帕金森病患者一旦决定要做脑深部电刺激手术(DBS),就要启动术前评估,术前评估一旦过关,为了判断是否适合手术、手术的风险与近远期疗效以及确定最佳手术靶点,有必要建立一支DBS团队,这个团队至少由、外科医生、DBS工程师、程控医生组成,必要时还应包括心理科、康复科、影像科及麻醉科医生等。DBS手术常用的治疗靶点包括丘脑底核(STN)、苍白球内侧部(GPi),在改善患者运动迟缓、僵硬、震颤、部分药物治疗有效的步态异常都是有作用的,可以极大的提高患者的生活质量。但是两个核团在选择上也有倾向性,如果是改善运动迟缓、僵硬、震颤,减轻剂末现象,期待减药为目的一般选择STN核,如果是改善异动症为目的选择GPI核,但其在减少多巴胺能药物方面不如STN核,有认知减退或情绪障碍的患者建议优先考虑GPI核。还有一个靶点叫丘脑腹中间核(Vim),如果单纯处理帕金森病并发的严重的、药物治疗效果差的震颤,可以选择它。但Vim核的DBS手术对患者的其他症状如肌强直、运动迟缓以及药物引起的异动症等无明显的治疗作用。选择好核团后接下来我们来了解一下手术的过程。为了术中观察患者临床症状的改善程度,患者的抗帕金森药物术晨建议酌情减少或停用。第一步颅内电极植入,这是关键性的决定性的一步,是涉及未来DBS手术后疗效是否如期的重要环节之一!在这个环节,可以选择局麻或者全麻局麻大部分医院会给患者选择这种方式,意味着这一步的手术过程患者都会在清醒的状态下进行,患者除了疼痛以外,周围环境里发生的一切患者都能知道。那为什么神经外科医生会选择在患者清醒状态下完成这一步呢?优点:神经外科医生会在手术前会将患者头部的核磁共振影像导入计算机特定的软件中,计算出三维立体定位的参数,但是术中仍然要再次确认靶点位置及深度的准确性,通过术中微电极记录的结果,以及术中试开机给患者临时电刺激,观察刺激靶点患者的临床症状有无改善,可以达到确认靶点位置是否精准的目的。缺点:由于患者会亲眼目睹手术的过程,术中医生的交谈、手术环境的压迫感、器械及监护仪发出的“滴滴”的声音对患者而言都是会带来沉重的心理负担。全身麻醉优点:患者舒适感较好,没有手术中带来的紧张感。缺点:由于患者处于麻醉状态,不可能配合医生的检查完成术中的开机测试,所以没法完成这个印证靶点精准度的过程,对医生而言手术技能的要求会更高。其他确定靶点的方式还包括以应用术中CT、C臂机、O-arm或MRI扫描结果进行判断。第二步,神经刺激器植入手术一般在全身麻醉下进行,术区消毒、铺巾,制备皮下囊袋及隧道,最终在右胸前植入脉冲发生器(左右都可以,但是为了预留患者因心脏病安装心脏起搏器的可能,医生会选择右侧胸前),通过延伸导线与电极连接并固定,再次确认各部分连接无误、测量的阻抗在正常范围内,最后医生给患者缝合创口,手术结束。顺利的话,麻醉师会逐步撤离麻醉药,患者会在麻醉的复苏过程中逐步恢复自主呼吸及意识。至此,术毕!由于DBS手术是一个专业性非常强的神经外科手术,依赖于帕金森领域的神经内外科医生的完美合作。在这个团队中,大家各司其职神经内科医生负责术前筛查,神经外科在麻醉师、电生理监控下完成手术,术后患者的长期管理、刺激器的程控还需要程控医生来完成,程控医生可以是神经内科医生,也可以是医生助理,帮助患者随访及解决各种与机器相关的各种突发事件,所以联系方式的畅通是必须的。
记者 马瑞 杨梅日前,海南医学院附属医院神经外科成功为一位20岁的女性患者实施脑干肿瘤切除术。该手术的成功开展,表明该院神经外科在脑干肿瘤的显微手术技术及围手术期处理方面步入国内先进行列。据患者的主刀医生、海南医学院附院神经外科主任杨堃教授介绍,患者邓某来自海南乐东县农村。入院时,患者已出现右侧肢体瘫痪伴右侧中枢性面瘫,同时还出现左眼明显内斜、复视等症状。头颅CT、MRI检查发现脑干肿瘤。肿瘤主要位于桥脑,占据桥脑大部,并侵犯中脑大脑脚,肿瘤侵袭范围超过了整个脑干的3/5。MRI及术中还发现桥脑腹侧桥延沟左侧外展神经出脑干处同时存在一直径约0.5cm的占位病变。也就是说,患者同时存在两个脑干肿瘤。手术与病理证实两个肿瘤性质绝然不同,桥脑内的肿瘤为Ⅱ级星形细胞瘤,而桥延沟处的肿瘤为胆脂瘤。脑干肿瘤是当今世界神经外科领域手术技术要求最高,风险最大的手术,其致残率、死亡率均显著高于其它颅内肿瘤,因而一度被视为手术“禁区”,令许多神经外科医生望而却步。为了挽救患者生命,提高患者生存质量,我院神经外科不畏艰险,积极面对挑战,勇闯手术“禁区”。杨堃主任术前召集相关学科专家会诊,制定出周密的手术方案及围手术期处理措施。神经外科、麻醉科和手术室积极配合,成立一支精干的手术班子,于4月18日上午对患者脑干肿瘤实施显微手术。杨堃教授在距病灶最近的脑干表面切开仅约0.6cm的小切口进入瘤内,手术显微镜下仔细分块切除肿瘤。术中患者几度出现呼吸、循环异常改变,但在手术组全体医护人员的密切配合下,经过6个多小时紧张而精细的手术,最后成功地切除了约40余克的脑干内胶质瘤,并同时完整摘除了另一个位于桥沟处的肿瘤。两个脑干肿瘤,一次手术成功切除。目前,患者术后恢复情况良好,原有症状已有部分改善,未出现新的神经功能障碍,不日将痊愈出院。
转载《海口晚报》2008-5-10,第7A版作者:海口晚报记者 吴建平在手术“禁区”谱写生命奇迹——海南医学院附属医院神经外科成功开展脑干肿瘤手术近日,海南省医学院附属医院传出佳讯:该院神经外科在学科带头人杨堃教授的率领下,积极创造条件,开拓进取,勇闯手术“禁区”,凭借高超的医术,成功地为一位20岁的女性患者实施脑干肿瘤切除术,使患者获得新生。花季少女遭遇病魔险失生活勇气患者邓某来自海南乐东县农村,父母均体弱多病,家境十分贫困。去年中专毕业后先后去广州、东莞等地打工,今年春节回家,准备三月份再去深圳打工。但因三月初不明原因突然出现右侧偏身进行性无力,复视等不适,且症状日益加重,在当地医院治疗无效,最后连走路都十分困难。今年4月初,患者在母亲和其姨父等亲人的陪同和护送下来到海医附院神经外科就诊。经检查发现患者左眼明显内斜、外展活动受限、复视,对侧鼻唇沟变浅,右侧肢体瘫痪,右上肢肌力Ⅱ~Ⅲ级,右下肢肌力Ⅲ~Ⅳ级。头颅CT、MRI检查发现脑干(桥脑)实质内见混杂密度的占位性病变,大小为2.16mmX2.54mm,部分囊变,灶周水肿明显,病灶向上还波及到中脑大脑脚。也就是说,患者脑干肿瘤侵袭脑干超过了脑干的3/5。且同时还发现脑干桥脑下方腹侧亦存在一大小直径约0.5cm的占位病变,似与脑干内肿瘤病灶相连。残酷的现实让花季少女美丽的梦想成为了泡影,病痛的折磨曾一度使小邓失去生活的信心。周密制定手术方案 顺利完成肿瘤切除据主刀医生、神经外科主任杨堃教授介绍,该患者病情比一般脑干肿瘤特殊,患者入院时,病情已经十分危重。除右侧上、下肢明显瘫痪和中枢性面瘫外,还伴有对侧周围性外展神经麻痹。针对这一特殊病例,为挽救患者年轻的生命,最大限度地改善患者生存质量,决定4月18日手术。为保证手术顺利完成,术前根据神经外科的要求,由医务科召集神经影像科、神经内科麻醉科、手术室及ICU等相关学科的专家到神经外科病房就患者诊断、治疗方案、手术计划、围手术期处理预案等进行会诊,并成立了以杨教授为主的一支精干的手术小组和术后特护小组。手术按计划进行,当日上午8点30分,患者被接入手术室,在全麻下接受显微手术。手术中,杨堃教授熟练地运用显微神经外科技术,在距病灶最近的脑干表面切开仅约0.6cm的小切口进入瘤内,细心分块切除肿瘤。术中患者几度出现呼吸、循环异常改变,但在手术组全体医护人员的密切配合下,手术有条不紊地按计划进行,经过六个多小时的紧张而精细的手术,最后成功地切除了脑干内胶质瘤,被切除的肿瘤共约40余克。并同时完整摘除了另一个位于桥延沟处的肿瘤(“胆脂瘤”)。患者术毕即清醒,肢体瘫痪未加重,术后未出现新的神经功能障碍。现在,患者术后已近二周,在医护人员的精心照料下,平稳度过危险期,目前恢复良好,即将康复出院。据了解,这是海南医学院附属医院神经外科独立开展的第一例脑干肿瘤显微切除手术,也是目前海南省内患该类肿瘤病情最复杂、手术难度最高的脑干肿瘤病人,在国内其他大医院中也很罕见。该手术的成功,表明海南省医学院附属医院神经外科在脑干肿瘤的显微手术技术以及脑干肿瘤围手术期的处理水平等方面已经步入国内先进行列。突破手术“禁区” 创造生命奇迹记者进一步了解到,脑干是人的生命中枢之所在,一度被认为是神经外科手术的禁区。迄今为止,脑干肿瘤仍是是当今世界神经外科领域手术技术要求最高、风险最大的手术,其致残率、死亡率均高于其他颅内肿瘤,因而令许多神经外科医生望而却步。近十余年来,随着科学技术的发展与进步,国内外一些大的神经外科中心先后开展了脑干肿瘤的显微手术,并取得很好的效果,打破了脑干病变是神经外科手术“禁区”的神话。 海南医学院附属医院神经外科在脑干肿瘤切除方面取得的成功,一方面验证了他们的专业实力,同时也反应了该院务实奋进、团结合作、敢于挑战极限的精神和学风。该院神经外科在患者诊治过程中,始终得到医院领导和相关学科的大力支持和帮助,这也是他们顺利开展脑干肿瘤手术的力量源泉。我们有理由相信,凭着他们始终不瑜的救死扶伤的精神和对患者高度负责的态度,他们将会创造出更多的生命奇迹!(记者:晨光,通讯员:叶富跃)咨询热线:66528163 66528118