许新才
副主任医师 副教授
3.6
普外科陈兵
主任医师
3.5
普外科程坤
副主任医师 副教授
3.5
普外科李涛
主任医师 副教授
3.5
普外科张文斌
主任医师 副教授
3.5
普外科赵晋明
副主任医师 副教授
3.4
普外科亚力坤·赛来
主任医师
3.4
普外科何铁汉
主任医师
3.4
普外科王护国
副主任医师 副教授
3.4
普外科徐新建
主任医师
3.4
陈启龙
副主任医师
3.4
普外科田野
副主任医师 讲师
3.4
普外科艾则孜·阿不都热依
副主任医师
3.4
普外科曹峻
副主任医师
3.4
普外科哈肖别克·哈斯木
副主任医师
3.4
普外科韩玮
副主任医师
3.4
普外科何铁英
副主任医师
3.4
普外科李海涛
副主任医师
3.4
普外科林海
副主任医师
3.4
普外科吐尔干艾力·阿吉
副主任医师
3.4
吐尔逊江·托乎提
副主任医师
3.4
普外科文西年
副主任医师
3.4
普外科肖开提·阿
副主任医师
3.4
普外科徐宝国
主治医师
3.4
普外科郭飞
主治医师 讲师
3.4
普外科买买提居马·对先
主治医师
3.4
普外科高华
主治医师
3.4
普外科谭宜
医师
3.3
普外科贾腾飞
医师
3.3
胃肠外科曹博威
医师
3.2
作者:中华医学会外科学分会血管外科学组 来源:中华外科杂志 【编者按】2008年3月,中华医学会外科学分会血管外科学组发布了第1版深静脉血栓形成诊治指南,对规范我国深静脉血栓形成的诊治起到了积极的推动作用。4年来,深静脉血栓形成的诊断和治疗出现了很多新的理念和技术,为适应学术发展,中华医学会外科学分会血管外科学组对第1版进行了更新和修订,以期进一步提高我国深静脉血栓形成诊治水平。 深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病,多发生于下肢;血栓脱落可引起肺动脉栓塞(pulmonary embolism,PE),两者合称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)。DVT常导致PE和血栓后综合征(post-thrombotic syndrome,PTS),严重者显著影响生活质量甚至导致患者死亡。为提高我国的DVT诊治水平,指导各级医院的DVT诊治工作,特制订本指南。 一、病因和危险因素 DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括原发性因素和继发性因素(表1)。DVT多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。 二、临床表现 DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高;活动后加重,抬高患肢可减轻,静脉血栓部位常有压痛。发病1~2周后,患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时,Homans征和Neuhof征呈阳性(患肢伸直,足突然背屈时,引起小腿深部肌肉疼痛,为Homans征阳性;压迫小腿后方,引起局部疼痛,为Neuhof征阳性)。 严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛,股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛,皮肤苍白,伴体温升高和心率加快。股青肿是下肢DVT最严重的情况,由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞,静脉回流严重受阻,组织张力极高,导致下肢动脉痉挛,肢体缺血;临床表现为患肢剧痛,皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱,足背动脉搏动消失,全身反应强烈,体温升高;如不及时处理,可发生休克和静脉性坏疽。 静脉血栓一旦脱落,可随血流进入并堵塞肺动脉,引起PE的临床表现。 DVT慢性期可发生PTS。主要症状是下肢肿胀、疼痛(严重程度随时间的延长而变化),体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张,严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PTS发生率为20%~50%。 三、诊断 DVT不能仅凭临床表现作出诊断,还需要辅助检查加以证实。 (一)辅助检查 1.血浆D-二聚体测定:D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物,诊断急性DVT的灵敏度较高(>99%),>500 μg/L(ELISA法)有重要参考价值。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。 2.多普勒超声检查:灵敏度、准确性均较高,是DVT诊断的首选方法,适用于对患者的筛查和监测。在超声检查前,按照DVT诊断的临床特征评分,可将患有DVT的临床可能性分为高、中、低度(表2)。如连续两次超声检查均为阴性,对于低度可能的患者可以排除诊断,对于高、中度可能的患者,建议行血管造影等影像学检查。 3.螺旋CT静脉成像:准确性较高,可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。 4.MRI静脉成像:能准确显示髂、股、腘静脉血栓,但不能满意地显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂。 5.静脉造影:准确性高,不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况,而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值。 (二)临床可能性评估和诊断流程 DVT的临床可能性评估参考Wells临床评分(表2),DVT诊断流程见图1。 四、治疗 (一)早期治疗 1.抗凝:抗凝是DVT的基本治疗,可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通,从而减轻症状、降低PE发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。药物包括普通肝素、图1深静脉血栓形成诊断流程 低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接Ⅱa因子抑制剂、Ⅹa因子抑制剂等。 (1)普通肝素:治疗剂量个体差异较大,使用时必须监测凝血功能,一般采用静脉持续给药。起始剂量为80~100 U/kg静脉推注,之后以10~20 Ukg-1h-1静脉泵入,以后每4~6小时根据活化部分凝血活酶时间(APTT)再作调整,使APTT的国际标准化比值(INR)保持在1.5~2.5。普通肝素可引起血小板减少症(hepain induced thrombocytopenia,HIT),在使用的第3~6天应复查血小板计数;HIT诊断一旦成立,应停用普通肝素。 (2)低分子肝素:出血性副作用少,HIT发生率低于普通肝素,使用时大多数患者无需监测凝血功能。临床按体质量给药,每次100 U/kg,每12小时1次,皮下注射,肾功能不全者慎用。 (3)直接Ⅱa因子抑制剂(如阿加曲班):相对分子质量低,能进入血栓内部,对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。HIT及存在HIT风险的患者更适合使用。 (4)间接Ⅹa因子抑制剂(如磺达肝癸钠):治疗剂量个体差异小,每日1次,无需监测凝血功能。对肾功能影响小于低分子肝素。 (5) 维生素K拮抗剂(如华法林):是长期抗凝治疗的主要口服药物,效果评估需监测凝血功能的INR。治疗剂量范围窄,个体差异大,药效易受多种食物和药物影响。治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用,建议剂量2.5~6.0 mg/d,2~3 d后开始测定INR,当INR稳定在2.0~3.0并持续24 h后停低分子肝素或普通肝素,继续华法林治疗。 (6)直接Ⅹa因子抑制剂(如利伐沙班):治疗剂量个体差异小,无需监测凝血功能。单药治疗急性DVT与其标准治疗(低分子肝素与华法林合用)疗效相当。 推荐:急性期DVT,建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素;在INR达标且稳定24 h后,停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接(或间接)Ⅹa因子抑制剂。 高度怀疑DVT者,如无抗凝治疗禁忌证,在等待检查结果期间可行抗凝治疗,根据确诊结果决定是否继续抗凝。 有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。 2.溶栓治疗 (1)溶栓药物:尿激酶最为常用,对急性期血栓起效快,溶栓效果好,过敏反应少;常见的不良反应是出血;治疗剂量无统一标准,一般首次剂量为4000 U/kg,30 min内静脉推注;维持剂量为60~120万U/d,持续48~72 h,必要时持续5~7 d。重组链激酶,溶栓效果较好,但过敏反应多,出血发生率高。重组组织型纤溶酶原激活剂,溶栓效果好,出血发生率低,可重复使用。 (2)溶栓方法:包括导管接触性溶栓和系统溶栓。导管接触性溶栓是将溶栓导管置入静脉血栓内,溶栓药物直接作用于血栓;系统溶栓是经外周静脉全身应用溶栓药物。导管接触性溶栓具有一定的优势,能提高血栓的溶解率,降低静脉血栓后遗症的发生率,治疗时间短,并发症少。系统溶栓的血栓溶解率较导管接触性溶栓低,但对早期DVT有一定效果,在部分患者能保留深静脉瓣膜功能,减少PTS发生。 溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原(FG)和凝血酶时间(TT),FG<1.0 g/L应停药,TT的INR应控制在2.0~3.0。 推荐:对于急性期中央型或混合型DVT,在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下,首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件,可行系统溶栓。 3.手术取栓:是消除血栓的有效方法,可迅速解除静脉梗阻。常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓,用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓。 推荐:出现股青肿时,应立即手术取栓。对于发病7 d以内的中央型或混合型DVT患者,全身情况良好,无重要脏器功能障碍也可行手术取栓。 4.合并髂静脉狭窄或闭塞的处理:髂静脉狭窄或闭塞在DVT的发病中起重要作用,导管溶栓或手术取栓后同时矫正髂静脉狭窄或闭塞,可以提高通畅率,改善治疗效果,减少PTS的发生。 推荐:成功行导管溶栓或切开取栓后,造影发现髂静脉狭窄>50%,建议首选球囊扩张和, , , (或)支架置入术,必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。 5.下腔静脉滤器置入指征:下腔静脉滤器可以预防和减少PE的发生,长期置入导致的下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症亦逐渐引起关注。 推荐:对多数DVT患者,不推荐常规应用下腔静脉滤器;对于有抗凝治疗禁忌证或有并发症,或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者,建议置入下腔静脉滤器。 下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器: (1)髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓; (2)急性DVT,拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者; (3)具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。 (二)长期治疗 DVT患者需长期行抗凝等治疗以防止血栓蔓延和(或)血栓复发。 1.抗凝治疗 (1)抗凝的药物及强度:维生素K拮抗剂(如华法林)、直接Ⅹa因子抑制剂(如利伐沙班)等对预防复发有效。低标准强度治疗(INR 1.5~1.9)效果有限,而且不能减少出血的发生率。高标准强度治疗(INR 3.1~4.0)并不能提供更好的抗血栓治疗效果,相反出血的风险增加。 推荐:如果使用维生素K拮抗剂,治疗过程中应使INR维持在2.0~3.0,需定期监测。 (2)抗凝的疗程:根据DVT的发生情况,抗凝的疗程也随之不同:①继发于一过性危险因素(如外科手术)的首次发生的DVT患者,3个月的抗凝治疗已经足够;②对危险因素不明的情况下首次发生DVT的患者进行随机对照试验,比较疗程为1~2年与3~6个月的抗凝治疗效果,发现延长疗程能够有效地降低VTE的复发率,但出血的危险性增加;对于此类DVT患者是否进行长疗程的抗凝治疗应充分考虑其利弊后再决定;③伴有癌症的首次发生DVT的患者,应用低分子肝素3~6个月后,长期口服维生素K拮抗剂治疗;④具有血栓形成的原发性危险因素的首次发生DVT的患者,复发率较高,长期口服维生素K拮抗剂的治疗是有益的;⑤反复发病的DVT患者,长期抗凝治疗对预防复发和控制血栓蔓延也是有益的。 推荐:对于继发于一过性危险因素的初发DVT患者,使用维生素K拮抗剂3个月;危险因素不明的初发DVT患者,使用维生素K拮抗剂6~12个月或更长;伴有癌症并首次发生的DVT,应用低分子肝素3~6个月后,长期使用维生素K拮抗剂。对于反复发病的DVT患者和易栓症患者,建议长期抗凝,但需定期进行风险效益评估。 2.其他治疗 (1)静脉血管活性药物:如黄酮类、七叶皂甙类等。前者可以促进静脉血液回流,减轻患肢肿胀和疼痛,从而改善症状。后者具有抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环、保护血管壁等作用。 (2)物理治疗:包括加压弹力袜和间歇气压治疗(又称循环驱动治疗)。两者均可促进静脉回流,减轻淤血和水肿,是预防DVT发生和复发的重要措施。 推荐:对于慢性期患者,建议服用静脉血管活性药物,并长期使用弹力袜;有条件者,可使用肢体循环促进装置辅助治疗。 附:DVT的临床分期 急性期:发病后14 d以内; 亚急性期:发病15~30 d; 慢性期:发病>30 d; 本指南提及的早期,包括急性期和亚急性期。 参加本指南修订的血管外科专家(按姓氏汉语拼音排序):常光其、陈翠菊、陈忠、董国祥、符伟国、戈小虎、谷涌泉、管珩、郭曙光、郭伟、姜维良、金毕、金辉、金星、景在平、李鸣、李晓强、李晓曦、栗力、刘昌伟、刘长健、刘鹏、陆信武、时德、舒畅、王深明、王玉琦、吴丹明、吴庆华、辛世杰、苑超、张柏根、张福先、张纪蔚、张小明、赵纪春、赵君、赵渝 (李晓强 王深明 执笔) (本文刊载于《中华外科杂志》第50卷第7期第611~614页)
一位三天以上未排便,腹胀的患者来就诊,你会想到什么,肠梗阻?肿瘤?功能性肠病? 然而都不是,慢性便秘是一种容易被大家忽略的疾病,近年来却越来越多的困扰着患者和医生。 对患者来说,每天便意强烈却无法排解,最后甚至造成抑郁。对医生来说,不知如何诊断,如何治疗。下面让小编和大家一起学习慢性便秘的外科诊治。 便秘的诊断标准 功能性便秘的诊断参照罗马 III 标准,需要排除肠道及全身器质性因素、药物及其他原因导致的便秘并符合以下标准: (1) 必须符合下列 2 个或 2 个以上的症状: 至少 25% 的时间排便感到费力 至少 25% 的时间排便为块状便或硬便 (参照布里斯托粪便量表1-2 型) 至少 25% 的时间排便有不尽感 至少 25% 的时间排便有肛门直肠梗阻或阻塞感; 至少 25% 的时间排便需要手法辅助 每周自发性排便少于 3 次 (2) 不使用泻药时很少出现稀便。 (3) 不符合功能性肠病的诊断标准。 所有症状出现至少 6 个月,且近 3 个月症状符合以上诊断标准。 如患者符合阿片引起的便秘 (opioicHnducedconstipation, OC) 的诊断标准,就不应该诊断为慢性便秘,但两者症状会有相似的地方,需要详细询问病史进行鉴别。 便秘的的诊断流程 慢性便秘的诊治一般需要进行以下几个步骤: 1 询问临床病史 2 进行严格的体格检查 3 完善实验室检查 4 必须进行结肠镜检查或其他检查以排除肠道器质性病变 5 便秘的专项检查 目前常用的特殊检查方法有结肠传输试验、肛门直肠测压、球囊逼出试验、排粪造影等,借助这些检查可判断临床类型。 结肠传输试验 随标准餐顿服不透 X 线的标记物 (如直径 1 mm、长 10 mm 的标记物 20 个),于 48 h 拍摄腹部 X 线片 1 张,若 48 h 大部分标记物在乙状结肠以上,可于 72 h 再摄片 1 张。 根据标记物的分布计算结肠传输时间和排出率,判断是否存在结肠传输缓慢以及排便障碍,该方法简易,安全,容易被患者接受。 肛门直肠测压 肛门直肠测压能评估肛门直肠动力、感觉、及直肠顺应性,监测用力排便时盆底肌有无不协调收缩、是否存在直肠压力上升不足直肠顺应性有无变化等。 球囊逼出试验 球囊逼出试验是功能性排便障碍的查方法,可根据患者排出直肠内的充水或充气的球所需的时间来评估直肠的排出功能。排出球所需的时间取决于使用的方法,排出 50m 充水球的时间 1~2 min 不等。 排粪造影 通常采用 X 线法,即将一定剂量的钡糊或钡液注入直肠,模拟生理性排便活动,动态观察肛门直肠的功能和解剖结构变化,主要用于与便秘相关肛门直肠疾病的诊断,如直肠黏膜脱垂、内叠、直肠前突、盆底下降综合征等。 便秘的类型 功能性疾病所致便秘的病理生理学机制尚未完全阐明,可能与结肠传输和排便功能紊乱有关。 目前按病理生理学机制,将功能性疾病所致便秘分为慢传输型便秘 (slow transit constipation,STC)、排便障碍型便秘 (defecatory disorder)、混合型便秘。 STC 的特点为结肠传输时间延长,进食后结肠高振幅推进性收缩减少,这可能与 STC 患者肠神经元及神经递质异常、Cajal 间质细胞和肠神经胶质细胞减少有关, 排便障碍型便秘患者在排便过程中腹肌、直肠、肛门括约肌和 盆底肌肉不能有效地协调运动,直肠推进力不足。感觉功能下降,从而导致直肠排空障碍。 便秘的治疗方法 当患者症状严重影响工作和生活,且经过一段时间严格的非手术治疗无效时,可考虑手术治疗,但一定要掌握好手术适应证。 术前应行相关检查以全面了解肠道和肛门直肠功能及形态学异常严重程度,有针对性地选择手术方式。 手术作为治疗慢性便秘的方法之,多是非手术治疗失败后的后选择。手术方式选择主要取决于患者的病情、检查证据和医生团队的经验,根据患者的情况制定不同的手术方案。 (1) 慢传输型便秘: 国内目前广泛采用次结肠次全切除加回肠直肠吻合、升结肠直肠吻合,疗效确切。 (2) 出口梗阻型便秘: 手术需要谨慎,目前手术方法尚无明确的指南,应尽可能减少患者的手术创伤同时解决出口梗阻的问题。 (3) 混合型: 尚未有明确的外科治疗方法,目前术式多样,以金陵术和结肠次全切除术加各种形式的储袋为主。 便秘看似简单,但其实是一种涉及多种因素,多个器官和系统,有复杂发病机理和病理生理变化的一种疾病。 目前我们对慢性便秘的认识还远远不足,虽然治疗方法多样,但疗效十分有限,且尚未形成规范。 其诊治涉及多个学科,如消化科、放射科、普通外科、妇产科及精神心理科等,而外科手术只是其中的一环。开展多学科协作,建立 MDT 团队,可能会提高便秘的诊治水平。 所以,别再只会让患者吃香蕉,益生菌了,必要的外科干预以及多学科的合作才能给便秘患者带来福音。
低位直肠癌的手术一般时MILE'S术式:腹会阴联合直肠癌切除,最大优势是肿瘤切除干净。但是缺点显而易见: 1.左下腹永久造口,影响病人生活、心理等。 2.肛门部切口愈合缓慢,延长住院时间。 如今,肿瘤生物学行为的研究发现,直肠癌向远端转移一般不超过2cm。 Parts等人提出:将治疗溃疡性结肠炎的保肛手术应用予低位直肠癌的治疗; 但是术式有所改进,强调肛门内括约肌与肛门外括约肌的去留问题,大体术式如下: 1.按照TME原则切除直肠肿瘤,达到肿瘤下缘2cm; 2.在齿状线以上垂直切入肛门内外括约肌; 3.分离肛门内括约肌与外括约肌; 4.内外括约肌间的止血(电刀即可,很少用到结扎); 4.切除标本后上端结肠做储袋,拉入肛门外括约肌环内,与肛管作吻合; 这样,术后病人一般可以控制大便,据国外的研究发现,其远期生存率不比MILES术式低。 ISR的适应症: 1.肿瘤距离肛缘5cm以内; 2.肿瘤未侵及肛门外括约肌; 3.肿瘤分化相对较好,恶性度低; 4.患者肛门盆腔暴露好,若暴露不好,可行腹腔镜手术。
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