前列腺炎应采取综合治疗:Ⅰ型:主要是广谱抗生素、对症治疗和支持治疗。伴尿潴留者应用耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液,伴前列腺脓肿者可采取外科引流。Ⅱ型:治疗以抗生素为主,选择敏感药物,治疗至少维持4~6周,其间应对患者进行阶段性的疗效评价。疗效不满意者,可改用其他敏感抗生素。可选用α-受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛。植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-受体阻滞剂等也能改善相关的症状。ⅢA型:可先口服抗生素2~4周,然后根据其疗效反馈决定是否继续抗生素治疗。推荐使用α-受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛,也可选择非甾体抗炎镇痛药、植物制剂和M-受体阻滞剂等。ⅢB型:可选择α-受体阻滞剂、非甾体抗炎镇痛药、植物制剂和M-受体阻滞剂等治疗。Ⅳ型:一般无需治疗。慢性前列腺炎的临床进展性不明确,不足以威胁患者的生命和重要器官功能,并非所有患者均需治疗。慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿症状和提高生活质量,疗效评价应以症状改善为主。治疗方法Ⅰ型:Ⅰ型前列腺炎的抗生素治疗是必要而紧迫的。一旦得到临床诊断或血、尿培养结果后,应立即应用抗生素。开始时可经静脉应用抗生素,如:广谱青霉素、三代头孢菌素、氨基糖甙类或氟喹诺酮等。待患者的发热等症状改善后,改用口服药物(如氟喹诺酮),疗程至少4周。症状较轻的患者也应口服抗生素2~4周。急性细菌性前列腺炎伴尿潴留者避免经尿道导尿引流,应用耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液。伴脓肿形成者可采取经直肠超声引导下细针穿刺引流、经尿道切开前列腺脓肿引流或经会阴穿刺引流。Ⅱ型和Ⅲ型:(一)一般治疗 健康教育、心理和行为辅导有积极作用。患者应戒酒,忌辛辣刺激食物;避免憋尿、久坐,注意保暖,加强体育锻炼。热水坐浴有助于缓解疼痛症状。 (二)药物治疗 最常用的三种药物是抗生素、α-受体阻滞剂和非甾体抗炎镇痛药,其他药物对缓解症状也有不同程度的疗效。 1.抗生素 目前,在治疗前列腺炎的临床实践中,最常用的一线药物是抗生素,但是只有约5%的慢性前列腺炎患者有明确的细菌感染。 Ⅱ型:根据细菌培养结果和药物穿透前列腺包膜的能力选择抗生素。药物穿透前列腺包膜的能力取决于其离子化程度、脂溶性、蛋白结合率、相对分子质量及分子结构等。常用的抗生素是氟喹诺酮类药物,如环丙沙星、左氧氟沙星和洛美沙星等。前列腺炎确诊后,抗生素治疗至少维持4~6周,其间应对患者进行阶段性的疗效评价。疗效不满意者,可改用其他敏感抗生素。不推荐前列腺内注射抗生素的治疗方法。 ⅢA型:抗生素治疗大多为经验性治疗,理论基础是推测某些常规培养阴性的病原体导致了该型炎症的发生。因此推荐先口服氟喹诺酮等抗生素2~4周,然后根据疗效反馈决定是否继续抗生素治疗。只在患者的临床症状确有减轻时,才建议继续应用抗生素。推荐的总疗程为4 ~6周。部分此型患者可能存在沙眼衣原体、溶脲脲原体或人型支原体等细胞内病原体感染,可以口服大环内酯类等抗生素治疗。 ⅢB型:不推荐使用抗生素治疗。 2.α-受体阻滞剂 α-受体阻滞剂能松弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌而改善下尿路症状和疼痛,因而成为治疗Ⅱ型/Ⅲ型前列腺炎的基本药物。 可根据患者的个体差异选择不同的α-受体阻滞剂。推荐使用的α-受体阻滞剂主要有:阿夫唑嗪、多沙唑嗪、萘哌地尔、坦索罗辛和特拉唑嗪等,对照研究结果显示上述药物对患者的排尿症状、疼痛及生活质量指数等有不同程度的改善。治疗中应注意该类药物导致的眩晕和体位性低血压等不良反应。 α-受体阻滞剂的疗程至少应在12周以上。α-受体阻滞剂可与抗生素合用治疗IIIA型前列腺炎,合用疗程应在6周以上。 3.非甾体抗炎镇痛药 非甾体抗炎镇痛药是治疗Ⅲ型前列腺炎相关症状的经验性用药。其主要目的是缓解疼痛和不适。迄今只有数项随机、安慰剂对照研究评价此类药物的疗效。临床对照研究证实塞来昔布对改善IIIA型前列腺炎患者的疼痛等症状有效。 4.植物制剂 植物制剂在Ⅱ型和Ⅲ型前列腺炎中的治疗作用日益受到重视,为可选择性的治疗方法。植物制剂主要指花粉类制剂与植物提取物,其药理作用较为广泛,如非特异性抗炎、抗水肿、促进膀胱逼尿肌收缩与尿道平滑肌松弛等作用。 常用的植物制剂有:普适泰、槲皮素、沙巴棕及其浸膏等。由于品种较多,其用法用量需依据患者的具体病情而定,通常疗程以月为单位。不良反应较小。 最近完成的一项多中心对照研究结果显示,普适泰与左氧氟沙星合用治疗Ⅲ型前列腺炎效果显著优于左氧氟沙星单一治疗。另一项随机、双盲、安慰剂对照研究结果显示,与安慰剂比较,普适泰长期(6个月)治疗可以显著减轻Ⅲ型前列腺炎患者的疼痛和排尿症状。 5.M-受体阻滞剂 对伴有膀胱过度活动症(OAB)表现如尿急、尿频和夜尿但无尿路梗阻的前列腺炎患者,可以使用M-受体阻滞剂托特罗定治疗。 6.抗抑郁药及抗焦虑药 对合并抑郁、焦虑的慢性前列腺炎患者,根据病情,在治疗前列腺炎的同时,可选择使用抗抑郁药及抗焦虑药。这些药物既可以明显改善患者情绪障碍症状,还可明显改善身体的不适与疼痛。临床应用时必须注意这些药物的处方规定?和药物不良反应。可选择的抗抑郁药及抗焦虑药主要有三环类抗抑郁剂、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和苯二氮卓类药物等。 7.别嘌呤醇 别嘌呤醇为可选择的治疗IIIA型前列腺炎药物。小规模的随机对照临床试验证实,别嘌呤醇对IIIA型前列腺炎有一定的疗效。 8.中医中药 推荐按照中医药学会或中西医结合学会有关规范进行前列腺炎的中医中药治疗,采取辨证论治予以清热利湿、活血化瘀和排尿通淋等方法。根据患者的辨证分型选择汤剂或中成药,如翁沥通、前列安栓、泽桂癃爽胶囊、龙金通淋胶囊或针灸治疗等。 (三)其他治疗 1.前列腺按摩 前列腺按摩是传统的治疗方法之一,研究显示适当的前列腺按摩可促进前列腺腺管排空并增加局部的药物浓度,进而缓解慢性前列腺炎患者的症状,故推荐为III型前列腺炎的辅助疗法。联合其他治疗可有效缩短病程。推荐疗程为4~6周,每周2~3次。I型前列腺炎患者禁用。 2.生物反馈治疗 研究表明慢性前列腺炎患者存在盆底肌的协同失调或尿道外括约肌的紧张。生物反馈合并电刺激治疗可使盆底肌疲劳性松弛,并使之趋于协调,同时松弛外括约肌,从而缓解慢性前列腺炎的会阴部不适及排尿症状。生物反馈治疗要求患者通过生物反馈治疗仪主动参与治疗。该疗法无创伤性,为可选择性治疗方法。 3.热疗 主要利用多种物理手段所产生的热力作用,增加前列腺组织血液循环,加速新陈代谢,有利于消炎和消除组织水肿、缓解盆底肌肉痉挛等。有经尿道、经直肠及会阴途径应用微波、射频、激光等物理手段进行热疗的报道。短期内虽有一定的缓解症状作用,但尚缺乏长期的随访资料。对于未婚及未生育者不推荐。
隐睾与男性不育 出生后,睾丸未降至正常解剖位置,即在阴囊内不能触及,称为隐睾。睾丸的位置可以在下降途中的任何位置,也可能异位到其它地方。阴囊内的温度比腹腔内低1.5-2.0°C,这一温度差足以影响生精过程。一、隐睾的发生和分类(一)睾丸下降的胚胎学妇女怀孕第7周时,在SRY蛋白的影响下,未分化的性腺分化成胎儿睾丸。男性胚胎于第8周时,胎儿睾丸开始分泌两种激素,即睾酮和苗勒氏抑制因子。睾酮由胎儿Leydig细胞分泌,受母体hCG的调控。胎儿Sertoli细胞分泌的苗勒氏抑制因子使苗勒氏管退化,仅残余睾丸附件。在睾丸鞘膜出现的同时,提睾肌也从腹内斜肌中分化出来。此时睾丸位于睾丸引带的上端。胚胎12周至7个月间,在双氢睾酮的作用下,睾丸下降。睾丸鞘膜从腹壁下方的薄弱的三角区处“疝出”,直达阴囊内。 促性腺激素和睾酮在睾丸下降的过程中起主要作用。试验表明,促性腺激素可以使早产的动物睾丸下降,而阻断动物体内的双氢睾酮合成,会使新生动物发生隐睾。在缺乏GnRH的Kallman综合症的患者,隐睾可以是典型表现之一。决定睾丸下降的因素还有:(1)睾丸引带和提睾肌的牵引;(2)腹壁的按一定速度发育,而引带相对静止,造成空间上的差异;(3)腹压使睾丸通过腹股沟管;(4)附睾发育的作用;(5)生殖股神经的作用。以上因素的异常都可以导致隐睾的发生。(二)隐睾的发病率隐睾很常见,但应和滑动睾丸(retractile testis)区分开。在早产儿中发生率为30.3%,足月新生儿中隐睾的发生率为3.4%。一岁的男婴隐睾发生率为0.8-1.5%。成人的隐睾发生率为1%左右。即75%的足月婴儿和95%的早产儿的隐睾将在一岁以内,实际上是三个月内降入阴囊。如果隐睾在一岁以内未降入阴囊,则以后也不会降入。在隐睾的外科手术探察中发现,3-5%的病例无睾丸。隐睾患者中10%为双侧,其中3%的病例一侧或双侧睾丸缺如。(三)隐睾的分类 未降的睾丸可分为四型:(1)腹腔型,位于内环以上;(2)腹股沟管型,位于内外环之间;(3)异位型,远离睾丸下降的正常路径,常见的五个异位部位是会阴部、卵圆孔、腹股沟皮下、耻骨上区、对侧阴囊内,以腹股沟皮下者最常见;(4)滑动型,完全下降的睾丸可在阴囊底部和腹股沟间自由活动。另有将睾丸的位置各种可能分为可触及型和不可触及型两大类,二、隐睾与男性不育隐睾可以发生不育、睾丸肿瘤、睾丸扭转等合并症。胚胎前3个月内,Sertoli细胞数目增长直至青春期前保持稳定,精母细胞在前6个月内转变成精原细胞。在出生时,未下降的睾丸内生殖细胞可能减少。未下降的睾丸可能出现先天性的异常。出生前,生殖细胞的数量可能是正常的,但有研究表明出生前隐睾内曲细精管内的生殖细胞的数目以及总数目即下降。睾丸的体积和重量也同时下降。研究表明,0-1岁患儿,未降睾丸内曲细精管内的生殖细胞数目也减少。1-2岁经睾丸固定术的患儿中,有75%的患儿生殖细胞减少。如果睾丸未固定在阴囊内,则生殖细胞的数目可能进一步减少,成年后不育的可能性更大。3岁至青春期的患儿,90%以上会发生生殖细胞减少。睾丸未下降将延迟生精过程。双侧隐睾患者如不治疗,生育的可能性很小。睾丸位置越高,则曲细精管的损伤就越大。睾丸越早进入阴囊,生精过程的恢复的可能性就越大。单侧隐睾行下降固定术者较正常人的精子密度低,说明单侧隐睾者可能存在双侧睾丸发育的问题。80%以上未经治疗的双侧隐睾患者精液内无精子,余者精子密度明显减少。20%双侧隐睾下降固定术后的患者精子密度可以达到正常低限。有作者发现,10-15岁时行双侧隐睾下降固定术的患者中,16%者精子计数可以达到20106/ml。单侧隐睾行下降固定术后,如睾丸未萎缩,生育的可能性较单侧隐睾未治疗者大。单侧隐睾未治疗者的精液分析结果变异较大,高于正常值低限者可达29%-89%,而无精子症者亦可为0-27%。手术后,69%的患者精子计数可达20106/ml。70%以上2-11岁时接受睾丸下降固定术的患者精液分析可达到正常低限以上。1-8岁行单侧隐睾下降固定术的患者成年后65%精液分析正常,而9-12岁手术者,成年后精液正常者约为50%。三、 隐睾的诊断和治疗(一)诊断当阴囊内不可触及睾丸时,应根据病史和体检鉴别可复性睾丸,如出生时及一岁内的病史记载阴囊内有睾丸,或体检发现睾丸可以拉入阴囊直达底部,可以诊断可复性睾丸。当双侧睾丸均不可触及时,应想到双侧无睾症的可能。9岁以下男孩如进一步检查FSH升高,则可以诊断。如FSH正常,需行hCG刺激试验,即肌注hCG2000U每日一次共3日,检测睾酮水平,如升高说明有睾丸Leydig细胞成分,如无反应说明无睾丸。 当睾丸位于腹股沟皮下或腹股沟管中时,B超可以容易地将其发现,探察位于腹腔内的睾丸需要更多的经验,此时CT或MRI较为准确,但儿童不易配合检查,并非所有不可触及的睾丸均能探及。血管造影一般不采用。 腹腔镜技术对于探察不可触及的睾丸有很大意义。如果睾丸血管呈盲端,则说明无睾丸,不必进一步探察。如血管进入腹股沟管,则可进一步行开放性或经腹腔镜的睾丸下降固定术或睾丸切除术。如睾丸位于腹腔内,则需决定选择一期睾丸下降固定术或二期手术。(二)治疗由于双侧隐睾患者发生不育的机会极大,故应至少挽救一侧的睾丸,最好是双侧同时成功地降至阴囊内。治疗时机的选择:为防止不育,应在生殖细胞消失前行手术治疗,而此种情况在15个月以前很少发生。美国儿科学会建议在一岁左右时进行治疗。多数学者认为应在12-18个月内将睾丸降至阴囊。应尽一切努力使睾丸至少降至能够触及的位置,否则应切除该侧睾丸。青春期后的患者如发现睾丸有变性或恶变的倾向也应考虑睾丸切除。1.激素治疗激素治疗是保守治疗的唯一选择。有两种激素制剂可供选择:hCG和GnRH(促性腺激素释放激素)。HCG刺激Leydig细胞使血清睾酮水平升高,促使睾丸下降。部分患者下丘脑GnRH分泌异常,如表现为LH水平低,故替代治疗有效。hCG的用法各家不一,总剂量从3000IU至40000IU,每日或每周应用,疗程几天至数月。有15-50%的患者可达到睾丸下降至阴囊的目的。Job等认为为使Leydig细胞受到最大的刺激,hCG的总量应至少为10000IU,15000IU以上则会开始出现副作用。但15000IU以下不会出现影响骨龄等副作用。GnRH用法为每日1.2mg喷鼻,共4周,有效率18-70%。2.手术治疗药物治疗无效者,应手术治疗。手术治疗的目的是将未降的睾丸游离,使之进入阴囊,至少应处于可触及的位置。目前认为手术应在2岁以前进行。手术的关键是将精索充分游离,以利于睾丸的下降,并使睾丸位于阴囊内时无张力,否则术后睾丸将回缩。把睾丸固定在阴囊皮肤和肉膜之间,使之无法回缩。同时应进行疝修补术。如分离的精索长度仍不够,根据Fowler-Stephens的经验,可试行夹闭精索内动脉,如血供良好,则可切断此动脉,以延长精索的长度,减少张力。高位隐睾者或精索短者,也可以不经腹股沟管手术,可将精索从后腹膜经赫氏三角及外环直接进入阴囊,可以提高手术的成功率。腹腔镜手术可同时达到诊断和治疗的目的。首先在镜下观察找到内环,如果见到精索及输精管,可以判断睾丸已经降至内环或以下的部位,此时可行开放手术,固定睾丸。如内环处无血管和输精管,应在盆腔内寻找。如找到的睾丸发育良好,可行开放手术;如已明显萎缩,则应在腹腔镜下切除之。无论何种术式,当睾丸不能固定在可以触及的部位,或睾丸已经明显萎缩,或有恶变的倾向,均应行睾丸切除。即使成功地进行了固定术,也应嘱患者定期复查。
ED(阴茎勃起功能障碍)的治疗进展 ED目前有了较大的进展,治疗方法的选择主要是根据阴茎勃起功能障碍的发病的原因。包括心因性的和器质性的两大类,还有阴茎勃起功能障碍的程度,有一种是完全性的不能勃起,
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