疝的定义:体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位,通过先天或后天形成的薄弱点,缺损或孔隙进入另一部位即称之为疝。 腹腔和腹腔脏器,就像一对小夫妻 腹腔=老婆,肠管=老公老公出轨, 跑到小三家里去了,这就是腹股沟疝 腹股沟疝的病因 1.腹壁强度降低(老婆看管不严,老公出轨) 2.腹腔内压力增高(老公受不了窝囊气) 腹股沟疝临床分型 易复性疝(在小三家进出自如) 难复性疝(与小三粘在一起,不回家) 嵌顿疝(尴尬疝,被堵在小三家) 绞窄性疝(出现官司了,肠管坏死了) 真是劈腿需谨慎,生命价更高 万恶淫为首,勿以疝小而不为 开刀与腹腔镜手术的优劣
随着甲状腺结节发病率的日益增高,接受甲状腺切除手术的患者也越来越多。由于许多医生对疾病的认识不足,导致患者不能得到与疾病相对应的正确治疗,即治疗不足与治疗过度。尽管国内外已有相关指南作为指导和规范,但在实际临床工作中上述情况仍时有发生,目前已引起了医务界和全社会的广泛关注。 治疗不足是指诊疗过程及结果没有达到目前诊疗规范的基本要求。治疗过度是指由医疗机构提供的超出个体和社会需求的医疗服务。其发生原因与医生自身原因、患者主观原因及社会因素等密切相关。治疗不足与治疗过度都会给患者造成身体及心理的巨大伤害。治疗不足与治疗过度的概念具有明确的时间性,可随着医学的发展而变化,与对疾病认识的不断深化有关。 因此在多数情况下治疗不足或过度并不代表治疗上的失误,也不能归结为医疗差错和事故。治疗不足与治疗过度同样存在着地域差异,如在甲状腺微小癌的治疗及TC手术切除范围等方面,我国与欧洲及美国都有一定的区别。哪一种更科学、更合理则需大量的流行病学资料及临床循证医学资料来完善和支持。 因此,如何认识甲状腺结节的规范化诊疗与临床指南显得尤为重要。本文将结合当下国内新版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》(以下简称"指南"),深入讨论在外科治疗中的治疗不足与治疗过度问题。 未严格遵守甲状腺良性结节手术适应症 此类问题多见于治疗过度,在临床工作中并不少见。如本院门诊一位患者: 女,72岁,冠心病病史10年,糖尿病病史20年(伴视网膜病变)。彩超示:甲状腺右叶多发结节,较大约0.3 cm×0.2 cm,均是低至无回声,形态规则,界限清,内部及周边未探及血流信号。甲状腺左叶结节大小约1.5 cm×0.9 cm,等回声,似为多个融合而成,其内可见斑片样强回声,边界欠清,形态欠规则,内部及周边可见血流信号。双侧颈部未见异常肿大淋巴结。TT3 1.48 nmol/L,TT4 63.70 nmol/L,FT3 4.40 pmol/L,FT4 13.80 pmol/L,TSH 1.222 mIu/L。 于当地医院行双侧甲状腺次全切除术,病理为双侧结节性甲状腺肿。术后患者出现甲状腺机能减退症状,口服优甲乐后出现心慌和心悸,无法坚持正常服用,致使患者术后甲状腺功能减退症状不能纠正,生活质量下降。 我国"指南"明确指出,出现下列情况的甲状腺良性结节可考虑手术治疗:①出现与结节明显相关的局部压迫症状;②合并甲状腺功能亢进,内科治疗无效者;③肿物位于胸骨后或纵膈内;④结节进行性生长,临床考虑有恶变倾向或合并TC高危因素。对无需手术的甲状腺良性结节患者可定期随访。 依据术前甲状腺超声征象,该患者甲状腺左叶结节不排除恶性可能。对此类患者,应在术前充分评估其良恶性,可行细针穿刺抽吸活检(fine needle aspiration biopsy,FNAB),若结节为良性,根据"指南"中甲状腺良性结节的手术适应证可定期随访,不需手术;若结节为恶性,应结合患者手术和麻醉的风险、伴发疾病、随访的便利、患者的意愿及术后依从性等因素与患者及家属进行良好的沟通,阐述手术的利与弊,制定个体化治疗方案。对老年患者还应注意长期服用优甲乐所产生的心脏毒性。 此外,对于2次甚至多次甲状腺术后的患者,再次手术会大大增加RLN及甲状旁腺的损伤几率,其中甲状旁腺的损伤更为常见。因此,对此类患者除关注上述问题外,还应在术前复查血钙及甲状旁腺素(parathyroid hormone,PTH),充分评估甲状旁腺功能,深刻认识再次手术可能出现并发症的风险。 术中切除标本未行快速病理检查, 按照良性结节处理, 术后病理证实为TC, 手术范围不够 目前由于我国医疗资源分布不均,仍有一些基层医院无法进行术中快速冰冻切片检查,只靠医生的经验来判断甲状腺结节的良、恶性,这种方法主观性差,无科学性可言,往往给患者造成巨大的伤害。 本院于2013年收治了一位患者:女,30岁,7 d前在下级医院因双侧甲状腺多发结节行右叶次全切除术,左叶部分切除术,术中未行快速病理;术后病理:右侧甲状腺微小乳头状癌,左侧结节性甲状腺肿。为行2次手术转入本院,给予双侧甲状腺全切除术及右颈中央区淋巴结清扫术。术后病理:残余腺体内未发现癌细胞,右颈中央区淋巴结转移(1/6)。 "指南"指出,分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma,DTC)的甲状腺切除术式主要包括全/近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术。包括"指南"在内,其他很多学者也提出术中在有效保留甲状旁腺和RLN情况下,应行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。根据ATA指南和欧洲共识,一侧为TC,当对侧甲状腺有结节或其他病变时,建议行双侧甲状腺全切术。分化型TC术中在有效保留甲状旁腺和RLN的情况下,应行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。故该类型患者属于治疗不足。那么此类型的患者是否需进行2次手术呢? "指南"指出:复发危险度低的患者,若首次手术已行患侧腺叶切除,可予以随访;若首次手术方式为患侧腺叶部分切除术(仅保留少量非肿瘤腺体组织),如方便随访、患者依从性好,也可暂不手术,在TSH抑制治疗下密切随访,一旦发现异常,再次外科处理。也就是说,对危险度分层为中、高危的患者及残余较多非肿瘤腺体的患者才需行2次手术。而对再次手术时机的选择,"指南"建议在患者自身条件允许的情况下及早或待术区水肿消退后(3个月后)施行手术。术后10 d至3个月是术区炎症、水肿最为严重的时期,若此时行手术治疗可大大增加患者发生术后并发症的风险。 此外,对DTC术后的患者,除内分泌抑制治疗外,还应考虑是否具备131I治疗适应证。131I治疗是分化型TC术后治疗的重要手段之一。不仅可清除术后残留的甲状腺组织,还可清除无法切除的转移病灶。 "指南"建议除所有癌灶均
甲状腺癌(thyroid cancer)是近年来发病率增长最快的恶性肿瘤之一,占所有恶性肿瘤的 1%,多见于 20~40 岁的年轻人,特别是女性。 根据肿瘤的组织来源及分化程度,甲状腺癌可以分为乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌及未分化癌,其中,乳头状癌和滤泡状癌又统称为「分化型甲状腺癌(DTC)」。 按患病率排序,依次是乳头状癌(75%)、滤泡状癌(16%)、髓样癌(5%)及未分化癌(3%);恶性程度由高到底则依次是未分化癌、髓样癌、滤泡状癌及乳头状癌。 值得庆幸的是,经过规范性治疗,绝大部分的分化型甲状腺癌患者预后良好,10 年生存率可以达到 80%~90%。如何降低这部分患者术后复发就成了大家最为关心的问题。 降低分化型甲状腺癌患者术后复发不得不提 TSH 抑制治疗。 降低术后复发为啥要抑制 TSH?TSH 抑制疗法是啥? 为啥抑制 TSH: 分化型甲状腺癌(DTC)包括乳头状癌和滤泡状癌,这类癌细胞膜表面有 TSH 受体表达,甲状腺刺激素(TSH)与 TSH 受体结合后,可以刺激甲状腺癌组织复发和增生。 怎么抑制 TSH: 分化型甲状腺癌(DTC)术后 TSH 抑制治疗,是指手术后给患者口服超生理剂量的甲状腺激素(L-T4,商品名「优甲乐」)将 TSH 一直在正常低限或低限以下,甚至检测不到的程度,从而达到抑制 TSH 效果。 抑制 TSH 目的: 其目的有二:1. 一方面是为了纠正甲状腺切除后甲状腺激素的不足;2. 另一方面也是更重要的目的,是为了抑制分化型甲状腺癌的复发。 抑制 TSH 副作用: 同时也应该看到,长期服用超生理剂量的甲状腺激素进行抑制治疗也会带来以下三个方面的副作用:1. 会造成亚临床甲状腺功能亢进;2. 加重心肌缺血,诱发心绞痛及房颤(尤其在老年患者),增加心血管疾病的死亡风险;3. 增加绝经后妇女的骨质疏松发生率以及病理性骨折的发生风险。 DTC 复发危险度分组 可以根据病情确定分组,判断复发的可能性。该分组对临床治疗具有指导意义。 TSH 抑制治疗的目标 TSH 抑制水平与分化型甲状腺癌(DTC)的复发、转移和癌症相关死亡的关系密切,特别是对高危 DTC 者,这种关联性更加明确。肿瘤复发的危险性越高,要求对 TSH 抑制水平越低。 2015 年美国甲状腺学会(ATA)新版分化型甲状腺癌(DTC)管理指南推荐: DTC 复发与进展危险度高的患者应将 TSH 控制在<0.1mU/L 水平,但如果患者出现甲状腺激素治疗的不良反应,可将 TSH 控制目标调整为 0.1~0.5mU/L。 DTC 复发与进展危险度低的患者,均推荐 TSH 控制在 0.5~2.0mU/L。 TSH 抑制治疗的时限 高危组推荐终生服用 L-T4(优甲乐)。 低危组可在术后 5 年内服用 L-T4,并严密随访,5 年后若无复发,可将 L-T4 调整为生理需要量,维持 TSH 在正常范围内即可。 TSH 抑制治疗具体怎么治? 分化型甲状腺癌患者术后第一天即应开始服用 L-T4(优甲乐)。 优甲乐的起始剂量应根据患者年龄、伴发疾病情况以及甲状腺切除范围而定:在全甲状腺切除时,年轻患者直接启用 1.5~2.5 μg/kg/天;50 岁以上,如果没有心血管问题,初始剂量为 50 μg/天,如合并心血管问题,初始剂量应该减半,隔 4~6 周需要复查甲功,根据 TSH 的结果调整优甲乐用量,每次增加 25~50 ug。 达标后 1 年内每 2~3 个月测定一次;达标后 1~2 年内每 3~6 个月测定;2~5 年内每 6~12 个月测定一次。 同时,我们还需考虑抑制 TSH 治疗的利弊。对于 TSH 长期抑制的患者,需保证每日摄取一定量的钙(1200 mg/d)和维生素 D(1000 U/d)。 服用优甲乐注意事项 1. 优甲乐最好早餐前 1 小时一次性服用全天量,如有漏服,应服用双倍剂量,直到补足全部漏服剂量。 2. 若甲功正常患者,出现心慌、心悸等症状,无法耐受者,可以尝试将每天的药物分次服用,一般早餐前和晚餐后各服一次。 3. 部分病人需要根据冬夏季节 TSH 水平的变化调整优甲乐用量,冬天需加量,夏天要减量。 4. 为了不影响药物吸收,服药时注意与其他药物间隔一段时间。与高血压药物、维生素、滋补品间隔 1 小时,与含铁、钙食物或药物间隔 2 小时,与奶、豆类食品间隔 4 小时,与消胆胺或降脂树脂间隔 12 小时。 TSH 抑制疗法并不适合所有甲状腺癌患者 需要说明的是,不是所有的甲状腺癌细胞表面都有 TSH 受体表达,对那些不表达 TSH 的甲状腺癌,如未分化癌,髓样癌,某些低分化的 DTC,即使将 TSH 抑制到很低的水平也不能抑制肿瘤生长。
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