刘映霞
主任医师 教授
副院长
肝病科周伯平
主任医师 教授
院长
肝病科马为民
主任医师 教授
3.5
肝病科何清
主任医师 教授
3.5
肝病科刘水腾
主任医师 教授
3.4
肝病科戴炜
主任医师 教授
3.4
肝病科袁静
主任医师
3.4
肝病科胡毅文
主任医师 教授
3.4
肝病科陈心春
主任医师
3.4
感染内科李国军
主任医师 副教授
3.5
刘艳
主任医师 教授
3.4
肝病科王松
主任医师
3.4
肝病科许诚
主任医师
3.4
肝病科张斌
副主任医师
3.4
肝病科江福生
副主任医师 副教授
3.3
肝病科舒丹
副主任医师
3.3
肝病科李兵
主任医师
3.3
肝病科乐晓华
主任医师
3.3
肝病科唐蔚
副主任医师
3.3
肝病科杨柳青
副主任医师
3.3
王东
副主任医师
3.3
肝病科敖飞健
主任医师
3.3
肝病科蒋小玲
主任医师
3.3
肝病科文彬
主任医师
3.3
肝病科钟旬华
主任医师
3.3
肝病科唐奇远
副主任医师
3.3
肝病科朱质斌
副主任医师
3.3
肝病科陈楚明
主治医师
3.3
肝病科邱谷香
副主任医师
3.3
肝病科刘粤
副主任医师
3.3
王召钦
副主任医师
3.3
肝病科李晓鹤
副主任医师
3.3
肝病科李知玉
主治医师
3.2
肝病科黄湘荣
主治医师
3.2
肝病科黄德良
主治医师
3.2
肝病科赖慧仪
主治医师
3.2
肝病科禹弘
主治医师
3.2
肝病科张丽娜
主治医师
3.2
肝病科赵琦
主治医师
3.2
肝病科李轩
主治医师
3.2
肖雯
主治医师
3.2
肝病科谭国玉
主治医师
3.2
肝病科陈瑞坤
主治医师
3.2
肝病科夏章
主治医师
3.2
肝病科蒋育进
主治医师
3.2
肝病科周旋
主治医师
3.2
肝病科兰剑锋
主治医师
3.2
肝病科蒋金艳
主治医师
3.2
肝病科王彦丰
主治医师
3.2
肝病科唐升宏
主治医师
3.2
陈某停药教训:患者陈某,47岁,慢乙肝,长期坚持服用恩替卡韦抗病毒有4年余,病毒阴性,肝功能正常,乙肝小三阳,近期有了停药的想法,借故没时间来医院开药,自行停用抗病毒药后半年,出现恶心、呕吐,皮肤、巩膜黄染,到我院查肝功能明显异常,并且病情逐渐加重,出现肝衰竭的表现,经内科保守治疗及人工肝等治疗后无明显好转,很快出现肝性脑病、昏迷,昏迷6天后终于等到了肝源,最后通过肝移植才保住生命。临床中,类似的病例太多,患者长时间服用抗病毒药后,面对是否停药这个问题时,纠结不已,让停药成为心中永远的痛。今天我们专门聊聊停药这个话题。 一、慢乙肝患者长期用药为哪般? 乙肝的临床治疗中,抗病毒治疗扮演着最基本也是最重要的角色。抗病毒的原理:慢乙肝的发病过程,病毒存在肝细胞里,前期叫做免疫抑制剂,好比病毒这个敌人跟我们是和平共处,即病毒携带状态,表现为肝功能正常,病毒活跃复制,但肝细胞没有受到破坏,这时不建议抗病毒治疗。哪天患者因劳累、熬夜、酗酒后,机体免疫力下降,病毒这个敌人就开始蠢蠢欲动了,出来跟免疫系统在肝脏这个战场打起来了,肝功能出现异常,这时需要开始抗病毒治疗,把敌人消灭,把病毒控制住,但因为病毒长期在肝细胞里生存,把cccDNA整合到了肝细胞基因组里,好比在土地里留下种子,随意停用抗病毒药后,种子就会发芽、生长,病毒就很容易再发。 特别是口服的核苷酸类似物抗病毒药,时间长,很多人起初可以坚持,但当病情稳定,肝功能正常,病毒检测不到,自己又无不适,这是就容易掉以轻心。尽管医生反复交代不能擅自停药,但很多人仍以身冒险,停用抗病毒药后,也就是解除了抑制乙肝病毒复制的强有力武器,乙肝病毒就会重新大量的复制,感染新的肝细胞,从而激活人体的免疫反应,轻者表现为慢性肝炎,肝细胞受损。在慢性肝炎中如果不抗病毒,5年内大约12%-25%会进展为肝硬化;如果这些肝硬化的患者再不抗病毒,5年内大约会有6%-15%会进展为肝癌。重者短期内造成大量的肝细胞的坏死,引起肝炎的严重发作,进展为肝衰竭,造成致命的后果,危险程度真的不亚予悬崖峭壁走钢丝,随时命悬一线,内科保守治疗死亡率高达60-70%,最终只有肝移植才能成为唯一的出路。 二、慢乙肝患者随意停药是何故? 临床上出现自行停药的患者原因可分两种。一种人过于乐观,特别是年龄稍大一点的上一辈,他们那个年代,什么苦没吃过,什么世面没见过,经常听他们说年轻时虽不能力拔山兮,三碗不过岗,吊打白额虎,但与天奋斗,其乐无穷,与地奋斗,其乐无穷,不怕苦、不怕累,特别能吃苦耐劳,岁月可以改变他们的容颜,可以改变他们的身材,但改变不了他们的思维,认为小小的病毒没啥好怕,不放在心上,不会对自己的身体有影响,特别是在现代社会,科技的进步,人类上可探空揽月,下可九洋抓鳖,更别提以前缺医少药的情况,所以即使再次发病,觉得现代医学也可治疗,可以解决,对疾病,对乙肝病毒的认识不够。 另一种人过于悲观,停药患者中多见这种情况,因患者慢性病,长期的就医、治疗过程,对其生活带来影响,不能接受“药不能停”的现实,更有甚者,觉得是用药续命,不想扣上这样的帽子,接受不了这样的现实,经济上的压力,心理上的负担,精神上的折磨,心态上的不正,都会使很多患者在以“工作很忙、忘记吃药、出差不方便、没时间吃药,开药麻烦等等”各种理由和借口中把药停了,更有患者听信偏方,病急乱投医,尝试其他治疗方法,停用抗病毒药。 三、慢乙肝治疗真的是服药绵绵无绝期吗? 抗病毒药好比外援,好比拐杖,通过抗病毒药,通过强大的外来的力量把敌人控制住了,让机体免疫功能慢慢强大起来,到一定程度就不再需要外援,可以把抗病毒药这根拐杖扔掉,这个时刻需要医生全面评估,做出停药的决策。 根据我国2015年《慢乙肝防治指南》,目前停药的标准是:对于大三阳患者,在使用口服药后,转为小三阳,且转氨酶及其他各方面也恢复正常的情况下,需再巩固治疗至少3年,且定期复查结果仍不变的情况下,才可以考虑停药;而对于乙肝小三阳患者,则建议治疗到乙肝表面抗原(两对半第一项)转阴,也就是乙肝临床治愈后,再巩固治疗1年半,且定期复查,结果仍保持不变,才可以考虑停药。停药后仍有相当一部分患者会复发,延长抗病毒治疗的时间可减少复发。此外,对于乙肝引起的肝硬化或者肝癌患者(还包括肝移植术后的乙肝患者),则需要长期治疗,基本上也就是终身用药。 四、千万别让停药成为心中永远的痛! 面对乙肝,我们应正确应对,知己知彼,不轻敌,也不悲观,端正态度,在专业的医生指导下,坚持服用抗病毒药,虽然目前抗病毒药服用时间长,但相信将来的某一天,人类能真正的消灭乙肝病毒,实现真正的治愈,相信会有一天,停药不再成为慢乙肝患者心中永远的痛。 文字:赖长祥、侯夏林 修改:王方
1.初治患者和经治患者治疗方式或不同主持人:首先请许教授给我们介绍一下,“经治”概念是什么?对于经治来说,就是经过治疗,还有初治,这两个概念给我们介绍一下。许诚:其实所谓经治,就是经过核苷类似物的治疗,当然干扰素治疗后的一部分患者也叫经治。初次患者,就是从来没有接受过抗病毒治疗的患者。随着抗病毒治疗的进行,经治患者有可能会逐步增加。主持人:目前初治患者占的比例大一些?许诚:初治患者总体来说比较多,但是经治患者会逐步增加。增加的原因,一是在选择用药时,医生对病人交代可能不是很清楚;二是病人没有及时、按时用药;三是药物本身还有一些局限性。比如一些药物抗病毒能力并不是很强,耐药屏障不是很高,所以很容易治疗出现病毒反跳,或者应答不好,这样经治患者理论上会逐步增加。袁静:另外,大家对于乙肝治疗非常重视,认为需要抗病毒的人多了,以前觉得保肝,肝功能正常就可以了。现在大家知道必须抗病毒才能达到最终目的,这也是经治患者增多主要原因之一。主持人:经治和初治主要针对于慢性乙肝抗病毒来说,目前抗病毒药物包括哪些?经治患者主要分为几种情况。许诚:对于抗病毒治疗全世界大概分为两大类,一类干扰素类,第二类是核苷类似物,今天重点谈经治,包括核苷类药物的经治和干扰素的经治,核苷类药物有拉米夫定,阿德福韦,替比夫定,恩替卡韦,还有替诺福韦在国内还没有上市。这几种药抗病毒能力强弱来分,恩替卡韦、替诺福韦和替比夫定最强,阿德福韦和拉米夫定相对比较弱,耐药屏障比较低。但是恰恰现在用这两类药,拉米夫定跟阿德福韦病人是最多的,可能与国情和经济情况有关。在整个抗病毒领域,这两种药在核苷类药物使用占据60%以上,也因为这两个药物使用量大,所以出现经治患者的病人比较多。主持人:临床碰到哪些情况算经治?许诚:一个就是服用拉米夫定过程中出现病毒反跳,或者阿德福韦出现病毒反跳;没有达到一定标准停药了,再复发就属于经治;第三种就是达到停药标准,停药之后反跳也属于经治。袁静:这是核苷类似物的,当然还有干扰素的,用过干扰素治疗,效果比较好达到了停药标准,后来仍可能有四分之一复发,这些也算是经治的。许诚:总之就是初次治疗疗效欠佳,或者疗效满意停药后病毒反弹,或者没有达到停药标准停药再治疗都属于经治,治疗药物包括拉米夫定,阿德福韦,恩替卡韦,替比夫定和干扰素。袁静:现有所有抗病毒药物只要用过都存在经治以后再治的问题。主持人:介绍一下经治患者治疗方案有哪些?许诚:治疗方案原则上根据现在用药情况,以及以前用药情况去考虑。我国大多数经治患者,跟拉米夫定,阿德福韦有关。比如服用拉米夫定,治疗过程中出现耐药或者用拉米夫定达到停药标准停药复发的,这部分病人一旦再治疗,一般考虑尽可能联合用药,也就是选择一个没有交叉耐药的药一起联合。比如拉米夫定可以加阿德福韦,也可以加替诺福韦,或者换用两个全新的:替比夫定加阿德福韦,可以获得更好地病毒抑制和E抗原血清转换率。如果属于阿德福韦耐药,可选择的范围可能更多一些,阿德福韦耐药可以选择加用拉米夫定,或者替比夫定,可以单用恩替卡韦,替比夫定也可以。现在公布的指南对经治患者,尤其阿德福韦和拉米夫定两个用药,原则上不再主张单用。主持人:拉米夫定和阿德福韦没有交叉耐药的?袁静:比如用过拉米夫定的,因为可能和替比夫定,恩替卡韦有交叉耐药,如果这些经治患者再治疗,目前主张可以在同一类里面选择任何一个药物,再加上另外一类不存在交叉耐药的药物。不主张在有交叉耐药的药物里面单选,也许阿德福韦加用替比夫定,或者恩替卡韦,尤其替比夫定可能大三阳患者E抗原转阴率更高。主持人:阿德福韦如果产生耐药或者停药以后病毒反弹,复发的患者,他们联合替比夫定,恩替卡韦,有没有针对不同的患者,联合选择用药?许诚:有,阿德福韦经治的患者选择加用替比夫定或者拉米夫定、恩替卡韦都可以,但是事实上如果乙肝E抗原阳性患者,更多选择加用替比夫定。阿德福韦加替比夫定E抗原转换率比加了拉米夫定或恩替卡韦要高一些。当然一些特殊病人,肝硬化或者其他存在肾功能损害的病人,更考虑加用替比夫定。因为很多研究已经证明替比夫定对肾功能有一定保护作用,可以改善肾功能。2.广告选择一两个月转阴药物不可信主持人:一般核苷类似物治疗效果不好,出现反弹或者复发,现在推荐的是联合用药,其治疗效果怎么样?治疗难度会不会增加?许诚:治疗难度肯定比原来要增加,这是无可置疑的,因为毕竟已经有耐药基础。其实我们所知道的拉米夫定耐药之后,会对其他很多抗病毒药起到一个诱发耐药的可能,包括阿德福韦,恩替卡韦。如果再换用一些药,肯定耐药机会大大提高。所以经治患者联合治疗,尽管是效果还可以,但是比初治病人增加了难度,导致疗效不佳,今后发生再耐药可能性增加,出现E抗原转换的比例等都会跟初治不同。对于患者来说,应该首先初治坚定信心治疗,不能随便停药,可能导致出现耐药,会增加以后治疗难度。主持人:不仅仅增加负担,另外对病人治疗难度也会增加很多。袁静:乙肝病毒,在人体内那么多年,如果反复用药,反复让它经受一些压力,当然到后期病毒会越变越狡猾,对后期药物选择,治疗难度肯定是增加的。但是也要给大家一个信心,现在我们对乙肝治疗是非常有信心的。即使出现了耐药,我们还是绝大部分都可以利用现存的药物把问题解决。但是提醒大家,初治的时候,第一要有合适的时机,合适的选择药物。另外不要听信广告宣传,一两个月就能转阴那种药物不可信,会让治疗更加困难。3.干扰素治疗疗效不好的患者该如何治疗?主持人:许主任刚才介绍抗病毒药物只有四五种,不要随便把正规药物停掉,而用一些广告上宣传的药物,不然可能会增加很多负担。刚才两位介绍了核苷类似物一些经治的治疗方案,提到干扰素,请袁教授介绍一下干扰素患者如何选择?袁静:现在深圳很多患者选择干扰素治疗,因为乙肝最后清除一定要靠免疫,干扰素可以提高免疫力作用。但是干扰素毕竟副作用多,疗效有限,不像核苷类似物一吃上去DNA很快转阴,干扰素不可能很快达到这样的效果。干扰素治疗,病人都要面临着很多问题。第一副作用,第二可能在治疗过程中就会出现治疗疗效欠佳或者无应答问题。疗效欠佳,就是达到一定效果,HBV DNA有下降,但是下降不够。无应答,就是HBV DNA不下降,甚至略有上升,这种情况叫做干扰素治疗效果不好。这样的病人是否继续干扰素治疗,还是换用其他药物?原则上这种病人我们会观察,如果短效干扰素观察半年左右,如果长效干扰素会观察一年左右。当然也要根据病人具体情况做分析。这一类药物既然没有效,病人还要承受严重副作用,我会主张及时更换药物。主持人:用的短效,或者长效干扰素达到什么标准?袁静:一般短效干扰素观察半年,如果他的HBV DNA能够下降两个对数级,也就是下降一百倍以上,如果达到这个标准,治疗有应答会继续治疗。如果国产干扰素半年左右没有达到标准,甚至HBV DNA下降小于100倍,我们认为疗效欠佳,或者疗效无应答,病人就会更换药物。同样长效干扰素,如果HBV DNA下降小于100倍, E抗原无明显下降,这种属于疗效欠佳。一般长效干扰素半年内能够下降10到100倍以上,继续用一年,一年以后继续做评估,如果没有达到下降100倍以上就可能停止。干扰素治疗失败或欠佳的患者换用核苷类似物治疗仍主张在治疗前做基线评估,根据患者的特征,加上一些个人需求做一个评估,相当于再重新用一种核苷类似物治疗。这种情况下一般不会选用低基因耐药屏障药物,比如阿德福韦,一般选用高基因耐药屏障药物,或者抑制病毒比较强的药物。我一般大多选用两种药物,一种恩替卡韦,是高耐药基因屏障药物;一种替比夫定,虽然不是高耐药基因屏障药物,但抑制病毒很强,E抗原转阴率很高。我也利用两个药物特点做了一个临床观察。主持人:观察有初步的结果吗?袁静:当时做这个观察是07年的时候,当时并没有觉得可以得到什么效果,只是试一下,因为病人依从性很好。结果到去年和今年,分别总结了一下,大概48例换用替比夫定,20多例换用恩替卡韦,比初治就用口服核苷类似物,如用恩替卡韦或替比夫定,我认为达到了更好的效果。从两个方面来看,第一个HBV DNA,无论恩替卡韦,还是替比夫定,他们初治使用这一类药物的时候,DNA转阴率一年就是60%到70%。而干扰素治疗失败或欠佳患者换用恩替卡韦三个月内百分之百DNA转阴,替比夫定也是半年内百分之百转阴。第二个就是E抗原转阴的问题,大三阳的患者,干扰素治疗失败或欠佳换用替比夫定大概一年E抗原转阴能达到50%多,E抗原转换变成小三阳,大概达到30%多,明显高于初治国内外数据。恩替卡韦也达到15%左右的E抗原转阴率,与初治无明显差异,但是提高了HBV DNA转阴率。这些结果还是非常令人振奋的。所以我才说现在有信心,无论用哪一种经治患者都有对策。主持人:干扰素治疗效果不佳,换用替比夫定比换用恩替卡韦可以实现更高的E抗原转阴率和转换率。袁静:是的,同组比较,E抗原转阴率及转换率替比夫定似乎较高,且比初治替比夫定更高,因为用了干扰素效果不佳,其实也是难治慢乙肝患者。达到这个效果,无论从病人角度,还是医生角度都比较开心。主持人:临床有没有这种情况,干扰素治疗效果不佳,加用抗核苷类似物这种药物?袁静:有。一般会加阿德福韦。许诚:现在从多数的研究来看,其实效果还可以。但是我们在临床中按照这个思路去做,结果不如研究出来的结果那么好。袁静:同样我也有这一方面数据,连用存在很多问题,而且效果不见得像有些专家显示的效果那么令人满意,当然可能与病理选择有关。许诚:当年提出阿德福韦加干扰素联合使用,主要针对出现表面E抗原转换率比较高的情况。但是经过我们观察发现没有那么明显,干扰素应答不佳,还不如换用替比夫定,效果比联合使用更好一些。E抗原转化率这一点来说不如换用替比夫定,表面E抗原转换来说,没有明显的效果,并没有像原来发表的资料提示有很好的结果。4.40岁以上E抗原持续阳性患癌几率大增主持人:刚才两位专家提到大三阳患者发生异常E抗原转换,大三阳变成小三阳,这样对患者治疗意味着什么?袁静:以前认为乙肝就是三部曲,现在实际上把它和免疫学结合起来了,把慢性乙肝分为四个阶段,免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低(非)复制期和再活动期。而在这个过程中E抗原扮演了非常重要的角色,E抗原以前认为具有双向性,第一有免疫耐受性,第二作为免疫清除病毒的一个靶标。现在肝病专家和免疫学专家发现,其实E抗原是T细胞依赖性抗原,叫TD抗原。因为乙肝病毒本身不引起肝细胞损伤,导致的损伤主要由于细胞免疫。包括从小感染,也是因为细胞免疫缺陷,也就是T细胞的缺陷。表面抗原、表面抗体、E抗原、E抗体,这种抗原抗体主要涉及到B细胞,现在研究显示E抗原是一个TD抗原,是T细胞依赖性抗原,一定要依赖于细胞免疫的恢复,才能清除E抗原,产生E抗体。E抗原的清除标志着细胞免疫的恢复。所以一直很强调E抗原转阴并转换。从各大指南近期的目标,以及我们建议停药的标准,也是大三阳转为小三阳。比如大三阳患者经过治疗,疗程至少两年以上,达到大三阳转为小三阳,DNA转阴,肝功能正常,三个条件缺一不可,之后还要维持一年以上,这样的情况才能考虑停药。要求E抗原转阴,大三阳转为小三阳,这个时间段尽量的长,无论是欧洲,还是米国,全世界各大指南都是这样明确规定的,都非常重视E抗原一定要转换。E抗原转换意味着我们体内针对乙肝病毒细胞免疫得到了恢复。在临床上观察到很多病人E抗原转换了,转成小三阳,DNA转阴,他们病情基本上不进展,进入刚才说的第三期,就是一个非活动或低(非)复制期,这个时期维持时间越长,肝癌、肝衰竭发生机率就越小,病人生活质量就越高。大三阳转为小三阳,HBV DNA阴性,就是这个期的表现。长远来看,如果发生了E抗原血清学转换,对生活质量,以及一些严重的并发症,都会很好的改善和避免。一般来说,肝癌肝硬化发生率还是和E抗原密切相关的。有很多文献,包括台湾2013年的研究也显示,E抗原如果持续阳性,尤其在40岁以上,发生肝硬化和肝癌的机率远远高于35岁或者40岁以前转化为小三阳的患者。主持人:还强调40岁之前实现。袁静:对,主要是乙肝发展的问题。主持人:通过您的介绍可以看出来E抗原本身代表着身体对于乙肝病毒的细胞免疫的恢复。袁静:就是免疫的重建。主持人:可以清除这个乙肝病毒。袁静:清除做不到,叫做治疗达标,E抗原,就是大三阳一定要转化为小三阳,意味着对乙肝病毒初步实现免疫控制。许诚:不能绝对说已经病毒清除了,因为肝脏里面还存在着乙肝病毒的一CCCDNA,这个如果要清除要很多年以后。主持人:身体对乙肝病毒可以控制,作为我们停药的指标,预示着愈后更好,这是临床上非常关注的。许诚:E抗原是一个医生、病人都需要看到的标志性的东西,DNA转阴不难,但是E抗原转换是有难度的,包括使用干扰素的病人也一样。5.正确选择药物 实现更高的E抗原转换并不难主持人:接下来许主任介绍一下目前抗病毒药物E抗原血清转换率大概什么样的水平?许诚:包括核苷类药物和干扰素,目前观察到一年E抗原转换,大三阳转小三阳,大概30%左右,用干扰素30%左右。核苷类药物,替比夫定占到23%一年,拉米夫定、阿德福韦只有百分之十几,恩替卡韦也只有百分之十几。E抗原血清转换是一个标志,对病毒是否受到有效控制是一个非常重要的标志,也就是能不能停药很重要的标志。干扰素的E抗原血清转换率一年应该是30%左右,核苷类药物中替比夫定的血清转换率较高,一年也能达到20%多,可以和干扰素媲美,常被誉为核苷类药物中的干扰素。主持人:刚才许主任介绍了E抗原血清转换率干扰素一年20%几到30%,核苷类似物替比夫定最高,也是一年20%多,这个机率相对来说患者可以接受吗?治疗过程中通过什么样的方式可以把它提高一些?袁静:应该是2008年还是2010年网上做了一个调查,中国其实仅仅只有60%多慢性乙肝的患者能够接受三年以内的治疗。三年以上的治疗他们其实不太接受,这是我们现在面临的现状。但是既然是一种传染病疾病,还是有机会停药的,所以说选择药物非常重要。至于刚才提到能不能接受这种转阴率,我觉得是可以接受的。因为服用核苷类似物,HBV DNA一般在一年之内有60%到70%人转阴,肝功能很快正常,可以正常生活和工作。E抗原不能转阴就停不了药,需要长期服药。我觉得现在慢性乙肝患者已经逐渐理性,发现他们能够接受这一现状。但是他们希望能够出更多更好的药物,彻底根治不要长期服药。许诚:刚才提到E抗原血清转换能不能提高?其实在临床过程中有一个很重要的部分,刚开始要充分评估好,也就是基线评估。如果病毒载量不是很高,选择用药又恰当,E抗原转换率肯定会提高,比如前面提过的替比夫定,一年E抗原血清转换可以提高到到40%到60%。第二个评估是在治疗中评估,也就是所有指标评估24周到半年左右,看他对病毒反应情况,用药之后各项指标变化情况,经过评估筛选,最终如果效果不好,及时干预,效果好的要坚持,可以对提高E抗原转换率有很大的帮助。当然最终病人是否及时来检查,或者及时随访,这是很重要的。6.病人依从性高是治疗关键问题主持人:需要患者积极配合,要按时按量准确服药,另外还要定期到医院检查。这一方面请许主任给我们介绍一下,您接诊的病人中,定期随访时间是什么样的?另外他们的依从性高不高?许诚:病人依从性高与不高,与医生跟病人解释得清不清楚有关系,如果医生没有把过程解释情况,没有耐心把可能出现的变化解释清楚,病人对你信任度降低,依从性肯定下降。第二个说到准确随访时间,一般稳定之后我们主张三个月随访一次,第一看用药效果,第二看用药之后存不存在副作用,第三看病情是否出现并发症。我们知道乙肝最担心的是会不会得肝癌,或者肝硬化,经过治疗出现肝硬化机会可能不大,但是癌变机会不可能百分之百排除。所以就这一点,三个月一次随访是非常重要的。除了解这些之外,当然更重要评估病人对抗病毒治疗的应答,治疗过程中优化的问题。根据应答做调整的策略,对病人非常重要。主持人:三个月必查的项目?许诚:主要检查生化肝功能,乙肝病毒HBV,DNA,E抗原,表面抗原,还有一个很重要的甲胎球蛋白,肝脏B超。肝脏B超可以半年查一次,但是甲胎必须三个月查一次。主持人:只要跟患者说清楚利害都会接受,三个月挂一次号病人可能会觉得很痛苦,你们医院存在这种问题吗?许诚:我们医院好像不存在这个问题,我们有网上预约,也有敞开的。就算预约满了,到现场还照样可以挂号看病,不存在问题。甚至如果特诊,跟工作人员说一下,也可以让他们去加号。7.乙肝患者平时生活中有哪些注意事项?主持人:只要方便患者就诊,他们一般都会积极的配合。前面谈了关于慢性乙肝治疗和药物选择,接下来介绍一下生活方面应该注意什么?袁静:慢性乙肝患者我觉得有四大方面需要注意,第一是保持愉快的心情,我认为是最重要的。现在这些药物都是有效药物,并不是特效药物,一定要保持愉快的心情,选择好的医生和专业的医院,放心地把病情交给他,相信医生,可能会事半功倍,就算药物可能是半效,但是保持愉快乐观的心情,顺畅的医患沟通可能会激发药物全效。第二合理的生活作息,注意不能熬夜,12点之前必须睡觉。因为结合中医说法,0点到1点是肝细胞修复最佳时间,强调休息,休息多久?六七个小时是足够的。需要适当的体育锻炼,体育锻炼是以自己不感觉到累为主,也可以做一些剧烈运动,但踢足球,打篮球不要超过一个小时不能感觉到累,这是肝功能稳定正常三个月以上才可以进行此类运动。当然肝功能不正常的,中度或者重度肝功能损伤需要卧床休息。第三饮食方面,我认为一个普通的慢性乙肝患者,正常的饮食是可以的,但是正常的饮食里面注意几个绝对不可以:第一不能喝酒,强调滴酒不沾,强调含有任何酒精的东西,包括啤酒,或者红酒都不要。然后强调油脂含量高,腌制类食物少吃。适当多吃一些优质蛋白,牛奶、鸡蛋、瘦肉、鸡肉、鱼肉都是很好的肉质蛋白。还有高维生素,蔬菜水果,但并不需要特别补充,普通慢性乙肝如病情稳定,不需要刻意补充蛋白粉,另外定期来检查非常重要。第四家庭成员预防问题,乙肝病毒煮沸100度,10分钟就杀掉了,知道这个概念以后,采取合理的处理就可以达到,让病毒不再传播。另外最积极的预防,就是打预防针,给家人做检查,打预防针,产生乙肝抗体是最好的预防。主持人:夏季就要来了,有没有特别需要注意的。许诚:患者正常的生活没有问题,关键是肝功能出现异常,在这种情况下不要做剧烈运动,不要停药。患者跟家庭其他成员会不会传染的问题,更简单的办法是查一查其他成员有没有乙肝抗体,如果有乙肝抗体一般传染不上。当然其他的比如说刮须刀,牙刷,毛巾不要共用。主持人:请介绍一下贵院感染科情况,介绍一下出诊时间。许诚:深圳市第三人民医院是以传染病为主的医院,肝病在我们医院是重点,医院有四到五个病疗区。肝病病人主要是慢性肝炎为主,也有肝硬化、肝癌的一些病人。我们的治疗方法是符合当前国内外先进的治疗方法,不是靠偏方的治疗方法。我们医院的检查设备在国内属于领先地位。乙肝患者到我们医院来诊疗不存在问题,非常正规。作为我本人坐诊时间是礼拜二上午,礼拜五下午,礼拜六下午,三个半天时间,其他时间基本都在病区。袁静:我出诊时间每周二、五、六的下午,其他一到六都在医院。主持人:今天访谈到此结束,非常感谢各位网友关注以及两位专家光临指导。如果患者有什么问题,可以到深圳市第三人民医院找两位专家进行就诊和咨询,谢谢!
我国慢乙肝形势严峻,一方面是慢乙肝人群较大,治疗负担沉重,另外一方面,更重要的是认识误区和治疗不规范。很多患者因为对慢乙肝的认识错误不能及时就医,或者不能坚持规范治疗,导致疾病进展。可以说,很多患者的肝硬化、肝癌是被耽误出来的。因此,我们必须走出慢乙肝的治疗误区。护肝降酶就能治好慢乙肝吗?当前许多患者主要采取护肝降酶药,认为这类药物能快速退黄,缓解炎症。但是,转氨酶降低不等于肝炎治愈,单纯降酶药治疗病毒依然潜伏在肝细胞内,随时可能再次引起转氨酶升高。转氨酶升高,是乙肝病毒引起机体免疫清除,肝脏受损的表现,因此,清除病毒才是慢乙肝治疗的关键,护肝降酶药无抗病毒作用,只能暂时缓解症状,只能作为慢乙肝治疗的辅助药。中药能抗乙肝病毒吗?中华民族繁衍五千年,传统中药功不可没。然而,疾病治疗不能抱残守拙,拒绝信医药治疗。感染性疾病需要抗病原特异性治疗,中药对慢性乙肝的降酶调理、代偿性肝硬化减轻腹水有独到之处,但还没发现能抗乙肝病毒的中药。目前抗乙肝病毒治疗还只有干扰素和核苷类药。中药能缓解病情,相比抗病毒药物价格便宜,在过去没有抗乙肝病毒药物的时代,中药曾经发挥过,未来也还会发挥相当的作用。不过,长期用中药治疗,即使长期维持肝功能正常,病变仍然可能潜在发展。总之,慢乙肝治疗必须重视抗病毒,采用干扰素或核苷类药物治疗。抗病毒药会产生药物依赖性?所谓药物依赖性,是指目前的抗乙肝病毒药有2种,一种是以长效干扰素为代表的干扰素,这种药物治疗采用有限疗程,通常为1年。取得良好疗效的患者在经过1年干扰素治疗后可以实现疾病的长期缓解,安全停药,没有所谓的依赖性。另外一种抗病毒药是核苷类。这类药物需要长期服用以维持病毒抑制,但这并不是人体对药物产生了依赖,而是治疗所需,就像高血压病人需要长期服用抗压药一样。慢乙肝携带者没必要治疗?慢乙肝携带常见的有两种情况:处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV DNA阳性,1年以上3次以上检测ALT在正常范围内,这类患者为慢性HBV携带者;另外一类携带者为非活动性HBsAg携带者,这类患者HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗HBeAb阳性或阴性,HBV DNA低于最低检测限,1年以内连续3次以上检查ALT均在正常范围内。慢乙肝携带者病情较为稳定,但即使是非活性HBsAg携带者,也有疾病发作的可能,携带者肝脏炎症极轻微,并且无症状,但长期累积后也可能发生严重的肝病。因此,一旦诊断有乙肝病毒感染,就要与医生建立良好的联系,定期到医院检查肝功能及病毒学等各项指标,尽早发现病情变化,及时治疗。
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