2018年8月28日上午,一位老人步履轻松,面带微笑走进疼痛科门诊。带着喜悦的心情与我讲述这一月来的惊人变化。从卧床不起到行动自如,从意识不清到谈笑风声,从痛苦中解脱出来,患者及家属都喜极而泣。没有想到原本已经准备后事的人,经过疼痛科治疗能重获新生,这得益于我们在复杂癌痛诊疗领域全新的理念,精细的评估与鉴别,创新的技术,细致的治疗。 患者刘XX,男,64岁,三年前行前列腺癌根治术,现已全身骨转移。这次因腰及双下肢疼痛一年卧床三个月,疼痛持续加重入住肿瘤科病房。口服多种镇痛药硫酸吗啡缓释片30毫克,一天两次;盐酸羟考酮缓释片200毫克,一天两次;路盖克1-2粒,一日三次;普瑞巴林150毫克,一天三次;仍疼痛难忍,NRS评分8-10分。请疼痛科会诊,只求能缓解疼痛,让病人能够在生命弥留之际少一些痛苦。于主任亲自去病房查看病人,非常仔细地进行了疼痛专科评估。因患者呈重度嗜睡状态,大声呼唤可唤醒,不能流利回答问题,只能由家属代为讲述病情。疼痛部位为腰背部及双下肢为主,导致翻身及双下肢屈伸活动受限,尤其左下肢疼痛最甚,难以忍受。足部及小腿有如发起的面包,皮肤铮亮,好像轻轻一划就能流出水来,让人不忍触碰。左膝肿胀,浮髌试验阳性,左下肢全程痛觉超敏,触诱发痛。磁共振检查示双侧股四头肌缝匠肌内及肌间隙水肿。双膝关节退行性变。双膝关节髌上囊及关节积液,滑膜炎。双漆内外侧半月板退变。左膝内侧副韧带损伤。动脉闭塞术后。B超示双下肢动脉硬化、斑块形成并部分官腔狭窄,左侧小腿肌间静脉血栓形成。 考虑到病情如此严重,且长期卧床、下肢静脉血栓存在,肺栓情况不明,其他创伤性治疗风险较大,而通过疼痛科常用的超声引导超微创筋膜张力松解技术虽可以一定程度地缓解疼痛,但是到底能缓解多少,效果能维持多久,下肢水肿是否能减轻或消除都是未知数;且即使是超微创的治疗,病人仍存在围手术期搬动病人和手术过程刺激血栓的脱落、增加急性肺栓塞的风险。然而病人家属哀伤乞求的眼神时时刻刻触动着我的心,让我不能拒绝对病人的帮助。经过反复思考,复习以前的病例经验,又进一步查阅资料,结合筋膜学的整体观思路和下肢生物力学理论,大胆制定了手术方案,即同时进行膝、踝关节松解、联合肌筋膜链之前表链和后表链下肢部分及小腿浅筋膜松解手术,以求矫正关节周围软组织受力,降低筋膜内末梢神经张力,同时改善筋膜滑动性,疏通淋巴回流,改善微循环的目的,借此或许能在缓解疼痛的同时一定程度低减轻水肿。当把这个想法与病人家属沟通,得到了家属的支持,抱着试一试的想法进行了第一次手术治疗,疼痛有了缓解,水肿也有了些许减轻。一周后重复治疗一次。10天后第三次接到病人的会诊单时我的心头掠过瞬间的愁绪---不知道这次又是怎样的难题!没想到抬头之间看到了病人家属欢欣的笑脸,再抬眼时映入眼帘的是患者本人坐在轮椅里喜形于色的笑颜。他高兴地告诉我现在左腿已经几乎不疼了,水肿也明显地消了,又看到了有皱纹的消瘦的细腿,而且生活可以基本自理了,并且得意地脱下鞋袜给我展示“看我自己洗的脚,瞧多干净!”现在其他口服镇痛药都不吃了,但还每天服少量奥施康定。这次来见主任,两个目的,一是来汇报好心情,还有就是右腿还是有些痛,求再给治治右腿。 再然后,就是本文开头我们看到的一幕。因为这个病人的神奇转变,疼痛科门诊充满了欢声笑语,医生,护士,病人,和病人家属,大家敞开心扉坦诚地分享着眼前的欢乐,并不忌讳手术前的绝望悲伤与担忧顾忌,感慨生命的奇迹,大难不死,起死回生,今后的日子要好好地活出质量。将近两个月的历程,多少个没想到,让生命充满了希望,一切皆有可能。。。。。。 送走病人,欣喜之余,我再次陷入了沉思。病人现在的好状态不知道能持续多久?但愿能够长一些,再长一些。如果当初知道会有今天这样的效果,就该留下病人当时的照片,可惜当时没有这样的信心,错失了好资料。可谁能想到呢?死马当活马医,却出现了奇迹。肿瘤到底是怎样的东西?癌痛真的是“癌”的痛吗?多少人因为某天被诊断为癌症便从此以后的一切都被错误地打上了“癌”的烙印而失却了正常人的生活?想疼痛科第一例放置鞘内镇痛泵输液港的病人,虽然放泵早期可以将吗啡用量从1800mg/天减少到每天十几毫克,然而终末期的重度下肢水肿引发的张力性疼痛却是叫人束手无策,最终不治而亡,如果那时有这种办法,病人也许不会就此牺牲,也许可以实现他驾车出行的心愿,可惜那时我们对筋膜学的学习也才刚刚起步,还没有创造出这种治疗手段。筋膜学在肿瘤发生发展以及癌痛的过程中扮演着怎眼的角色?经过近五、六年的专注,我们临床上治疗的稀奇病例是积累了一些,却是病情各异,已经有过的这些病人究竟是个例还是有着普遍的规律?很多病例还只是部分的效果,如何才能让这些单次治疗的效果得以长久的维持,有些是我能想到但限于客观条件做不到的,有些是目前还想不明白的,需要临床基础研究来支持的,要找到规律需要积累大量更多的病人,更多的资料收集和积累。筋膜这个神奇的东西,被人忽视了那么多年,怎样才能被更多人认识和接受?面对癌症并发症,我们需要做的很多,要怎样才能更好地帮到更多的病人? 小链接:疼痛科的癌痛治疗 癌痛,是一种复杂的慢性疼痛。与其他非肿瘤病人的疼痛一样,癌痛的治疗同样需要明确疼痛病因,通过疼痛表现,结合病史,进行仔细而准确的鉴别与诊断,以整体观的理念制定治疗方案,既治人的病,还要治病的人。微创手术是疼痛科的核心技术手段。疼痛科针对癌痛病人,除了药物治疗,还可以通过多种微创治疗手段,如鞘内泵植入、神经阻滞、神经射频调节、射频热凝、脊髓电刺激等等。“筋膜张力松解技术”是济南市中心医院疼痛科于灵芝主任团队根据筋膜学理论,对既往常用治疗手段进行的革新,依据疼痛部位、结合脊柱内脏运动生理以及人体生物力学综合分析选择治疗部位,采用细针穿刺进路,全程超声引导,无切割,无放射线伤害。实践表明,疼痛治疗不仅可以缓解肿瘤病人的疼痛,很多病人因为生活质量的改善而延长了寿命。
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 患者58,男。病程有20几年了。近年来愈发严重。表现为脐周疼痛,位置不固定。持续疼痛,有时轻有时重。多为痉挛样的疼痛。腹泻。很多的食物都会引起腹泻,腹泻后疼痛加重。夜里会疼醒,然后就睡不着了。每年夏季会有所缓解。从8月起开始严重,并越来越重,直到明年5月。 在本地很多医院检查过,彩超、胃镜等等都做过,结果显示正常。血液和尿液粪便检查排除了癌症的可能。患者十分痛苦。 看到于大夫关于L3横突综合症的介绍。不知道我爸爸这种疼痛像是哪种呢?怎么办呢?济南市中心医院疼痛科于灵芝:从所描述的情况看不像是L3横突综合症,还像是胃肠道的问题,比如胃肠功能紊乱,往往与季节有关,西医没有辅助检查的阳性表现,不知道有没有看过中医,调理一下脾胃?很久没有登录好大夫在线了。今天偶然登录进来,发现了这个问题。多年过去了,不知道这位患者的情况是否找到了医治办法,目前状况如何?经过这些年的学习研究和实践,我们在慢性腹痛方面又积累了一些经验,不知道能否帮到患者。如果仍有需要,请联系我
外甥女来济南上学,突然一大早给我打电话,说是肚子痛,腰痛,又发烧。因为半月前在老家曾被诊断阑尾炎,虽说吃了药好些,但新生入学后的军训,天热蚊子咬休息不好等等因素,我也一直担心她阑尾炎发作起来,接到电话也很有些紧张,不管怎么说,千里迢迢投奔来,还没开始上课呢就做个手术实在不是我所期待的。 急急忙忙赶到医院,找外科查了一下体,腹痛,无胃痛、恶心呕吐等胃肠反应,双侧下腹部压痛,以右侧为重,麦氏点压痛,右臀后疼痛,行走受限。外科的意见还是考虑阑尾炎,因为全腹疼痛,担心阑尾水肿的厉害或脓肿发生,所以建议立刻手术。但仔细超声检查看不到阑尾的变粗或水肿,髂窝也无水肿,无卵巢囊肿迹象,血液检查没有白细胞或粒细胞的增高,也没有输尿管结石的那种疼痛表现,虽然不好说慢性阑尾炎可以完全排除,但几种急腹症都不典型,作为一名疼痛科医生,冷眼旁观她的走路步态和说话表情,我总觉得不太像是阑尾炎,当妇科外科及各种检查做完后,我开始实施疼痛科的查体,结果双侧L3 横突明显压痛(+++),试验性偏振光治疗15分钟后疼痛明显减轻,初步断定疼痛与L3横突有关,于是当机立断作了L3横突的阻滞,从治疗床上爬起来时腰、臀部疼痛已减轻,和同学的交流中已不断地有说有笑起来。看到这一切我悬着的一颗心开始落下来。因为可以不必手术,所以心情着实轻松了许多。 一个多小时后,右下腹痛消失,左下腹仅轻微压痛;又半小时后,左下腹痛也消失,只是身体感虚弱,无力。吃过午饭,在同学陪同下返回学校,嘱其严密观察,一旦有情况立刻联系。 从上述情况分析,L3横突阻滞不足以阻断支配阑尾或卵巢的支配神经,所以可以排除因为诊断性治疗而掩盖疼痛症状的可能。 在我们疼痛科的从医经历中,常常有因长期顽固性腹痛(尤其是下腹痛)而就诊的,基本上以女性为主,发病时间半年一年甚至多年不等,活动不活动都痛,有的活动后好转,有的活动后加重,与月经有关或无关,大多数以附件炎或盆腔炎治疗,也有曾做过妇科手术的;有的只有下腹痛,有的同时有腰痛、臀后或大腿后疼痛,严重时也有恶心。共同的特征是辅助检查(影像、血液)无明显阳性发现,唯一的阳性发现是体格检查L3 横突压痛阳性。诊断性治疗L3横突干预可以减轻或消除症状,即可明确诊断,同时也起到了很好的治疗作用,绝大多数病人在1-2次治疗后疼痛消失。但像上述病例的急性发作还是第一次。 再次提醒各位朋友,有上述症状时,在排除各种常见腹痛原因后或者常见原因不能解释或治疗无效时应注意鉴别L3横突综合症的存在。。。