临床中,有一些病人经胸部CT检查提示肺部结节,临床医师高度怀疑肺癌。但是经过纤支镜检查、淋巴结活检、或者肺结节穿刺检查,最终也没能确诊是什么病。也有一些病人,经过上述检查发现是肺癌,甚至是肺癌晚期。经医院专家会诊不能手术,或者病人本人拒绝手术。都会问医生有没有一种治疗方法既不像化疗、放疗那么痛苦,又获得手术治疗那样的效果呢,随着现代医学的迅猛发展,非小细胞肺癌的诊断和治疗已经进入了“精准医学”时代。经过科学家们不懈的努力确实发明了两种特殊的治疗方式—肺癌靶向治疗、肺癌的免疫治疗。有效的肺癌靶向治疗、免疫治疗后药物治疗1个月后,肿块能明显缩小。效果及前景均非常乐观。目前临床经验提示中位生存时间>4年。但是目前这两种这么好的治疗方式不是能适用于每一名患者,在行这两种治疗方式前医生都建议行基因检测。基因检测在肺癌的精准治疗过程中起着至关重要的作用。因为只有基因检测有效才提示有良好的临床效果。10年前非小细胞肺癌仅1/3患者发现有靶向基因,近年来约62%的非小细胞肺癌患者能获得靶向基因检测阳性率。这就是说还有约40%的患者基因检测提示为阴性。基因检测结果是阴性,能吃靶向药物吗?患者1:女性,无吸烟,49岁, CT增强提示右肺阴影并纵膈及右锁骨上淋巴结转移,纤维支气管镜病理:腺癌。肺腺癌并转移无手术指证,患者家属不想告知患者真实病情,在未行EGFR检测情况下盲吃国产伊瑞可1月,面部出现皮疹,不能触及之前肿大的淋巴结,完善EGFR检测提示阴性,复查胸部CT提示右肺原发灶缩小,大家是否遇见过类似病例,EGFR阴性患者使用靶向药物有效,是因为检测结果假阴性还是别的什么原因?临床中的这种情况有如下几个原因:患者执行的基因检测可能不太精确,以目前的检测技术有荧光PCR技术、ARMS-PCR技术、Sanger测序技术、高通量测序技术(NGS)、FISH技术等。FISH技术日前主要应用于染色体和 DNA水平上的病理诊断检测。 染色体FISH主要检测染色体易位、缺失、重复、变异等; DNA FISH主要是检测基因突变、扩増、易位、缺失、重复、变异等。与原位杂交技术相比,FISH更加安全、快速、特异性好、定位准确;病人的突变丰富比较低,常规敏感度的检测就会出现阴性结果,但是低丰富的突变对于TKI的治疗也是有效的;罕见突变,目前,EGFR突变方式大概已经发现了200种,但是临床上常见的检测法仅仅涵盖了最常见的29种,剩下的罕见突变,有一部分是对TKI有效的;送检标本是有差别的,血液检测还是组织活检检测,如果是血液活检,因为它存在一定的假阴性;就算是肿瘤送检,也有一组织两种甚至多种癌成分,活检的组织刚好是EGFR表达阴性。患者2:男性,无吸烟,51岁, CT增强提示左肺门阴影包饶肺动脉,纤维支气管镜未能取得病理组织。患者手术风险巨大,随在彩超引导下行穿刺活检术。病理结果提示:肺腺鳞癌。完善基因检测提示阴性。患者拒绝化疗、放疗。自行购买盐酸埃克替尼口服1月,复查胸部CT提示左肺门病灶明显缩小。临床中的这种情况有如下原因:由于穿刺活检相当少,索取的组织中并不能真正含有病变组织。就算是EGFR检测阴性的患者,口服靶向药物仍然存在有效率,但是这种有效率一般不超过1%,所以临床上出现了这种病例并不奇怪,但就是因为这种极低的概率,我们是建议病人一定要做基因检测。且在基因检测前明白以下几个事实: 1.手术或活检新取的组织标本>1-2年内的组织标本>最新的血标本>2年以上的旧的组织标本。 2.尽量选择二代测序,又名下一代测序(Next Generation Sequencing,NGS),也叫高通量测序(High-Throughput Sequencing),是相对于传统的桑格儿测序(Sanger Sequencing)而言的。有些文章中可能还会称为大规模平行测序平台(massively parallel DNA sequencing platform)和深度测序(Deep sequencing)。目前,二代测序平台的两个主要厂家是life及illumina,因life平台的通量相对较小,所以在临床检测的应用相对较多一些。在它们穿过每个孔底部时能被检测到,通过对H+ 的检测,实时判读碱基,从而得到大量高质量的测序数据。可以实现低成本下的多基因、多位点、多样本的检测。带着这个优势,二代测序在肿瘤临床中主要进入了以下两大领域。 3.必要时选择全面检测180个肺癌相关基因,获得基因变异情况,可以分析现在很火的肿瘤突变负荷(TMB),为是否适用免疫治疗做指导。20外显子的T790m突变与获得性耐药相关,可应用第三代靶向药物AZD9291(泰瑞沙)进行治疗。 4.非小细胞肺癌基因检测最好是检测8个以上基因:EGFR, KRAS, HER2, ALK, ROS1, MET, HER2, RET。二代高通量测序技术可以一次性检出所有基因。 5.检测结果全阴,可以尝试靶向药吗? 可以,但是应优先尝试化疗。中国原发性肺癌诊疗规范(2015年):基因检测为阴性的患者,应优先考虑化疗。 6.产生耐药后,需要做二次的基因检测吗? 需要,有条件的情况下尽量去做。“什么?!基因检测做一次还不够吗?”有些患者误以为基因检测,患病后做一次就够了,其实不然。如果肿瘤复发或耐药,医生很可能会推荐再一次做基因检测。原因在于,这时候的癌细胞很可能建立了“新的通路”(基因再次发生突变)。
一、血压控制的最高境界 1、平稳降压:意思是要平稳的把血压降下来,不能让血压波动。只有长效药才有此功效,所以,必须使用长效药降压; 2、控制达标:一般人血压降到140/90 mmHg以下,肾病、糖尿病等降到130/80 mmHg以下才叫达标。不达标,并发症就难以控制; 3、器官保护:治疗高血压,仅仅把血压降下来还是远远不够的,还应该保护心、脑、肾等重要器官,避免并发症。一般认为,CCB、ACEI、ARB和β-受体阻断剂有器官保护作用。 二、降压药使用的几个原则 1、个体化用药:不能朋友、邻居、亲家用什么药好,你就选择什么药。应根据每个人的身体状况和病情,在医生的指导下选择使用降压药; 2、选择长效药:第三代CCB、ACEI、ARB都是长效药。长效药用药简单,每日一次用药即可,不易发生漏服现象,所以患者更容易接受。而且长效药药效维持时间长,能保持血压平稳控制。 3、联合用药:除非早期高血压单一用药之外,一般提倡2~3种降压药联合使用。这样副作用小,疗效好。如果一种药血压控制不好,应加品种不加量,一味的加量,疗效未必增加多少,副作用却明显增加; 4、按时吃药:药物的维持时间都是固定的,按时吃药能够使血液中药物的浓度保持稳定,当然血压也能保持稳定。切忌按需吃药——血压高了吃药,血压正常了就不吃。如果这样,血压总是处于波动中,而并发症大多在血压波动时发生。
研究显示咳嗽、食欲下降、疼痛、呼吸困难是影响肺癌患者生活质量的四大因素。57%的肺癌患者会发生咳嗽,而这些患者中有一半认为咳嗽需要进行治疗,其中23%的患者感觉咳嗽伴有疼痛。在临床中,很多肿瘤的伴随症状都得到了不错的处理,但是对于咳嗽的处理却远远不够理想。笔者经过总结,将如何处理肺癌相关顽固性咳嗽作一综述:1.没有特殊禁忌症的成年肺癌相关顽固性咳嗽处理方式如下:首先采用黏浆药比如各种止咳糖浆。市场上虽然有多种止咳糖浆,但很多都含有不同浓度的右美沙芬或者福尔可定(与磷酸可待因具有相似中枢性镇咳作用),由于这些药物价格便宜,而且有一些证据表明镇咳有效,副作用少,可以考虑初始应用。2.当止咳黏浆药不能起效时,还咳嗽呢?处理方式如下:阿片类衍生物。阿片类药物是对肺癌患者镇咳应用中证据最为充足的。对于有阿片类衍生物适应证的患者,我们建议采用福尔可定或二氢可待因酮(如果有的话)或双氢可待因或吗啡。尽管关于可待因镇咳的研究在这个领域最多,但由于它比其他阿片类药物有更多的副作用,所以可待因并不优先推荐。当其他吗啡类衍生物或其他方法(比如中枢镇咳药右美沙芬)不能压制咳嗽的话,吗啡需要上场了。3.当患者出现吗啡抗拒性咳嗽,我们该怎么办?处理方式如下:外周镇咳药,比如左羟丙哌嗪、莫吉斯坦、左旋氯哌丁或色甘酸钠。在外周镇咳药物中,左羟丙哌嗪可能与双氢可待因或莫吉斯坦是等效的,而且可能比右美沙芬缓解咳嗽见效更快。4.当外周镇咳药也对阿片类抗拒的咳嗽失效的时候呢?处理方式如下:局部麻醉药物,比如利多卡因/布比卡因或苯佐那酯雾化,但是一定要注意局部应用麻醉药物引起呼吸抑制的风险。5.当上述方法仍不能控制时,我们怎么办?处理方式如下:建议患者进行随机对照临床研究来确定以下药物是否有效,包括:安定、加巴喷丁、卡马西平、巴氯芬、阿米替林、沙利度胺。同时要排除咳嗽是不是如下因素引起:肿瘤的浸润或阻塞、胸腔积液或心包积液、肺不张、感染、胃食管反流病、肺栓塞、现有COPD加重或慢性心衰加重、食管气管瘘、癌性淋巴管炎、上腔静脉压迫综合征、放疗或化疗诱发的咳嗽(化疗引起咳嗽少见)。处理方式如下:需要进行抗肿瘤治疗(肿瘤本身导致),胸水引流(胸腔积液导致),抗感染(感染存在)或激素(COPD或哮喘)。医师还需要区分咳嗽是干咳还是伴有咳痰,因为这两种治疗目的是不同的,有痰的就要用粘液溶解剂,而干咳就以压制咳嗽发作为主。有没有不用药物或者少用药物的方法?有,肯定有,不过需要医师指导患者应用:咳嗽压制训练--缩唇呼吸、吞咽、小口喝水、腹式呼吸。必要时与药物治疗联合应用。有没有不用药物且用医用治疗方式呢?处理方式如下:由局限在气管内的病变引发的咳嗽,但不适合做手术、化疗或外照射治疗的肺癌咳嗽可以考虑做腔内治疗。尤其适合于小的支气管内肿瘤,病灶比较局限或肿瘤延伸到大气道内。我们推荐的剂量是10 Gy*1F,7~8 Gy*2F或5 Gy*3F。当然了,外照射一次或两次分割照射同样可以缓解胸部症状,对于没有条件做腔内治疗的单位,也可以考虑外照射。腔内治疗一定要注意肿瘤的位置及危及器官的放疗副反应。