——形成左右肝管狭窄、左右肝内胆管布满结石、复发性胆管炎胆管积脓、肝实质炎症并肝周积液脓肿、全身炎症反应综合征…… ——岂为之奈何?如此严重感染之病情,焉能雪上加霜地行左右半肝切除?只能尽量‘’清除病灶、解除狭窄(左肝管横部及矢状部切开并右肝管狭窄部切开)、取尽结石、通畅引流(左右肝管充分切开整形成‘’盆‘’,与原空肠襻再次胆肠吻合)‘’。 ——下一步?积极预防结石复发。 ——万一再复发了咋办?情况允许,该切肝还得切,欲知后来如何,请听下回分解! 具体来说.慢慢看以下吧! ——患者15年前在某院行胆总管囊肿切除、胆肠吻合,而今因肝内胆管结石胆道感染伴肝周积液脓肿而需再手术治疗。术中发现,原手术做得还比较标准,胆肠吻合口没有狭窄,但左肝管开口明显狭窄,右肝管开口相对狭窄,肝内胆管结石无数并布满左右肝内胆管伴胆管内积脓,左右肝脏实质炎症水肿明显且左肝表面附着大片脓苔周围积液积脓。鉴于病情重,切肝实不可取,只有在电子胆道镜下耗时2小时耐心取石,终于将结石基本取尽。继之将左肝管开口狭窄部切开至其横部、矢状部,右肝管亦行切开后,将左右肝管切开部整形成一个‘盆’,再与原空肠襻行胆肠吻合。 现患者术后已能下床走动进流质饮食。下一步要积极预防结石复发。但假如经过多年后如再次复发结石,患者又不在急性炎症期,全身情况相对较好时,可考虑切除右半肝(因本次术前术中皆发现右肝相对较小,左肝肥大,但由于整个肝脏炎症严重且全身情况不良,故不适宜切肝)。 那为什么会发生胆总管囊肿切除后胆肠吻合术后左右肝管狭窄呢?除了这张文献图片上报道分析的三种情况外,尚有两种原因值得重视:一是胆肠吻合后不可避免的胃肠液反流进入胆管,刺激胆管粘膜导致其反复炎症增生瘢痕形成,受影响最大的部位莫过于肝门部胆管(管径大积液多;首先受反流液侵蚀;肝内胆管压力与反流压力在此部位达到平衡等);其二是癌变后狭窄。但本病例不是,因为我们术中取了快速冰冻切片病理诊断为良性。这两大原因通过技术改进而克服目前尚不现实,而文献列举的三种情况则可望通过技术改进而获得所期望的结果。
肝硬化严重的肝癌切除,必须考虑切除后残余肝脏的体积够不够人体所需,在硬化肝脏的肝功能还在代偿期并接近正常水平(即肝功能child分级A级)时最多一般也只能切除50%,即切一半留一半!(而正常肝脏没有肝硬化可以切除70%甚至切到75%的极限状态)。像这个病例,因为肝功能B级,切一半或1/3都不行,因此只能局部切除了,术后再配合放化疗靶向等综合治疗,争取能获得更好的预后!
中秋节日意犹未尽,本想多沉浸在“节后综合症”的余辉里,无奈患者病情不等人!胆管下端十二指肠大乳头肿瘤浸润到胰腺钩突并发起烧来啦,接台手术还算顺利、尤其GDA上了二夹后以肝原韧带做成保护鞘并使GDA位置