消化科

幽门螺杆菌就是大家经常提到的HP，是最常见的细菌感染之一，我国目前约有一半的人群感染。它一般寄生在人体的胃黏膜表面，几乎所有感染者都会伴有不同程度的慢性胃炎，多数患者可无症状，有症状者可表现为上腹部不

胆囊切除术和切除胆囊后对身体有何影响？发表时间：2008-09-06 发表者：许洪斌 (访问人次：2933) 最近，我在网络咨询或电话咨询中，经常有胆结石和胆息肉的病人问到：胆囊切除是否对身体有影响？通常情况下医生是不会详细说明或者也无法在短时间内向病人做深入的阐明。简单地说：胆囊切除应用临床至今已有120余年历史，总体来说对身体的影响并不是很大，否则，早就废除此手术了。然而，切除一个身体本应该有的器官，对身体肯定不会一点影响也没有。百余年的病历积累和研究发现切除胆囊的诸多弊端。现在，胆囊的功能和切除后对身体的影响越来越受到人们的重视，从而提出了21世纪是切胆与保胆并存的时代。因此，我觉得虽然这个问题专业性极强，但我想患有胆石或胆息肉的病人，或者已经切除了胆囊的病人，他们还是有了解的愿望，所以，写下此文章。供他们参考。(以下是一张胆囊与周围脏器毗邻图和剖面图胆囊切除术本身的副损伤和切除胆囊后的近远期副作用可包括下列几个方面：一 胆囊切除术的副损伤：1 导致胆管损伤：众所周知，在胆囊切除的手术过程中，由于Calot’s三角的解剖复杂性，加之局部组织的粘连影响，胆囊切除术所带来的合并症在所难免，总有一定的概率（胆管损伤:0.18-2.3%），且有一定的死亡率（0.17%），其中包括：胆管损伤，肝管损伤，血管损伤，胃肠损伤等等，特别值得强调的是在胆管损伤的病例中绝大多数是由胆囊切除引起。美国每年要做胆囊切除约50万例，如此算来美国每年将有成千上万例胆管损伤发生。我国人口众多，胆囊结石病例应在美国之上。国内黄晓强统计2566例CBD（胆总管）损伤病例中，1933例为胆囊切除引起，占狭窄病例的75%。而胆管损伤的并发症又是胆道外科非常疑难的课题，与内镜“保胆取石”手术相比，内镜保胆取石是在胆囊腔内施行手术，根本不可能伤及胆囊周围器官。这一点是胆囊切除的最大缺陷。考虑到胆囊切除带来的生理缺陷和免役功能的影响，草率选择胆囊切除之举措就应该慎重考虑了。（以下是Calot’s三角内胆囊管和胆囊动脉解剖变异图和一例医源性的胆道损伤照片。）2 造成肝损害和结肠损害：目前己证实石胆酸对肝细胞具有一定毒性.而胆囊切除后次级胆酸增多，所产生的石胆酸经肝肠循环进入肝脏和结肠以后，会造成慢性肝损害和结肠损害，而结肠损害很可能是结肠癌的一个原因。二 切除胆囊后对身体的影响：1 消化不良，腹胀、腹泻：胆囊除具备储存、浓缩和收缩等功能外,还具有复杂的化学功能和免疫功能。胆汁是由肝细胞分泌肝细胞每天分泌约800~1200ml胆汁，其中水分占97%。肝细胞分泌的胆汁经肝内外胆管沿胆囊管进入胆囊进行存储和浓缩。浓缩后的胆汁要比肝脏分泌胆汁浓缩30倍，并储存于胆囊。进食后，尤其进高脂肪食物，在迷走神经和胆囊收缩素的调节下，胆囊收缩排出胆汁进入十二指肠腔内参加消化。如果胆囊被切除，此时胆汁由肝细胞分泌而排出却无处可存，不管人体是否需要，胆汁只好持续不断的排入肠道。而人类是集中进餐的哺乳类动物，我们在进餐时需要大量高浓度胆汁帮助消化，但此时体内无“富余胆汁”相助，从而影响食物的消化和吸收，特别是影响对脂肪的消化吸收，其结果是诱发脂肪泻及脂溶性维生素的缺乏；造成身体消化不良、腹胀、腹泻、消瘦、面黄等。2 碱性反流性胃炎、食道炎：正常人进食后胆囊收缩使胆汁集中大量进入肠道。这一过程与胃十二指肠的分泌及蠕动是有规律地同步进行的。胆囊切除术后因胆汁储备功能的丧失而导致胆汁由间歇性和进食有关的排泄变成了持续性排入十二指肠，返流入胃的机会增多，导致了胆汁返流性胃炎和食道炎。3 胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高：在治疗胆总管结石的过程中，可以发现切除胆囊病例组胆管结石发生率明显高于未切除胆囊组。虽然切除胆囊后去除了胆囊结石，却很有可能因此“招来”胆总管结石。一般人认为，没有胆囊了，结石无处可长而只好在胆管内生存。其实，胆囊结石的成因与胆管结石成因是不同的。但胆囊的存在直接影响胆管结石的形成。这是因为胆囊切除前，胆囊具有浓缩胆汁的作用，浓缩的胆汁对胆固醇的溶解度较高，而胆囊切除后，胆汁酸盐明显减少，胆汁的浓缩失去了场所，肝胆管的胆汁酸浓度降低导致对胆固醇的溶解能力降低，久而久之，容易造成胆固醇的积累，这样就容易形成结石。从“流体力学”的原理来讲是：在胆囊切除以后，胆管内的流体压力失去了缓冲的作用，导致了胆总管内压力增高，引起了胆总管代偿性扩张，从而使胆总管内的胆汁流速变得缓慢并发生旋涡或涡流，,后旋涡或涡流是形成胆石的重要学说。4 术后结肠癌发生率可能升高：近年来，许多欧洲学者发现在患结肠癌的病例中，不少病例都有胆囊切除的病史。有学者指出：“胆囊切除术后结肠癌发生的危险性较未行胆囊切除病例增加45倍”。动物实验也表明，次级胆汁酸能直接增高动物结肠癌的发生。对照研究发现胆囊切除能增加肠黏膜的增殖活动，从而促使癌变的发生。胆囊切除后胆汁的质和量的改变才是大肠癌变的主要原因。肝脏分泌出的胆酸为初级胆酸，进入肠道后与细菌接触，而成为次级胆酸量的增加。胆囊切除术后胆囊功能丧失，初级胆酸24小时持续不断地流入肠道并与细菌接触，从而产生大量次级胆酸。升高结肠内的次级胆酸的浓度明显增高，故胆囊切除术后癌种好发于右半结肠。因此，关于胆囊切除术后促进结肠癌发生的机制普遍认为：胆囊切除术后更多的胆汁循环影响了细菌的降解，由此而产生胆汁酸盐中的次级胆酸的含量和比例增高，而次级胆酸具有致癌或协同致癌作用。故易发生结肠癌。5 胆囊切除术后综合征：“胆囊切除术后综合征”这一名词是一个模糊概念。随着现代影像学诊断技术的进步，已经排除了胆道术后残余结石、胆管损伤等诊断。现代胆囊切除术后综合征只指有胆囊切除术后发生的Oddi’s括约肌炎症和运动障碍。研究表明胆囊在胆系动力方面起着举足轻重的作用，胆囊可容纳30-60cc的胆汁，可以缓冲胆道的流体压力，维持胆道压力生理平衡。一旦去掉胆囊，这种调节压力的平衡被打破，即可导致Oddi’s括约肌功能障碍。而这一综合征在临床上治疗非常困难。 以上所述切除胆囊所造成的这些后果，医生术前不可能细讲，在手术同意书上也只是用“可能出现各种并发症”来表示，在出现胆道损伤等严重并发症时，医生多是用病情复杂，不可抗拒来解释，很难评为医疗事故。当你有胆囊结石或胆囊息肉时，你咨询了一些医生，但他们都说切除胆囊对人没有太大的影响，在问到是否可以保胆时，如果病人提到保胆时，他们都会不屑一顾地异口同声地说：“保胆后会复发的，这是一百多年前就废弃的手术，现在还在做，真的不可思议！”。 胆囊息肉病人的胆囊功能绝大多数是正常的，为了一颗小小的良性息肉轻易的切除胆囊，丧失了胆囊功能招来了胆囊切除术后的种种弊病，这是现代外科的大忌，应慎重行事。关于胆囊息肉的治疗方法，在保胆与切胆之间，存在着天壤之别。内镜保胆取息肉保留了胆囊的生理功能，切胆取息肉丢掉了胆囊，丧失了胆囊生理功能，可以引起一系列生理障碍，甚而有引发结肠癌的可能。保胆取息肉术式十分安全，不可能有胆囊切除的那些合并症。切除胆囊后当然无胆囊息肉复发可能，但引发了胆总管结石发病率增高的危险。然究竟哪一个合算?随着现代医学科学技术的发展,，胆囊这一重要的消化器官有了更进一步的了解：除了具有浓缩、收缩和调节缓冲胆道压力的作用外，还是一个复杂的化学和免疫功能器官。胆囊不是可有可无的。而是一个十分重要的消化器官，故不应轻易废除!当然，对于胆囊萎缩、胆囊已无功能或胆囊可疑癌变者，无疑应该切除胆囊去除病灶。 综上所述，我们得出这样的结论：鉴于胆囊切除的诸多不利，在目前条件下，对胆囊良性疾病，不分功能好坏一律切除的做法已经不合时宜。愿广大医生和患者在考虑胆囊切除之前，定要三思而行。仁者医术 写于2008年9月6日

在我国，胃癌、食管癌、结直肠癌发病率分别位居全国恶性肿瘤发病率的第３、５、６位，死亡率位居全国恶性恶性肿瘤死亡率的第３、４、５位。而恶性肿瘤必须早期发现，才能有较好的预后，一旦出现症状，多已是中晚期，失去治疗时机，预后差，发现1例早癌，就是挽救一个家庭。欧美及日本因重视胃肠镜体检，其消化道早癌诊断率高，而中国早癌诊断率极低，因此对高危人群行电子胃肠镜检查，筛查消化道早癌，刻不容缓。 哪些人群应该进行早癌筛查呢？ 有家庭癌症史、高危因素的人及40-45岁以上人群，在接收健康体检时，应进行电子胃肠镜专项检查筛查消化道早癌。消化道癌发病的高危人群如下：食管癌高危人群有：①有消化系统症状；②有食道癌、胃癌家族史；③以前初筛普查时发现食管粘膜上皮重度增长，或食管炎患者；④原因不明的食管或胃内隐血试验阳性者；⑤抽烟、抽烟加饮酒，长期大量食用发酵霉变酸菜、霉变食物，缺乏维生素C、维生素B、胡萝卜素等的人群。⑥慢性食管炎伴有不典型增生(特别是重度不典型增生)者为高危人群。 胃癌高危人群有： ①年龄40岁以上，男女不限。②胃癌高发地区人群。③幽门螺旋杆菌感染者。④既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病者。⑤胃癌患者一级亲属。⑥存在胃癌其他高危因素（高盐、腌制饮食，吸烟、重度饮酒等等）。 结直肠癌高危人群有： ①有结直肠癌癌前病变者，如大肠腺瘤、溃疡性结肠炎等患者。②结直肠癌高发年龄40岁及以上人群有以下症状，如大便习惯改变；脓血便、血便；大便潜血多次阳性；痔疮出血；贫血；腹痛；腹胀；腹部包块；食欲下降；消瘦。③有结直肠癌家族史人群；④有结直肠息肉家族史人群；息肉就是肠壁上生长的凸向肠腔的增生物。当发现大肠内有腺瘤样的息肉时，就应进行治疗，摘除腺瘤，防止病变成为大肠癌。