骨外三科(关节与运动医学科)

贾连顺 史建刚200003,上海,第二军医大学附属长征医院骨科 随着先进诊疗技术的应用,对脊髓型颈椎病发病机制的认识和诊断水平有了较大程度的提高,其外科治疗也已在全国各地陆续开展。但近来我们屡屡发现临床中脊髓型颈椎病误诊、误治的现象,故再提重视其诊断及严格手术指征,并同广大临床医师商榷,旨在提高我国对脊髓型颈椎病的诊疗水平,减少失误。 一、脊髓型颈椎病的基本概念和诊断标准 脊髓型颈椎病是颈椎退行性疾病的一种,是以椎间盘退行性变为基本病理基础,相邻椎体节段的椎体后缘骨赘形成,以此构成对脊髓和(或)支配脊髓血管的压迫因素,导致不同程度的脊髓功能障碍的疾病。本病将越来越多地成为严重危害中老年人健康的最常见的颈椎疾患之一。 脊髓型颈椎病诊断的成立必须同时具备同源的三个方面的内容,即临床表现、体征、影像学特征。 (一)临床表现 其主要临床表现为颈痛、手臂麻木、行走乏力及步态的改变。疼痛是较常见的症状,其特征为睡眠时加重,白天消失或减轻;上肢麻木、乏力;手部精细动作一过性障碍等。上述表现与脊髓压迫的程度、部位有关,脊髓前方受压表现为运动功能障碍;侧后方受压则表现为感觉障碍。支配骶、腰、胸、颈的神经纤维在皮质脊髓束中由外到内排列,因此脊髓受压后运动障碍出现的次序为先下肢后上肢。首先表现为下肢步态蹒跚,逐步发展为肌张力增高,晚期可出现痉挛性瘫痪。感觉障碍出现的次序,根据脊髓丘脑束在脊髓内的排列顺序,也是先下肢后上肢。一般首先出现下肢麻木,逐渐向头端发展。由于两方面程度的差异,可出现非典型"感觉分离"现象。 (二)物理学检查 在脊髓损伤平面以上,表现为典型的下运动神经元体征(上肢无力和反射减弱或消失);在损伤平面以下则表现为上运动神经元体征,对上肢的影响经常是单侧的,而对下肢通常为双侧。在出现异常足底反射(Babinski征)之前,通常已表现出上肢精细运动的丧失或下肢的串联步态。Hoffmann反射、桡骨骨膜反射等是脊髓受压损害的重要特异性体征。Hoffmann征可在疾病早期出现,也可在晚期出现,临床研究发现,头颈体位的变化可影响Hoffmann反射的发生。当患者头颈处于后伸状态时,如Hoffmann反射阳性,则可作为早期诊断脊髓型颈椎病的重要体征。 (三)影像学特点 摄普通前后位、斜位、侧位及伸屈动力位X线片作为常规检查,观察椎间隙有无改变,骨赘形成的程度,椎体滑脱、不稳,并可测量出椎管矢状径(小于11 mm)以及Pavlov比率(小于0.75),这些表现均与脊髓型颈椎病的发生与发展密切相关,为脊髓型颈椎病的诊断提供依据。 MR检查是用于评估软组织结构的较好的检查方法,能较为准确地判断脊髓受压的状况。T2加权像显示脊髓信号强度增加,表明脊髓将出现部分不可逆性损害。黄韧带张力性降低或动力性纤维环膨出、椎体后缘骨赘,椎间孔周边骨赘以及小关节的骨性增生引起的脊髓受压均能清晰显示。动力性MRI可以显示早期的或潜在的脊髓致压因素在动力位对脊髓的压迫情况,对脊髓型颈椎病的早期诊断有极大帮助。结合颈椎运动的生物力学变化可以充分理解这一点。在颈椎后伸时,上位椎体的下后边缘向下位椎体的椎管方向移动,并可突入椎管内,引起椎管矢状径减少2～3 mm,有时更多;同时在后伸位时脊髓增粗,进一步缩小了椎管的有效空间,这两种变化大大增加了脊髓损伤的可能性或加重损伤。 CT扫描对脊髓型颈椎病的诊断同MRI比较各有特点。MRI能清楚地显示软组织结构,但在鉴定骨性结构方面,CT优于MRI,CT可作为MRI的辅助手段区别是椎间盘组织还是骨赘,且CT在横截面可清晰显示骨化的后纵韧带。 以上所述是脊髓型颈椎病的一般特征,临床实际则更为复杂,但必须要从复杂的表现中提炼出高度统一、互为因果的(即同源的)临床表现、体征和影像学特征, 仅有一种或两种表现,脊髓型颈椎病的诊断不能成立。因此,对脊髓型颈椎病的诊断应遵守"临床症状、体征及影像学三者勿缺,三者同源"的原则。 二、治疗原则和手术方法 脊髓型颈椎病的发病机制及病理过程是神经组织的直接受压致使神经组织缺血、神经细胞损害的过程。脊髓前动脉提供脊髓组织65%～70%的血供,由于它位于脊髓的正中矢状位,易受到骨赘及突出髓核的压迫。大部分脊髓型颈椎病患者表现为各种形式的前脊髓综合征而没有后脊髓受累的位置和振动觉丧失,表明疾病早期的主要病理学特征为前脊髓受压和缺血。因此,尽早解除压迫和改善脊髓血供,有可能抑制脊髓病变的持续发展。 脊髓型颈椎病发病过程中的机械因素可分为静力因素和动力因素。静力因素包括突出的椎间盘,后纵韧带骨化,椎体骨赘及增厚的黄韧带等,且椎管矢状径的绝对狭窄对脊髓型颈椎病的发病较为重要;动力因素包括正常和异常的运动及颈椎的负荷,可导致颈椎某节断不稳,此时以颈部局部症状为主。二者互为关系,导致椎体骨赘形成等静力因素的产生可抑制动力因素,减缓病情发展;动力因素得不到控制,静力因素不断增长,压迫脊髓导致脊髓型颈椎病的发生和发展。故脊髓型颈椎病的前期和早期,非手术治疗是有效的预防和治疗的方法。 非手术治疗的主要目的是保护颈椎不再受异常动力性损害,减少创伤和恢复颈椎生理弧度。其方法为制动,解除颈部肌肉痉挛,减轻神经根充血、水肿及减小椎间盘压力等。良好的工作和睡眠姿势,对保持或恢复颈椎生理弧度十分重要。研究表明,颈椎过度前屈时,颈后部肌肉、韧带受到牵张性损害,硬膜囊后壁也受到张应力影响从而对脊髓形成压应力,如果椎管前方已有骨赘或椎间盘突出,则可形成对脊髓的压迫。 根据颈椎病自然病程的研究,脊髓型颈椎病70%～80%有进行性发展的特点,因此,多数学者认为脊髓型颈椎病一经诊断就应考虑手术治疗。至于手术的时机,通常认为应在临床发病后6个月以内。有明确的脊髓功能障碍者,不宜观望、消极等待,外科干预是恢复脊髓功能的重要手段。 三、诊断和治疗中的分歧与误区 (一)从临床零散的表现,导向性寻找影像学退变征;或由影像学退变征结合零散的临床表现而诊断,均存在不科学性。在此首先强调"高度统一性",是指体检所得的神经损害的症状和体征,应与影像学表现相吻合,三者有同源性。 (二)颈椎退行性变是诊断脊髓型颈椎病的必要因素,但不是充分因素。人自有生命以来就存在着退变,当个体发育成熟后,退变成了矛盾的主要方面,颈椎逐渐出现椎间隙变窄、部分运动节段不稳,椎体有代偿性骨赘形成。影像学显示上述改变并不能诊断为脊髓型颈椎病,只有退行性变达到一定程度,椎间盘突出(或脱出)、骨赘过度增生压迫脊髓时,才成为脊髓型颈椎病的病理基础。 (三)根据椎间盘突出程度和椎管的代偿能力确定椎间盘突出的意义。临床中经常发现影像学表现有明显的椎间盘突出而未表现出相应的症状和体征,或仅有颈部轻微的局部症状,是因为椎管较为宽大,代偿能力较强,尽管有较大椎间盘突出,仍未有脊髓损伤,故诊断脊髓型颈椎病的依据不足。但潜在着发病的可能性,应加强随访,一旦出现相应症状、体征即可作出诊断,并及时处理。 (四)头痛、头晕、恶心甚至呕吐是否为脊髓型颈椎病的症状,尚有很大疑问。初诊中以此症状为主诉的占有相当的比例,可以认为是脊髓型颈椎病可能的伴随症状,但不是主要症状。只有在该类患者繁杂的症状中提炼出脊髓型颈椎病的典型症状和体征,如:手指麻木、行走不稳、深反射亢进等,再加上影像学依据,脊髓型颈椎病的诊断才能成立。 (五)颈椎不稳近年来越来越受到重视,有的专家已对此作了大量的研究,且将它作为一独立的疾病写入教科书。颈椎不稳有两种转归:一是通过非手术治疗,颈椎重获稳定而痊愈,多见于外伤性不稳;一是病情不稳定,进一步的发展,导致该节段的退变、椎间盘脱出、椎体后缘骨质增生,压迫脊髓等,产生相应症状,发展为脊髓型颈椎病,多见于退变性不稳。故颈椎不稳与颈椎病不能等同,有效地处理不稳,对预防脊髓型颈椎病有着重要意义。 (六)我们认为诊断脊髓型颈椎病时应同具有相似症状的神经内科疾患相鉴别。从患者复杂的主诉中归纳出脊髓型颈椎病统一的症状、体征、影像学表现,否则不予诊断。脊髓型颈椎病合并上运动神经元损伤的神经内科疾病时,必须综合判断,根据患者的表现判断以哪种疾病为主,如果脊髓型颈椎病的发展导致病情加重,此时应在神经内科协同下,行脊髓型颈椎病的外科处理,否则行内科治疗,骨科随访。 (七)正确认识影像学资料在诊断中的价值。随着高科技的发展,CT、MRI、CTM等诊疗技术的广泛应用,片面的强调影像资料的价值,"一张片子定手术"的现象越来越多,忽视了全面的物理检查;我们仍然强调:详细而全面的物理检查是诊断脊髓型颈椎病首要的、基本的、不可忽视的、最有价值的资料。 (八)脊髓型颈椎病的早期诊断是取得较好疗效的根本保证。已确诊的脊髓型颈椎病,其症状、体征大体可分为两大类,即脊髓型颈椎病的早期与晚期表现。早期表现主要为:快速变换运动减慢或不协调,串联步态困难,精细运动缺失,反射轻度亢进,轻度或不连续阵挛,本体感觉功能下降,颈后伸状态下Hoff-mann征阳性。晚期表现为:痉挛,常规步态困难,明显运动缺失,反射明显亢进,连续性阵挛,平衡功能明显障碍,Babins-ki征阳性。应正确把握早期临床表现和影像学表现,及时作出诊断。 (九)我们将脊髓型颈椎病患者根据其临床特点又分为:突发型、进行性加重型、平稳型和自限型。突发型:患者病情将突然加重,严重者导致四肢的完全或不完全瘫;进行性加重型:症状、体征由轻到重,影像学表现有相应地改变;平稳型:症状反复发作但无明显加重征象;自限型:经内科治疗,症状好转。上述分类极为重要,对脊髓型颈椎病的辨证施治,合理地选择治疗方法,优化脊髓型颈椎病的整体治疗效果有十分重要的意义。突发型脊髓型颈椎病来势较为凶险,无显著的发病信号,一旦发病,手术的效果同时间呈负相关,故应尽早手术。脊柱外科医师应对该类型患者有高度重视,强调"一旦发病立即手术"。进行性加重型是脊髓型颈椎病最为常见的类型,其病史由早期症状渐进为晚期症状、体征,影像学表现为单节段或多节段的椎间盘突出,大多需要早期手术。平稳型为症状反复发作,但无加重趋势,椎间盘退变多为单节段,突出物对脊髓仅有较轻微压迫,慢性发病,该类多非手术治疗。自限型为经非手术治疗,症状减轻或消失,影像学资料显示明显的椎间盘突出而未表现出临床症状和体征,应加强随访。脊髓型颈椎病早期手术的"早"字应界定为:临床上出现脊髓型颈椎病的早期表现,影像学的表现为脊髓的受压迫部位信号发生改变之前。 (十)对脊髓型颈椎病手术入路的选择仍存在争议。目前尚无理论可否认脊髓的压迫是导致脊髓型颈椎病的首要因素,所以,只要能去除致压物,彻底解除脊髓压迫,创伤小,手术简单,容易操作,危险程度低,任何入路都可以采用。但不是手术越大越好,越复杂越好,在术式上也有人热衷于前、后路同时进行,不适当地扩大减压范围,这些做法是否必要还值得探讨。衡量手术好坏的标准有三个:1)脊髓压迫是否得到彻底解除,是否恢复椎管的容量和形态,是否恢复和维持正常的椎间隙高度;(2)是否创伤最小,并发症最少;(3)术后功能是否能恢复最好,有较为持久的疗效。 (十一)随着新技术、新材料的发展,颈椎手术内固定的器材越来越多,部分临床医师也追求一个"新"字,追求"首例"报告。我们认为因循守旧不可取,应该鼓励大家去创新、去发展,但我们应更进一步认识到提高脊髓型颈椎病的疗效重要的不在于内固定物的选择,内固定只要能达到重建稳定的目的即可,关键是合理减压,尽量避免生理功能丢失,片面地追求应用先进的内固定物,忽视了传统有效的植骨方法,常使远期疗效较差。衡量内固定术的标准只有一个:简单的操作、尽量小的创伤、彻底合理的减压、最低的费用、较少的并发症、稳定可靠的内固定效果。 脊髓型颈椎病的手术治疗已在全国各地广泛开展,也出现了不少的失误,我们提出上述看法同大家探讨,目的在于提高我国脊髓型颈椎病诊断与治疗的水平,提高医疗质量。

番茄红素与骨质疏松的基础和临床研究杨希重 陈晓亮Osteoporosis is a major metabolic bone disease that occurs primarily in women over the age of 50 because of the loss of estrogen during menopause. Oxidative stress as a risk factor for osteoporosis has garnered a lot of interest. Caused by reactive oxygen species (ROS), oxidative stress is involved in the activity and function of osteoblasts and osteoclasts, the two major bone cells involved in the pathogenesis of osteoporosis. However, the cellular and molecular mechanisms involved in this association, the action of ROS, and the role played by dietary antioxidants (eg, lycopene) are not clear and the subject of continued study. Lycopene is a potent antioxidant that is present mainly in tomatoes and tomato products, as well as in small amounts in some fruits and vegetables. Based on epidemiological data, clinical studies, and in vitro cell culture studies, lycopene has been associated with the prevention of major human chronic diseases, including certain types of cancer, cardiovascular disease, hypertension, macular degenerative disease, and male infertility. This review focuses on expioring the role of lycopene in the treatment of osteoporosis.骨质疏松是一种慢性代谢性疾病，主要与绝经后体内雌激素缺乏有关。国内外研究证实氧化应激在骨质疏松的发病机制中起重要作用，由氧化应激产生的活性氧对体内的成骨细胞和破骨细胞的活性和功能均有影响；番茄红素是自然界中存在一种很强的抗氧化剂，广泛存在于新鲜水果和蔬菜中，以前的流行病学调查、临床研究及体外细胞培养证实，番茄红素对人类的慢性疾病（如某些癌症、心血管疾病、高血压等）有预防作用，由于氧化应激在骨质疏松的发病机理中起重要作用，而番茄红素具有抗氧化功能，由此国内外学者预测食用番茄红素可预防骨质疏松症的发生，并对此进行了许多基础和临床研究。本文就目前国内外关于番茄红素对骨质疏松方面的研究做一综述。骨质疏松症概述 在人的一生中，骨组织始终处在一个不断重建过程中，这一过程包括旧的骨组织不断被破骨细胞溶解和新的骨组织不断的由成骨细胞形成 [1，2]，在这一复杂过程中，多种细胞因子在基因的调控下参入其中并发挥重要作用。这些因子包括白细胞介素、转化生长因子、肿瘤坏死因子、集落刺激因子等。这些因子通过自分泌和旁分泌的作用，影响成骨细胞和破骨细胞的分化、增生、成熟和活化，调节骨吸收和骨重建之间的平衡，如果这一平衡被打破，使破骨细胞基因表达增加，成骨细胞基因表达不足时，则发生骨质疏松症[3]。骨质疏松主要还是一种代谢性疾病，它的基本特征是骨组织中骨量的减少和骨的微细结构退化，由此造成骨的脆性增加和极易发生骨折[5]。绝经后骨质疏松是最常见的原发性骨质疏松症，是由于体内雌激素的减少，破骨细胞的活性增加，导致骨量丢失引起的。但是，雌激素缺乏如何增加破骨细胞活性的机理还不是很清楚[6]。有报道证实细胞内活性氧（reactive oxygen species,ROS）可明显增加破骨细胞的活性而导致骨质疏松[7]，Jenny M.L等[8]通过研究指出，雌激素缺乏导致破骨细胞内硫醇抗氧化剂的浓度降低，使破骨细胞对破骨细胞基因信号的敏感性增强，而且使ROS介导的细胞因子（如IL-1、TGF-a）过度分泌，这些都使破骨细胞的活性增加，最终导致骨质疏松症的发生。氧化应激和抗氧化剂人体内的氧化应激状态的形成是由体内抗氧化系统的防御机能减弱或是体内活性氧产生过多的结果，活性氧(reactive oxygen species ,ROS) 是生物体内有氧代谢产生的含氧的自由基,主要包括超氧阴离子(O2-) 、羟基(-OH)和过氧化氢 (H2O2 ) [9] 。正常生理状态下,体内活性氧不断产生的同时, 也不断被体内的抗氧化剂如超氧化物歧化酶(superoxide dismutase , SOD) 、过氧化氢酶(catalase , CAT) 、谷胱甘肽过氧化物酶(glutathione peroxidase , GSH2px) 及一些低分子量抗氧化剂清除[10]。当这种平衡由于衰老、癌症、雌激素缺乏而被打破时，由异常增多的ROS引发的氧化应激对生物机体造成一系列的氧化损伤,如攻击多聚不饱和脂肪酸引起脂质过氧化使生物膜结构、功能及细胞膜表面受体改变;损伤蛋白质的巯基和氨基使蛋白质变性、交联、酶的活性丧失;损伤DNA 导致DNA链的断裂及突变等；同时，氧化应激通过影响许多细胞因子如核因子(NF-κB)、促分裂原活化蛋白激酶(MAPKs)、P53和热休克因子（HSF）等加速细胞衰老和死亡[11，12]。氧化应激、抗氧化剂与骨质疏松氧化应激产生的活性氧在骨质疏松的发病机理中起重要作用。流行病学研究[13,14,15]显示某些抗氧化剂如维生素C、E和β-胡萝卜素可降低骨质疏松症的发生和减少骨质疏松症妇女发生骨折的危险。患骨质疏松症的妇女血清中抗氧化剂明显降低[16],卵巢切除后的大鼠体内的活性氧增多，而超氧化物歧化酶（SOD）等抗氧化酶减少[17]。在对绝经后骨质疏松模型大鼠的研究中，Isomura H 等指出氧化应激参与代谢性骨病如骨质疏松的病理过程，表现为模型鼠血中的碱性磷酸酶活性降低和鲑鱼降钙素含量减少[18],而近年来通过对22名骨质疏松患者体内氧化应激状态与正常同年龄组妇女的对照研究中，Yousefzadeh G等 [19]进一步证实骨质疏松患者体内处于高氧化应激状态，适量服用抗氧化剂对骨质疏松患者是有好处的。在一项对男性骨质疏松患者的骨密度和体内氧自由基及抗氧化剂的关系的研究中，Yalin S[20]发现骨质疏松患者体内的SOD水平与骨密度呈负相关，提示氧化应激在男性骨质疏松的发病机理中同样起着重要作用。为进一步揭示骨质疏松与氧化应激和抗氧化剂之间的关系，Ozqocmen S [21]等对红细胞内抗氧化剂与骨密度的关系及服用治疗骨质疏松药物后体内的氧化还原反应相关指标进行了临床对照实验，结果显示骨质疏松的妇女体内过氧化氢和谷胱甘肽过氧化酶活性明显减低，而脂质过氧化产物丙二醛（MDA）含量明显升高，说明骨质疏松的发生与体内的氧化应激的增加和抗氧剂的减少有关，而药物治疗骨质疏松的是通过降低体内的氧化还原反应和加强体内的抗氧化系统功能而起作用的。尽管以上研究已经证实氧化应激与骨质疏松存在着相关性，但关于氧化应激与骨质疏松症在细胞和分子水平上的详细作用机制还不是很清楚。氧化应激、抗氧化剂与破骨细胞关于破骨细胞分化增殖以及其能够促进骨的再吸收的功能受许多因素调控；有研究者[22]证明活性氧在这一过程中起着重要作用，活性氧如过氧化氢和超氧阴离子等通过细胞外信号调节激酶（ERKs）和蛋激酶的cAMP反应元件结合蛋白（PKA-CREB）途径刺激破骨细胞内核因子kB受体活化子配体（RANKL）的基因表达来调节破骨细胞的活性和促进骨吸收。Kim H等[23]研究了体内的氧化还原状态与破骨细胞和骨吸收之间的关系，他们分析体内谷胱甘肽合成酶、谷胱甘肽合成限速酶及体内总的谷胱甘肽和巯基含量，研究发现伴随着破骨细胞生成和骨吸收的加强，体内的氧化应激状态升高。而当氧化应激水平升高的一定程度时，则一直破骨细胞的生成和抑制骨吸收。因此得出结论：体内的氧化应激状态有一个极限点，在这一范围内能够有效的促进破骨细胞的形成和促进骨吸收，反之，则抑制破骨细胞的形成和抑制骨吸收。Vaaraniemi J 等[24]发现从细胞水平上研究了破骨细胞促进骨基质吸收得机制，破骨细胞通过向细胞膜与骨表面之间的吸收腔隙分泌酸和溶酶体酶类如组织蛋白酶K等而促进骨吸收的。这种促进骨吸收功能是通过破骨细胞内的抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）在胞转小泡内分泌活性氧引起胶原和其他蛋白质的降解而实现的。抗氧化剂与破骨细胞的功能也紧密相关，，Nakagawa H[25]等通过研究抗氧化剂没食子儿茶素没食子酸酯(epigallocatechingallate,EGCG)诱导破骨细胞死亡的作用作用机理时发现，EGCGS诱导破骨细胞死亡主要是通过其分子结构中的羟基抗氧化功能而起实现的。Lean J等[26]研究发现，抗氧化剂硫氧还原蛋白1（thioredoxin-1 Trx)在破骨细胞内的表达明显增高，他们用Trx表达质粒转染RAW264.7细胞后发现破骨细胞增殖能力明显增强，再用抗氧化剂谷胱甘肽过氧化物酶1 (glutathione peroxidase-1 Gpx)转染细胞后发现Trx表达和破骨细胞增殖又被抑制，通过进一步的研究，他们指出氧化剂通过刺激破骨细胞内的Trx的表达致使细胞内促进细胞增殖的细胞因子基因表达增加而促进破骨细胞增殖的。而加入抗氧化剂谷胱甘肽过氧化物等能够阻止Trx表达从而阻止破骨细胞的增殖。国外许多学者也通过体外破骨细胞的培养证明在细胞培养液中加入抗氧化剂如过氧化氢酶[27]、雌激素[28]、同型半胱氨酸 [29]等抗氧化剂也能降低细胞内活性氧的产生。由此人们推断自然界中的抗氧化剂也可能有对抗破骨细胞内的活性氧的产生，从而抑制破骨细胞骨吸收的功能。氧化应激和抗氧化剂与成骨细胞氧化应激能够抑制成骨细胞分化和诱导成骨细胞死亡。Arai M[30]等研究氧化应激对成骨细胞的矿化作用的影响，他们将成骨细胞MC3T3-E1细胞的培养基中加入氧化剂H2O2；发现MC3T3-E1细胞的矿化水平降低了一半，同时发现调控抗氧化物酶的转录因子Nrf2的基因表达增加，另外他们还发现骨源性标记物Runx2, ALP, 和BSP的基因表达明显低于没用H2O2处理的细胞组。这说明氧化应激是通过上调抗氧化物酶的调控基因而抑制成骨细胞的矿化功能的。中国台湾的学者Chan WH等[31]也通过向成骨细胞的培养基中加入抗氧化剂姜黄（curcumin），发现抗氧化剂能够影响成骨细胞内活性氧的产生以及细胞内ATP水平最终导致细胞核裂解和细胞死亡。Samoto H[32]等从分子水平上研究了氧化应激对成骨细胞的作用，他们用肿瘤坏死因子а（TNF-а）（10ng/ml）对骨肉瘤细胞ROS17/2.8进行处理，24小时后发现细胞内的在骨矿化中起重要作用的骨唾液蛋白（BSP）的mRNA明显降低，而用抗氧化剂N-乙酰-半胱氨酸（20Mm）进行预处理，30分钟后再加入TNFu-а则细胞内BSP的mRNA含量未见明显降低，由此可见许多物质是通过细胞内的氧化应激来影响成骨细胞的功能。Nam SH[33]等研究发现H2O2通过增加Ca2+从胞内Ca2+库的释放调节成骨细胞内Ca2+的活性，最终导致成骨细胞的死亡。Vali B[34]等研究了抗氧化剂没食子儿茶素没食子酸酯(epigallocatechingallate,EGCG)对成骨细胞的作用发现它能够阻止成骨细胞内活性氧的产生和刺激成骨细胞的分化，促进矿化结节的形成。由以上所述可见氧化应激和抗氧化剂通过多种途径影响着成骨细胞的增殖和分化，最终影响着股的形成和矿化。番茄红素与氧化应激番茄红素是自然界中存在有效的抗氧化剂，在人体内不能合成，饮食中番茄红素主要从新鲜蔬菜和水果中获得，其中西红柿中含量最多，其次是西瓜和紫葡萄。经过热处理的西红柿较未经处理的西红柿更有利于番茄红素的吸收，因经加热后的番茄红素由原来的全反式结构转换成顺式异构体[35]。不同国家和地区的人平均每日从食物中摄入的番茄红素的量不同，平均为8.2mg/天。一项研究表明，每天摄热入番茄红素7mg，连续服用14天，能够降低外周血淋巴细胞DNA的氧化损伤[36]。另一项研究结果显示，每天摄入30mg到75mg番茄红素对人体是安全及有益的，不会产生副作用，高于75mg/天不会对番茄红素的血药浓度产生明显影响[37]。番茄红素是一种类胡萝卜素，因为其化学结构含有13个双键，其中11个是共轭双键，这决定了它具有强的抗氧化性，番茄红素的还原性是β-胡萝卜素的2倍，是维生素E的10倍[38]。这种强大的还原功能使它在预防人类慢性疾病方面发挥了重要作用。从最初的流行病学调查显示食用番茄红素能够减少前列腺癌的发生[36]，以后研究者通过流行病学调查和体外干预试验逐渐发现食用番茄红素不仅能够预防癌症，而且对冠心病、高血压、糖尿病、蜕变性疾病、女性不孕及神经变性性疾病也有预防作用[39]。所有这些作用都与番茄红素自身的抗氧化功能有关，包括保护原生质脂蛋白、淋巴细胞DNA、和血清蛋白免受氧化损伤[40]。基于番茄红素的抗氧化这一原理，研究者发现其在骨质疏松的防治方面同样具有重要作用。番茄红素与破骨细胞关于番茄红素与破骨细胞的相关研究报道的比较少，RAO等[41]研究者从大鼠股骨骨髓中提取破骨细胞进行培养，然后将不同浓度番茄红素和甲状腺激素共同或分别加入培养基中，经过观察培养基中抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）及氧化代谢产物甲月替的量的变化后发现，无论甲状旁腺激素存在与否番茄红素都能抑制破骨细胞的骨吸收作用，而且这种抑制作用与其抑制破骨细胞内TRACP氧化酶系统从而抑制细胞内ROS的合成与分泌有关。我们用不同浓度番茄红素培养破骨细胞发现不同浓度的番茄红素（10-7～10-5）对破骨细胞都有影响（文章待发）。番茄红素与成骨细胞Kim等[42]最先在成骨样细胞SaOS-2的培养基中加入番茄红素，随着时间的延长，培养基中SaOS-2细胞数目增多，由此他们得出结论，认为番茄红素刺激成骨样细胞SaOS-2细胞的增殖呈时间依赖性，而且他们的研究结果显示番茄红素对较成熟的成骨样细胞碱性磷酸酶（成骨细胞分化标记物）活性也有刺激效应，但对幼成骨样细胞无效。我们的研究也证实不同浓度的番茄红素的番茄红素均能促进成骨细胞的增殖、碱性磷酸酶的表达及骨的矿化。关于番茄红素对成骨细胞在分子水平水平上的确切作用机制还不是很清，还需要进行更加深入的研究。番茄红素与绝经后骨质疏松关于番茄红素与骨质疏松的相关的临床研究报道的比较少，流行病学资料显示，食用富含番茄红素的新鲜水果和蔬菜能够显著降低发生骨质疏松症的危险[44]。最近 .Rao L.G [45]等通过对13位年龄在50-60岁之间的绝经后妇女进行了为期7天的食用含有番茄红素食物的临床试验，最后检测空腹血清中的番茄红素含量、脂质过氧化反应、蛋白巯基含量、I性胶原交联氨基末端肽（NTX，骨吸收）和骨碱性磷酸酶（骨形成）等指标的相关性，结果显示随着血清中番茄红素的增高，蛋白质氧化（蛋白巯基）明显减少，同时血中的NTX含量也明显减少。这说明番茄红素能够降低体内的氧化应激反应，从而可阻止骨质疏松症的发生。综上所述，番茄红素通过其抗氧化功能而影响成骨细胞和破骨细胞的功能，从而能够对骨质疏松症发生发展的病理过程进行有效干预，最终阻止和减缓骨质疏松症的发生。但是，目前关于这方面的研究证据还不多，如关于番茄红素的抗氧化功能的直接作用机理还不是很清楚，而关于番茄红素的对骨质疏松的作用方面还缺少有效的动物试验和临床大样本的试验研究。目前我们也正在进行番茄红素与骨质疏松这方面的动物试验，希望在不久的将来能用饮食番茄红素疗法代替药物来治疗骨质蔬松或是成为药物治疗骨质疏松的有效的辅助治疗手段。参 考 文 献1. 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腰椎间盘突出症是指椎间盘变性，纤维环破裂，骶核组织突出刺激和压迫神经根而引起的一种综合征。主要表现为腰痛、坐骨神经痛，同时可伴有腰部活动受限，受累神经根支配区的感觉、运动和反射的改变。术后第一天开始的功能锻炼程序第一阶段：（共 3-5天） ①仰卧位直腿抬高运动及下肢屈伸运动：防止神经根粘连，初次由 30°开始，保持时间由15秒开始逐渐增加， 10次/组，2-3组/天。 ②踝关节背伸背屈运动：每个动作保持 10秒，重复20次/组，3-4组/天。 第二阶段：（主要做腰背肌锻炼） ① 5点支撑法：（术后5-7天）平卧于硬板床上，用头，双脚，双肘5点支撑，将臀部抬起，臀部尽量抬高。保持10秒，重复20次/组，2-3组/天。 ② 3点支撑法：（术后7-9天）平卧于硬板床上，用头、双脚3点支撑，将臀部撑起，臀部尽量抬高。保持10秒，重复20次/组，2-3组/天。 ③ 4点支撑法：即拱桥支撑法（术后9-10天）平卧于硬板床上，用双手、双脚将身体全部撑起，呈拱桥状。保持10秒，重复20次/组，2-3组/天。 ④飞燕点水法：（术后 10-15天）俯卧与硬板床上，头，双上肢，双下肢后伸，腹部接触床的面积尽量小，呈飞燕状。保持10秒，重复20次/组，2-3组/天。 （注意：严重腰椎骨折属于不稳定型骨折，应适当进行腰背肌锻炼，使骨折获得一定程度的复位，最后用腰围等支具下床活动） 第三阶段：（术后 30天开始） 指导患者正确使用腰围，避免活动时造成脊柱扭曲。选择腰围与患者的体型相应，一般上至上肋弓，下至髂嵴下，不宜过紧。在佩带腰围情况下练习下床活动，站立练习法，即站立时双脚分开与肩同宽，双手叉于腰部，挺胸凸腹，使腰背肌收缩。行走时姿势正确，抬头挺胸收腹，坐位时必须端正，不要弯腰。 出院卫生健康教育： ①出院后继续院内所学的锻炼内容，选择性实施，次数时间取决于具体情况，运动量循序渐进，运动中有一定间歇，避免腰部过度劳累。 ② 不要连续使用腰围3个月以上，以免造成肌肉费用性萎缩。 ③ 3-6个月以内避免剧烈活动及提重物，尽可能避免久坐，跑，跳，避免睡软床，从地上搬起重物时应采取屈膝，下蹲的姿势提取，建立良好的生生活方式，经常改变坐姿，加强腰背肌锻炼半年以上，增强腰部肌肉及脊柱稳定性。减少慢性腰痛的发作，防止腰部损伤及腰椎间盘突出的复查。 ④加强营养，保持良好心境。⑤注意保暖，避免寒冷刺激。 ⑥单纯腰椎压缩性骨折，伤后 8-12周下床活动，不要弯腰，3个月后练习弯腰，4-6月后适当参加劳动。注：本文仅为健康指导，具体锻炼方式需结合患者实际病情。实际康复锻炼时请咨询你的主管医师。