梅霞
主任医师
副院长、心内科主任
心血管内科李民凤
副主任医师 副教授
3.4
心血管内科冉擘力
主任医师
3.4
心血管内科席瑞霞
主任医师
3.3
心血管内科吴文莉
主任医师
3.3
心血管内科谢英
主任医师
3.3
心血管内科郑向清
主任医师
3.3
心血管内科李叶青
副主任医师
3.3
心血管内科吴文利
主任医师
3.3
心血管内科崔坤
副主任医师
3.3
宋波
副主任医师
3.3
心血管内科刘为民
副主任医师
3.3
心血管内科肖禹
副主任医师
3.3
心血管内科张源
副主任医师
3.3
心血管内科王骄
副主任医师
3.3
心血管内科李晓丽
副主任医师
3.3
心血管内科罗羽慧
副主任医师
3.3
心血管内科田志
副主任医师
3.3
小儿心内科计晓娟
副主任医师
3.3
心血管内科张浩
副主任医师
3.3
蒲云飞
副主任医师
3.3
心血管内科林洋
主治医师
3.3
心血管内科罗秋林
主治医师
3.3
心血管内科付永昕
主治医师
3.3
心血管内科李永梅
主治医师
3.3
心血管内科杨亚
主治医师
3.3
心血管内科唐前梅
主治医师
3.3
心血管内科王方超
主治医师
3.3
心血管内科杨奕
主治医师
3.3
心血管内科李小琴
主治医师
3.3
傅彪
主治医师
3.3
心血管内科尹纯
主治医师
3.3
心血管内科贺锐
主治医师
3.3
心血管内科陈超一
医师
3.2
心血管内科钟婷婷
医师
3.2
洪李锋 副主任医师 武汉第五医院 心血管内科随着冠状动脉造影的广泛使用,临床经常遇到心绞痛发作症状典型而冠状动脉造影正常,给患者及医生带来诸多疑惑和挑战。晚近,一项针对400000例因疑诊冠心病而行冠脉造影的研究报告提示,虽然约70%患者有典型心绞痛症状发作,仅有37.6%的患者发现阻塞性冠状动脉疾病,即将近50%有心绞痛发作症状而并无冠状动脉狭窄。也有研究显示,在冠状动脉造影正常的心绞痛患者中,即便除外冠状动脉畸形,相当部分患者心绞痛反复发作、迁延不愈,甚至并发心肌梗死、猝死等严重心血管事件。冠脉造影正常的心绞痛发作主要涉及七类疾病:微血管性心绞痛、冠状动脉痉挛、心肌桥、心肌心包疾病、瓣膜疾病、心外疾病等。 1、微血管性心绞痛 又称心脏X综合征,是指具有典型劳力性心绞痛症状同时伴有心肌缺血客观证据,但冠状动脉造影无明显狭窄的一组临床征候群,主要见于4类人群:冠状动脉狭窄合并微血管病变、冠状动脉无狭窄合并微血管病变、心肌病合并微血管病变、医源性冠状动脉慢血流或无复流。 大冠状动脉(直径>500μm)被称作管道血管,因为他们对冠脉阻力的影响<5%,而前小动脉(直径100~500μm)和小动脉(<100μm)是产生血流阻力的主要因素。在冠脉造影中无法显示的阻力血管功能障碍正是微血管性心绞痛的主要病理生理基础:①微血管内皮功能紊乱导致痉挛;②微血管动脉硬化;③炎症;④神经功能紊乱:包括植物神经功能紊乱和躯体神经异常反射性疼痛机制;⑤疼痛阈值降低。 微血管性心绞痛诊断标准:①具有典型劳力性心绞痛症状;②心绞痛发作时心电图或心脏负荷试验呈缺血性改变;③激发试验阴性即排除冠状动脉痉挛;④冠脉造影显示心外膜血管无明显狭窄;⑤影像学证实心肌灌注或(和)微血管功能异常,微血管阻力指数增高。 微血管性心绞痛的主要治疗策略包括以下几个方面:①缓解症状:首选非二氢吡啶类钙拮抗剂、尼可地尔及雷诺嗪等新型抗心肌缺血药物,传统硝酸酯类药物无效或收效甚微;②改善内皮细胞功能的药物如他汀类;③抗血小板药物;④体外反搏治疗:通过增加微血管的血流灌注和改善内皮细胞功能而缓解心绞痛症状;⑤中成药:麝香通心滴丸、通心络等。 2 、冠状动脉痉挛 又称血管痉挛性心绞痛、变异型心绞痛,典型表现为静息时心绞痛伴心电图短暂性ST段抬高。是否伴ST抬高可能主要取决于冠状动脉痉挛程度,非完全闭塞型痉挛往往表现为ST段压低或T波改变,只有严重痉挛使血管接近完全闭塞或完全闭塞时才表现为ST段抬高。此外,长期反复痉挛所建立的侧枝循环、闭塞性痉挛时间过短等亦可能是ST段不抬高或未发现ST段抬高的原因。冠状动脉痉挛主要涉及三大病理生理机制:①核心机制:血管平滑肌细胞的反应性、ROCK活性增高有关;②发病基础:血管内皮细胞结构和功能紊乱;③诱发因素:内源性和外源性因素。 冠状动脉痉挛的有创诊断标准:①符合静息性胸痛的临床特点;②冠状动脉造影无缺血意义的显著狭窄;③冠状动脉内注射乙酰胆碱后冠状动脉狭窄程度达到90%以上,同时出现类似平时胸痛或胸闷发作,伴或不伴有心电图缺血性改变,在冠状动脉痉挛解除后胸痛或胸闷随之缓解。 冠状动脉痉挛的无创性诊断标准(缺一不可):①有静息性胸痛的临床特点;②心电图运动试验阴性或运动后恢复期出现缺血性改变,包括ST段抬高或压低达到缺血性诊断标准;③核素灌注心肌显像负荷试验呈现反向再分布,即负荷状态下心肌血流灌注良好但静息状态下出现灌注缺损。 血管痉挛性心绞痛的主要治疗策略:①缓解症状:主要是钙拮抗剂、硝酸酯类、尼可地尔等;除非合并劳力性心绞痛,禁用β-受体阻滞剂;②改善预后:调脂、抗栓和改善内皮细胞功能如他汀类、ADP受体拮抗剂等药物治疗;③严格戒烟,解除诱发因素;④严重者可考虑介入治疗或ICD植入。 3、心肌桥 冠状动脉及其分支通常行走于心脏表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面,当一段冠脉被心肌所包绕,该段心肌称为心肌桥,该段冠脉称为壁冠状动脉。心肌桥指本应行走于心外膜的冠状动脉穿行于心肌层。临床诊断主要通过冠状动脉CTA或血管造影中看到“收缩期狭窄或挤奶效应”可以确诊,其临床意义存在争议。心肌桥几乎仅见于左前降支。心肌纤维的方向在前降支和后降支处与该血管长轴成近直角的角度而在右室前支及左室前支则呈较小的角度。当心脏收缩时,心肌桥压迫壁冠状动脉使其管腔进一步狭窄心肌桥越长越厚心肌纤维与血管成角越大,壁冠状动脉狭窄越重其远端心肌缺血越重,甚至心肌梗死。因冠状动脉是舒张期供血,而心肌桥造成“收缩期压迫”,既往认为其对心肌供血影响有限。随着冠脉内功能性和影像学的进展,特别是冠脉内多普勒技术,心肌桥的临床意义的认识得到不断深化。最新研究表明,心肌桥造成的收缩期挤压可能会导致患者冠脉舒张期贮备功能严重下降,引发心肌缺血、心肌梗死或猝死等严重心血管事件。有些肥厚型心肌病和Tako-Tsubo心肌病可伴心肌桥。治疗策略的确定需要根据患者临床症状、肌桥指数(肌桥深度和长度乘积)等综合评价。此类患者不宜用血管扩张剂,宜选用β阻滞剂,必要时手术治疗。 4、心肌心包疾病 包括心肌炎、高血压性心脏病、肥厚性心肌病、扩张型心肌病、心肌淀粉样变性、运动员心脏、Tako-Tsubo心肌病、心包炎等多种心肌心包疾病均可因心肌心包和微血管的结构及功能异常会引起心绞痛发作。微血管结构和功能异常涉及内皮功能障碍、心肌间质及血管周围纤维化、毛细血管稀疏,以及动脉僵硬度增加。其中,小动脉闭塞和毛细血管稀疏是影响微循环血流动力学的独立因素。主要涉及的机制:①微血管功能受损。②心肌肥厚增生与血供增加不匹配;③合并心肌桥;④左心室流出道梗阻,心肌耗氧量增加;⑤冠脉舒张期储备功能下降。心脏磁共振和核素灌注显像负荷试验的诊断和鉴别诊断价值最为突出。 5、瓣膜疾病 主动脉瓣狭窄或关闭不全引起心绞痛与冠脉灌注不足和心肌肥厚耗氧增加有关,尤以老年退行性心脏病患者最为常见。主动脉夹层撕裂累积冠状动脉开口,导致开口血流受阻,也可引发明显的心肌缺血,甚至心肌梗死或猝死发生。此外,二尖瓣脱垂、主动脉瓣畸形、主动脉窦瘤破裂等均可合并心绞痛发作。主动脉及其瓣膜疾病猝死风险较大,多需积极临床干预。 6、心律失常 快速或缓慢性心律失常可诱发或加重心绞痛发作。治疗策略需根据临床危险分层确定。 7、心外疾病 包括颈椎病、肩周炎、胸腰椎退行性疾病、反流性食管炎、肝胆疾病、肋软骨炎、肺部疾患、严重贫血、心脏神经症等多种骨骼肌肉疾病、消化呼吸道和全身性疾病等均可导致胸痛发作。
钙拮抗剂(Calcium Antagonist),又称钙通道阻滞剂(Calcium Channel Blocker),根据药物核心分子结构和作用于L型钙通道不同的亚单位,钙拮抗剂分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。钙拮抗剂的作用机理主要是阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌细胞内,减弱兴奋收缩耦联,降低阻力血管的收缩反应性。钙拮抗剂还能抑制内皮素表达,部分拮抗血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)和α1肾上腺素能受体的缩血管效应,减少肾小管钠重吸收,减轻氧化应激。钙拮抗剂降压作用起效迅速而强力,降压疗效和降压幅度相对较强,短期治疗一般能降低血压10%~15%;剂量与疗效呈正相关关系;疗效的个体差异性较小;与其它类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用;钙拮抗剂较少有治疗禁忌证,对血脂、血糖等代谢无明显影响;长期控制血压的能力和服药依从性较好,因此从80年代起已经成为临床广泛应用的治疗高血压的药物。 然而,多数二氢吡啶类钙拮抗剂起效较快,容易激发短期反射性交感活性增强;扩张肾小球出球小动脉较弱,不能有效降低肾小球内压,因此有可能减弱降压治疗过程中对心脏和肾脏的保护作用。近年来新型钙拮抗剂发展的一个重要方向是研制起效缓慢的膜控型和对特定血管具有高度选择性的药物。本文综述具有高度血管选择性的长效钙拮抗剂元治(贝尼地平)(Benidipine)的基础与临床研究进展。 元治(盐酸贝尼地平)属于二氢吡啶类钙拮抗剂,分子式:C28H31N3O6.HCL,分子量:542.03,物理性状:黄色结晶状粉末,无味。元治(贝尼地平)8mg单次给药的药代动力学参数:Tmax(0.8±0.3)h,Cmax(3.89±1.65)h,T1/2(0.97±0.34)h;反复多次给药后上述参数改变较小。元治(贝尼地平)在肝脏代谢灭活,代谢产物40%从肾脏排出,60%从胆道排出,尿液中无原型药物,活性药物在体内无蓄积。元治(贝尼地平)有高度脂溶性,容易进入并以高浓度蓄积在富含磷脂的细胞膜内,然后与细胞膜的电压依赖性L型钙通道缓慢结合,而且元治(贝尼地平)与细胞膜钙通道结合后的解离速度相对较慢。因此,尽管元治(贝尼地平)的峰浓度时间和血浆半衰期较短,但它是一种不依赖于血液药物浓度而持续发挥降压作用的药物。 区别于其它二氢吡啶类钙拮抗剂,元治(贝尼地平)的一个重要药理学特点就是能同等程度地扩张肾小球入球小动脉与出球小动脉,在改善肾血流量时不升高肾小球滤过率[6]。在实验研究中,采用微穿刺法在近曲小管石蜡封闭后测定肾小球内压,比较元治(贝尼地平)、硝苯地平、氨氯地平3种钙拮抗剂对肾小球内压的影响,发现只有元治(贝尼地平)能显著降低肾小球内压,肾小球内压降低主要是由于出球小动脉阻力下降,提示元治(贝尼地平)能有效扩张肾小球出球小动脉[7]。在离体灌注的肾积水大鼠肾脏中,也证实元治(贝尼地平)能扩张出球小动脉,硝苯地平或尼卡地平不能改变出球小动脉的直径。元治(贝尼地平)扩张肾小球出球小动脉的机制尚不能肯定。已经知道L型钙通道只存在于入球小动脉而不存在于出球小动脉,但是出球小动脉存在T型钙通道,推测元治(贝尼地平)可能有部分T型钙通道阻滞作用,至少对T型钙通道的特定亚单位。也有研究认为,元治(贝尼地平)可能还具有钙通道阻滞作用以外的舒张血管机制,例如抑制细胞核因子NFkB。肾小球内压升高和高滤过是加速肾单位损害和产生临床蛋白尿的重要因素,多数二氢吡啶类钙拮抗剂加重肾脏的这种病理生理异常,不利于保护肾脏。因此,元治(贝尼地平)这种独特的不同于其它钙拮抗剂的肾脏血流动力学作用,对高血压合并肾脏损害患者的降压治疗具有重要的临床意义。 元治(贝尼地平)还具有改善胰岛素敏感性和血管内皮功能的作用。在非肥胖非糖尿病的高血压患者,采用血葡萄糖钳夹稳态血糖(SSPG)方法观察胰岛素敏感性,发现胰岛素敏感性与血小板游离钙离子浓度呈负相关,元治(贝尼地平)治疗后胰岛素敏感性指数有明显改善[8]。虽然大多数二氢吡啶类钙拮抗剂通过降低细胞内钙离子浓度以及改善微循环,也有可能改善胰岛素敏感性,但是反射性地激活交感活性抵消了这种改善作用。元治(贝尼地平)能改善胰岛素敏感性,反映了元治(贝尼地平)并不增强交感活性。在肾血管性高血压大鼠,元治(贝尼地平)可激活内皮型一氧化氮合酶(eNOS)。在实验动物研究中,元治(贝尼地平)能有效逆转静脉注射柠檬酸钠或喂服维生素D2与尼古丁后的动脉内皮细胞损害。在高血压患者采用上臂反应性充血试验和测定血浆硫巴比妥酸(TBARS),比较元治(贝尼地平)与尼索地平作用,发现元治(贝尼地平)扩张前臂血管和降低硫巴比妥酸的作用显著大于尼索地平,提示元治(贝尼地平)有较强的产生NO和抗氧化的能力。高血压患者经元治(贝尼地平)6mg/d,治疗6个月后,发现血浆黏附分子显著降低。此外,最近有报道元治(贝尼地平)能改善老年人骨质疏松,增加骨密度与强度。 元治(贝尼地平)有高度的血管选择性,元治(贝尼地平)的血管选择性指数(心肌/血管的IC50)是硝苯地平的14.4倍,是氨氯地平的19倍[1-2]。元治(贝尼地平)特别对一些重要器官的血管有高度选择性。在犬离体动脉氯化钾诱发血管收缩的实验研究中,发现元治(贝尼地平)对颅底动脉和大脑中动脉比肠系膜动脉有更强的舒张作用。采用同位素脑血流量测定,观察元治(贝尼地平)治疗脑供血不足或者有脑卒中史的高血压患者,显示脑血流量平均增加15%,脑血流量较低的部位增加较明显,从而改善了脑内血流量的分布[3]。在冠状动脉灌注压即使较低的情况下,元治(贝尼地平)仍能增加冠状动脉血流量,改善心肌收缩力[4]。元治(贝尼地平)能有效逆转左心室肥厚,并且改善胶原的降解代谢[5]。元治(贝尼地平)还能改善微循环,增加冠状动脉毛细血管数目。 元治(贝尼地平)适宜于治疗伴有肾脏损害的高血压,在降低血压的同时较好地保护或维持肾功能[12]。在原发型高血压伴微量白蛋白尿患者,交叉比较元治(贝尼地平)与硝苯地平缓释片对24h尿蛋白量和血肌酐清除率(Ccr)的改变,发现元治(贝尼地平)不增加尿蛋白,显著改善患者Ccr[13]。观察元治(贝尼地平)治疗98例慢性肾小球肾炎患者[14],血肌酐2.2mg/dL,相当于肾小球滤过率(GFR)28mL/min左右,处在中等程度肾功能衰竭,通常GFR以每年5mL/min的速度减退。结果显示在治疗1年内有降压倾向的为89.2%,降压有效率为68.7%,血肌酐无显著改变,81%患者的肾功能甚至获得一定程度改善。在老年人高血压伴肾功能不全(血肌酐1.5~5.0mg/dL)患者使用元治(贝尼地平)治疗1年的观察数据也支持上述结果,并且提示收缩压降低与肾功能改善之间呈显著相关性[15]。在更长时间(3年)的临床治疗观察中,无论在原发性高血压还是在肾性高血压,使用元治(贝尼地平)后血肌酐水平都能保持稳定[16]。 贝尼地平临床上主要用于降压治疗,每次2~8mg,每日1次;抗心绞痛治疗,每次4mg,每日2次。元治(贝尼地平)的降压作用起效缓慢,但作用强力而持久。降压有效率元治(贝尼地平)(86.4%)比氨氯地平(70.1%)更高,不良反应发生率两种药物无显著性差异。在一项随机、平行对照的临床研究中,比较元治(贝尼地平)与氨氯地平治疗8周的降压疗效,元治(贝尼地平)剂量从4mg/d增加到8mg/d ,氨氯地平剂量从2.5mg/d增加到5mg/d。结果显示两组在治疗4周后降压幅度相同,元治(贝尼地平)组从(167.1±4.5/100.3±4.3)mm Hg降到(148.4±3.8/92.1±2.4)mm Hg,氨氯地平组从治疗前的(167.1±5.2/100.0±3.0)mm Hg降到(150.0±3.9/93.7±2.3)mm Hg,但是治疗8周后元治(贝尼地平)组收缩压和舒张压的降压幅度均统计学显著性大于氨氯地平组;血压达标率(<140/90mm Hg);元治(贝尼地平)组66.7%,氨氯地平组35.7%[9]。元治(贝尼地平)收缩压降压的谷峰比值(T/P)达82%[10],也高于氨氯地平的多数平均报道值63%。值得注意的是元治(贝尼地平)在老年人高血压有特别高的疗效和很好的耐受性与安全性,据日本较大样本(354例)临床应用的资料分析[11],65以上(平均年龄71岁)患者在服用元治(贝尼地平)的2年期间,血压从(173±13/95±9)mm Hg降到(142±9/80±7)mm Hg,心率无显著改变,单药治疗的有效率达80%,心血管事件的发生率仅为8.8/1000,远低于其他钙拮抗剂,不良反应发生率仅2.3%。 元治(贝尼地平)的上述药理学和临床治疗特点,不仅减轻了大多数二氢吡啶类钙拮抗剂所见的反射性交感激活性引起的不良反应,而且增强了对心脏和肾脏的器官保护作用,有益于高血压合并冠心病、高血压合并糖尿病、高血压合并肾功能损害患者的降压治疗。由于元治(贝尼地平)的作用起效缓慢、持久,能有效改善脑血流量以及分布,因此,也特别适合治疗老年人高血压。目前,以原发性高血压患者为对象,使用元治(贝尼地平)为基础药物,联合血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β阻滞剂、噻嗪类利尿剂等降压药物的一项前瞻性、随机、多中心临床试验(COPE)正在进行之中,其结果将有助于证明高血压患者降压药物联合治疗是否有益以及元治(贝尼地平)的临床地位。 摘自《高血压杂志》
心肌是人体最强大的肌肉群之一,每天收缩舒张约十万次,而且会持续一生的时间,其动力源泉之一就是冠状动脉(以下简称“冠脉”),它负责给心肌供血,并滋养着它,以让它乐此不疲的工作。 所谓的心肌缺血,简单地理解就是:心肌缺乏血液供应。但健康人在正常的环境中,一般是不会发生心肌缺血,因为冠状动脉会智能调节供血量,心肌需要的血多了,冠脉能自动增加供血量。比如,在剧烈运动时,冠脉就会发生扩张反应,供血量可增加至休息时的6-7倍;可是,冠脉的结构一旦发生改变,可能就不会胜任这份工作。这个结构变化,就是冠脉粥样硬化。 健康人的冠脉管腔像是刚投入使用的下水管路一样,管腔通畅,没有狭窄的地方。可是,日积月累的使用,管腔可能会有油污沉积,影响通水,重者可能是管腔完全堵塞。同样的道理,冠脉也是一样,因为年龄增加、吸烟、高血压等因素,能促进并导致冠脉粥样硬化,发生心肌供血不足。 冠脉轻度粥样硬化,一般情况下不会有明显症状,但随着管腔狭窄程度的增加,当达到狭窄率50%-75%时,在心跳过快、情绪激动后可能就会心肌缺血的症状—心绞痛。而一旦管腔完全堵塞,导致心肌供血的完全中断,就会出现临床上最为严重的心肌缺血—心肌梗死。 说到这里,您应该明白什么是心肌缺血了吧。如果您被诊断为心肌缺血,就意味着您已经患上冠心病了,但不见得每个人都有临床症状。建议每个疑诊的心肌缺血患者,到医院详细检查,以明确诊断,并系统化的治疗。
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