颅内动脉瘤的特点颅内动脉瘤的三大特点:发病率高、致残率高、死亡率高。这种疾病多是隐性存在(无症状),一旦发生破裂出血,如撒旦幽灵释放出来,或者说是潘多拉魔盒被打开,情况危急时,即使医生待在医院都救不了自己,危害极大。对于这颗“不定时炸弹”,我们必须要敲响警钟!一般认为人群中颅内未破裂动脉瘤(UIA)的患病率约为1%~8%。而我国的UIA患病率约为8.61%,这是国内上海李明华教授的一项基于上海社区调查的普通人群颅内未破裂动脉瘤流行病学研究报告。我国颅内动脉瘤患者逐年增加,平均100个人中就有7-8个人是动脉瘤携带者。这表明我国约有4千万颅内动脉瘤携带者。颅内动脉瘤的破裂率约为每年1-2%,而颅内动脉瘤第一次破裂后致残致死率大约为30~40%。更严重的是,出过血的动脉瘤再次破裂的机会及危险程度均大大增加,大约有40~60%的病人会在动脉瘤出血后的一个月内再次发生破裂,而第二次破裂后致残致死率约为60~80%。所以颅内动脉瘤就像是埋藏在人脑中的一颗“不定时炸弹”,随时都有爆炸的危险,一旦引爆,后果不堪设想。颅内动脉瘤可以提前发现吗?颅内动脉瘤是脑血管上的异常膨出,一般的抽血化验查不出。但可以通过脑血管CTA、MRA和DSA等血管成像技术来发现。虽然数字减影血管造影术是动脉瘤确诊的金标准,CTA和MRA是无创性检查,作为筛查手段更为合理。CTA对于直径10mm以上的动脉瘤敏感率达100%,直径4-9mm敏感率93%,3mm以下敏感率61%;MRA血管成像敏感率略低,增强MRA更佳,而有创DSA的敏感性最高。根据目前研究结果,动脉瘤的发生除了与遗传有关外,还与血管形态有关;对正常血管形态学分析,甚至可以提前对动脉瘤发生的危险度进行预测。目前一般是怎么筛查颅内动脉瘤呢?1、目前的常规体检项目,对于发现头部病变,尤其是脑动脉瘤,几乎没有任何意义。头颅CT/MR平扫只能发现比较大的动脉瘤,而对更常见的中等大小动脉瘤检出率几乎为零。2、颅内动脉瘤的筛查,目前只有头颅CTA和头颅MRA靠谱。如果头颅CTA/MRA有疑问,可以考虑行全脑DSA术,行确定诊断。三维脑血管造影(3D-DSA)是脑血管病精准诊断的金标准,但DSA一般不用于体检,而用于最后的确诊和介入治疗。3、无创血管影像检查(CTA、MRA)具有易操作性和低风险性,该筛查可以使检查者明显获益,这些优点使其作为一种可选择体检项目(或早期临床项目)为医生和大众接受。4、何时筛查及再次筛查:人到中年请记住:每3~5年记得做个头颈CTA/头颅MRA。这项检查并不是一劳永逸的。20岁以下儿童和青少年不建议进行筛查;随着年龄的增长,动脉瘤患病率增加,一次筛查未发现动脉瘤不代表此后不发生动脉瘤,建议至少每5年筛查一次。5、对于有头痛及头晕病史的患者,可以进行脑血管的无创检查以排查动脉瘤。有些动脉瘤的警哨性出血,表现为短暂性头痛和头晕。哪些人容易患颅内动脉瘤?脑动脉瘤常见于35-60岁人群,但任何年龄均可发生。以下群体患动脉瘤的风险更高:1家族遗传:临床研究表明,颅内动脉瘤具有遗传倾向,部分为家族性动脉瘤,尤其是多发颅内动脉瘤患者的家属更易发生动脉瘤。如果一个家族中有血缘关系的两人或以上患有动脉瘤,其他有血缘关系的一二级家族成员患脑动脉瘤的风险明显增高。2012年版美国蛛网膜下腔与脑动脉瘤诊治指南明确建议,应该对脑动脉瘤导致蛛网膜下腔出血患者的家庭成员(或者至少一级亲属)进行无创血管影像检查以筛查动脉瘤。2慢性病患者:有高血压、糖尿病、高血脂的患者患脑动脉瘤疾病的风险会更大一些。3不良生活习惯:诸如抽烟、熬夜、生活不规律等的人,其中抽烟的风险已经得到确切证实。每周吸烟20根,患动脉瘤的风险大大高出非吸烟人群,尼古丁在动脉瘤的发生与破裂中起重要作用。筛查出来了,怎么办?当未破裂颅内动脉瘤被检出时,我们面临下一个重要问题是:未破裂颅内动脉瘤如何处理?颅内动脉瘤的破裂风险如何判断?我们不做埋头的驼鸟,也不要做谈瘤色变的惊弓之鸟。1颅内动脉瘤破裂风险判断,需要依赖有经验医生的判断,主要依据包括:A、风险与动脉瘤病变大小,位置及其他形态学特征有关,主要是与AR、SR、UI和NSI等形态学指标有关;B、通过连续影像学检查记录病灶变化,短期内变化明显意味着高破裂风险;C、患者年龄;是否有动脉瘤性蛛网膜下腔出血病史;脑动脉瘤家族病史;是否存在多发性动脉瘤;是否存在并发的病理学改变,也是重要因素;D、未破裂颅内动脉瘤的风险量表,如PHASES等,但目前并没有公认的标准;E、颅内动脉瘤是一种血管性疾病,其破裂与生长与血流动力学密切相关,因此CFD的相关研究成为大家关注的方向,但目前却没有广泛接受的结果;F、高分辨MR可观察颅内动脉瘤瘤壁的结构,有助于动脉瘤的破裂风险的预测,并指导治疗策略的制定。这是一个多因素的综合分析过程,其中一个关键点是形态学与血流动力学。未来借助智能化动脉瘤形态学测量,结合CFD分析,通过人工智能模型来精确评测动脉瘤破裂风险,并指导下一步的治疗与管理。2接受保守治疗时,应该注意的要点:基于对破裂风险的预测,大多数动脉瘤携带者是不需手术的。只需加强观察就可。首先要明确它的发病机制或动脉瘤增大机制,其中高血压是重要因子之一,对于高血压病人应当控制好血压。对于有动脉粥样硬化的患者,应当防治本病,注意调整血糖血脂等,保护好血管。同时生活应注意避免出现一些动脉瘤破裂诱因:a、血压波动明显;b、大便不通;c、紧张、性活动、过分激烈的运动等破裂诱因,应该引起人们的重视,因为这些因素在生活中大多是可以避免的。另一个就是要注意随访观察,当前低风险可能会转换成远期的高风险。在近期密切应用CTA或MRA观察动脉瘤的大小和形态变化,如稳定则可将随访时间逐渐由每半年转至每1、2年等。
阿司匹林与青霉素、安定一起被认为是医药史上三大经典杰作。阿司匹林在疾病健康领域的作用很大,不仅解热镇痛,还能抗炎抗风湿,早期主要用于治疗感冒,发热,头痛牙痛,如今多用于预防心血管慢性疾病,尤其是广大心脑血管病患者的福音,甚至一度被当作一味神药,防治肿瘤。120年前诞生的阿司匹林,据统计现在每年的使用量达到了惊人的1000亿片!但一篇文章说,我们可能都用错了,到底是怎么一回事呢?怎么会这样呢?一、《柳叶刀》:阿司匹林吃错了!在很多临床证据的支持下,阿司匹林作为心血管疾病的预防措施也受到了“官方”的认可,2017年,我国的心血管疾病预防指南将低剂量的阿司匹林(75-100mg/d)与生活方式干预,血压、血脂和血糖的监测与控制等几点写入了一级预防措施中。可以说,低剂量阿司匹林在预防心血管疾病方面的地位是比较稳了。然而事实真的如此吗?最新发表在《柳叶刀》杂志上的一项研究就指出:低剂量的阿司匹林对心血管疾病的预防效果是要看体重的!75-100mg/d这个剂量对于50-69kg的人来说确实效果很好,能够让心血管疾病的风险下降25%,但是对于70kg以上、50kg以下的人就几乎没有明显效果了,而且他们的发病或死亡风险还会有不同程度的增加!这个研究由牛津大学的研究人员完成,他们对过去的10个关于阿司匹林一级预防的临床试验结果进行Meta分析,共包含117279名志愿者,其中有80%的男性和近50%的女性体重都达到了70kg以上。其实任何药物均有体重相关性。大家都知道儿科患者用药需要根据体重计算用药剂量,体重越大的患儿用药剂量越大,这是因为体重大小对于最佳用药剂量影响很大。由于相对于儿童,成年人体重差异度较小,为了简化治疗方案,人们常常忽略体重对药物剂量的影响,所以成年人用药剂量相对固定。但是对于一些危重症患者用药、麻醉用药都是要根据体重计算的。因此,根据体重确定阿司匹林的用药剂量当然是更合理的,不过这样做会给实际操作带来很多不便。出于服药的简易性、便利性,早期就按照一个特定剂量就给一个特定人群,这样的方案甚至写进了一级预防和二级预防指南里。其实,从头到尾,75-100mg这个量适合任何一个人,就是一个大乌龙。深究下来,我们对阿司匹林还有很多坑。二、服用阿司匹林,我们还有什么误区?对于阿司匹林药物,我们的疏忽的东西或者说是误区还不少。1、常被人忽视的阿司匹林抵抗(AR)阿司匹林抵抗(AR)在人群中的发生率约 5%~45%,这个数字令人触目惊心,但却并没有引起每一个服药者或者相关人员的重视。阿司匹林抵抗包括:临床阿司匹林抵抗是指长期服用阿司匹林治疗,仍出现血栓栓塞事件;生化阿司匹林抵抗是指,实验室指标仍不能达到预期的抑制血小板聚集效果。AR与基因多态性有关。环氧化酶(COX)基因,包括 COX-1、COX-2 和 COX-3 3 种亚型。阿司匹林主要通过抑制 COX-1 及 COX-2 来发挥作用的。 COX-1 、COX-2 的一些特定位点基因多态性就是 AR 的基础。而血栓弹力图检测,可以通过血小板功能测定来判断是否存在阿司匹林抵抗。同时阿司匹林的作用还受很多因素影响:剂型、是否规律服药、合并用药等。2、阿司匹林早上服用,还是晚上服用好?关于这个问题目前尚有争议,到底是晚上还是早晨服药各执一词。有人根据夜里2时到上午10时之间血小板更活跃,也是心血管病高发时段,认为晚上吃阿司匹林更有效;也有研究显示,早晨服用,夜间血中前列环素水平更高,对预防夜间心血管病发作更有效,提出建议应早晨服药。从药效来讲,目前专家们的共识是:长期服用阿司匹林就能获得持续的血小板凝聚抑制效果,早晚没有多大区别,关键是坚持。3、阿司匹林是饭前还是饭后服用?关于这个观点也有不一样的看法,有的人觉得饭前好,有的人觉得饭后更好!如今阿司匹林已经改良为肠溶胶囊,在酸性环境是不溶解的,而在碱性环境中却能溶解,人体胃酸PH值在1.5左右,强酸!只要肠溶技术过关,饭前空腹服用不会对人体胃粘膜产生过多的刺激和伤害,如果饭后服用可以间隔几个小时等胃排空之后再服用:当然具体方法的以用药说明书为准。似乎各家都有各家的道理,但我认为这些说法并不适合所有人,应该有一个客观的说法——个性化用药。三、阿司匹林作用的监测每个个体都是不一样的,尤其是对人的健康也是如此。我们不能再相信一个绝对统一的,简单的服药剂量与方案了,而应该强调服药个性化。对于阿司匹林而言,我们需要的是服用一个推荐药物及常用剂量后,稳定服药一周后行“血小板功能检查”,这可以通过血栓弹力图中的血小板图来实现。血栓弹力图的出现,弥补了在阿司匹林应用后,血小板功能监测方面的空白;同时也为神经外科手术病人,尤其是服用阿司匹林的病人,起到了很好的用药指导作用。血栓弹力图(thromboela-stogram,TEG)是反映血液凝固动态变化(包括纤维蛋白的形成速度,溶解状态和凝状的坚固性,弹力度)的指标,影响血栓弹力图的因素主要有:红细胞的聚集状态、红细胞的刚性、血凝的速度,纤维蛋白溶解系统活性的高低等。阿司匹林应用于心脑血管病人的一二级预防中,主要作用机理是抑制血小板功能,而血栓弹力图中的血小板功能检测(血小板图)可以直观地显示其作用,方便人们来观察服用阿司匹林是否达到了有效的作用。因此对于国内一般推荐阿司匹林的用药剂量为每天75~150mg,应该要慎重了。对于阿司匹林如何用药,更应强调其个体性,否则不是有益,可能会反而有害了。四、个性化用药是未来方向我们到底该如何用药?对一群人采用相同药物治疗后,往往遇到这样的情况:一部分人疗效好,一部分人疗效不好或无疗效,甚至还有一部分人产生了毒副反应。我们把这叫做药物反应的个体差异,这个差异部分源自于基因差异,也有部分源自于体内环境。随着人类对基因组和药物基因组了解的深入,我们可能在不久的将来打破“千人一方”的局面,提供更多个性化的药物治疗方案。靶向化用药时代已经来临,《我不是药神》中的救命药(格列宁),其实就是现实中治疗白血病的特效靶向药物格列卫(甲磺酸伊马替尼片)。截至2011年12月, 美国FDA已批准了有约140个需要基因信息指导才能准确治疗的药物,这其实已表明,临床药物基因组学和精准医疗的时代已经来临。其实,个性化用药是一个大方向,还包括其它常用药物,如降压药(相关基因包括CYP450\ADRB1\ACE\CYP2C9\CYP2D6\AGTR1\MDR1)、降糖药。对于肿瘤和常见的慢性病,高血压、糖尿病、心脑血管病,个性化用药将走在前列。
2016-04-28温岭市第一人民医院近日,市一院脑外二病区成功独立完成首例脑动脉瘤开颅夹闭术,目前患者恢复良好。该技术的成功开展,说明该院神经外科显微手术水平上了一个新台阶,使脑动脉瘤并出血病人能得到及时救治,大大降低了脑动脉瘤病人的致残致死率。脑动脉瘤破裂 情况危急3月30日早上,48岁的张女士突发神志不清,约10分钟后醒过来,但是仍然有持续性头痛,伴恶心。至医院急诊头颅CT检查提示:蛛网膜下腔出血伴右侧颞叶血肿。脑外科医生会诊后考虑颅内动脉瘤破裂出血可能性大,及时与患者家属谈话,行头颅CTA明确为右侧大脑中动脉动脉瘤破裂出血,建议做进一步治疗或转院。在谈话过程中,患者再次出现神志不清,伴小便失禁和瞳孔散大,复查头颅CT见血肿明显增大伴脑疝形成,提示颅内动脉瘤再次破裂出血,如不马上手术,患者会因脑出血而死亡。红色圈位置为脑动脉瘤“唯一的方案只有开颅夹闭动脉瘤颈和清除脑内血肿。”脑外二病区的副主任医师邵波告诉记者。随后,邵波、陈慧慧等医师马上在显微镜下为患者实施开颅夹闭术和血肿清除减压术。目前,张女士恢复良好,正在进行针灸等康复治疗。脑动脉瘤一旦发现 要及时果断治疗脑动脉瘤并非肿瘤,它是脑动脉内腔的局限性异常扩大,造成动脉壁的一种瘤状突出。脑动脉瘤也被称为颅内的“不定时炸弹”。动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血的首要病因。邵波表示,在脑血管意外中,由动脉瘤引起的脑出血 (蛛网膜下腔出血)的发病率仅次于脑血栓和高血压脑出血,位居第三。在临床上,脑出血患者中,有5-10%的患者病因是脑动脉瘤破裂,其发病急、病情变化快、致残致死率较高。据介绍,目前治疗颅内动脉瘤的方法主要为开颅夹闭动脉瘤颈和血管内栓塞治疗。“动脉瘤就像一个注水的气球,夹闭就是把注水的龙头关闭起来,介入栓塞就是把气球用弹簧圈等介质填满。两种方式都是防止血液继续流入瘤腔,阻止动脉瘤破裂。”邵波说,“开颅动脉瘤夹闭术”是神经外科最具挑战性的手术之一,需要扎实的显微神经解剖基础和娴熟的显微神经外科手术技巧,术中要分离避开周围重要的血管和神经,保证载瘤动脉通畅和保护脑部组织完整。瘤颈夹闭后可拆除患者颅内“不定时炸弹”,防止颅内出血,挽救患者生命,大多数病人不会再复发。预防应重视早期排查邵波表示,颅内动脉瘤患者主要集中在40-60岁之间,他建议40岁以上人群体检时加做头颅CTA(CT血管造影)或MRA(核磁共振血管造影),尤其是经常熬夜、长期酗酒吸烟、患有高血压、糖尿病等高危因素和有脑血管病家族史的人群,更应排查脑动脉瘤。针对这种高发疾病的现状,目前没有有效的预防方法,对于高危人群,最好的办法就是进行头颅血管的影像学筛查,一旦出现头痛、恶心、乏力、嗜睡、眩晕等症状要及时就诊,以免错过最佳治疗时机,危及生命。、本文系邵波医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。