Hu Yijie, Chen Jianming, Zhong Qianjin. Modified repair for huge unruptured aneurysm of the right sinus of Valsalva. Thorac Cardiovasc Surg 2013;61(4):323-326.未破裂的主动脉窦瘤(瓦氏窦瘤)在临床上较为少见。本例巨大的主动脉窦瘤仅仅累积右冠状动脉窦,且右冠状动脉开口位于瘤体的边缘以远。我们设计一种贝壳状的血管补片结合主动脉壁,重建了窦样结构的主动脉根部,同时避免的冠状动脉的再植。
摘要: 目的 总结右侧腋下小切口心脏直视手术体外循环管理的经验。 方法 2010年1月至2011年8月我们采用右侧腋下小切口实施心脏直视手术83例,其中男性27例,女性56例;年龄7个月~59岁,平均年龄8.0±9.1岁;病种包括房间隔缺损修补21例(不停跳18例;同期行三尖瓣成形3例,二尖瓣成形1例),室间隔缺损60例(同期行右室流出道疏通4例),完全性肺静脉异位引流1例,右室双出口1例。回顾分析体外循环中主动脉插管选择、灌注方法、灌注压力、转流时间以及心脏复跳情况。 结果 主动脉弯头插管69例,直头插管14例;其中弯头插管出现高阻力泵压5例,1例更换为直头插管,其余4例调整插管位置后泵压恢复正常;直头插管中无高阻力泵压出现。体外循环转流时间21 ~ 185 min,平均66.9±32.3 min;升主动脉阻断时间5 ~ 122 min,平均32.5±25.5 min。80例自动复跳,自动复跳率96.4 %。3例经电击除颤1次后心脏复跳。全部病例都顺利脱机。术后无神经系统并发症发生。 结论 右侧腋下小切口选择性应用于先天性心脏病直视手术,具有安全可靠、创伤小,切口美观等优点;稳定可靠的体外循环、正确的管理以及紧急情况下的配合处置是手术成功的保证。 关键词:右侧腋下小切口;先天性心脏病;心脏直视手术;体外循环 中图分类号:R654.1 文献标识码:BManagement of Extracorporeal Circulation during Cardiac Surgery through Minimal Right Infra-axillary Incision(Department of Cardiovascular Surgery, Institute of Surgery Research, Daping Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400042, China)Abstract Objective To summarize the experience of extracorporeal circulation during cardiac surgery through minimal right infra-axillary incision. Methods A total of 83 patients (male 27, female 56) with congenital heart diseases were undertaken surgeries with extracorporeal circulation through minimal right infra-axillary incision between January 2010 and August 2011. The age ranged from 7 months to 59 years old (mean 8.0±9.1 years old). Among them there are 21 cases of atrial septal defect repair (including 18 cases of operation on beating heart, 3 cases tricuspid valve repair and one case of mitral valve repair simultaneously), 60 cases of ventricular septal defect repair (including 4 cases of correction of right ventricular outflow tract stenosis simultaneously), one case of correction of total anomaly pulmonary vein connection, and one case of correction of double-outlet right ventricle. The extracorporeal circulation information was analyzed retrospectively. Result Right-angled and straight-tip aortic cannula were applied in 69 and 14 cases respectively. Because of high pump pressure right-angled cannula were adjusted orientation in 4 cases and transposed to straight-tip one in one case. The extracorporeal circulation time ranged from 21 ~ 185 min (mean 66.9±32.3 min), and aortic cross-clamping time ranged from 5 ~ 122 min (mean 32.5±25.5 min). Eighty cases re-beated automatically, while 3 cases re-beated after defibrillation. All cases were off pump successfully and there were no neurological complications postoperatively. Conclusion It is important to manage reliable extracorporeal circulation correctly, when performing cardiac surgery through the right infra-axillary incision, which could provide a safe, mini-invasive, and superior cosmetic result. Key Words: right infra-axillary incision, congenital heart disease, open heart surgery, extracorporeal circulation微创技术是心脏外科发展的方向。目前微创心脏外科技术包括小切口心脏手术、心脏杂交手术、全胸腔镜下心脏手术和机器人心脏手术等[1]。右侧腋下小切口心脏手术因为最方便最现实且经济,因而获得较好而广泛的临床应用。由于小切口术野有限,必然使得体外循环的建立、管理有一些特殊之处,甚至存在一定的风险。我院自2010年1月至2011年8月共完成右侧腋下小切口心脏手术83例,现将术中体外循环建立和管理的相关经验总结如下。1 临床资料与方法1.1 基本资料共完成腋下小切口心脏直视手术83例,其中男性27例,女性56例;年龄7个月~59岁,平均年龄8.0±9.1岁,平均体重22.1±9.8kg;行房间隔缺损修补21例(不停跳18例;同期行三尖瓣成形3例,二尖瓣成形1例),室间隔缺损修补60例(同期行右室流出道疏通4例),完全性肺静脉异位引流矫治1例,右室双出口矫治1例。1.2 体外循环的建立和管理1.2.1 体外循环的建立 静脉复合全身麻醉,左侧90度卧位,右上肢屈肘上举固定于专用托台上。行右侧腋下垂直小切口,并经第4肋间进胸。切开并悬吊心包后即可充分显露心脏手术野。分别经右腋下切口行升主动脉、上腔静脉、下腔静脉插管常规建立体外循环。使用Stockert SⅢ型或Sarns 8000型体外循环机;鼓泡式氧合器或膜式氧合器。升主动脉插管可选择直头插管或弯头插管;上下腔静脉均采用直角金属头直接插管;右上肺静脉与左房连接处插左心引流管。1.2.2 体外循环的管理 ⑴管道的预充。10kg左右婴幼儿采用勃脉力平衡盐溶液、悬浮红细胞、冰冻血浆、人血白蛋白等预充;大龄儿童或成人患者采用乳酸钠林格注射液、琥珀酰明胶等预充。血液稀释后,控制红细胞压积(hematocrit,HCT)在0.25-0.28范围。⑵降温策略。全身肝素化(3mg/kg),测定激活全血凝血时间(activated coagulation time,ACT)>480s后,常规建立体外循环;并行循环后开始降温。本组病例主要为房间隔缺损、室间隔缺损,温度一般降至29-32℃;术中明确诊断为复杂先心病者,继续降温至23-26℃。⑶心肌保护方法:在停跳手术中,阻断升主动脉后常规采用4:1冷血停搏液顺行灌注行心肌保护;同时充分有效的左心引流,降低心室壁张力。不停跳房间隔缺损修补手术中,不阻断升主动脉,但切开右心房后立即调整左心引流管经二尖瓣口至左心室。⑷体外循环术中监测。术中保持腔静脉引流平稳,监测储血罐中液平面、转流泵压、有创血压、中心静脉压、鼻温、肛温、ACT、动脉血气、电解质、HCT、血红蛋白、尿量等。⑸复温、循环辅助及复跳。预计心内操作结束前5-10 min开始复温;缝合右房切口前开放升主动脉。辅助循环时间为升主动脉阻断时间的1/3 - 1/4。⑹停机、拔管及肝素中和。停止体外循环前尽可能回输完机器余血。拔除腔静脉后经深静脉通道缓慢注入鱼精蛋白,其用量与总肝素用量之比为1.3:1。输注鱼精蛋白总量1/2时,拔除主动脉插管。 1.3 数据统计并病例随访 出院时根据病历记录和体外循环记录单统计相关资料:性别、年龄、术前诊断、术中升主动脉插管类型、停跳/不停跳、升主动脉阻断时间、体外循环转流时间、自动复跳/除颤、术中及术后体外循环相关并发症情况。2 结果全组患者均顺利完成手术。术式、升主动脉阻断时间、体外循环转流时间、术中及术后早期并发症的发生见表一。早期死亡1例,为直径15mm的室间隔缺损补片修补术患者;因术后当日并发恶性室性心律失常,抢救无效死亡,早期死亡率1.2%。表一 腋下小切口心脏手术术中情况及术后情况术式(例)83ASDR(不停跳)18ASDR(停跳)3VSDR56VSDR+RVOT疏通术4DORV矫治术1TAPVC矫治术1主动脉插管(弯头/直头)69/14升主动脉阻断时间(min)5-122(32.5±25.5)体外循环转流时间(min)21-185(66.9±32.3)自动复跳率96.4%(80/83)早期死亡率1.2%(1/83)术后神经系统并发症发生率0注: 房间隔缺损修补术(atrial septal defect repair,ASDR);室间隔缺损修补术(ventricular septal defect repair,VSDR);右室流出道(right ventricular outflow tract,RVOT);右室双出口(double outlet right ventricle,DORV); 完全性肺静脉异位引流(total anomalous pulmonary venous connection,TAPVC)。3 讨论随着心脏外科手术和体外循环技术的不断成熟,手术安全性也不断地提高。外科手术微创化理念的逐步深入,各种微创术式和微创器械的不断开发,极大满足了临床对微创、美观的要求。右侧腋下小切口是最方便最现实的微创技术之一;即使在无法应用胸腔镜的小儿病例中亦可应用[2, 3]。目前腋下小切口手术适应证和禁忌证主要考虑病种、合并疾病以及年龄等因素。从病种方面考虑,单纯的房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄但无主肺动脉及左右分支发育异常均可以考虑腋下小切口。单纯的房室瓣成形或置换术也可考虑该手术切口。对于术前诊断不明确、心脏巨大、复杂先心病、合并有粗大动脉导管未闭或主肺动脉及左右肺动脉分支发育异常者,不宜采用腋下小切口。从合并疾病方面考虑,主要禁忌证是影响手术入路、手术暴露的相关疾病或增加体外循环手术风险的并发疾病等。先天性的胸廓畸形、桶状胸、既往有右侧胸腔手术史、既往有胸膜炎者或其他可能存在胸膜粘连可能性者;既往有心脏手术史、有心包粘连者;均增加手术暴露和手术的难度,甚至不能完成手术。合并有脏器功能障碍者,如肾功能、肝功能、肺功能异常者,采用常规胸骨正中切口,尽可能缩短手术时间,降低手术风险,可能更为妥当。从年龄方面考虑,1-10岁患者经腋下小切口的显露最好。低于1岁患儿因为暴露空间有限,不便于体外循环建立和手术操作。大于10岁患者,小切口下术野相对较深,操作略显困难,但非此种切口的禁忌证。在适合腋下小切口的直视心脏手术应用过程中,应充分认识小切口情况下体外循环建立的特殊性、体外循环管理的风险性,为手术的安全开展提供保证。3.1 腋下小切口体外循环建立的特殊性腋下小切口术野深,且局限;主动脉空间位置不同于胸骨正中切口;这就使得小切口下体外循环建立具有一定的特殊性。通过悬吊心包等措施,心脏术野显露有所改善;但相比较胸骨正中切口而言,其术野仍较深。主动脉、上腔静脉和下腔静脉荷包缝制,插管以及套阻断带等操作相对困难,或完成不确切。由于主动脉位置深,且主动脉弓向左后方走行,插入弯头插管可能出现开口贴壁,出现高泵压。采用直头主动脉插管可避免这种状况。此外因为术野有限(通常腋下小切口长度约6-200px),各种管道在切口处的布局应合理规划安排,以不影响升主动脉的阻断以及后续的心内操作为宜。故应充分认识腋下小切口体外循环建立的特殊性及可能存在的风险,配合外科医生确保体外循环建立的稳妥可靠。3.2 腋下小切口体外循环的管理及其风险处置策略腋下小切口心脏直视手术体外循环管理的基本特点同于胸骨正中切口。本组病例大部分为10kg左右患儿,多应用膜式氧合器,预充通常采用悬浮红细胞和冰冻血浆,维持较高的血浆胶体渗透压,降低脏器和组织的水肿。体外循环转流过程中,流量为成人60-80 ml/(kg·min),儿童80-120 ml/(kg·min)。期间根据血气调整各项指标,使内环境维持在接近机体生理状态[4]。文献多要求开放升主动脉时,鼻温达到35℃,肛温达到33℃[5, 6]。我们常规在缝合右房切口前,即开放升主动脉,恢复冠状动脉的供血,而不必刻意等待鼻温和肛温。本组心脏自动复跳率96.4 %,仅3例经电击除颤1次后心脏复跳。右房切口缝合完毕后,即开放上下腔静脉。但腋下小切口体外循环有其自身特点和独特的风险,应严密观察和妥善处理。首先,应重视储血罐血液平面的观察。心包悬吊导致上下腔静脉解剖结构扭曲,直角金属头插管开口可能紧贴静脉壁[7],出现引流不畅;或右侧胸腔内大量积血,而未吸引出返回储血罐,致储血罐平面下降。需嘱手术医生调整腔静脉引流管位置或吸净手术野及胸腔内出血。其次,重视主动脉泵压的监测。由于升主动脉插管位置深可能致管道打折、弯头插管开口可能紧贴主动脉壁而至阻塞,术中应严密监测主动脉泵压。若泵压突然显著升高,应及时嘱医生调整主动脉插管位置、开口方向。本组病例中弯头插管出现高阻力泵压5例,1例在并行循环时紧急更换为直头插管,其余4例调整插管位置后泵压恢复正常;直头插管中无高阻力泵压出现。3.3 腋下小切口体外循环下心脏手术的效果与我们既往以及文献报道的常规心脏手术相比,腋下小切口心脏手术并不增加术中升主动脉阻断时间、体外循环转流时间以及体外循环相关的神经系统并发症等[7, 8]。总之,作为最方便最现实的微创技术,腋下小切口心脏直视手术得到了较好的临床应用,具有安全可靠、创伤小,切口美观等优点。稳定可靠体外循环、正确的管理以及紧急情况下的配合处置是手术成功的保证。参考文献:胡盛寿, 主编. 临床微创心脏外科技术[M]. 第一版.合肥:安徽科学技术出版社, 2005.207-213.马丽娟, 李野, 陈厚坤. 三种手术入径治疗房间隔缺损的体外循环对比研究[J].中国体外循环杂志,2009,7(4):215-217.何发明, 王平凡, 梁志强, 等. 右腋下小切口心脏直视手术3012例的临床应用[J]. 中国胸心血管外科临床杂志, 2010,17(3): 247-249.龙村, 刘晋萍, 冯正义. 体外循环学[M]. 北京:人民军医出版社, 2004: 468.张洪波, 辛永祥, 王建东, 等. 右胸腋下小切口心脏手术的体外循环管理(附216例报告)[J]. 山西医科大学学报, 2009,40(6):539-540.王美蓉, 费华华, 刘赞. 小切口心脏手术的体外循环管理[J]. 中国体外循环杂志, 2003,1(4):246-247.俎志勇, 谢家声, 李保军, 等. 右腋下小切口心脏不停跳心内直视手术体外循环管理[J]. 实用医药杂志, 2007,24(9):1067.司海燕. 微创右腋下小切口心脏不停跳手术41例体外循环管理分析[J]. 中国误诊学杂志, 2008,8(33):8251-8252.
胡义杰 钟前进 陈建明 李志平 沈诚 宋毅 廖祥丽 赵孝英 范士志(第三军医大学大坪医院野战外科研究所 心血管外科,重庆 400042)Application of Minimal Right Infra-axillary Incision during Cardiac SurgeryHU Yi-jie, ZHONG Qian-jing, CHEN Jian-ming, LI Zhi-ping, SHEN Chen, Song Yi, LIAO Xiang-li, ZHAO Xiao-ying, FAN Shi-zhi(Department of Cardiovascular Surgery, Institute of Surgery Research, Daping Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400042, China)摘要: 目的 总结右侧腋下小切口心脏直视手术应用的经验。 方法 回顾性分析2010年5月至2011年8月大坪医院采用右侧腋下小切口实施心脏直视手术83例先天性心脏病患者的临床资料,其中男27例,女56例;年龄7个月~59岁,平均年龄(8.0±9.1)岁;行房间隔缺损修补21例(心脏不停搏18例;同期行三尖瓣成形术3例,二尖瓣成形术1例),行室间隔缺损修补60例(同期行右室流出道疏通术4例),完全性肺静脉异位引流矫治1例,右室双出口矫治1例。 结果体外循环转流时间21 ~ 185 min,平均66.9±32.3 min;升主动脉阻断时间5 ~ 122 min,平均32.5±25.5 min。 全组患者均顺利完成手术。早期死亡1例(1.2%),死亡原因为低心排。门诊随访80例,失访3例。无残余漏、Ⅲ度房室传导阻滞等并发症。 结论 右侧腋下小切口选择性应用于先天性心脏病直视手术,具有安全可靠、创伤小,切口美观等优点;但应强调适应证的合理选择、充分的术野显露、可靠的体外循环建立以及术中准确的手术操作。关键词:右侧腋下小切口;先天性心脏病;心脏直视手术中图分类号:R654.1 文献标识码:B微创心脏外科概念是心脏外科的一场革命。目前微创心脏外科技术包括小切口心脏手术、心脏杂交手术、全胸腔镜下心脏手术和机器人心脏手术等[1]。但在小儿先天性心脏病微创手术中,因为胸腔镜显露相对术野受限、杂交手术适应证较窄、机器人手术费用昂贵等原因,小切口心脏手术具有更好的应用条件。随着外科技术的成熟、各种设备器械的改进,以及患者对微创、美观等的要求,右侧腋下小切口心脏手术得到较好的应用[2-4]。我院自2010年5月至2011年7月共完成右侧腋下小切口心脏手术83例,疗效满意。现将手术方法、治疗体会及技术陷阱进行总结,以期能为右侧腋下小切口心脏手术更为广泛安全有效的应用提供参考。1 临床资料与方法1.1一般资料 共完成腋下小切口心脏直视手术83例,其中男27例,女56例;年龄7个月~59岁,平均年龄(8.0±9.1)岁,平均体重(22.1±9.8)Kg。所有患者经心脏彩超检查,术前诊断为房间隔缺损22例,室间隔缺损61例。术中探查确诊单纯房间隔缺损21例,单纯室间隔缺损(或伴有流出道狭窄)60例,完全肺静脉异位引流1例,右心室双出口1例。分别行房间隔缺损修补21例(心脏不停搏18例;同期行三尖瓣成形术3例,二尖瓣成形术1例),室间隔缺损修补60例(同期行右心室流出道疏通4例),完全性肺静脉异位引流矫治1例,右心室双出口矫治1例。1.2 手术方法 静脉复合全身麻醉,左侧90°卧位,右上肢屈肘上举固定于专用托台上。在右侧腋前线和腋中线之间以第4肋间为中心,做一直行切口;从腋下至第5~6肋间水平,长度约5~8 cm。切开胸壁肌层后经第4肋间进胸。两把撑开器垂直撑开切口,纱布轻压右肺后充分显露心包。距离膈神经前方2 cm平行切开心包,上至升主动脉心包返折处,下至下腔静脉心包返折处。将切开的心包右缘缝在大纱布一边,上提牵引右侧心包,并固定于手术布单,将升主动脉返折的心包悬吊在胸壁,即可充分显露心脏手术野。分别经右腋下切口行升主动脉、上腔静脉、下腔静脉插管常规建立体外循环。升主动脉插管可选择直插管或直角金属头插管;上下腔静脉均采用直角金属头直接插管;右上肺静脉与左心房连接处插左心引流管。在心脏停搏手术中,常规采用4:1冷血心脏停搏液顺行性灌注行心肌保护。心脏不停搏房间隔缺损修补手术中,不阻断升主动脉,但切开右心房后立即调整左心引流管经二尖瓣口至左心室。1.3 监测指标 出院时根据病历记录及PACS系统统计相关病例资料,性别、年龄、术前诊断、术中切口长度、升主动脉插管类型、心脏停搏/不停搏、升主动脉阻断时间、体外循环时间、心脏自动复跳/除颤、术中及术后并发症情况。术后1个月、3个月、6个月、12个月定期门诊随访,复查胸部X线片、心电图或心脏彩超声心动图。2 结果全组患者均顺利完成手术。术前诊断房间隔缺损的病例中1例术中确诊为心上型完全性肺静脉异位引流,而行经右心房横切口的完全性肺静脉异位引流矫治术。术前诊断室间隔缺损的病例中,4例术中探查合并右室流出道狭窄,同期予以流出道增厚肌束的切断或切除;另1例术中确诊为右心室双出口,而行右心室双出口矫治术。全组切口长度为5 ~ 200px,平均6.2±32.5px;升主动脉插管选择直角插管69例,直头插管14例;体外循环转流时间21 ~ 185 min,平均66.9±32.3 min;升主动脉阻断时间5 ~ 122 min,平均32.5±25.5 min。心脏自动复跳率96.4,3例电除颤后恢复窦性心律。术后早期因低心排死亡1例,早期死亡率1.2%。术后1月至1年门诊随访共80例,失访3例。无室间隔缺损或房间隔缺损残余漏、Ⅲ度房室传导阻滞发生。3 讨论随着心脏外科手术和体外循环技术的不断成熟,手术安全性也不断地提高。外科手术微创化理念的逐步深入,各种微创术式和微创器械的不断开发,极大满足了临床对微创、美观的要求。右侧腋下小切口是最为方面的微创技术之一;即使在无法应用胸腔镜的小儿病例中亦可应用[5]。但其应用应充分合理把握手术适应证、掌握手术技术、避免小切口下的手术陷阱。3.1 手术适应证和禁忌证从病种方面考虑,单纯的房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄但无主肺动脉及左右分支发育异常均可以考虑腋下小切口。单纯的房室瓣成形或置换术也可考虑该手术切口。对于术前诊断不明确、心脏巨大、复杂先心病、合并有粗大动脉导管未闭或主肺动脉及左右肺动脉分支发育异常者,不宜采用腋下小切口[6]。从合并疾病方面考虑,主要禁忌证是影响手术入路、手术暴露的相关疾病或增加体外循环手术风险的并发疾病等。先天性的胸廓畸形、桶状胸、既往有右侧胸腔手术史、既往有胸膜炎者或其他可能存在胸膜粘连可能性者;既往有心脏手术史、有心包粘连者;均增加手术暴露和手术的难度,甚至不能完成手术。合并有器官功能障碍者,如肾功能、肝功能、肺功能异常者,采用常规胸骨正中切口,尽可能缩短手术时间,降低手术风险,可能更为妥当。从年龄方面考虑,1~10岁患者经腋下小切口的显露最好。低于1岁患儿因为显露空间有限,不便于体外循环建立和手术操作。大于10岁患者,小切口下术野相对较深,操作略显困难[6],但非此种切口的禁忌证。3.2 手术操作要点和手术陷阱小切口心脏直视手术首先应保证充分良好的手术野显露。皮肤切口适当,双撑开器以能满足显露手术野为宜,避免过大撑开而导致持续皮肤切口的高张力,进而导致术后伤口愈合欠佳。心包切开的位置位于膈神经前2 cm,心包悬吊、术中操作以及心包止血时,应尽量避免对膈神经的损伤。合理的心包悬吊是手术野充分显露的保证。通常在上提右侧牵引心包的大纱布后,右侧的操作区能得到较好的显露。升主动脉返折处心包应向右侧靠近切口位置的胸壁悬吊,从而较好地显露出升主动脉插管区域。值得注意的是上腔静脉附近的心包牵引过度,会导致上腔静脉的扭曲变形,必要时可切开上腔静脉处心包返折。其次,应强调体外循环建立的可靠。主动脉插管应尽量考近心包返折处,以留出阻断和主动脉根部冷灌的位置。但在腋下小切口手术野中,升主动脉插管位置较深,且主动脉弓位于插管的对侧,这使得升主动脉插管的选择及其操作应更为谨慎。对于较深胸腔者主动脉插管操作时需要用血管钳钳夹固定翼或捆绑手术刀柄在主动脉插管近端,方便深部区域插管的操作;而由于弯头主动脉插管开口与主动脉弓弧度相背,在部分病例中可能出现插管开口紧贴主动脉壁,致使泵压急剧升高 [7]。本组一患者在体外循环期间,;在该因素被迫术中调整升主动脉插管位置。故在小儿病例中,采用主动脉直插管,可保证稳定可靠的灌注。在部分病例中,因为位置深,下腔静脉插管插管及摆放困难。有作者建议先备左侧第7肋间小切口,并经此行下腔静脉插管,方便后续操作[8]。有永存左上腔静脉时,经冠状静脉窦口插入左上腔静脉引流管相对困难;可采用持续心内吸引置于冠状静脉窦口,保持清晰的手术野。再则,心内操作应充分探查,精细操作。由于体外循环管道的摆放,使得小切口术野更为狭小。因此对心内畸形应予以充分仔细的探查,操作更为精细。房间隔缺损在此术野下较为表浅,但对于上腔型、下腔型或较大房间隔缺损,应注意各个边界的显露。膜周部和部分嵴下型室间隔缺损通过右心房可得到充分的显露。干下型和嵴内型室间隔缺损可能需要行肺动脉切口或右室流出道切口;其较深的手术野通过心包腔内填垫纱布和牵引线牵拉,也可实现室间隔缺损的充分显露以及右室流出道的疏通。本组手术病例的选择主要为简单的房间隔缺损、室间隔缺损;一例右室双出口和一例完全性肺静脉异位引流为术前诊断不确切,术中明确诊断;尽管手术能完成,但增加了手术操作的难度。因此,考虑复杂先天性心脏病可能存在其他复杂合并情况,并未将此切口作为常规选择。3.3 术后近期及远期效果评价与文献报道的常规心脏手术相比,小切口并不增加术中升主动脉阻断时间、体外循环转流时间、自动复跳率、早期死亡率、术后残余漏和房室传导阻滞等并发症的发生[9-11]。远期对患者胸廓形状以及女性患者乳房发育无显著影响[12];对于肺功能以及心理社会功能影响情况尚需进一步随访。总之,作为最方面最易实现的微创技术,腋下小切口心脏直视手术有较好疗效和广泛的应用市场;但需要适应证的合理选择、充分的术野显露、可靠的体外循环及准确的手术操作。参考文献del Nido PJ. Minimal incision congenital cardiac surgery. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 2007,19(4): 319-324.Nguyen K, Chin C, Lee DS, et al. The axillary incision: a cosmetic approach in congenital cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg, 2007,134(5): 1358-1360.Pretre R, Kadner A, Dave H, et al. Right axillary incision: a cosmetically superior approach to repair a wide range of congenital cardiac defects. J Thorac Cardiovasc Surg, 2005, 130(2): 277-281.Tunerir B, Aslan R. An alternative, less invasive approach to median sternotomy for cardiac operations in adults: right infra-axillary minithoracotomy. J Int Med Res, 2005, 33(1): 77-83.胡盛寿, 主编. 临床微创心脏外科技术. 合肥:安徽科学技术出版社, 2005.207-213.何发明, 王平凡, 梁志强, 等. 右腋下小切口心脏直视手术3012例的临床应用. 中国胸心血管外科临床杂志 , 2010,17(3): 247-249.冯晓东, 张勇, 王学斌, 等. 腋下直切口在体外循环心脏直视手术中的应用:附612例报告. 中国微创外科杂志, 2009,9(7):632-634.王东进, 吴清玉, 杨秀滨, 等. 右腋下直切口在体外循环心脏直视手术中的应用. 中国胸心血管外科临床杂志 , 2007,14(6):468-470.Yang X, Wang D, Wu Q. Repair of atrial septal defect through a minimal right vertical infra-axillary thoracotomy in a beating heart. Ann Thorac Surg, 2001, 71(6):2053-2054.王东进, 贾朝相, 曹彬, 等. 右腋下纵形小切口行心脏瓣膜手术临床观察. 中国医师杂志, 2004, 6(8):1066-1067.Gil-Jaurena JM, Zabala JI, Conejo L, et al. Minimally invasive pediatric cardiac surgery. Atrial septal defect closure through axillary and submammary approaches. Rev Esp Cardiol, 2011, 64(3): 208-212.Dave HH, Comber M, Solinger T, et al. Mid-term results of right axillary incision for the repair of a wide range of congenital cardiac defects. Eur J Cardiothorac Surg, 2009, 35(5): 864-869.