研究中,体温监测的时点及方法也都未明确提及,如果考虑到以上一些因素,一些学者认为发热可以界定为:测量口温,晨起体温>37.2℃,其他时间的随机体温>37 .8℃。常见病人仅主观感觉体温升高,但实际上并非真有发热,或者病人测量到体温高于37℃(98.6°F)就认为是异常;体温可受代谢率、身体活动外界气温和体质的影响,而昼夜有1.7℃(3°F)范围内的波动;因此,午后或傍晚口腔温度达37.7℃(100°F)完全可能属正常。健康人的体温相对较恒定,其测量以直肠温度较为准确(36.9~37.9℃),常被认为是“最佳体温尺度”;测口温较方便, 比直肠温度低0.3℃;腋下温度也较方便,比口温低0.4℃;正常情况下,体温清晨低,傍晚高, 日差不超过1℃,超过1℃可诊断发热。体温也存在个体差异;多数人为低于37℃;但老年人代谢率低,体温低于青年人;幼儿神经系统发育不完善,调节力差,波动大;青年女性变化大,妊娠期及月经前期体温偏高。第二步:区分长期发热、短期发热与不明原因发热发热主要为两型:(1) 一般在2-3周内能自行消退的急性发热,主要是一些病毒感染,其诊断往往是推断性的,治疗也是经验性的。(2) 热程长,热度高,发热持续时间长,长期误诊。还可根据发热的高低和病程,将其分为:(1)急性发热:热程在1-2周。(2)长期发热:病程超过2周,体温在38.5℃以上者。(3)周期性发热:复发性或规律性发热。(4)长期低热:慢性微热,体温37.4-38.4℃持续4周以上者。(5)超高热:体温超过41℃,突然发作。1急性发热确有急性发热的病人因有症状、既往病史、体检及简单的化验结果可作参考,因此,发热原因通常很明显。化验应包括从血液、其他异常体液或皮损部位取材作培养,全血细胞计数,尿液分析,胸部X线照片。肝功能检验虽然并非每个病人都要做,但这种检查的确很有用。许多发热是病毒感染引起的,因此,知道有无病毒感染在“流行”对诊断有帮助;少数病毒性疾病的病程虽然可能很长,但绝大多数只不过发热数天,除非是EB病毒和巨细胞病毒感染。2长期发热即使病人自己观察到有长期“发热”,但如果发热时未见伴有白细胞增多、贫血、疾病急性期反应表现(血沉、纤维蛋白原、C-反应蛋白),也无症状表明机体某个特殊区域有损伤或异常,那么患有严重疾病的可能性就非常之小。有些病人观察到有长期“发热”时,常常过早断定自己患病,这种病人必须经过反复观察证实自己是错了,甚至需要心理治疗,才能解除疑虑。即使病人所诉“发热”确有可能,也应认真收集病史、细心观察病人和合理使用非损伤性实验室检查,以期作出恰当评价。3不明原因发热广义不明原因发热的概念是指所有的不明原因的发热者。但在临床上还采用其狭义概念,即不明原因发热(fever of undetermined origin, fever of unknown origin, FUO)。其诊断主要是采用Petersdorf的标准:①发热病程≥3周;②体温多次≥38.3℃;③经一周详细的检查仍未明确诊断者;同时需满足以上3个条件才能诊断。此概念的优点主要有:①剔除了可确诊的某些病毒感染。②剔除了病因较明确,诊断较容易的短期发热。③剔除了短期内可自愈的原因不明的发热。④剔除了表现为低热的功能性发热。因此,实际上不明原因发热(FUO)的概念是指真正的、较难诊断的那部分疾病群体。第三步再将不明原因发热进行分类将不明原因发热患者再进行分类,根据相对比较明确的潜在病因,将它分为4种亚型-经典型(classic FUO)、院内型(nosocomial FUO)、免疫缺陷型(neutropenic FUO)和HIV相关型(HIV associated FUO)。1 经典型实际是指传统概念的不明原因发热,满足经典型的诊断标准需要至少3次医院内病情的评估,3次看门诊,或在门诊经过一周的检查而未确诊;经典型FUO最常见的原因包括感染性疾病,恶性肿瘤性疾病和结缔组织和炎性血管疾病。2 院内型是指住院至少24小时出现发热而入院前无明显感染迹象的FUO,至少3天未确诊可考虑此诊断;此类疾病包括脓毒性血栓性静脉炎,肺栓塞,艰难梭菌小肠结肠炎和药物热等;在鼻胃插管或鼻气管插管的患者中,鼻窦炎可能也是一个原因。3免疫缺陷型是指中性粒细胞数500/mm3或更少的患者的反复发热,3天后仍未确诊;此类中的大多数患者发热原因是机会性细菌感染;通常会采用广谱抗生素来覆盖最可能的致病原;白色念珠菌和曲霉菌引起的真菌感染也必须要考虑;少见的有带状疱疹和巨细胞病毒等病毒感染。4 HIV相关型包括HIV感染的门诊病人持续4周的反复发热,或住院的HIV感染病人持续3天的反复发热;尽管急性HIV感染是经典型FUO的一个重要原因,但是HIV病毒可导致患者易于发生机会感染;此类疾病包括鸟分支杆菌感染、卡氏肺孢子虫肺炎和巨细胞病毒感染等。在HIV感染的患者中,非感染因素引起的FUO是少见的,此类疾病包括:淋巴瘤,Kaposi’s肉瘤和药物热,在考虑此类疾病时,患者所处的地理位置是尤其重要的信息。第四步 寻找经典不明原因发热的诊断线索(纵向思维)在不明原因发热的临床诊断中,需要从事物个性来考虑。“一叶落知天下秋”。某些临床表现,可成为明确诊断和缩短诊断时间的关键,即笔者曾提出的纵向思维诊断法,也称之为特征思维诊断法,它是一种纵向思维模式,其主要方法是抓住临床表现、体格检查和初步实验室检查中的某一有意思的特征点,直接切入病因正题,展开相关的检查计划和治疗方案。特征思维诊断法是临床诊断思维模型化原则的具体体现,这要求临床医生在不断优化系统思维的基础上,对不明原因发热的常见病因建立最合理的诊治思维模式,它是知识和经验的浓缩形式,是长期学习和反复实践的结晶。因此临床上有些不明原因发热患者具有一些诊断特征,或征候群,临床医师应学会善于抓住这些诊断特征或线索。如:1某中年男性患者发热未明月余,偶然查体发现“睾丸触痛”,根据这个重要临床特征,追问疫区接触史,布氏杆菌抗体阳性,诊为布氏病;即“睾丸痛的不明原因发热需除外布氏病”。2中年女性高热一周余,解热镇痛药和氟美松等退热药无效,只有氯丙嗪才能退热,考虑中枢系统病变,磁共振示垂体卒中;即“一般退热药和糖皮质激素无效的发热,需除外中枢性发热,往往需氯丙嗪退热”。3老年女性发热半年余,多家大医院进行多项检查均未找到病因,考虑自身免疫性疾病可能性大,建议查血管炎相关抗体,后诊为巨细胞性动脉炎,即“老年人结缔组织病应首先考虑血管炎性病变”。4 某不明原因发热患者出现颈部淋巴结肿大,超声波检查显示颈部淋巴结之间相互融合;淋巴结融合就是这个患者的临床最重要的特征。既往的经验已表明,在临床上能造成淋巴结融合的疾病主要为淋巴瘤、结核和结节病;按此思路进行下一步的诊断检查,以明确诊断。淋巴结肿大可分为:①感染性淋巴结肿大:发热伴局部或全身性淋巴结肿大且具压痛为细菌或病毒感染的特点,结核性淋巴结肿大程中等硬度,压痛,但可有自发痛,淋巴结可成串排列或互相融合,亦可和皮肤粘连。②肿瘤性淋巴结肿大:呈渐进性,持续性增大,往往无缩小倾向;恶性肿瘤引起的淋巴结肿大临床上以转移癌最为多见。左锁骨上窝的淋巴结转移(Virchow淋巴结),多来源于胃等消化道癌症,有锁骨上淋巴结多来源于食管及纵膈、肺等癌症。 转移癌淋巴结的特点为质硬,边缘及表面不规则;恶性淋巴瘤及白血病淋巴结肿大多为全身性,无痛,坚韧,有橡皮样弹性感,表面光滑,不对称。恶性淋巴瘤的淋巴结肿大可互相粘连成团块状,并可出现饮酒后淋巴结疼痛或骨头痛(Alcohol-related pain),成为其特征之一。③ 结缔组织病的淋巴结肿大:一般以腋下多见,其次为颈部,肿大淋巴结多无痛,柔软,从米粒大小至数厘米不等,其消长与疾病活动相关为其特点。另外,“上感”后合并颈部淋巴结肿痛,要考虑坏死性淋巴结炎;淋巴结病理检查的要点是注意淋巴结的取材需完整,坏死性淋巴结炎的病理改变与结核感染相近,前者的诊断最好做抗酸染色。5 异常淋巴细胞增多:正常血液中偶可见到异型淋巴细胞,亦称Downey细胞,或病毒细胞,已知此细胞属T 淋巴细胞,按其形态可分3型:Ⅰ型:胞浆深蓝,出现空泡;Ⅱ型:细胞体积较大,染色较深;Ⅲ型:为幼稚型,染色质较细,可见核仁。正常时多在1%以下。病毒性肝炎,流行性出血热,输血后综合征(可能是巨细胞病毒感染)时可见增多,该细胞在5%以上时对病毒有诊断意义,传染性单核细胞增多征时可超过10%, 甚至达20-30%。异型淋巴细胞亦可见于疟疾、结核、布氏杆菌病及对氨基水杨酸钠,苯妥英钠等药物的变态反应。6皮疹:①环形红斑是一种在躯干及四肢扩散的环形皮肤损害,是诊断风湿热的标准之一;②游走性红斑是Lyme病的临床特点;③Epstein-Barr病毒感染及巨细胞病毒感染引起的单核细胞增多症的皮疹损害一般较轻,但若对这两种病毒感染性疾病给予青霉素或氨苄青霉素类抗生素治疗,则有50%-90% 患者的皮肤可出现显著的斑丘疹损害,这种情况并不意味着对青霉素类抗生素的过敏,而是对病因诊断有提示作用。④地方性斑疹伤寒早期的典型表现为四肢远侧端(包括手掌和足底部)出现压之不褪色的丘疹,在疾病后期,丘疹向躯干蔓延,时间久长的丘疹可发展为皮下点状出血。⑤流行性斑疹伤寒的皮疹首先见于腋下,然后向肢体远侧端扩展,通常不侵犯手掌和足底部。⑥药物性皮疹不一定有瘙痒感。发热者服药后出现皮疹者,应疑及药物热及感染性疾病;若用药后出现发热和皮疹者,药物热可能性大。7 其它:①血小板减少合并肾损害或精神症状,外周血出现破碎红细胞的,要考虑血栓性血小板减少症。②久治不愈的肺炎患者,需排除阻塞性肺炎(肺部肿瘤);不明原因的低钠血症要考虑肿瘤(尤其是肺癌)所致异位内分泌综合征。③发病时月经前的发热很快消失应考虑生殖器结核。④短期发热患者合并肾脏损害,要除外钩端螺旋体病;全身疾病合并有肾脏损害,要除外结缔组织病。⑤类似脓毒症患者出现肺水肿,要考虑毛细血管渗漏综合症。⑦肿瘤患者发热的原因常为肿瘤病情恶化(如:实体瘤广泛转移、淋巴瘤累及内脏,等)或感染,感染的病原体常为革兰氏阴性杆菌或真菌,且常伴有中性粒细胞减少。⑧不明原因多系统损害或难以解释的疾病需考虑中毒[9]。⑨容易忽略的隐匿病灶:肝脏、膈下、脊柱、盆腔、鼻旁窦和乳突的感染;脊椎病变或败血症后脊椎旁脓肿;眼底检查对于发现粟粒性结核,肛门指检有助于前列腺及盆腔脓肿的发现,故应列为常规检查项目。⑩结核菌素试验的特异性反应对成年人结核病的诊断,阴性结果除外结核的诊断意义,大于一般的阳性结果肯定结核的意义。第五步 无诊断线索的经典不明原因发热采用概率诊断法(横向思维)临床上许多不明原因发热患者都不具备诊断特征。当遇到这些患者时,临床医师往往一头雾水,不知从何处下手,进行检查和治疗,这时应采用概率思维法,从宏观上找出诊断方向,安排进一步的诊断和治疗方案。所谓概率法,是一种横向思维模式,即从临床一般资料中,根据不同疾病发病的概率,找出大的诊断方向,包括1)感染性疾病(infectious diseases),2)恶性肿瘤(neoplasm),3)结缔组织病(connective tissue disease),4)其它病类(miscellaneous),5)未诊断(undiagnosed)共5大类,临床意义最大的是前三类疾病,列出优先考虑的、需鉴别诊断的几类疾病,再展开相应的检查计划。例如,一个不明原因发热5年的年轻女性,首先考虑结缔组织病。因为从发病概率角度讲,①随着发热时间的延长,感染性疾病逐渐减少,肿瘤和结缔组织病增加;②时间越长,年龄越小,结缔组织病所占比例越大。因此,该患者的诊断方向为结缔组织性疾病。对于一个发热2个多月的老年患者,则从发病概率的角度看,首先考虑的疾病是:结核等特异性感染疾病,血液系统肿瘤,和血管炎性结缔组织性疾病。因为:随着发热时间的延长,感染性疾病逐渐减少,肿瘤和结缔组织病增加;时间越长,年龄越大,肿瘤性疾病占比例越大;老年人结缔组织病中巨细胞动脉炎占首位;老年人FUO中,随着热程的延长,实体瘤的比例减少,血液系统肿瘤增加。因此,采用概率思维法,确定上述三个诊断方向,安排相应的检查。如果在检查过程中,发现有特征性的信息,例如血液检查发现与风湿有关的抗体增高,则转而采用特征思维法,由原来的横向思维,转为纵向思维,围绕风湿类疾病,尤其是血管炎性疾病进行检查和治疗。主要规律:1 整体分布规律(1)感染性疾病约占FUO总数的38.0%,是其最常见的原因;其次是结缔组织和炎性血管性疾病,约占FUO总数的1/3;肿瘤性疾病为11.7%;其他疾病为9.3%;另有未确诊疾病,约为7.8%。(2)感染性疾病与结缔组织和炎性血管性疾病,二者相加,约占FUO的2/3以上(71.2%);(3)结核感染约占感染性疾病的一半(51.9%);(4)结缔组织和炎性血管性疾病中成人斯蒂尔病所占比例最高,约占结缔组织和炎性血管性疾病的51.5%;(5)肿瘤性疾病中,淋巴瘤所占比例最高(56.9%);(6)其他类疾病中主要为药物热和坏死性淋巴结炎。(7)近10年感染性疾病、结缔组织病、其它类疾病比率,较前10年升高,而肿瘤性疾病和未诊断诊断疾病比率较10年前降低。2 要素相关规律(1)热程与病因的关系 随着发热时间的延长,感染性疾病逐渐减少,肿瘤和结缔组织病增加。感染性疾病平均热程为81.3天,肿瘤为132.5天,结缔组织病为484.9天。1)发热3个月以上者,感染性疾病占21%;2)时间越长,年龄越大,肿瘤性疾病占比例越大;3)时间越长,年龄越小,结缔组织病所占比例越大。(2)性别及年龄与病因的关系 1) 青年女性的不明原因发热,多考虑结缔组织病和泌尿系感染;2) 30岁以下的青年,结缔组织病所占比例较高,70岁以上者则少见;3) 50岁以上者,恶性肿瘤所占比例明显增高,小于20岁的年轻患者恶性肿瘤所占比率明显降低;4) 女性发病率多于男性的疾病主要有红斑狼疮、泌尿系感染、肺外结核等;5) 男性多于女性的疾病主要有恶性淋巴瘤、肝癌、肺结核等。(3)就诊次数与病因的关系 第一次就诊就可以确诊的疾病多为感染性疾病占82%,第二次就诊可以确诊疾病为部分风湿免疫性疾病(7%)和部分感染性疾病(85%),而入院1周后可确诊的疾病依次为感染(43%)、肿瘤(22%)、风湿(21%),杂病和未诊断(14%),出院后通过随访观察可确诊疾病多为风湿免疫性疾病(38%)其次为感染(10%)、肿瘤(10%),杂病和未诊断(42%);随着时间的延长,感染性疾病确诊比例不断降低,接近一半的感染性疾病在入院前确诊,而其他病因多于入院后确诊。(4)解热镇痛药效果与病因的关系 对肿瘤性发热可有明显退热功能,并可降至正常以下;对结缔组织病可略退热,但不能降至正常;对感染性发热多无明显效果。反复高热的患者给予解热剂时也可引起突然寒战,这是体温显著抑制后肌肉发生代偿性收缩的结果,注意不要和高热混淆。3 类别相关规律(1)当考虑感染性疾病时,结核感染约占一半,普通细菌和病毒感染约占1/3;其它为特殊类感染;1)结核菌感染在感染性疾病中最为多见,不典型的肺结核及肺外结核因病原诊断困难,已成为FUO中诊断的难点,统计表明在198例感染性疾病中,98例结核病种排列顺序依次为肺结核29例(1例合并韦格纳肉芽肿);结核性脑膜炎21例;未发现病灶的结核11例;结核性胸膜炎8例;血行播散性粟粒型肺结核3例;其余分别为:结核性脑脊髓膜炎,肝结核,结核性腹膜炎,肺+腹腔结核,结核性胸膜炎+心包炎,结核性脊髓蛛网膜炎,肺结核+结核性脑脊髓膜炎,肾结核,肺+肝+腹膜结核,结核性多浆膜腔积液,粟粒型肺结核+结核性腹膜炎,结核性胸膜炎+结核性腹膜炎,肠结核+结核性腹膜炎,双肺结核+结腹膜炎,腹腔淋巴结结核,多中心性castleman病伴结核感染,肺结核+霉菌,结核性脑脊髓膜炎+结核性胸膜炎,淋巴结结核,结核性心包炎,肠结核。2)统计表明在感染性疾病中,普通细菌和病毒感染为35.4%;其中有些患者经多种广谱抗生素治疗后,发热未缓解,给予口服美满霉素后好转,有些患者在加用阿米卡星静滴后发热好转,其余的病例是经用多种抗生素(包括红霉素)联合应用,或偶用糖皮质激素后而发热好转的,也可能是自动退热的;临床上还需注意较特殊的泌尿系感染患者,多无典型尿频、尿急、尿痛等症状,可表现为间歇热、不规则长期低热,且单次尿培养结果常为阴性,往往需停药后进行3次以上的尿培养才能明确诊断;还有感染性心内膜炎的诊断,常因临床表现不典型、血培养阳性率低等原因容易误诊、漏诊,需多次行心脏超声才能发现心脏瓣膜赘生物。3)其它的特殊感染分布依次为伤寒/副伤寒、布氏杆菌感染、肝脓肿、胆管炎、疟原虫感染、肺吸虫、脑囊虫病、弓形体感染和其他寄生虫感染。(2)如考虑肿瘤性疾病时,首先考虑血液系统肿瘤,尤其是淋巴瘤最多见,约占肿瘤性疾病的3/5; 其它肿瘤分布次为肺癌(合并阻塞性肺炎)、间皮瘤和原发性肝癌等,前列腺癌;肠癌;胰尾部神经内分泌来源恶性肿瘤;右心房肿瘤,慢性粒单细胞白血病等。不典型淋巴瘤诊断较困难,需经受累部位活检或反复骨髓穿刺才可确诊,有时需经肝或脾穿刺确诊,还须注意一次病理活检结果中,显示“反应性增生”可为非特异表现,多次和多部位的病理活检常有助于诊断,并需要密切观察患者临床表现的变化;另外,肺癌误诊为不明原因发热的的主要原因是合并阻塞性肺炎,因此对于抗感染疗效不好的肺炎患者,一定要考虑肿瘤的可能。(3)如考虑结缔组织病时,成人斯蒂尔病所占比例最高,约占结缔组织和炎性血管性疾病的51.5%,其次为系统性红斑狼疮、韦格纳肉芽肿、分类未定结缔组织病、系统性血管炎、结节病和大动脉炎;因此在结缔组织和炎性血管性疾病导致的FUO中,要首先排除成人斯蒂尔病;其诊断缺乏特异诊断指标,多依据现有的诊断标准准如Yamaguchi标准,需排除感染、肿瘤等其他疾病;临床上往往应在反复进行骨髓穿刺、活检和淋巴结活检后,排除淋巴瘤等、败血症等才可确诊;有时随着病情进展可发展为淋巴瘤等疾病,需长期治疗并追踪观察;在老年人中,巨细胞动脉炎占首位,占所有结缔组织病25.5%,结节性多动脉炎可达17%,混合型结缔组织病15%,皮肌炎11%。(4)当考虑其他类疾病时,病因分布较广泛,顺序为克隆氏病(17.4%), 坏死性淋巴结炎(13.0%), 药物性肝损害(8.7%),还有过敏性肺炎, 周期热,慢性非特异性淋巴结炎, 中枢性发热, 间脑综合征, 功能性发热, 药物热, 骨髓增生异常综合征, 多中心性castleman病, 下丘脑综合征,左下叶支气管异物性肉芽肿, 肺淋巴瘤样肉芽肿, 左膝关节滑膜软骨瘤, 嗜酸细胞性肺炎, 冷凝集素综合征, 支气管软斑症, 多发性骨髓瘤, 良性复发性无菌性脑膜炎;也有文献报道药物热(29.7%),功能热(12.7%),二者占其它类发热疾病总数的42.4%,占不明原因发热总数的1.4%,药物热患者可与服用不明原因中草药有关,诊断为功能性发热患者,多就诊后3个月内自行退热。(5)还大约有将近10%的FUO患者不能明确诊断,其中约96%小于35岁的患者最终会退热,但老年人仅68%最终退热;未确诊的FUO患者中至少有近1/3预后不良,会死亡。总之,对于不明原因发热患者,常用的思维方法也是这两种:特征思维法(纵向思维)和概率思维法(横向思维),二者往往结合使用;法国哲学家和数学家帕斯卡曾说过,人只是自然界的一根脆弱的芦苇,但这是一根会思考的芦苇;故在不明原因发热这类疑难病的诊断中,应用哲学思维指导临床诊断,培养正确的临床思维,树立正确的思维方式,对明确诊断和寻找病因十分重要。
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