优甲乐的正确的服用方法是: 早餐前半小时用清水送服,每天服用一次。 建议早上起床后马上服药,然后再洗漱,等到吃早饭时就差不多是半个小时以后了。这样可以避免食物影响药物的吸收。 左甲状腺素钠片不应和其他药物、食物同时服用,间隔时间如下: 与维生素、滋补品间隔 1 h; 与含铁、钙的食物或药物间隔 2 h; 与奶制品、大豆制品间隔 4 h; 与降脂药物间隔 12 h。
警惕胆囊结石诱发胆囊癌变! 68岁的张阿姨虽然有多年的胆囊结石病史,但一直精神状况良好,偶尔胆囊炎发作,用点药就见好,家里人都不在意。直到最近一次因胆结石致急性重症胰腺炎,在医生的积极治疗后,张阿姨才从死神手里回来,最后在医生的劝说下,张阿姨及家属终于同意做手术切除胆囊了。本以为这次彻底把病治好了,可不料病理结果出来以后,证实胆囊组织已经有癌变了,张阿姨的家人非常伤心,后悔不已,早知道把手术做了就不会癌变了… 像张阿姨这样的患者并不少见,肝胆外科每年都会收治数例由结石引发癌症的患者。作为一种常见病,胆囊结石常常被人们所忽视,以为打打针吃吃药就能好,只有在炎症越来越重、腹痛难以用药物控制的情况下才选择手术治疗。殊不知,胆囊结石如不及时治疗,除了会增加患者的痛苦,增加手术治疗的难度,还有引发癌变的可能。胆囊癌发病率渐高 不是所有的胆囊结石最终都会引发胆囊癌,但有数据显示:90%以上的胆囊癌患者伴有胆囊结石。胆囊结石长期存在往往会引起胆囊萎缩、钙化,而钙化性胆囊或瓷样胆囊患者胆囊癌发生率较高。 由于人们作息规律、饮食结构等方面的改变,近年来,我国胆囊结石、胆囊癌发病率均持续上升,目前国人胆囊结石发病率达3%到10%,每年新增胆囊癌患者数千人,与10年前相比,分别上升1至2倍。 目前,四川省第四人民医院普通外科每年接诊胆囊结石病人中有2到3例会发现癌变,与几年前相比,增加2至3倍。 胆囊癌恶性程度高、转移早、进展快,很容易发生扩散,早期癌变又没有特异性的症状,影像学上也不容易与慢性炎症相区别,早期诊断很难。近年来,虽然科技在不断进步,但是医学界对胆囊癌的诊断、治疗手段并没有太大突破,晚期患者5年生存率不足5%。“上医治未病”。对于普通人来说,疾病的预防非常重要,改变饮食结构、合理调控生活节奏,减少胆囊癌的发生显得非常重要。警惕癌变的蛛丝马迹 手术切除是胆囊癌首选的治疗方法,也是目前来说唯一可能达到治愈的办法。但遗憾的是胆囊癌早期无特异性临床表现,一旦出现上腹部持续性疼痛、包块、黄疸等,病变已到中晚期,大多已经无法切除根治,因此治疗胆囊癌的关键在于早期诊断。尽管胆囊癌的临床表现缺乏特异性,但是也有蛛丝马迹可寻,例如: 1.消化道症状。临床上,曾发现早期胆囊癌患者会出现一些消化道症状,如食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、右上腹不适等。此时如果没有发现胆囊疾病以外的其他消化道疾病,那就要引起警惕,是不是胆囊出了问题。 2.右上腹疼痛。如果出现右上腹疼痛,呈钝痛、胀痛或绞痛,伴恶心、呕吐,就应该及时到医院就医,查清病因,以免延误诊断。如果患者既往诊断胆囊疾病,右上腹疼痛由间断发作变成持续存在,药物治疗效果变差,那么就要警惕是否有胆囊癌发生的可能。 3.50岁以上慢性胆囊炎或胆囊结石患者,如果原有症状加重或发作频繁,以及既往有胆囊炎、胆囊结石或胆囊息肉,近期有原因不明的乏力、消瘦伴消化道症状者,应该及时就医,全面检查。有数据显示,胆囊癌患者中,50岁以上的患者占2/3。 B超是目前筛查性早期诊断胆囊癌的首选方法。如检查出现以下情况要高度怀疑胆囊癌:胆囊息肉直径>1cm,基底较宽或复查增大较快;胆囊壁不规则增厚>0.5cm或有钙化斑;胆囊轮廓不清或边界不规则等。对于胆囊区不适或疼痛的患者,特别是50岁以上的中老年患者合并有胆囊结石、炎症、大于1cm胆囊息肉者,应尽早手术切除胆囊,以防癌变;对于不愿手术的患者,也要定期进行B超、CT、肿瘤标志物的检查,一旦怀疑癌变要尽早治疗。
中晚期肝癌联合介入治疗175例报道175 cases double interventions in treatment of advanced hepato cellular carcenomar 李金龙*,何平*,陈勇*,綦美和*【摘要】 目的 应用联合微创介入方法治疗中晚期肝癌并探讨其疗效。方法 我院自1998年4月至2008年11月期间采用联合介入治疗的方法,即行经皮股动脉插管肝动脉化疗栓塞术(TACE),同期行B超引导下经皮穿刺瘤内乙醇注射(PEI)治疗中晚期肝癌175例,疗效满意,结果 左肝动脉化疗灌注+栓塞(TACE)7例,右肝动脉化疗灌注+栓塞125例,单行化疗灌注(TAI)43例,B超引导下经皮穿刺瘤内乙醇注射175例,完成1~4个疗程不等。随访6~28个月,死亡15例,其中8例死于肝功能衰竭,7例死于上消化道大出血伴肝癌广泛转移。29例存活6~12个月,146例存活13~28个月,其中27例存活已超过26月。术后半年、1年和2年生存率为100%、91.5%和83.8%。结论 对于不能切除的中晚期肝癌采用联合介入治疗,因其具有操作简单、疗效可靠、经济、安全等优点,值得临床推广应用。【关键词】中晚期肝癌; 联合介入治疗;肝动脉化疗栓塞术;经皮穿刺瘤内乙醇注射【作者单位】*攀枝花学院附属医院肝胆胰外科(四川攀枝花 617000)【中图分类号】 R735.7 【文献标识码】 B中晚期肝癌是肝胆外科临床工作中的一大难题,虽然在处理上治疗手段不断更新,如化疗、放疗、免疫治疗等多种方法的综合治疗,但往往因病人条件差、瘤体大、切除率低而致治疗效果较差,预后不良。我院自1998年4月至2008年11月期间采用联合介入治疗的方法,即行经皮股动脉插管肝动脉化疗栓塞术(transcatheter hepatic arterial chemoembolization,TACE),同期行B超引导下经皮穿刺瘤内乙醇注射(percutaneous ethanol injection therapy,PEI)治疗中晚期肝癌175例,疗效满意,现报道如下。1 临床资料1.1 一般资料本组患者男156例,女19例; 年龄34~67岁,平均45.8岁。经临床查体、超声显像、CT、磁共振成像(MRI)、肝动脉造影等确诊原发性肝癌160例,转移性肝癌15例。151例有乙型肝炎病史。甲胎蛋白(AFP)>500ng/ml137例。瘤体直径<5 cm 5例,5~10 cm 132例,>10 cm 38例。全部病例符合1997年肝癌防治协会制定的标准。所有病人均为中晚期肝癌,经评估已失去开腹手术的时机,介入治疗前肝功能评估: Child A级90例,Child B级71例,Child C级14例。1.2 治疗方法1.2.1 TACE采用Seldinger法,经皮股动脉插管、肝动脉造影,明确病灶的性质、部位、数目、大小及供血情况,而后调整导管位置超选择动脉进行化疗和栓塞。采用一次性大剂量用药,化疗药物为5-氟脲嘧啶(5-Fu)或氟脲核苷100~140 mg。先灌注化疗,根据病灶位置、数目及肝功能情况,无TACE禁忌者同时进行栓塞治疗,栓塞剂采用乳化碘油或明胶海绵,间隔1~2个月重复治疗1次。1.2.2 PEI使用的仪器为东芝240超声显像仪,探头频率为3.75 MHz。首先用探头在肝区扫查,了解肿瘤的大小及部位,采用平卧位或左侧卧位,常规皮肤消毒铺巾,确定穿刺点用2%利多卡因5 ml局部麻醉成功后,再将探头套上消毒后的气球扫查,确定进针方向与角度,用国产7号长25 cm的经皮肝穿刺针在B超引导下插入瘤内,然后拔除针芯,将乙醇缓慢注入肿瘤中心区域。注入剂量视肿瘤的大小而定: 直径≤5 cm的肿瘤注射剂量(ml)按其与肿瘤直径(cm)的比例为1∶1计算,即肿瘤直径1 cm,注射剂量1 ml。直径>5 cm的肿瘤据公式: 注射剂量=4/3(半径+0.5)3计算,肿瘤半径以cm为计算单位【1】。乙醇注射后,肿瘤内迅速呈白色强回声。为防止局部疼痛和拔针后乙醇沿针道外溢,可在注射完乙醇后用2%利多卡因边注入边拔针。PEI间隔时间为7~10 d,4次为1个疗程。1.3 结果1.3.1 并发症全组患者均有不同程度的恶心及呕吐。142例患者治疗后有不同程度的体温升高,体温在38.2~39.6 ℃,发热病人体温在治疗1周后恢复正常。TACE后,出现右上腹疼痛者112例(84.8%),但未出现胆囊穿孔、胃肠道出血等栓塞严重并发症。PEI术后未出现针道种植,也未发生腹腔内出血、腹膜炎等严重并发症。1.3.2 治疗结果本组患者行TACE治疗1次142例,2次28例,3次5例,其中左肝动脉化疗灌注+栓塞(TACE)7例,右肝动脉化疗灌注+栓塞125例,单行化疗灌注(TAI)43例。全组患者均行B超引导下PEI,单次注射剂量3~25 ml,平均12 ml; 治疗次数1~10次。175例联合介入治疗病人在治疗期间和治疗后均未行手术切除。随访6~28个月,死亡15例,其中8例死于肝功能衰竭,7例死于上消化道大出血伴肝癌广泛转移。29例存活6~12个月,146例存活13~28个月,其中27例存活已超过26月。联合介入治疗后半年、1年和2年生存率为100%(175/175)、91.5%(97/106)和83.8%(31/37)。2 讨论肝癌是世界范围内的一种常见恶性肿瘤,对人类健康威胁巨大,全世界每年新发肝癌约26万余例,占全部恶性肿瘤的4.0%,而42.5%的肝癌分布在中国,我国肝癌死亡率为20.4/10万,占全部恶性肿瘤死亡的18.8%。【2】肝癌的外科手术治疗已有200多年的历史,目前临床上仍以其为主。但由于背景肝病——乙型病毒性肝炎、肝硬变等的存在,使肝癌还存在着复发的土壤,因此单一的肝切除术很难达到根治的目的,且受年龄、伴随疾病、肝储备功能和肝切除量的限制,部分患者不能接受手术或勉强接受手术但术后生活质量明显下降,未达到预期的目的。近20年来,微创介入治疗技术和影像医学的飞速发展,正在改变肝癌治疗的历史。影像技术引导下介入治疗不仅适用于不能切除的肝癌,也可成功地用于可切除的肝癌,如小肝癌、直径3~5 cm甚至更大的肝癌,起着“非手术切除”治疗肿瘤的作用[3]。TACE治疗肝癌的理论依据【4】是肝癌的血供90%~99%来自肝动脉,因此,阻断肝动脉可使肿瘤缺血坏死,而对正常肝实质影响不大。抗癌药物杀伤癌细胞的效果取决于药物浓度与药物活性持续时间的乘积,药物剂量增加一倍,杀伤癌细胞的能力可增加数十倍或上百倍。常规化疗药物分布于全身,仅0.1%~1%的药液进入癌组织【4】。经动脉内灌注药物后肝组织内的药物浓度较外周血浓度高几十至数百倍,癌组织内的药物浓度又高于正常肝组织的数倍至20倍【4】。肝动脉插管化疗能减少抗癌药物与血浆蛋白的结合,加强抗癌药的细胞毒作用,因此,TACE在理论上较全身化疗更具吸引力[4]。TACE可用于治疗多发或肿瘤较大而不宜手术的肝癌,对术后复发的肝癌也具有一定的疗效。自日本学者Sugiura【5】1983年首次报道在B超引导下行PEI治疗肝癌以来,由于该方法具有简单、安全、经济、有效、操作简便、适应证广泛、可重复等优点,特别是对于肝功能有损害、全身情况不佳的中晚期患者可获得一定疗效,因而受到临床广泛重视和应用。PEI对于直径≤3 cm的肝癌5及10年生存率为55%和32%,不亚于手术根治切除[6]。国内杨甲梅等[7]报道1例直径9.8 cm的肝癌,经11次PEI,3年后复查发现肿瘤完全消失; 8年后发现肝癌再发,再发的肿瘤经2次PEI后现又已无瘤生存3年。PEI主要利用乙醇对组织具有脱水、固定作用,直接作用于细胞能使细胞蛋白凝固、变性、坏死的特性,在肿瘤内注入一定量的乙醇,可迅速引起一系列变化,最终使乙醇浸润区域内肿瘤坏死,肝癌细胞完全消失,癌周小血管闭塞,纤维组织增生形成包膜,达到临床上的肿瘤消失[2]。对于较大肝癌无手术指征时,可以通过反复多次的PEI治疗来达到控制肿瘤生长的目的,但是一定要按照计划多点注射,尤其是多结节融合型肝癌,肿瘤包膜和纤维间隔会影响乙醇的弥散,只有多点注射才能保证较好的效果【8】。TACE的适应症和禁忌症:目前临床上TACE的适应症尚不够明确,一般认为选择TACE应遵循下列原则:①各种原因不可切除的原发或转移性肝癌;②肿瘤的肝脏占居率<50%;③肝功能ChildA、ChildB级【9】。④作为手术前的准备,术前行TACE可使肿瘤缩小,血管减少,便于手术切除,并可发现微小子灶,以供手术切除范围的参考;⑤肝癌术后复发的姑息治疗;⑥控制疼痛、出血和较大的动静脉瘘。TACE的主要禁忌症是严重肝、肾功能损害,严重黄疸、腹水。过去有人把门静脉主干癌栓和肿瘤占据率>70%作为绝对禁忌,现已逐渐放宽治疗范围【4】。PEI的适应症①主要适用于肿瘤直径<5cm,尤其是肿瘤直径<3cm者,肿瘤结节数目≤3个的肝癌病人;②对于肿瘤直径≤3cm的单发肝癌,只要肝脏功能能耐受应该首选手术治疗。以下两种情况可以考虑首选PEI⑴肿瘤位于肝脏实质中央估计手术创伤较大,或者紧靠肝内重要管道结构而手术技术难以保证手术安全性;⑵肝功能处于Child B级,估计手术后容易肝功能损害甚至肝功能衰竭者;③对于肿瘤直径>5cm的大肝癌,并不是PEI良好的适应症。但是由于受经济条件、技术条件或者肝脏功能限制,少数情况下可考虑行PEI术,但应注意多点多次注射。PEI的禁忌症:①酒精过敏;②凝血酶原时间延长,有重度出血倾向;③肝前大量腹水者,穿刺后容易发生出血、胆漏;④严重肝肾功能不全;⑤严重冠心病病人,应慎用【10】。由于TACE后,门静脉对肿瘤的供应代偿增加,栓塞后往往不能使肿瘤组织全部坏死,并且对肝功能损害明显[11]; 而单用PEI对病灶多、体积大的病例效果较差,且乙醇又有不易弥散到整个肿瘤,治疗难以彻底的缺点。为了改善肿瘤治疗效果,许多学者[8]【12-13】提出联合应用TACE和PEI来弥补TACE和PEI单独应用的缺点。Barolozzi等[14]对53例大肝癌合并肝硬变患者者作了前瞻性随机对照试验,26例行1次TACE后行PEI治疗,27例行2~5次TACE治疗,结果: 1、2、3年生存率前者分别为100%、86.7%和72.2%,后者为92.6%、69.7%和43.4%; 复发率前者为48.5%,后者为73.1%。国内杨甲梅[1]报道109例复发肝癌行PEI后3年生存率为44.0%,而行TACE与PEI联合治疗的13例治疗后2年生存率达81.6%。Ishii等[15]对97例肝癌术后复发者资料行回顾性分析,25例接受TACE+PEI治疗,72例单用TACE治疗,1、3、5年生存率前者分别为100%、73.2%和27.2%,后者为88.9%、30.2%和5.5%,提示TACE+PEI治疗肝癌比单用TACE或PEI更能延长生存时间,本组资料支持此结论。介入治疗期间应积极行保肝、支持治疗,应用中药进行调理。如患者有黄疸、大量腹水、全身情况差、凝血机能差、门静脉主干有癌栓或全身转移、肝功能衰竭倾向、慢性肾功能不全、乙醇过敏者等应视为禁忌。对于有手术指征的患者,多数学者主张确诊后及时行肝癌切除(肝叶或全肝切除肝移植)。对于不能切除的中晚期肝癌采用联合介入治疗,因其具有操作简单、疗效可靠、经济、安全等优点,值得临床推广应用。但TACE与PEI治疗的不彻底性仍是目前需要研究的问题[16]。3 参考文献1 Lee MJ,Mueller PR,Dawson SL,et al.Percutaneous ethanol injection for the treatment of action,technique,and efficacy[J].AJR AM J Roentgenol,1995.164(1):215-220.2肖开银.原发性肝癌流行病学研究进展,中国普外基础与临床杂志,2000,7(4):272-274.3张 武,肖健存.原发性肝癌介入治疗的现状与展望.中国微创外科杂志,2001,1(2):111.4 张晓华,吕新生.肝脏、门静脉高压症外科.第1版.长沙:湖南科学技术出版社,1999:179-218.5郭佳,杨甲梅,吴孟超,等.B超普通探头引导肝穿刺无水酒精注射治疗肝癌1500例,肝胆外科杂志,1999,7(1):11-12.6吴伯文,潘泽亚,吴孟超.晚期肝癌的多模式综合治疗.中国实用外科杂志,2000,20(10):596.7杨甲梅,朱 斌.原发性肝癌的治疗现状.中国实用外科杂志,2000,20(11):690.8杨甲梅,阚彤.肝癌的局部微创治疗.肝胆外科杂志,2008,16(6):404-407.9吴伯文.实用肝脏外科学.第1版.北京:人民军医出版社,2009:201.10杨甲梅,沈伟峰.无水酒精在原发性肝癌中的治疗作用,医学新知杂志,2008,18(5):256-258.11华宇明.经皮乙醇注射治疗原发性肝癌.国外医学外科学分册,1999,26(6):340.12郭晓华,何建荣,金红来,等.TACE联合经皮无水乙醇注射在原发性肝癌治疗中的价值.医学影像杂志,2009,19(5):555-557.13朱芳来,凌安生.经动脉灌注化疗栓塞联合经皮无水乙醇注射治疗原发性肝癌临床研究,介入放射学杂志,200817(4):286-289.14 Bartolozzi C.Radiology,1995,197(3):812-818.15 Ishii H.Hepato gastroenterology,1996,43(9):644-650.16汤钊猷.复发与转移-原发性肝癌研究的一个重点.中华肝胆外科杂志,1999,5(1):4.