病因 破伤风是由破伤风杆菌侵入体伤口,生长繁殖,产生毒素,所引起的一种急性特异性感染。破伤风杆菌广泛存在于泥土和人畜粪便中,是一种革兰氏染色阳性厌氧性芽胞杆菌。破伤风杆菌及其毒素都不能侵入正常的皮肤和粘膜,故破伤风都发生在伤后。一切开放性损伤如炎器伤、开放性骨折、烧伤,甚至细小的伤口如林刺或锈钉刺伤,均有可能发生破伤风。破伤风也见于新生儿未经消毒的脐带残端和消毒不严的人工流产;并偶可发生的胃肠道手术后摘除留在体内多年的异物后。伤口内有破伤风杆菌,并不一定发病;破伤风的发生除了和细菌毒力强、数量多,或缺乏免疫力等情况有关外,局部伤口的缺氧是一个有利于发病的因素。因此,当伤口窄深、缺血、坏死组织多、引流不畅,并混有其他需氧化脓菌感染而造成伤口局部缺氧时,破伤风便容易发生。泥土内含有的氯化钙能促使组织坏死,有利于厌氧菌繁殖,故带有泥土的锈钉或林刺的刺伤容易引起破伤风。病理生理 破伤风杆菌只要伤口的局部生长繁殖,产生的外毒素才是造成破伤风的原因。外毒素有痉挛毒素和溶血毒素两种,前者是引起症状的主要毒素,对神经有特殊的亲和力,能引起肌痉挛;后者则能引起组织局部坏死和心肌损害。破伤风的痉挛毒素由血液循环和淋巴系统,并附合在血清球蛋白上到达脊髓前角灰质或脑干的运动神经核。到达中枢神经系统后的毒素,主要结合在灰质中突触小体膜的神经节甙脂上,使其不能释放抑制性递质(甘氨酸或氨基丁酸),以致α运动神经系统失去正常的抑制性,引起特征性的全身横纹肌的紧张性收缩或阵发性痉挛。毒素也能影响交感神经,导致大汗、血压不稳定和心率增速等。所以,破伤风是一种毒血症。临床表现 破伤风的潜伏期平均为6~10日,亦有短于24小时或长达20~30日,甚至数月,或仅在摘除存留体内多年的异物如子弹头或弹片后,才发生破伤风。新生儿破伤风一般在断脐带后7月左右发病,故俗称“七日风”。一般来说,潜伏期或前驱症状持续时间越短,症状越严重,死亡率越高。 病人先有乏力、头晕、头痛、咬肌紧张酸胀、烦躁不安、打呵欠等前驱症状。这些前驱症状一般持续12~24小时,接着出现典型的肌强烈收缩,最初是咬肌,以后顺次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌。病人开始感到咀嚼不便,张口困难,随后有牙关紧闭;面部表情肌群呈阵发性痉挛,使病人具有独特的“苦笑”表情。颈项肌痉挛时,出现颈项强直,头略向后仰,不能做点头动作。背腹肌同时收缩,但背肌力量较强,以致腰部前凸,头及足后屈,形成背弓,称为“角弓反张”状。四肢肌收缩时,因屈肌经伸肌有力,肢体可出现屈膝、弯肘、半握拳等姿态。在持续紧张收缩的基础上,任何轻微刺激,如光线、声响、震动或触碰病人身体,均能诱发全身肌群的痉挛和抽搐。每次发作持续数秒至数分钟,病人面色紫绀,呼吸急促,口吐白沫,流涎,磨牙,头频频后仰,四肢抽搐不止,全身大汗淋漓,非常痛苦。发作的间歇期间,疼痛稍减,但肌肉仍不能完全松弛。强烈的肌痉挛,有时可使肌断裂,甚至发生骨折。膀胱手括约肌痉挛又可引起尿潴留。持续性呼吸肌群和膈肌痉挛,可以造成呼吸停止,以致病人死亡。疾病期间,病人神志始终清楚,一般无高热。高热的出现往往提示有肺炎的发生。病程一般为3~4周。自第二周后,随病程的延长,症状逐渐减轻。但在痊愈后的一个较长时间内,某些肌群有时仍有紧张和反射亢进的现象。少数病人表现为局部破伤风。仅有受伤部肌肉的持续怀强直,可持续数周至数月,以后逐渐消退。但有时也可发展为全身性破伤风。局部破伤风的预后较佳。并发症 除可发生上述的骨折、尿潴留和呼吸停止外,尚可发生以下并发症:①窒息:由于喉头、呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致。②肺部感染:喉头痉挛、呼吸道不畅,支气管分泌物郁积,不能经常翻身等,都是导致肺炎、肺不张的原因。③酸中毒:呼吸不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒。肌强烈收缩,禁食后体内脂肪不全分解,使酸性代谢产物增加,造成代谢性酸中毒。④循环衰竭:由于缺氧、中毒,可发生心动过速,时间过长后可形成心力衰竭,甚至发生休克或心搏骤停。这些并发症往往是造成病人死亡的重要原因,应加强防治。诊断和鉴别诊断 根据受伤史和临床表现,一般可及时作出诊断,但对仅有某些前驱症状的病人,诊断即比较困难,需提高警惕,密切观察病情,以免延误诊断。破伤风与下列疾病相鉴别:1.化脓性脑膜炎 虽有“角弓反张”状和颈项强直等症状,但无阵发性痉挛。病人有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐等,神志有时不清。脑脊液检查有压力增高、白细胞计数增多等。2.狂犬病 有被疯狗、猫咬伤史,以吞咽肌抽搐为主。咽肌应激性增强,病人听见水声或看见水,咽骨立即发生痉挛,剧痛,喝水不能下咽,并流大量口涎。3.其他 如颞颌关节炎、子痫、癔病等。预防 破伤风是可以预防的,最可靠的预防方法是注射破伤风类毒素。通过类毒素的注射,人体内产生了抗体,并在较长时间内保持一定的浓度,可以中和进入体内的破伤风毒素,不致发病。加强工农业生产的劳动保护,避免创伤,普及新法接生,正确而及时地处理伤口等,也都是重要的预防措施。1.自动免疫 应用类毒素注射,可以使人获得自动免疫。我国有些地区已在小儿中普遍推行百日咳、白喉、破伤风混合疫苗注射。“基础注射”共需皮下注射类毒素三次:第一次0.5ml,以后第次1ml,两次注射之间须间隔4~6周。第二年再注射1ml,作为“强化注射”。这样,体内所产生的抗毒素浓度可达具有保护作用的0.01U/ml,并能操持此水平5~10年。以后,每5~10年重复强化注射1ml。因此,凡10年内作过自动免疫者,伤后仅需注射类毒素0.5ml,即可预防破伤风;自动免疫注射已超过10年者,如伤口污染不重,也仅需注射类毒素0.5ml;如伤口污染严重,则在注射类毒素0.5ml 3~4小时后,再于其他部位肌肉注射人体破伤风免疫球蛋白250~500U,使抗毒素先中和毒素。类毒素激起的主动免疫,可在抗毒素作用消失前后接着发挥其预防作用。2.正确处理伤口,及时彻底清创 所有伤口都应进行清创。对于污染严重的伤口,特别是战伤,要切除一切坏死及无活力的组织,清除异物,切开死腔,敞开伤口,充分引流,不予缝合。如发现接生消毒不严时,须用3%过氧化氢溶液洗涤脐部,然后涂以碘酊消毒。3.被动免疫 一般适用于以前未注射过类毒素而有下列情况之一者:①污染明显的伤口;②细而深 的刺伤;③严重的开放性损伤,如开放性颅脑损伤、开放性骨折、烧伤;④未能及时清创或处理欠当的伤口;⑤因某些陈旧性创伤而施行手术(如异物摘除)前。 现在习用的被动免疫法是注射从动物(牛或马)血清中精制所得的破伤风抗毒素(TAT)。它是一种异种蛋白,有抗原性,可导致过敏反应,而且在人体内存留的时间不长,6日后即开始被人体除去。因此,这种破伤风抗毒素还不理想。理想的制品是人体破伤风免疫球蛋白,它无过敏反应,1次注射后在人体内可存留4~5周,免疫郊能比破伤风毒素在10倍以上。其预防剂量为250~500U,肌肉注射。人体破伤风免疫蛋白来源较少,制备复杂,在目前尚不能普遍应用的情况下,注射破伤风抗毒素仍不失为一种主要的被动免疫法。 伤后尽早肌肉注射破伤风抗生素1 500IU(1ml)。伤口污染严重者或受伤已超过12小时,剂量可加倍。成人与儿童的剂量相同。必要时可在2~3日后再注射1次。 每次注射抗毒素前,应询问有无过敏史,并作皮内过敏试验:用0.1ml抗毒素,加等渗盐水稀释成1ml。在前臂屈面皮内注射稀释液0.1ml;另在对侧前臂相同部位,用等潮红、微隆起的硬块,则为阳性,应进行脱敏法注射。但此法并不能完全避免过敏反应的发生,故最好不用这种抗毒素作注射。脱敏法注射是将1ml抗毒素用等渗盐稀释10倍,分为1、2、3、4ml,每半小时依次皮下注射一次。每次注射后,注意观察有无反应。如病人发生面苍白、软弱、荨麻疹或皮肤痛痒、打喷嚏、咳嗽、关节疼痛甚至休克者,应立即皮下注射麻黄素50mg或肾上腺素1mg(成人剂量),并停止抗毒素注射。治疗 破伤风是一种极为严重的疾病,要采取积极的综合治疗措施,包括消除毒素来源,中和游离毒素,控制和解除痉挛,保持呼吸道通畅和防治并发症等。破伤风的残废率约为10%。(一)消除毒素来源(处理伤口) 有伤口者,均需在控制痉挛下,进行彻底的清创术。清除坏死组织和异物后,敞开伤口以利引流,并用3%过氧化氢或1:1000高锰酸钾溶冲洗和经常湿敷。如原发伤口在发病时已愈合,则一般不需进行清创。(二)使用破伤风抗毒素中和游离的毒素 因破伤风抗毒素和人体破伤风免疫球蛋白均无中和已与神经组织结合的毒素的作用,故应尽早使用,以中和游离的毒素。一般用2万~5万IU抗毒素加入5%葡萄糖溶液500~1000ml内,由静脉缓慢滴入:剂量不宜过大,以免引起血清反应。对清创不够彻底的病人及严重病人,以后每日再用1万~2万IU抗毒素,作肌肉注射或静脉滴注,共3~5日。新生儿破伤风可用2万IU抗毒素由静脉滴注,此外也可作脐周注射。还有将抗毒素5000~1000IU作蛛网膜下腔注射的治疗方法,认为可使抗毒素直接进入脑组织内,效果较好,并可不再全身应用抗毒素。如同时加用强的松龙12.5mg,可减少这种注射所引起的炎症和水肿反应。如有人体破伤风免疫球蛋白或已获得自动免疫的人的血清,则完全可以代替破伤风抗毒素。人体破伤风免疫球蛋白一般只需注射一次,剂量为3000~6000U。(三)控制和解除痉挛 病人应住单人病室,环境应尽量安静,防止光声刺激。注意防止发生附床或褥疮。控制和解除痉挛是治疗过程中很重要的一环,如能做好,在极大程度上可防止窒息和肺部感染的发生,减少死亡。1.病情较轻者,使用镇静剂和安眠药物,以减少病人对外来刺激的敏感性。但忌用大剂量,以免造成病人深度昏迷。用安定(5mg口服,10mg静脉注射,每日3~4次)控制和解除痉挛,效果较好。也可用巴比妥钠(0.1~0.2g,肌肉注射)或10%水合氯醛(15ml口服或20~40ml直肠灌注,每日3次)。2.病情较重者,可用氯丙嗪50~100mg,加入5%葡萄糖溶液250ml从静脉缓慢滴入,每日4次。3.抽搐严重,甚至不能作治疗和护理者,可用硫喷妥钠0.5g作肌肉注射(要警惕发生喉头痉挛,用于已作气管切开的病人,比较安全),副醛2~4ml,肌肉注射(副醛有刺激呼吸道的副作用,有肺部感染者不宜使用),或肌松弛剂,如氯化琥珀胆硷,氯化筒箭毒硷、三磺秀铵酚、氨酰胆碱等(在气管切开及控制呼吸的条件下使用)。如并发高热、昏迷,可加用肾上腺皮质激素:强的松30mg口服或氢化可的松200~400mg,静脉滴注,每日1次。给予各种药物时,应尽量减少肌肉注射的次数,能混合者可混合一次注射,或由静脉滴入;可口服的病人尽量改口服,以减少对病人的刺激。(四)防治并发症 补充水和电解质,以纠正强烈的肌痉挛、出汗及不能进食等所引志的水与电解质代谢失调,如缺水、酸中毒等。对症状较轻的病人,就争取在痉挛发作的间歇期间自己进食。对症状严重、不能进食或拒食者,应在抗痉挛药物的控制下或作气管切开术后,放置胃管进行管饲。也可作全胃肠外营养。 青霉素(80万~100万U,肌内注射,每4~6小时1次)可抑制破伤风杆菌,并有助于其他感染的预防,可及早使用。也可给甲硝唑500mg,口服,每6小时1次,或1g,直肠内给药,每8小时1次,持续7~10日。据文献报道,甲硝唑对破伤风的疗效优于青霉素。此外,还应保持呼吸道通畅,对抽搐频繁而又不易用药物控制的病人,尖早期作气管切开术;病床旁应备有抽吸器、人工呼吸器和氧所等,以便急救。中医分型与中药治法 1.风毒在襄 轻度吞咽困难和牙关紧闭,周身拘急,抽搐较轻,痉挛期短,间歇期较长. [治法] 祛风疏表,解毒定痉。 [方药] 玉真散合五虎追风散加减:防风12克,胆南量12克,白附子7克,羌活7克,白芷12克,天麻12克,全蝎3克,僵蚕12克,蝉蜕7克,川芎12克。新生儿破伤风可用蜈蚣o,7克,全蝎尾o,3克共研细末,每次o,7克,水调成极稀糊喂服,每日2次. 2.风毒入里 角弓反张,频繁而间歇期短的全身肌肉痉挛,高热,而色青紫,板硬,时时汗出,大便秘结,小便不通。舌质虹绛,苔黄糙,脉弦数。 [治法] 平肝熄风,解毒镇痉。 [方药] 木萸散加减:木瓜12克,吴萸7克,全蝎5克,蜈蚣2条(焙黄,研末吞服),天麻12克,僵蚕12克,胆南星12克,朱砂o.45克(分2次冲服),郁金12克,白芍25克,生甘草6克.痰涎壅盛者,加鲜竹沥12克,天竺黄12克,高热口渴者,加生石膏35克(打碎先煎),知母12克,大便秘结者加生大黄12克(后下),玄明粉12克,枳实12克,小便不通者,加车前草12克,地龙12克,产后或创伤失血过多者,加太子参25克,当归12克。
副乳腺癌是指副乳腺组织发生的乳腺癌,属于一种特殊类型乳腺癌,文献报道副乳腺癌的发生率为0.1%~0.6%。副乳腺癌也同乳腺癌一样发生肺、骨、肝等部位的转移。副乳腺癌生存率一般低于乳腺癌,究其原因:①副乳腺癌发生部位邻近腋窝淋巴引流区,出现腋窝淋巴结转移的时间会早一些;②副乳腺癌部位异常,易漏诊和误诊;③由于肿瘤局部无明显疼痛或缺少其他伴随症状,患者本人重视不够,就诊时通常病期较晚。 病因 人类胚胎发育期形成从腋窝通过乳头到腹股沟内侧端的假设的线,叫“乳线”,乳线上有原始乳房6~8对。仅胸前第5肋间的一对得到正常发育,其余都在出生前退化消失。如未退化或退化不全,就形成了副乳腺,亦称为多乳腺症。副乳腺男女均可发生,发生率为1%~6%,多见于腋窝及胸前部,可对称分布,一对或多对,亦可仅为单侧一个。副乳腺可分为具有乳头、乳晕及乳腺组织的完整副乳腺和仅有乳头或乳晕或乳腺组织的不完整副乳腺。副乳腺与正常乳腺一样受内泌系统影响,月经前可膨胀和疼痛,妊娠期增大明显,哺乳期可出现泌乳;正常乳腺可能发生的疾病在副乳腺上均可发生。乳腺组织可在多种内、外病因的作用和影响下发生癌变,具有腺体组织的副乳腺也同样可以长癌,只有乳头、乳晕,或两者均有但无腺体的副乳腺是不会发生副乳腺癌的。 臨床表現 副乳腺癌的临床表现多为腋下或腋前区无痛性肿物,质硬,边界欠清楚,生长较快,可侵及皮肤或与基底固定。部分患者可在该部位查到副乳头,既往妊娠或哺乳期时副乳腺常有肿胀史。 檢查 在乳腺门诊,医生了解了病史后首先会进行体检,检查双侧乳腺,不要遗漏腋窝部位;还会结合影像学检查,包括乳腺超声、乳腺X线摄影(钼靶照相),必要时也可进行乳腺核磁检查(MRI)。最后确诊还需要进行穿刺或外科手术活检,依据细胞病理学(在有条件的医院)和组织病理学诊断。 診斷 乳房体检腋窝部可触及肿块,质硬,不光整,部分患者肿块与皮肤粘连,需考虑是否为腋窝淋巴结,还是来自乳腺尾叶或是副乳腺,若伴有副乳腺的典型体征,如副乳头、乳晕,则有助于鉴别诊断。副乳腺癌超声检查可见腋部低回声结节,多为界限不清,不规则,内部回声不均匀。乳腺X线检查表现为腋部肿块阴影,边缘不整,有的患者局部皮肤可增厚。临床手术中需注意肿瘤组织是否与乳腺尾叶相连。明确诊断需依据细胞学及病理组织学检查,若组织学检查为癌时应进一步排除腋下转移癌、腋窝部发生的皮肤附件大汗腺癌及乳腺尾叶癌时,方可诊断为副乳腺癌。 治療 副乳腺癌的生物学特征与乳腺癌无明显差异,其治疗原则可遵循乳腺癌的综合治疗原则。如术前已明确副乳腺癌的诊断,可行保留乳房的肿物局部扩大切除术,加腋窝淋巴结清扫;若患者乳房较小,肿块较大,亦可行乳腺癌改良根治术。术后辅助治疗亦可依从乳腺癌的治疗原则。因腋部副乳腺癌靠近腋窝淋巴结易发生转移,故放疗的适应证可较乳腺癌放宽;术后辅助化疗可采用含蒽环类的CAF方案,也可用紫杉类药物;雌激素受体或孕激素受体阳性者应接受内分泌治疗;HER-2阳性可接受靶向治疗。对无症状、无肿块但伴有副乳腺发育的患者,不主张常规进行副乳腺切除术。 預防 副乳腺癌是一种特殊类型乳腺癌,由于乳腺癌的病因尚不完全清楚,所以还没有确切的预防方法。从流行病学调查分析,副乳腺癌的预防可以考虑以下几个方面: 1.建立良好的生活方式,调整好生活节奏,保持心情舒畅。 2.坚持体育锻炼,积极参加社交活动,避免和减少紧张因素,保持心态平和。 3.养成良好的饮食习惯。 4.积极治疗乳腺疾病。 5.不乱用外源性雌激素。 6.不长期过量饮酒。 副乳腺癌的临床体征是近腋窝处发现肿块,应提高警惕及时就医。建议女性朋友学习一些乳腺疾病的科普知识,掌握乳腺自我检查方法,养成定期自查习惯,积极参加乳腺癌筛查。
张卫东 吴艳春 王敦英 闵美林 南京中医药大学附属无锡市中医院普外科,江苏 无锡 214001关键词: 隐性乳腺癌; 病理; 诊断; 治疗中图分类号:R 735.1 文献标识码:B1 临床资料患者,女性,42岁。发现右腋下肿块二月,于2009年07月24日入院。患者二月前无意中发现右腋下肿块,大小约3×2cm,轻微疼痛,B超示“右腋下低回声团块,CDFI探见彩色血流信号(淋巴结可能)”。经抗炎治疗后症状无缓解,肿块逐渐增大5×4cm,融合成团,质地较硬,边界欠清,表面尚光滑,可推动,有压痛,锁骨上区未扪及明显肿大淋巴结。入院后查胸片、乳房钼靶、腹部B超、阴道B超查子宫、附件等均无异常,肿瘤指标:CEA0.5ng/ml、BRM58.4U/ml。入院后在全麻下行右腋下肿块切除术,术中见肿块为5×5cm大小、融合成团的淋巴结,与胸背神经、血管紧密粘连,右腋窝部淋巴结为0.5cm×0.5cm~1.0cm×2.5cm大小,部分融合成团,质地较硬,与腋血管、臂丛神经紧密粘连,但包膜尚完整,锁骨上区、胸大肌胸小肌间均清扫出多枚肿大淋巴结,且肿块内为黄色干酪样坏死,术中快速病理报告提示:(右腋下)淋巴结转移性腺癌,考虑来源于右乳腺可能。因右乳房内未扪及明确肿块、转移肿瘤的原发病灶不确定,和病人家属沟通后家人表示暂不做乳腺癌根治术,等免疫组化结果出来后再作决定。术后常规病理报告示:(右腋下)淋巴结转移性腺癌(49/50),伴周围软组织见有癌组织浸润,边缘乳腺组织内散在见有多灶性淋巴管癌栓。ER阴性、PR阴性,Cerb-B2阳性、CK阳性、EMA阳性(乳腺癌转移可能性大)。因ER阴性、PR阴性,不能确定肿瘤来源于乳腺,复查胸腹腔、盆腔、甲状腺B超、CT,鼻咽镜、胃镜等均无异常发现,并先后到上级肿瘤专科医院就诊,也不能明确肿瘤来源,故患者及家属拒绝进一步手术治疗方案,仅针对转移性腺癌做常规化疗,定期随访。期间多次做乳腺MRI、钼靶、B超及常规体检,均未见乳腺有肿块迹象。半年后患者发现右乳房肿胀、压痛,乳房皮肤水肿,乳头似有凹陷趋势,于2010年3月20日再次入院,术前乳房钼靶、B超、CT检查均未发现肿块,遂行右乳腺单纯切除术,术中探查腋下、锁骨下、胸大小肌间均未发现淋巴结。术后病理报告示:肉眼标本未见明显肿块,未找到淋巴结;肿瘤细胞呈弥漫、散在、多灶性、浸润性生长,淋巴管内见癌栓。结论:右乳腺浸润性导管癌(弥漫、散在、多灶性,淋巴管内见癌栓)。两周后行紫杉醇、表柔比星、氟尿嘧啶等化疗、局部放疗及中医中药治疗,患者于二次术后25个月死于肝、肺、脑转移。2 讨论 隐性乳腺癌(Occult Breast Cancer) 是乳腺癌中很少见的临床特殊类型,由Halsted于1907年首次进行描述,特指经临床体检触诊和影像学检查未发现乳房内包块而以腋窝淋巴结转移性腺癌为首发症状的病例。其发病率国外约占同期乳腺癌的0.46% ~1.0%,国内占0.70%[1],发病年龄与一般乳腺癌相当,为45~55岁;首发症状多是发现同侧腋窝淋巴结肿大或同侧锁骨上淋巴结肿大而就诊,病程长短不一,体检和无创辅助检查,均未发现乳腺以外原发病灶;腋窝肿大淋巴结切除送病理为腺癌来源的转移癌,ER检测多为阳性;其特殊的生物学特性表现为原发灶生长缓慢而转移灶正常或较快生长,确诊时多数已经发生血行转移,所以恶性程度高,预后差。乳腺癌大多以乳腺肿块为诊断依据,隐性乳腺癌的肿块大小多在1.0cm以下,甚至仅能镜下所见,体检乳腺不能触及肿块,而多以腋窝淋巴结或锁骨上淋巴结肿大为首发症状就诊,肿块呈单发或多发,或相互粘连融合、固定、质地硬,在累及腋窝部神经时可有疼痛,若压迫腋静脉,可出现患肢水肿,故容易被忽视和误诊。X线钼靶摄片及CT检查对隐性乳腺癌的诊断有重要价值,X线主要表现为腺体有成簇针尖样或泥沙样细小钙化灶,小结节阴影,界限不规则。乳腺钼靶对OBC的检出率可达50%-70%,且能发现直径在3mm左右的微小病灶[2]。彩色超声扫查提示肿块边界不清、结构紊乱、血流指数增高。Madjor[3]认为测定乳腺血流最大收缩期峰速值(Vmax) 在区别乳腺的良、恶性肿瘤有显著意义。肿块针吸细胞学检查或切除活检,病理证实为转移癌,与免疫组化检查相结合,可以明确原发灶来源,ER阳性提示乳腺癌腋窝淋巴结转移,但阴性不能排除乳腺癌。隐性乳腺癌病理与典型乳腺癌大致相同,大部分隐性乳腺癌病理是导管浸润癌,牛昀等[4]报告抗人乳腺癌单抗M4G3 在隐性乳腺癌的检出率为93. 55 %(58/ 62) 。随着现代技术的发展,MRI逐渐成为OBC的另一种诊断方法,MRI在寻找隐性乳腺癌原发灶方面有更高的敏感度,可达85%-100%,可帮助检测OBC的原发灶[5]。同时有文献报道[6]在常规影像诊断困难的患者PET-CT对于OBC是一种有益的诊断选择方法,发现乳腺、腋窝异常高代谢灶,具有诊断意义。研究显示OBC的首诊正确率为41. 67% ,而病灶病理检出率仅在50%以下。其漏诊原因如下①对此病认识不足,常因乳房内未扪及明显肿块而忽视;②纤维性乳腺炎造成乳腺组织增厚,妨碍了微小原发灶的检出; ③隐性乳腺癌是一种特殊类型的肿瘤,原发灶因受机体特异的免疫机制影响,表现为微小病灶,而转移灶却正常生长并成为临床上的首发征象; ④乳腺大、病灶深且多为粉刺样癌不利于触诊及活检;⑤初诊临床医生大多会将腋窝肿块想当然的当作是最常见的炎症或结核作保守治疗,如果乳房上摸不到肿块,也会考虑是其它组织器官的转移灶,而完全忽略了是隐性乳腺癌转移灶的可能;⑥目前所有传统的无创检查方法均缺乏特异性,很难明确诊断。⑦癌灶呈弥散分布状态,尚未形成肿块也未融合成团,使得乳腺内包块难以被检出。⑧本该尽早手术治疗而人为延误,未做进一步的病理学检查:有创的腋窝肿块穿刺细胞学检查或切除病理学检查是确诊的唯一方法,对明确肿瘤组织来源和分化程度具有重要价值。早期发现、早期诊断、早期治疗是提高隐性乳腺癌疗效预后的关键。OBC在病理上与一般乳腺癌无明显差异,治疗原则与乳腺癌相同采用综合治疗,首选手术治疗,辅以放疗、化疗、内分泌治疗及基因靶向治疗是大家达成的共识。但在具体的手术术式和治疗方法的选择上尚有不同观点。特别是近年来,随着乳腺癌保乳手术的开展并逐渐被临床认可,隐性乳腺癌治疗方法的选择上也发生了一些变化。Vlastos等[7]提出对钼靶阴性的患者无需行乳房切除,腋窝淋巴结清扫+放疗与乳腺切除效果相似,并建议行单纯病灶或乳腺区段或象限切除、腋窝淋巴结清扫+放化疗,甚至仅做腋窝淋巴结清扫+放化疗,以达到保乳效果,其理由是1.隐性乳腺癌原发灶小,预后较一般2期乳腺癌好;2.随着术后放、化疗技术和抗癌药物的进展,保乳手术和乳腺切除术相比较,5年、10年生存率差异无显著性。我们认为这有待商榷:(1)乳腺癌患者天生具有基因缺陷,诱发因素决定其发病时间,且发病部位是整个乳腺组织而非某个区段或小叶,只要有残留的乳腺组织就有再发的可能;(2)OBC虽然原发灶微小,实际上只是生长缓慢,这是由此类肿瘤的生物学特点决定的,这类肿瘤其实已生长了相当长一段时间,临床上已出现腋窝淋巴结转移,甚至血行转移,实属中晚期肿瘤;(3)因病灶微小,术前、术中定位困难,保乳手术要做到精确病灶切除有一定难度,而且原发病灶确实存在、同时也不一定就是一个孤立病灶,部分导管内癌及小叶原位癌有多中心性生长的生物学行为;(4) OBC是一种特殊类型的乳腺癌,而且多为IIb期以上的病人,本应和普通乳腺癌一样采取积极的治疗方式,而保乳手术有遗留病灶、增加复发率的可能,同时也有一个医学伦理和相关法律法规困扰的问题,除非病人及家属保乳愿望强烈,认可复发风险,并能够承受后续的放化疗费用,才能考虑施行保乳手术。本病例即是教训,所以我们主张的术式仍以根治术或改良根治术最佳。 隐性乳腺癌确诊时多已属晚期, 预后欠佳。影响预后因素与是否发现乳腺隐匿灶无关, 与病理类型、腋淋巴结转移率、发现腋窝肿块至就诊时间及雌激素受体水平有关。腋淋巴结的转移与否及转移的数目仍然是乳腺癌最重要的预后指标[8],积极的综合治疗能达到和正常乳腺癌同样的效果。[参考文献] [1] 李树玲. 乳腺肿瘤学[M]. 2 版. 北京: 科学技术文献出版社,2007: 511.[2] Coover LR,Caravaglia G,Kuhn P. Scintimammography with dedicated breast camera detects and localizes occult carcinoma[J]. J Nucl Med,2004,45( 4) : 553 - 558.[3] Madjor H, Sauerbrei W , Prompelerr HJ , et al. Color dopler and duplex flow analysis for classification of breast lesions [J] . Gynecol Oncol, 1997, 64 (3) : 392-403.[4 ]牛昀,傅西林,牛瑞芳,等。 抗人乳腺癌单抗M4G3 在隐性乳腺癌诊断中的应用[J] 中华实验外科杂志,2003 ,20(7) :654 – 6851,[5] Lieberman S,Sella T,Maly B,et al. Breast magnetic resonance imaging characteristics in women with occult primary breast carcinoma[J]. Isr Med Assoc J,2008,10(6):448-452.[6] Takabatake D,Taira N,Aogi K,et al. Two cases of occult breast cancer in which PET-CT was helpful in identifying primary tumors [J]. Breast Cancer,2008,15(2):181-184.[7] Vlastos G, Jean ME,Mirza AN, et al. Feasibility of breast preservation in the treatment of occult primary carcinoma presenting with axillary metastases[J]. Ann Surg Oncol,2001,8 ( 5) : 425 - 431. [8] 胡卫东, 林从尧, 熊斌等. 腋淋巴结阴性乳腺癌外周血hMAM检测意义[J].中国肿瘤临床,2005,32(12):674- 677.