案例:今年47岁的曾女士一年前出现反复经前头痛,最近三个月更为严重,经过一系列相关检查排除其他疾病可能之后,曾女士来到广州医科大学附属第一医院中医针灸科,希望祖国传统医学能够帮助她摆脱这每个月一次的头痛欲裂。 “这位患者体型偏高瘦,通常会在经期到来前一周左右开始出现头痛,而且以太阳穴两侧及后项部为主,月经量偏少,恶风寒,伴情绪急躁。”接诊的何颖医生结合曾女士的体质和实际情况诊断为经前头痛,经过两个疗程的针灸治疗后,曾女士的经前头痛基本得到了缓解。 何颖医生说,头痛在现代医学中病因众多,大致分为原发性和继发性两类,前者找不到确切病因,例如偏头痛、紧张性头痛,后者多指有明确病因,例如感染性、占位性、脑血管疾病等。针灸对原发性头痛效果较为明确,女性的经前头痛属于此列。 医生特别提醒,当出现头痛时,尤其是慢性、反复发作的头痛,建议首先通过头颅CT、头颅MRI、经颅多普勒等影像学检查排除颅内器质性病变,以免贻误病情,“排除颅脑疾病后可放心到中医针灸科就诊。” 中医学认为头痛的病机是气血失和,经络不通或脑络失养。中医学讲究辨证论治,对于头痛的辨证分型采用经络辨证,通俗而言,即头痛按照部位划分,大致分为4类: 一、阳明头痛:前额或兼眉棱、鼻根部痛 治疗方法:前额或兼眉棱、鼻根部疼痛,选取合谷穴,顺时针揉按10-15分钟,不拘次数(穴位按摩要求下同)。 简便取穴法如图,步骤一:右手拇指横纹搁在左手虎口上;步骤二:右手拇指头搭在左手拇食指间,指头所在即是穴,注意此穴在第二掌骨边缘。 敲黑板,划重点:取穴的准确性体现在按压或针刺该穴时有否出现酸胀或酸痛感,此感为得气感,是取效的前提和关键! 二、少阳头痛:两侧头痛者 治疗方法:侧头,即两耳附近的颞部及太阳穴附近疼痛,选取中渚穴。 三、督脉、厥阴头痛:巅顶或连于双目疼痛者 治疗方法:巅顶或连于双目疼痛,选取太冲穴。 四、太阳头痛:后枕部或下连于项者 (下方为头部穴位模型图,大家可直观感受一下头部经脉分布的密集)。 治疗方法:后枕部或下连于项者,选取后溪穴。 从经脉循行角度分析,头为“诸阳之会”,即人体所有阳经都经过头部,因此,因头部经络功能失常例如气血失调、头部脉络不通导致的头痛可通过相关经脉、腧穴进行治疗。亦有甚者头痛累及全头部,可选择各部位对应的核心腧穴进行治疗。 头痛程度较轻者,按上述方法按揉穴位3到5次一般可起效。头痛程度重者需要针刺加强刺激,留针时间为20-30分钟,3次为1疗程,疗程次数根据具体情况而定。 最后是一些调护方面的建议: 1.患者在治疗期间,应禁烟酒,适当进行体育锻炼,避免过劳和精神刺激,保持情绪的稳定和足够的睡眠; 2.对于经前头痛患者,避免月经期间洗头,注意保持情绪舒畅。经前头痛有明显周期性,为保证疗效,针刺治疗应在每次头痛发生前至少1周开始接受治疗。 指导专家 何颖 中医针灸科主治医师,中医学硕士,广州市第四批优秀中医临床人才培养对象。 文:中医针灸科何颖 编辑:禾安 责编:阿如 来源:广州医科大学附属第一医院
对于某些反复发作、迁延难愈的慢性内科疾病,西医诊治虽有疗效,但往往碍于只对症治标,忽略患者体质从根本入手致使患者需要长期服药。实际上只要辨证施治得当,中医疗法也能发挥极大作用。以下是一例支气管哮喘合并慢性鼻炎患者经中药及针刺系统治疗后疗效颇丰的临床个案,以飨读者。 2015年5月首诊,患者何某,女,57岁,因“反复鼻塞流涕及夜间咳喘8年”至我科就诊。8年前,患者因先天禀赋不足,加之产后护养不当,渐成易感风寒之体,每遇温度骤降或季节更替之时必有咳嗽、咳痰、喘鸣之症,痰色白良多,呈泡沫状,夜间熟睡时咳痰诱发喘鸣,每次发作持续时间约半小时至1小时。曾于我院呼吸内科就诊,查肺功能提示支气管激发试验阳性,专科诊断为“支气管哮喘”,予茶碱缓释片、阿斯美及信必可都保,规范用药后症状可得到控制。2年前,患者逐渐出现鼻塞、流涕,色清质稀量大,喷嚏,且有鼻后滴漏情况,鼻涕流入咽后壁时会诱发喘鸣症状,专科诊断为“慢性鼻炎”,予酮替芬,后患者因服药后出现嗜睡、倦怠等反应而停药,症状逐渐加重,后以中药调理2月余,不甚见效遂至我科欲尝试针灸治疗。当时患者逢天气变化出现鼻塞、流涕、喷嚏,咳嗽、咯痰多于凌晨2-3点出现并诱发喘鸣,胃纳上课,大便稀溏,形寒肢冷,畏风寒。舌淡胖,边有齿痕,苔白腻,脉浮滑。 分析患者症状,当属“外寒内饮”之证。中医道:“脾为生痰之源,肺为储痰之器”。患者痰湿内盛,责之肺脾气虚,易感风寒且无力运化痰湿,致使痰湿之邪积聚体内,一旦感受外邪,每致表寒引致内饮,水寒相搏,内外相引,水寒射肺,故咳喘痰多而稀,肺失肃降,津液壅滞,则又加重饮停。当以《伤寒论》中小青龙汤解表散寒,温肺化饮。遂拟方小青龙汤加白芷、防风、苍耳子等增强发散风寒、宣通鼻窍之力。 针刺取穴方面,结合患者每至凌晨2-3点咯痰诱发喘鸣,时辰属寅时,根据子午流注其时为肺经当令,主要选取肺经、膀胱经、大肠经、督脉穴位以宣通肺气,提升阳气。用穴如下:上星、迎香、合谷以宣通鼻窍,太渊与尺泽交替使用以宣降肺气,丰隆、定喘以化痰降逆平喘,风池、大椎、风门、肺俞、脾俞、肾俞以补益肺脾肾三脏之气,固表护卫。中药每日1服,针刺1周2次,每次留针半小时,不加电。以小青龙汤化裁配合针刺治疗4月后,患者夜间咯痰、喘鸣、平素易感风寒、鼻塞、流涕、喷嚏、大便稀溏等症状均大为改善,可停用信必可都保等药物。因小青龙汤中性热之药较多,患者自觉白痰减少,继续服用上方常有睡眠多梦、口中热气之感,估计体内寒饮已去七八,乃易方为四君子加百合、麦冬等健脾润燥,针刺守方如前。如今,患者支气管哮喘及鼻炎症状在没有服用西药的情况下均得到有效控制,并自觉畏风寒、形寒肢冷等症大有改善,中药已停服2周,针刺治疗仍以1周1次维持。 如此类患者,结合症状病史,从本质入手,缓则治本结合化痰降逆治标之法,多获良效,以资参考。
在我的临床工作中,经常会碰到一个很有意思的现象:病人经常会认为结果是阴性的检查是不必要的检查,认为这属于医生滥开的检查。我自己就曾经遇到过一位病人怒不可遏地向我质问:你为什么要开这项检查,看,检查结果出来一点事都没有,你这不明摆着是乱开检查浪费病人的钱吗?那一刻,我真是欲哭无泪… 莎士比亚的名剧里有句著名的台词:To be, or not to be- that is the question(生存还是毁灭,这是个问题),反映了剧中主人公万般纠结的内心冲突。事实上,医生在行医时同样会经常面临类似的困境:检查还是不检查,这是个问题。 还是从一个真实的病例说起吧: 凌先生是一位30出头的小伙子,最近半年来他出现了反复的下腰部疼痛,自己在药店里买了很多药膏来贴,但是效果并不是很明显,在朋友的介绍下来到门诊找我看病。在问诊过程中,我了解到:凌先生的腰痛症状多数出现在早上起床的时候,有时候还会有少许腰部僵硬的感觉,在活动过后疼痛往往会有一定的减轻。 我接着为凌先生做了一下体格检查,发现他的脊柱活动度正常,下腰部也没有很明显的压痛。于是我让凌先生先拍了一份腰椎的X光片,看看腰椎有没有什么明显的病变。1个小时后,X光片报告结果出来了:没有任何明显的病理改变。凌先生看了报告,似乎松了一口气,问我的专业意见如何。 根据手头的资料,我告诉凌先生:关于你的病,目前有两种最大的可能,一是普通的腰肌劳损,二是早期的强直性脊柱炎。如果是腰肌劳损,则问题不大,一般经常规的治疗后可以治好。如果是强直性脊柱炎的话,这是一种有可能导致脊柱畸形残疾的慢性病,而针对这个病的治疗方案也会很不一样,需要长期服药治疗控制病情发展恶化。在强直性脊柱炎发展到中后期的时候,腰椎的X光片会有特征性的改变,而你现在的X光片没有那些改变,但是仍然不能排除强直性脊柱炎的可能,因为这个病的早期病变只能在核磁共振或者CT检查下才能发现,仅靠X光检查是发现不了的。对强直性脊柱炎这个病,早期发现对于治疗的效果有非常积极的意义,如果拖到中后期才确诊的话,治疗效果只会是事倍功半。 看着一脸迷茫的凌先生,我继续说:我的建议,是做一个核磁共振的检查(MRI),由于这个项目费用比较贵,要800元,所以你自己可以考虑一下再做决定。虽然目前根据个人经验,我估计你得强直性脊柱炎的可能性小于15%。但是这个病不同于腰肌劳损,如果你真的得了而又没有及时的诊断和针对性的治疗,是会致残的。所以你还是认真考虑一下到底做不做进一步的MR检查。 这是一个比较典型的关于某一个检查项目该不该做的情形。凌先生的处境,其实就是:面对一种致残疾病的可能(我当时预估他是这个病的可能性低于15%),作为一位病人,愿不愿意去做进一步的检查,而且相关检查的费用比较昂贵。 其实不同的病人,对此可能会有不同的选择。本质上,这是一个关乎“不做某项检查,你愿意冒多大的风险?”的问题。因为,即便我是医生,即便我临床上见过不少的强直性脊柱炎病人,但是我依然不可能向这位凌先生说:只要你把这项昂贵的MRI检查做了,我敢保证检查结果肯定会有阳性发现,证实你就是这个病。如果我在做一项检查之前,就能百分之百地断言结果是阴性还是阳性的话,我也无需要病人花钱做检查了,那么我就是神了:)医院也根本不用配置那么多检查仪器了,直接把我聘为检验科主任就省事多了。正是由于医生在诊治上怀有不确定和疑虑的考量,才会为病人开出检查单,而不是象一些江湖郎中那样信口开河。 说回凌先生这边:在经过我的耐心解释后,凌先生决定还是做这个核磁共振的检查,尽管花费了800元。最后结果出来:检查扫描部位发现了强直性脊柱炎这个病的早期特征性改变,于是凌先生的疾病得到了确诊——正是早期的强直性脊柱炎。后来在专科的治疗方案下,凌先生的疾病得到了很好的治疗。 通常,医生做检查的目的有两个:1.为了诊断;2.为了评判治疗效果或者估计疾病的预后。理论上,做的相关检查越多,误诊的机率就越小,对疾病的评估就越客观真实。但是过多的检查,有可能涉及到费用及时间的问题。好比买彩票一样,谁都明白:买的彩票越多,中奖的机率自然越大,但是付出的成本自然也越多。所以医生们总是会在检查项目的数量与病人的收益之间权衡,力求一个合理的平衡点。至于如何达到一个合理的平衡,我认为更多的还是在于医患双方良性的沟通协商,象上面我和凌先生的交流就是一个正面的例子。【强直性脊柱炎】 :一种主要侵犯脊柱,并可不同程度的累及骶髂关节和周围关节的慢性进行性炎性疾病。* 本文摘自拙著:医学科普读物《就医法门——教您如何精明看医生》一书
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