[摘要] 目的 探讨重组人血管内皮抑素联合肝动脉化疗栓塞(TACE)治疗结直肠癌术后肝转移的临床疗效与安全性。方法 32例结直肠癌术后肝转移患者分为治疗组和对照组,治疗组采用重组人血管内皮抑素联合TA
[摘要]:目的 探讨医源性肿瘤腹壁种植转移的诊断和治疗。方法 结合文献回顾性分析5例医源性肿瘤腹壁种植转移患者的临床诊疗过程及转归。结果 5例患者中,胆管癌1例,肝癌4例。分别与医源性操作后42-94天发现腹壁种植转移,1例患者观察半年后患者由于肿瘤恶液质去世,种植转移灶较前稍增大;2例肝癌TACE治疗的同时给予种植转移灶TACE治疗,2例种植转移灶给予局部放疗,4例患者转移灶均稳定,TACE及放疗各有1例患者出现局部皮肤损伤。结论 医源性诊疗操作存在一定程度的肿瘤腹壁种植转移的风险,结合病史、影像学、细胞学及病理检查可明确诊断,局部治疗具有一定优势,但对于终末期患者在转移灶不影响生活质量的前提下可暂时给予观察。[关键词]: 医源性肿瘤种植;转移;治疗;预后医源性肿瘤种植转移是指在医疗诊治过程中因各种诊疗方法造成或促进了恶性或有种植潜能的细胞脱落或播散,形成转移灶,使肿瘤远处转移。本文回顾性分析5例医源性肿瘤腹壁种植转移患者的诊治过程及通过回顾文献,进一步探讨医源性肿瘤种植转移的诱因、诊治及预后。1. 资料方法1.1 一般资料 本组5例患者的详细资料见表1。1.2 治疗 1号为:梗阻性黄疸、胆管癌患者,PTCD术后一月行胆道支架治疗,支架术后第42天穿刺部位皮肤局部隆起,表面破溃(图1),伴少量渗液,肿块轻压痛、质韧、分叶状,可活动。上腹部CT示:肿块沿穿刺道生长(图2),细胞学检查为:腺癌。诊断为:医源性胆管癌腹壁种植转移。由于患者恶性肿瘤晚期,未进行任何治疗,给予观察。2号为:原发性肝癌外科手术切除术后3个月出现切口部位隐痛。上腹部CT示:切口部位转移(图3),DSA造影:胸廓内动脉皮支于肿瘤转移部位见肿瘤染色(图4),微导管超选入该动脉行TACE治疗。3、4、5号均为肝细胞性肝癌,分别于穿刺活检后1.5-3月发现医源性腹壁种植转移。其中1例行TACE治疗,2例予放射治疗。2. 结果 5例患者中,胆管癌1例,肝癌4例。分别与医源性操作后42-94天发现腹壁种植转移,1例观察半年后患者由于肿瘤恶液质去世,种植转移灶较前稍增大;2例肝癌TACE治疗的同时给予种植转移灶TACE治疗,2例给予局部放疗。其中1例TACE术后第17h出现局部皮肤发红及疼痛,给予硫酸镁湿敷,一周后皮肤发红及疼痛症状逐渐好转,皮肤颜色逐渐恢复正常,无局部皮肤坏死,2例予放射治疗的患者均于放疗后局部皮肤出现红肿,其中一例出现局部皮肤破溃、渗液,给予局部处理后皮肤破溃逐渐好转,随访6-8个月,患者肝内癌灶进展,切口转移灶稳定2例(1例TACE治疗,1例放疗的患者),原发灶与转移灶均稳定2例(1例TACE治疗,1例放疗的患者)。表1: 5例患者的一般资料参数 性别 年龄 疾病 转移途径 时间 治疗 转归1号 女 72 胆管癌 穿刺道 42d 观察 转移灶稍增大,患者死于恶液质2号 男 37 肝细胞癌 手术切口 94d TACE 肝内肝癌进展,切口转移灶稳定3号 男 48 肝细胞癌 穿刺道 45d TACE 肝内癌灶及穿刺道转移灶均稳定4号 男 62 肝细胞癌 穿刺道 48d 放疗 肝内癌灶及穿刺道转移灶均稳定5号 男 54 肝细胞癌 穿刺道 53d 放疗 肝内癌灶进展,转移灶稳定注:时间:医源性操作距离发现腹壁转移的时间;治疗:指的是对转移灶的治疗。3. 讨论自从经皮肿瘤穿刺活检及各种治疗方法相继出现以来,便同时出现了关于穿刺针道肿瘤转移的各种报道,既往认为可忽略肝脏肿瘤活检引起的种植转移。近年来,研究资料显示[1-4]:原发性肝癌行细针穿刺活检后穿刺道的种植转移发生率在1%~5%,故不应忽视肝脏肿瘤活检导致的种植转移。多种机制都可以导致肿瘤的针道种植转移:① 肿瘤细胞可以黏附在穿刺针上并随之脱落;② 穿刺出血可能将一部分肿瘤细胞“冲入”穿刺针道内。目前国内外文献报道与针道种植转移相关的危险因素包括:① 术前穿刺活检的实施[5,6];② 肿瘤的低分化[7];③ 多次多角度穿刺[8];④ 肿瘤位于肝包膜下[8];⑥ 活检针的直径。针道种植转移和活检针直径的关系已有报道。活检针变细可使肿瘤诊断所需取材量小,而影响诊断率,细针多次取材同样可使种植转移的发生率增加。据报道:细针穿刺可引起大约0.006%的种植,在动物实验中,穿刺实体瘤大约可引起1010个肿瘤细胞的种植;并可导致85% 的种植性生长[9]。粗针穿刺虽可增加活检的准确性,但可增加肿瘤种植的发生。本组5例患者中,1例胆管癌患者经PTCD术后1月行支架治疗,考虑为肿瘤细胞经引流管或支架手术时肿瘤细胞经操作系统转移至皮下穿刺道,1例肝癌患者手术切口转移,考虑术中肿瘤细胞脱落种植转移,另外3例均为穿刺活检后穿刺道转移,考虑为肿瘤细胞经穿刺针或其他原因种植转移。如何预防肿瘤穿刺道的种植转移?临床上应严格掌握穿刺活检的适应证,切忌滥用。如果已经明确要行手术切除或通过其它手段能够得出诊断,从道义上讲不应再行穿刺。如果不能避免肿瘤穿刺活检或其他局部操作,根据文献报道及本研究认为:① 穿刺部位及进针点的选择,应尽量经正常肝脏组织后进入肿瘤组织。即可减少出血发生率,又可避免腹壁种植。② 穿刺针的选择:较粗的活检针能够提高诊断的准确性,但增加了穿刺道种植转移的机率,较细的活检针不但影响诊断的准确性,也增加了多次穿刺的机率,使得穿刺道种植转移增加,故综合利弊,选择恰当的穿刺针。③ 一次多点穿刺时,每次要将活检针擦洗干净后,再穿下一点,以免被瘤细胞污染的针再进入正常组织。④ 如果是做微波或射频,在缓慢抜针时应同时发射微波或射频,即可止血,又可杀灭针道残留肿瘤细胞及针杆沾染的瘤细胞。⑤ 做PTCD穿刺及置管时,应注意尽量避开瘤体,以免肿瘤细胞延导管种植。覃等[10]复习了1979年~2006年国内有关恶性肿瘤针道种植转移的15篇文献共29例,穿刺至发现肿瘤种植转移时间间隔为20-780天,中位时间120天。本组5例患者分别于医源性操作后42-94天发现腹壁种植转移,1例经皮下肿块穿刺活检病理证实,2例经CT及DSA造影证实,另外两例经CT检查证实,CT提示肝癌种植性转移灶内部可见多血供影像,而胆管癌种植性转移灶可见肿块边缘强化。肿瘤种植转移的治疗,一般认为:应采取积极的措施,改善病人的生存质量,达到延长生存期的目的。文献报道[11]:针对种植转移病灶应采用手术切除治疗,姚等【12】研究认为:原发性肝癌腹壁转移采用动脉插管灌注化疗、栓塞治疗,结合经皮穿刺瘤体内无水乙醇注射,对控制肿瘤生长、缓解疼痛,提高生存质量是可行方法之一。本组1例胆管癌患者观察半年后患者由于肿瘤恶液质去世;2例肝内肝癌TACE治疗的同时给予转移灶TACE治疗,2例给予局部放疗,4例患者均达到了满意的疗效,且无严重并发症。综上所述,对于诊断不明确,且不适合手术治疗的患者,可选用超声引导下细针穿刺;对于已明确的患者,不应再行穿刺活检。如果出现穿刺针道或手术切口的种植转移,对于一般状况稳定的患者,应采取积极的治疗措施,改善患者的生存质量,达到延长生存期的目的,如果患者为恶性肿瘤晚期,预期生存期有限的患者,可进行观察,使患者最大程度的受益。参考文献1. Liu YW, Chen CL, Chen YS, et al. Needle tract implantation of hepatocellular carcinoma after fine needale biopsy. Dig Dis Sci, 2007,52(1):228-231.2. 刘荣,黄志强,周宁新,等. 肝脏恶性肿瘤超声引导下穿刺活检致肿瘤种植转移7例[J]. 中国实用外科杂志, 2002,22(8):484-485. 3. Silva MA, Hegab BC, Hyde B, et al. Needle track seeding following biopsy of liver lesions in the diagnosis of hepatocellular cancer: a systematic review and meta-analysis. Gut 2008, 57:1592–1596.4. Stigliano RL, Marelli D, Yu N, et al. Burroughs. Seeding following percutaneous diagnostic and therapeutic approaches for hepatocellular carcinoma. What is the risk and the outcome? Seeding risk for percutaneous approach of HCC. Cancer Treat. Rev. 2007, 33: 437–447.5. Takamori R, Wong LL, Dang C, et al. Needle-tract implantation from hepatocellular carcinoma: is needle biopsy of the liver always necessary? [J]. Liver Transpl, 2000,1: 67-72.6. TIant GR, John TG, Ress M. Tumour seeding-an inevitable or avoidable, legacy of biopsy of colorectal liver metastases? [J]. J Vasc Intervent Radiol, 2000, 11(Suppl 2): 207. 7. Llovet JM, Vilana R, Bru C, et al. Increased risk of tumor seeding after percutaneous radiofrequency ablation for single hepatocellular carcinoma [J]. Hepatology, 2001, 33:1124-1129.8. Jaskolka JD, Asch MR, Kachura JR, et al. Needle tract seeding after radiofrequeney ablation of hepatic tumors[J]. J Vase Interv Radiol. 2005, 16:485-491.9. Smith EH, Complications of percutaneous abdominal fine-needle biopsy. Radiology, 1991, 178(1):253.10. 覃宗升,张永珍,韦仁锋.经皮穿刺致恶性肿瘤针道种植转移(附1例报告并文献复习)[J].中华临床医学研究杂志, 2006, 12(10):1300-1301.11. 马莹,白萍. 医源性肿瘤种植[J]. 中国肿瘤临床, 2008,35(2):117-119. 12. 姚红响,陈根生,刘伟,等. 原发性肝癌腹壁转移的介入治疗[J]. 介入放射学杂志, 2006,15(12):722-724.
[摘要] 目的 探讨选择性动脉化疗栓塞在晚期胃癌中的临床应用价值。资料与方法 分析行选择性动脉化疗栓塞治疗的20例晚期胃癌患者的临床资料,对相关数据进行统计学分析。结果 本组所有20例患者术后2个月有效率(RR)为65.0%,疾病控制率(DCR)为95.0%。术后2个月20例患者KPS评分改善、稳定和下降者分别为15、4、1例,改善率+稳定率为:95.0%(19/20)。血清CEA、CA199表达水平术后1、2个月较术前明显降低,差异均有统计学意义((p<0.05)。术后均出现不同程度恶心、呕吐、上腹胀痛、低热等症状,经对症治疗后好转,无严重并发症发生。结论 选择性动脉化疗栓塞能够明显改善晚期胃癌患者的临床症状,减轻患者痛苦,提高生活质量,并有效延长患者生存期,值得临床上推广应用。[关键词]:胃癌;动脉灌注;化疗栓塞;疗效 胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤,其发病率和死亡率分别占我国全部恶性肿瘤的17.2%和23.0%;贲门是胃癌的好发部位,由于早期贲门癌缺乏特异性临床表现,常被误诊为其它胃良性疾病。90%以上的患者确诊时已属晚期,并伴有局部组织、淋巴结、临近脏器的浸润转移,以致造成治疗困难和疗效欠佳[1]。近年来,随着介入技术的发展,选择性动脉化疗栓塞治疗晚期胃癌取得了一定得成绩[2、3]。从2007年04月~2011年05月,我们采用选择性动脉化疗栓塞术治疗晚期贲门癌共计18例,并取得了良好的效果,现报告如下。1. 资料与方法1.1 一般资料本组20例贲门癌患者,男18例,女2例;年龄50~78岁,平均63.4岁。全部患者选择性动脉化疗栓塞治疗前均经胃镜检查病理证实。全部病例均为晚期贲门癌患者,有转移证据者5例(肝转移3例、肺转移2例,局部淋巴结转移未记入内),由于肿瘤原因或患者自身原因等均无外科手术治疗适应症。临床表现:进食困难(17例)、食欲减退(14例)、进行性消瘦(17例)、上腹隐痛(13例)等。所有患者术后1月均行第2次治疗。首次术后2月复查(CEA、CA199、上腹部CT等),根据复查情况决定下次治疗时间及方案。全组病例随访时间为2-38个月。排除标准:存在动脉造影禁忌症者,合并其他心脑肺肾严重器质性疾病者。所有患者均签署知情同意书。1.2 方法采用Seldinger技术经皮股动脉穿刺,置入5F 胃左或RH导管,行腹腔动脉、胃二级动脉(胃左、右、网膜和胃短动脉)造影[4],根据造影结果,使用微导管选择性地插入肿瘤供血动脉,缓慢灌注化疗药物:5-FU 0.75-1.0g +奥沙利铂100 mg/m2+羟喜树碱10mg,然后经导管缓慢栓塞48%碘化油与化疗药物(奥沙利铂或羟喜树碱)制成的乳剂3-7ml,根据肿瘤血管血流情况,对血流仍明显者加用明胶海棉颗粒进行栓塞,直至肿瘤供血动脉血流缓慢,甚至停止。5例(肝转移3例、肺转移2例)转移患者行相应的动脉化疗栓塞治疗。术后常规预防性抗感染、制酸、止吐等对症处理,呕吐严重者给予禁食,加快胃粘膜修复,并根据患者症状逐渐改为流质、半流质。1.3疗效评价 实体瘤缓解评估标准(RECIST):完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)、进展(PD),以(CR+PR)/总体为有效率(RR),(CR+PR+SD)/总体为疾病控制率(DCR)。生活质量(QOL)参考KPS评分变化,以治疗后KPS增加≥10分为改善,变化<10分为稳定,减少≥10分为降低。1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件包进行分析,计量资料以均数±标准差( )表示,均数间的比较采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。2. 结果2.1 疗效 本组所有20例贲门癌患者术后2个月均无CR 患者, PR、SD、PD患者分别为13、6、1例,RR为65.0%,DCR为95.0%。17例进食困难的患者术后1、2个月均明显缓解;14例食欲减退患者临床症状明显改善;17例进行性消瘦患者术后2个月16例患者体重不同程度增加;13例上腹隐痛患者11例疼痛消失。2.2 QOL评价 术后2个月20例贲门癌患者KPS评分改善、稳定和下降者分别为15、4、1例,改善率+稳定率为:95.0%(19/20)。2.3 CEA表达水平 血清CEA、CA199表达水平术后1、2个月较术前明显降低,差异均有统计学意义((p<0.05) (见表1)。2.4 不良反应 本组20例贲门癌患者术后均出现不同程度恶心、呕吐、上腹胀痛、低热等症状,经对症治疗2~6天症状消失,无严重并发症发生。表1 术前、后1、2个月血清CEA(ng/ml)、CA199表达水平(U/L) 参数 术前 术后1月 术后2月 P1/P2值 CEA 142.64±57.21 58.87±36.56 40.13±23.47 0.018/0.012CA199 97.33±108.62 52.74±87.49 47.34±87.68 0.032/0.029注:P1:为术后1月与术前比较;P2:为术后2月与术前比较。3. 讨论胃癌是常见的消化道恶性肿瘤,晚期患者尽管采用多种方法如手术、全身化疗、放疗等,但疗效欠佳。很大一部分患者由于高龄、心血管状况不良、严重营养不良、伴有远处转移等情况,失去了外科手术治疗机会。随着介人放射学的不断发展,为胃癌的综合治疗提供了一种新的治疗方法[5]。据孙[6]等研究报道,选择性动脉化疗栓塞直接将化疗药物注入肿瘤区域,从而提高疗效,同时对肿瘤动脉进行栓塞,使肿瘤组织缺血坏死,从而使肿瘤治疗有效率为92.1%,半年、1、2年生存率分别为:86.8%、52.6%、21%,大大提高了晚期胃癌的生存率。选择性动脉化疗栓塞有以下优点[7]:① 无全身静脉化疗药物在接触肿瘤细胞前即部分被排泄及部分被血浆蛋白结合而失活的缺点,药物总量小,全身不良反应小,肿瘤部位药物浓度高。② 碘化油与化疗药物制成的乳剂可长期沉积于肿瘤组织,向肿瘤组织内缓慢释放抗癌药物,并阻塞肿瘤末端微血管,使化疗药物与癌细胞接触时间大大延长,提高疗效,同时使肿瘤细胞缺血、缺氧、坏死。明胶海棉颗粒栓塞肿瘤供血动脉,可更加彻底的阻断肿瘤供血动脉,降低血流对碘化油乳剂的冲刷,从而进一步提高碘化油与化疗药物制成的乳剂的栓塞疗效。由于胃的供血动脉较多、供血情况较复杂,在本组病例中,我们首先进行全面的造影(腹腔动脉、胃二级动脉:胃左、右、网膜和胃短动脉),详细了解肿瘤的血供情况,再根据血管供血比例将药物按比例进行分配,然后尽可能地将导管超选至肿瘤供血动脉,进行灌注化疗,将药物进行稀释后缓慢灌注,以确保疗效,然后进行碘化油与化疗药物配制的乳剂进行栓塞,在透视下缓慢推注,放置倒流而导致异位栓塞,对血流较快的患者加用明胶海棉颗粒栓塞,以降低血流对碘化油乳剂的冲刷。本组研究结果提示:术后2个月有效率为65.0%,疾病控制率为95.0%,与报道相似[8]。术后2个月KPS评分:改善率+稳定率为95.0%(17/18)。血清CEA、CA199表达水平术后明显降低。除1例患者病情恶化外,其余患者体重均持续增加、临床症状不同程度的缓解、生活质量明显提高。初步认为:选择性动脉化疗栓塞治疗晚期贲门癌具有一定优势,值得临床上推广应用。选择性动脉化疗栓塞术中、术后会出现上腹胀痛、恶心、呕吐、轻度上消化道出血、低热等并发症,经对症治疗一般2~6天即明显改善。李等[7]研究报道,胃动脉栓塞治疗对胃组织有损伤,在胃动脉栓塞治疗时,碘化油一旦进人正常胃组织很快即被巨噬细胞吞噬,且其导致的胃损伤也很快修复,一般不会出现消化道大出血和胃穿孔等严重并发症。本组20例患者术后均出现不同程度恶心、呕吐、上腹胀痛、低热等症状,11例术后出现少量吐血,经对症治疗后好转,无严重并发症发生。本研究的不足之处:由于本组病例数较少,随访时间较短,因此有待扩大样本,进行更长期的疗效观察。简而言之,选择性动脉化疗栓塞治疗晚期贲门癌具有操作简便、创伤小、疗效好,患者痛苦少、反应轻微、无严重后遗症等优点,能够改善晚期贲门癌患者的临床症状,减轻患者痛苦,提高生活质量,并有效延长患者生存期,值得临床上推广应用。